QUATRIÈME QUESTION

V intensité plus ou moins grande des phénomènes locaux du vaccin a-t-elle que/que relation avec la qualité préservalive de la variole P

Ou, en d'autres termes : Le degré de développement qu'ac-

f)2G TRAITÉ SIR J.\ vÀccrsF..

guièrén! fës pîisfulês, l'inieriâifc dtii travail îrifiâhiiiiatpîrô qu'elles fonl naître, peuvènl-ffs donner là mesure du d<'gré de preservaiion produit pur là maladie vaccin:de? La vaceine qui produit de plus belles pustules est-elle toujours plus préservatrice que celle qui en produit de moins belles ?

Avant d'essayer de répondre à celte question, il importe de fixer les idées sur ce qu'il faut regarder comme essentiel dans les phénomènes de la vaccine , et comme preuve indispensable de sa plénitude d'action, afin de pouvoir distinguer alors ce qui peut n'être qu'accessoire et superflu.

La vaccine, comme tout le monde l'admet, et comme nous l'avons déjà souvent rappelé dans le cours de ce travail, n'e.t pas une maladie locale ; mais elle est une maladie générale, une fièvre exanlhémalique, et qui paraît suivre, autant qu'il nous est possible de le distinguer, les mêmes lois que toutes les affections similaires.

Celte analogie de la vaccine avec les autres fièvres éruptives propres à l'espèce humaine, qui déploient une série de phénomènes nés-apparents, nous donnera bien plus de facilité pour nous éclairer dans notre raisonnement que nous n'en trouverons dans l'appareil des phénomènes si peu évidents de la vaccine elle-même.

Il est tout naturel d'admettre que tout ce qui est indispensable à la préservation doit s'être accompli dans la vaccine à l'époque où elle est devenue évidemment préservatrice de la variole. Au contraire, tout ce que l'éruption vaccinale présente encore de particulier après cette époque n'est plus essentiellement nécessaire à son action, et ne peut donc pas être en relation directe et constante avec son effet préservatif.

Mais quelle est maintenant l'époque où la vaccine devient réellement préservatrice?

La plupart des médecins admettent l'opinion que Husson a professée dans l'article Vaccine, du Dictioim. des Se. méd. Il y est dit : • Il paraît que la préservation produite par la vaccine commence à avoir lieu au moment où se manifestent les impressions constitutionnelles spécifiques, que l'on observe ordinairement le neuvième ou dixième jour, et que c'est à cette époque, à laquelle le virus vrtecin cesse d'être reproductif, que le boiiion entre dans son étal passif, qu'un sujet vacciné peut êlrè jti<»é inaccessible à la contagion de la petite vérole. » MM. Heim et Gregory, au contraire, parce qu'ils ont vu des

Tntrrfi sun i.a vaccink. 627

varioles le huitième, dixième, douzième ou quinzième jour de lu vaccination, et plus inrd encore, soutiennent (|ue la préservniion produite par la vaccine ne peut êire regardée comme assurée que le vingt ei unième jour, c'est-à-dire après la terminaison de tout le travail vaccinal. C'est là une opinion extrême; mais l'opinion même de Hussein, qui recule la préservation produite par la vaccinejusqu'à la période de suppuration des pustules, n'est pas généralement admise,el elle a surtout été cotnba II ne en France par M. Bousquet, et en Allemagne par M. Eichhoi n. Selon ces médecins, avant l'apparition des puslules vaccinales, il y a , comme dans la variole , une période d'incubation , pendant laquelle le virus vaccin pénètre toute l'économie , et qui devance la période des prodom.es. Pendant celte seconde période, il sui vient dans la variole , comme on sait, un ensemble de symptômes généraux, qui démontrent que toute l'économie est en proie à l'affection, un ou plusieurs jours avant l'éruption Cutanée: Il faut admettre pour la vaci-ine une période d'invasion analogue, quoique les prodromes manquent ordinairement, à cause de la légèreté de la maladie. Quand celle-ci est plus forte, elle débute aussi par du malaise, du dégoût, de la céphalalgie, agitation, chaleur, pâleur de la face, fièvre, etc. ; et alors même que cet état ne se trahit pas par des symptômes sensibles, il faut croire qu'il existe néanmoins. L'affection généjale précéderait ainsi l'éruption, connue dans la variole, et la produirait , tandis que dans l'opinion contraire, la maladie, d'abord locale, ne commencerait à être générale que lors de la réaction qui accompagne la suppuration des puslules.

Dans les deux opinions mentionnées, l'existence de l'affection générale est donc placée à des époques différentes. Or, comme la préservation dépend de l'affection générale, et non de l'éruption locale, elle est produite dès la présence de celle affection, c'est-à-dire, d'après les idées de M .M. Bousquet et Eichhorn , elle aurait lieu dès le quatrième jour. — Au contraire, la lièvre plus sensible qui se montre le neuvième ou le dixième jour correspond, selon eux, à la fièvre de suppuration de la variole , et n'est produite que par l'affection locale, par le travail inflammatoire qui effectue la suppuration dans la pustule:

La principale preuve que Ces messieurs invoquent, C'est qu'on n'est jamais parvenu, selon eux, à inoculer avec succès la variole à un individu vacciné depuis plus de quatre jours : et ils citent à cet effet les nombreux essais du Comité central, de

Sacco, etc. ; ce qui les autorise, par conséquent, à conclure que la préservation est déjà produite par la vaccine le cinquième jour de la vaccination.

De prime abord, il paraîtrait que ce raisonnement est fort juste, et que ces épreuves de la vaccine, faites par des juges aussi compétents , sont décisives et ne laissent plus de doutes sur l'époque de la vaccine à laquelle la préservation est produite.

Voici les résulats obtenus par le Comité central et par Sacco : M. Mongenot, l'un desdouze membres du Comité central, fit les expériences suivantes : • Un enfant inoculé le cinquième jour de la vaccination, qui sur lui avait réussi , offrit quatre boutons qui , le sixième de l'éruption , avaient l'apparence varioleuse, mais qui étaient durs, cornés, ne contenant pas de fluide, et dont on inocula la matière à un autre enfuit sans aucun effet. » « Un enfant, soumis le 9 brumaire dernier à la vaccination fut inoculé de la petite vérole le 13 suivant. On observa, dès le lendemain, de l'élévation aux quatre piqûres, mais le travail était entièrement dissipé le septième jour : on ne remarqua aucun autre effet de celte tentative. » Deux enfants, inoculés de la petite vérole , le cinquième jour de la vaccine, n'ont offert également aucun travail aux piqûres ; sur l'un de ces sujets, la vaccination avait donné naissance à trois pustules régulières ; le second n'avait eu qu'un seul bouton. » « Deux autres ayant été inoculés de la petite vérole au sixième jour de la vaccine, qui avait produit deux boulons , on ne remarqua aux piqûres qu'un travail irrégulier et sans effet, qui ne fut suivi d'aucune éruption. » « Un enfant de vingt mois, soumis le 18 brumaire dernier à la vaccination, qui fut suivie du développement régulier de quatre boulons, ayant élé inoculé de la variole le 25 suivant (septième jour), on remarqua simplement un travail local, qui élaii éteint le cinquième jour de l'insertion de la matière variolique.

« M. Jadelol, un autre membre du Comité de vaccination, inocula , dans le mois de fructidor an x , la petite vérole par deux piqûres sur chaque bras, à trois enfants, le huitième jour de la vaccination. Les boutons vaccins étaient tels qu'ils sont ordinairement à cette époque; ils suivirent leur marche ordinaire, et l'inoculation variolique n'eut aucun effet ; on n'observa même aucun indice d'inflammation aux piqûres.

« AI. Marin, membre du même Comité, inocula, au neuvième jour, treize sujets vaccinés : il leur fit trois piqûres à chaque

bras, lesquelles ne déterminèrent qu'une légère irritation locale, sans fièvre ni boutons. »

On inocula ensuite également, dans ce même Comité, la variole un jour, puis deux, trois, quatre jours après la vaccine, sur un certain nombre de sujets, et tant qu'on n'alla pas au delà des quatre jours, les deux éruptions se développèrent simultanément, sans que l'une influençât en rien le développement de l'autre, ne l'avançât ni ne la retardât. (Bousquet, o. c, p. 286.)

Voici maintenant encore les résultats obtenus par Sacco, qui fil les mêmes expériences sur une échelle plus vaste.

Sacco dit (voy. Neue Enldèckungen iïher die Kuhpoc ken, etc., uhcrselzl von Spre-ngel. Leipzig, 1812, p. 57) : « Les inoculations de virus variolique faites depuis le premier jusqu'au cinquième jour de la vaccination , produisaient le septième, huitième, neuvième, dixième et onzième jour, différentes pustules varioliques qui parcouraient leurs différentes périodes en se compliquant avec la vaccine. Les enfants inoculés le sixième et le septième jour n'ont jamais eu une éruption générale ; il n'y a eu que quelque inflammation aux points d'inoculation , et , chez quelques-uns , il y eut dans ces endroits des pustules locales qui se desséchèrent très-rapidement. Les inoculations faites du huitième au onzième jour ne produisaient que peu de changement, et rarement une petite pustule locale, qui se desséchait immédiatement après son apparition. Du onzième au treizième jour, ordinairement il n'y avait pas même un changement local (sur seize vaccinés de celte catégorie, il n'y eut que trois qui aient eu de l'inflammation aux points d'inoculation). »

M. Bousquet a omis de parler des expériences de Sacco, qui différent des expériences , bien moins nombreuses, du Comité central, eu ce que les inoculations faites le sixième et le septième jour de la vaccination ont produit souvent encore une éruption variolique locale. Ce résultat prouverait, contrairement à l'opinion de M. Bousquet, et tout en raisonnant comme lui, que souvent à celle époque la réceptivité pour la variole n'est pas encore complètement détruite. Toutefois, si nous faisons abstraction de ces cas incomplets, les expériences faites à ce sujet paraissent être de prime abord en faveur de l'opinion de M. Bousquet.

Il importe cependant d'examiner les choses à fond.

(330 thaité scu la vaccisi:.

Si nous analysons attentivement ce qui a lieu dans notre éco nomie pour développpr une fièvre exanihémalique quelconque, nous reconnaissons qu'il se passe lonjours un espace de lemps plus ou moins Ion™ cuire le moment où la contagion a eu lieu et celui où les premiers effets de son action se fonl ressentirc'est l'espace de lemps que nous appelons période d'incubation. Il paraît que le coniagium a besoin de cet intervalle pour parvenir à exercer une acli.on quelconque sur notre corps, comme s'il devait préparer d'abord l'économie à subir son influence avant qu'il pût mettre en jeu la réceptivité exisianie. En un mot, il ne dénote son action sur le corps qui en est imbu, et sur la récepiiviléqui y existe, que quelques jours après son introduction dans l'économie. Il n'est donc pas possible de faire dater l'action du virus depuis le moment même de son insertion; il se passe un certain lemps avant qu'il commence à agir, ou du inoins avant qu'il ail gagné assez de puissance pour faire pressentir son aciion par le moindre signe, par les moindres prodromes. S'il agit donc réellement pendant cet espace de lemps (et nous pensons que loule son influence pendant ces jours d'incubation consi te à se laisser absorber cl à se naturaliser dans l'économie qu'il pénétre), celle aciion est en tous cas bien faible , et il doit y avoir d'autant plus de facilité à la réprimer et à la neutraliser, de manière à limiter ses progrès ultérieurs et à empêcher la production de la maladie.

Ainsi , le virus varioliquc inoculé à une personne ne produit pas immédialenieul d'effet sensible , et ne paraît mettre en jeu (a récepliviié individuelle que quatre jours plus lai d a peu près. Quand l'inoculation s'est faite chez une personne soumise à la vaccination , ses effets peuvent être annulés, si la vaccination élaii déjà assez avancée pendant tout le lemps d'incubation ou d'action laieniedu virus variolique pour en conire-balancer les influences cl prévenir son explosion. Alors il n'y aura pas de variole. Si au contraire l'inoculalion a été effecluée avant que la vaccine eût elle-même terminé son temps d'incubation , pour commencer a agir sur l'économie, alors le virus variolique n'est pas neutralisé. Telles sont les inoculations de virus variolique praiiquées le quatrième jour de la vaccination, et qui d<vaient commencer leur aciion sensible quatre jours après (le huitième jour de la vaccination). Mais à celle époque la maladie vaccinale générale était encore à peine naissante ou même nulle i et ne pouvait avoir aucune influence réelle sur les pro-

TliAU'É SUR LA VACCUNfc'. 031

dromcs de l'action du virus variolique; aussi la variole ne s'en lrouve-l-elle pas modifiée.

Quand Sacco a fait l'inoculation de la variole sur des individus qui étaient au cinquième ou sixième joui' de la vaccination, reflet n'a pas suivi immédiatement l'insertion du virus. Les trois premiers jours, il ne pouvait pas savoir si l'inoculation serait suivie d'une éruption ou non, puisque, même chez des individus non préservés, on ne remarque pas le plus léger changement aux points d'inoculaiion dans ces trois premiers jours, ni aucuu autre symptôme qui puisse faire prévoir le résultat. Ce n'est qu'à la fin du quatrième jour que le travail local peut commencer aux points d'inoculation, et alors seulement il se montre une différence perceptible entre l'inoculé non préservé et l'inoculé préservé, chez lequel le manque de tout travail local à ces endroits peut faire soupçonner l'insuccès de l'opération. L'individu est ainsi parvenu au neuvième et au dixième jour de la vaccination , avant qu'il ait été possible de juger de la préservation que la vaccine a produite jusqu'alors, et avant que le virus variolique ait pu mettre en action la réceptivité qu'il a rencontrée. L'influence du virus variolique a doue été pendant tout ce temps à la discrétion de la vaccine. A la fin, au neuvième ou au dixième jour de la vaccination, quand le virus variolique devrait déployer son activité, la vaccine est parvenue à son entier développement et est devenue maladie générale , et la variole , tenue progressivement en échec , est alors définitivement vaincue; elle est devenue impossible.

Ou voit donc que l'opinion émise par Husson sur l'époque précise de la préservation suffit entièrement pour expliquer ces faits. Si M. Bousquet, au contraire, a cru devoir placer celle époque à une période si peu avancée de l'éruption vaccinale, c'est qu'il a envisagé le moment de l'inoculation du virus variolique aussi comme le moment du commencement de l'action de ce virus sur la réceptivité existante dans le corps, et n'a pas tenu compte de la période d'incubation.

Il est singulier que jusqu'à présent personne n'ait encore relevé cette erreur. S'il est donc vrai que presque toujours on peut dès le sixième jour êire impunément exposé à la contagion de la variole, il n'est pas vrai que dès le sixième jour la préservation existe déjà. Effectivement la variole ne survient pas dans ces cas, mais c'est parce qu'il faut à la contagion une période d'incubation assez longue pour donner le temps à la

vaccine d'arriver au moment où elle devienl réellement préservatrice.

La variole qui survient par contagion chez les vaccinés, à différentes périodes de la vaccine, nous confirme encore la même chose. M. Bousquet, par un singulier retour sur luimême, semble pencher cette fois vers l'explication que nous donnons nous-mème. Pour expliquer la naissance des varioles jusqu'au neuvième jour de la vaccination , il emploie le même raisonnement que nous avons employé pour prouver que les varioles inoculées le cinquième jour n'ont besoin d'être combattues visiblement que le neuvième jour. Cependant ces varioles, venues par contagion, ne suivent pas un autre mode de production que celles qui viennent par inoculation, et se développent d'après les mêmes lois naturelles.

- M. Salmade, dit cet auteur d'abord (o. c, p. 289), dit avoir vu paraître la variole naturelle le sixième jour d'une bonne vaccine; M. Jadelol au septième et au huitième; la commission du Danemark du huitième au dixième ; M. Mongenot au neuvième ; M. Vassal au dixième; M. Tarbès au quatorzième; Odier au dix-septième. C'est l'apparition la plus tardive que je connaisse. » — Puis il ajoute : <• Cette différence entre la variole inoculée et la variole naturelle n'est qu'apparente ; elle n'est pas dans les choses, elle n'est que dans l'esprit de l'observateur. On oublie que la vaccine, loin d'avoir huit jours d'avance sur la variole, n'a effectivement que quatre jours, puisqu'il fuiit distraire la période d'incubation, qui est de lu même durée. Or, nous ne disons pas que la vaccine soit préservatrice avant le cinquième jour , mais elle l'est ceriainement à celte époque. Aussi nous ne doutons pas que si l'on exposait un vacciné parvenu au point indiqué à l'action d'un foyer contagieux, il ne sortit sain et sauf de celte épreuve. " Toutefois, celte explication laisse en dehors quelques faits, par exemple, tous ceux où la variole est venue après le huitième jour de la vaccine; mais d'abord, ces faits sont fort rares; ensuite les auteurs ne disent pas la manière dont ils supputent les jours. Est-ce à partir de la vaccination ou de l'apparition des boulons? Cela seul (ait une différence de quatre jours et suffit pour dissiper le merveilleux, dans tous les cas où la variole se montre au septième, huitième et neuvième jour de

la vaccination »

Certes, ceiaisonnement est fort juste ; c'est aussi le nôtre, et

nous ne comprenons pas pourquoi M. Bousquet ne l'a pas employé également pour expliquer pourquoi la variole, inoculée le cinquième jour delà vaccination, ne prend plus, quoique la maladie vaccinale générale ne se développe que le huitième jour. Il admet clairement quatre jours d'incubation pour la vaccine, quatre jours pendant lesquels elle n'agit pas ; pourquoi ne veut-il pas admettre la même chose pour la variole inoculée, qui cependant présente, dans les premiers jours, absolument la même inertie que la vaccine inoculée? Et, d'un autre côté, il ne s'est pas refusé d'admettre ce temps d'arrêt pour la variole venue de contagion.

Soyons donc assez conséquents avec nous-mêmes pour dire que, si la vaccine se montre préservatrice chez celui qu'on a inoculé le cinquième jour de la vaccination, ce n'est pas à ce cinquième jour qu'elle se montre préservatrice, mais seulement quatre jours plus tard, le neuvième.

M. Eichhoi n oublie également de tenir compte de la période d'incubation, mais au moins il n'est pas en contradiction avec lui-même. Il explique les varioles qui surviennent après le sixième jour de la vaccination en adoptant pour tous les cas une même supposition. Il dit {Voyez o. c, p. 318, à la note) : • La destruction de la réceptivité n'a lieu le quatrième, cinquième et sixième jour, que dans les vaccinations qui ont un effet complet (dans celles principalement où on a fait un grand nombre de points d'inoculation). Et s'il y a des vaccinés pris de variole après ce temps, ces varioles sont ducs à la même cause qui fait naître la variole, même après la dessiccation de la vaccine, c'est-à-dire que dans ces cas la maladie vaccinale (faute d'un nombre sullisant de pustules) est trop impuissante pour détruire toute la réceptivité, et ces individus auraient la variole, tout aussi bien le vingtième que le septième ouïe huitième jour de la vaccination. »

Mais, pour être plus conséquent que M. Bousquet, M. Eichhorn n'est pas exempt du tort d'avoir oublié de compter les jours de la vaccination, non-seulement jusqu'au moment de l'inoculation variolique, mais jusqu'au début des prodromes. Ainsi, comme M. Bousquet, il n'a pas tenu compte de la période d'incubation. Du reste, il n'est pas vrai de dire que les vaccinés atteints de variole le septième et le huitième jour de la vaccine l'auraient été tout aussi bien le vingtième; l'observation des faits contredit formellement une pareille assertion. En effet, dans les relations des épidémies varioleuses, il est très-

souvent question de v:uiolesqui se sont montrées les septième, huitième et neuvième jours de la vaccine, tandis qu'il est fort rare de trouver des exemples de varioles survenues le quinzième ou le vingtième jour de la vaccine. M. Bousquet assure aussi que l'exemple ciié par Qdip|" (variole née le dix-sepliènic jour de la vaccine) est unique pour lui et est la variole la plus tardive qu'il connaisse.

Nous n'avons jamais eu l'occasion de voir éclater la variole naturelle pendant le cours d'une vaccine, et nous ne pouvons donc pas nous éclairer air ce sujet dans noire propre expérience; mais il s'en trouve un bon nombre d'exemples dans Je livre de M. Heim. Nous allons en citer ici plusieurs, comme propres à éclairer notre jugement :

A Leuikirch, une jeune fille de vingt -deux ans, variolée dans sa jeunesse et non vaccinée à cause de cela, fut vaccinée dix jours après qu'on l'eut éloignée de son frère, qui avait la variole pour la seconde fois. Trois jouis plus lard, vaccine et variole parurent ensemble et suivirent chacuue une marche très-normale. Elle mourut le lmiiièrne jour. — A Kircljheini , une femme de vingt-huit ans, qui ne présentai! aucune trace d'une première vaccination, fut revaccinée. Le sixième jour, malgré une vaccine très-normale, il parut chez elle un exanthème varioleux général, qui arrêta pendant plusieurs jours le développement de la vaccine, jusqu'à ce qu'enfin les deux éruptions aiml fini ensemble leur carrière. — Dans la même ville, un enfant nouveau-ne fut vacciné, sur la demande de sa mère; il eut quatre pustules vaccinales normales. Le dixième jour de sa vie il eut, malgré cela, une variole générale, à laquelle il succomba après sept jours.— A Léonberg. un enfant non vacciné, d'une femme qui avait la variole, lut vacciné, mais il eut en même temps avec la vaccine une variole conlluente. — A Calw, un enfant de dix ans, qui jusque-là n'avait pas été vacciné, eut, neuf jours après la vaccination, la véritable variole. Les deux éruptions suivirent régulièrement leur marche, sans être troublées l'une par l'autre. — De même chez un enlani de six mois à Oberndurf. A Geisslingen, le jour où l'on prenait le vaccin de quatre belles pustules vaccinales chez un enfant de neuf mois, la variole non modifiée se déclara et l'enfant y succomba. A Hiilbronn, un enfant d'un an fut pris d'une variole vraie le onzième jour de la vaccination. A'Uracb, un enfant de cinq semaines, qui n'avait qu'une seule pustule vaccinale, eut la

THA1TU SLTv LA VACCINE. 635

yariole le douzième jour de la vaccination. Dans le dislrici de Heidenheim,deux en feints moururent le huitième et le neuvième jour de la vaccination d'une variole qui s'était momrée le troisième jour.

Dans tous ces cas, la variole n'a encore été modifiée en aucune façon par la vaccine, quoique, dans quelques cas, elle ne se soit montrée que du huitième au douzième jour après la vaccination.

Voici maintenant un certain nombre d'autres cas de variole Survenue pendant la vaccine, mais dans lesquels celle maladie ne s'est plus présentée que sous la l'orme modifiée ; dans ces cas la vaccine paraît donc avoir déjà fait preuve d'une influence plus ou moins forte.

A Oberndorf, un garçon de neuf mois fut vacciné dans une maison dans laquelle il y avait des varioles. Il eut quatre belles pustules. Sept jours plus tard il eut la variole, mais les pustules ne suppuraient pas et lestaient très-petites. A Heidenheim, un enfant vacciné depuis huit jouis et qui n'avait qu'une seule pustule vaccinale eut une varioloïde très-légère. De même à fjorb. où deux enfants de cinq et de huit semaines n'avaient chacun qu'une seule pustule vaccinale normale, mais le treizième joui' il se développa chez eux une varioloïde irès-inodiliée. A Kiichlieiin, pendant que les six pustules vaccinales étaient au pi us fort de leur développement chez un eufaul de neuf mois, il eut la varioloïde à un degré très-léger. A Ludwigsburg, pendant la même époque de la vaccine, il se développa chez un enfant de six mois une varioloïde assez intense. A JNuitingen, un enlant fut vacciné et n'eut qu'une seule pustule, et quand on voulut, à cause de cela, le vacciner encore une lois le huitième jour, la varioloïde se montra, etc.

En général, la variole a compliqué vingt-huit fois les vaccines des premières vaccinations dans les épidémies du Wurtemberg, et presque toujours (vingt- quatre lois) chez des enfants de moins d'un an ; dix-sept lois c'était la variole vraie et sept fois la varioloïde. M. Heim adressé le tableau suivant pour montrer le temps qui, dans l'une et dans l'autre forme de la maladie, s'est écoulé entre le jour de la vaccination et le jour de l'éruption variolique (/ oy. o. c, p. 550) :