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uicei:./ peut-être par une lésion méca-

séparation et l'expulsion des derniers restes du placenta encore attachés aux parois de la matrice sont accompagnées chez presque toutes les puerpères de plus ou moins de putréfaction. Si cette pulridité augmente, il peut facilement en résulter une inflammation de la muqueuse. Aussitôt que 'Cette sécrétion se met en contact avec les veines et qu'elle en est absorbée, il peut en résulter beaucoup plus rapidepement une phlébite, parce que l'action de la sanie est plus énergique et la phlébite prend alors le caractère putride. Des contusions considérables dans l'utérus ou dans le vagin, qui deviennent gangreneuses, donnent souvent occasion à cette maladie. Cette formation est à la vérité moins fréquente que la première : la troisième formation est plus rare que les deux autres.

§ 53. Explication de quelques symptômes.

Si l'inflammation et la suppuration se bornent à quelques veines, il s'ensuit souvent un arrêt et la convalescence. Il arrive cependant pli^s fréquemment que l'inflammation marche avec rapidité. Si le pus entre dans le torrent de la circulation , il donne naissance aux mouvemens fébriles , aux frissons , aux métastases.

La phlébite utérine s'étend plus ou moins rapidement dans l'intérieur des veines, et favorise ainsi la suppuration de la lymphe du sang; d'un autre côté cette inflammation s'accroît encore par la suppuration déjà existante et qui continue ses pix)grès. Si la phlébite a une étenàûe et une durée considérables, le pus entre dans la masse du sang, soit que

la phlébite se communique aux veines où'Ih «irculatioir existe encore, soit qu'il entre dans le sang au moyen des petits vaisseaux qui l'absorbent. L'organisation cherche à se débarrasser de ce pus, comme d'un stimulus étranger , et manifeste une réaction plus ou moins intense, qui s'annonce tantôt par une fièvre continue, tantôt par des paroxismes avec des frissons violons, qui ont ordinairement pour suite les métastases. Ces métastases venant du sang, elles peuvent avoir lieu partout où le sang pénètre ; cependant le rapport de quelques organes avec le sang exerce une grande influence sur leur siège. C'est pour cela que nous voyons les poumons, le foie, la rate spécialement atteints de métastases, parce que ce sont les organes où l'élaboration du sang s'exécute particulièrement. Cependant la fréquence des métastases dans ces organes n'est pas uniquement fondée sur la quantité de sang qu'ils reçoivent, autrement le cerveau et les reins qui proportionnellement en reçoivent autant, même plus que tous les autres organes^ devraient y être aussi fréquemment sujets. 11 est probable que la rapidité avec laquelle le sang traverse les petits vaisseaux de certains organes, a une influence marquée sur la formation des dépôts purulens.

§ 34. Les métastases ne sont pas des crises.

Il lie faut pas considérer les métastases puritlenles comme des crises, parce qu'elles n'oiit point d'effet sur la maladie qui leur donne naissance.

Gomme l'on ne peut appeler critiques que les phénomô*' nés qui exercent une action décisive sur la maladie, qu'ils soieM produits par la maladie elle-même ou par l'organisme, les métastases purulentes ne peuvent sous ce rapport être considérées comme crises. Le sang mélangé au pus peut le déposer dans l'urine, dans les poumons, dans le foie, dans la rate, sous la peau, sans que pour cela il en réstiîte'tin efl'et

favorable ou fâcheux sur raffeciion locale dans la matrice. Quelques malades, atteintes de métastases, guérissent à la "vérité, mais cela ne donne aucune raison de conclure que son apparition a été favorable; car le plus grand nombre des malades atteintes de phlébite avec métastases, meurent néanmoins de la métro-phlébite. Il est vrai que quelquefois les métastases se développent sur des organes extérieurs moins importans, et peuvent par là empêcher qu'elles n'aient lieu à l'intérieur; mais^il ne faut conclure de là qu'en paraissant comme affection moins grave (seulement symptomatique), elles puissent en prévenir une beaucoup plus grave encore.

§ 5-5. Ëtiologie.

Nous avons énoncé plus haut les diverses formations de la phlébite ; les causes qui contribuent le plus à leur développement sont les suivantes : accouchemens pénibles , hémorragies pendant l'enfantement ou pendant les couches , inflammation gangreneuse de la membrane muqueuse , chagrins, influences pandémiqnes. L'avortement mérite ici une considération particulière.

Tous les accouchemens où des contusions considérables ont eu lieu, peuvent facilement occasioner une inflammation de la matrice et du vagin, et celle-ci, en prenant un caractère putride, produit souvent la phlébite. Elle se développe particulièrement à la suite des hémorragies, parce qu'alors la matrice ne revient pas sur elle-même d'une manière aussi prompte et aussi complète, le sang s'y arrête plus longtemps et en plus grande quantité. L'influence fâcheuse que les chagrins exercent sur l'utérus n'est pas moins constante et moins remarquable; ils occasionnent souvent des pertes considérables, ej donnent parla naissanceà iaphlébite. Fa»j{-

il cil cheiclierla cause en ce que les atïections murales détruisent en partie la contractilité de la libre organique, et par conséquent celle de l'utérus *, ou bien leur action a-l-elle un effet direct sur la matrice ? .

Après une grossesse de que/ques semaines, ravortement peut donner lieu à diverses maladies puerpérales , mais la plus fréquente est la phlébite. Cependant la cause qui a produit l'avorlement y met une grande différence. Les femmes qui avortent par une prédisposition spéciale, deviennent rarement malades; il y en a qui éprouvent des avortemens tous les quatre ou cinq mois, sans ressentir autre chose qu'une légère indisposition. Si l'avorlement a eu lieu par cause violente, s'il a été provoqué, la plupart des femmes tombent malades et périssent ordinairement de phlébite utérine. Le danger n'est pas si grand avant le troisième mois ; mais à dater de cette époque, plus la grossesse est encore éloignée de son terme naturel, plus un avortement violent esta craindre. Nous connaissons des cas où dans le quatrième, cinquième mois une promenade rapide en voiture sur un chemin raboteux, un exercice pénible, l'emploi du spéculum ont produit l'avorlement et une phlébite utérine mortelle. Deux cas où l'accouchement provoqué devint nécessaire dans le huitième mois, à cause d'élroitesse du bassin , se terminèrent de la même manière. 11 ne faut donc pas croire que l'accouchement prématuré ne présente aucun danger, comme l'ont prétendu, dans ces derniers temps, quelques auteurs anglais et allemands.

La différence du danger qui existe dans l'accouchement provoqué et qui est presque nul dans l'avorlement par pré« disposition delà femme , consiste en ce que dans l'accouchement provoqué les préparations nécessaires à la contraction n'ont pas eu lieu; tandis que pour la matrice disposée à expulser le fœtus avant terme , le quatrième ou le cinquième mois sont tout aussi bien le point culminant, que la fin du neuvième pour Fulérus dans l'état de santé.

§ §6. Influence pandémique sur les métastases.

Les épidémies et les endémies peuvent non-seulement déterminer une plus grande fréquence de la phlébite, comme d'autres maladies puerpérales, mais encore elles exercent une action sur leur marche ultérieure, et favorisent aussi la fréquente apparition de telle ou telle métastase.

Dans les grands établissemens desiinés^aiix accouchemens, on ne voit pendant un certain temps que des phlébites, toutes les autres maladies puerpérales sont plus rares : à une autre époque les phlébites ont presque entièrement disparu; une autre fois la phlébite utérine se développe dans chaque péritonite, dont la durée s'étend au-delà de deux ou trois jours. 11 ne faut donc point douter que tant d'affections de même nature ne peuvent se développer sporadiquement, mais qu'elles ont une cause commune ou quelque chose de pandémique. Ces influences exercent même leur action sur la fréquence et le siège des métastases. C'est ainsi que l'on renconjre à certaines époques dans presque toutes les phlébites la suppuration dans les vaisseaux lymphatiques lombaires; à une autre époque on ne la voit jamais. Tantôt ce sont les articulations, la peau; tantôt surtout les poumons, le foie, la rate qui deviennent le siège des métastases. L'influence individuelle paraît en être presque complètement exclue.

§ 37. Ancienneté de cette maladie.

L'explication que nous venons de donner démontre que la possibilité de la phlébite utérine se trouve,

après raccouchemeui j dans la yliuctuie et dans les

rapports de la matrice. Elle ne varie jamais; il est donc impossible de contester d'une manière^solide qu'elle n'ait existé dans tous les temps. Ce raisonnement est appuyé sur la description très exacte d'une métro-plilébite puerpérale qu'ïlippocrate nous a laissée dans ses écrits.

Cette histoire mérite d'être rapportée ici mot à mot. Elle est ainsi consignée (i) :

<( Une feninae logée place des Menteurs, après avoir péniblement accouché d'un garçon , à ses premières couches, fut prise d'une fièvre violente ; elle fut altérée dès le commencement. Elle se plaignait de maux de cœur. La langue était sèche. Il y avait des troubles dans les entraides, avec des déjections d'un peu de matières claires. Point de sommeil.

« Le second jour petit froid ei redoublement de fièvre. Un peu de sueurjroide autour de la tête. Le troisième, beaucoup de déjections crues, claires, avec douleur. Le quatrième, frisson et rehaussement en tout; insomnie. Le cinquième, mal. Le sixième, de même^ beaucoup de selles liquides. Le septième, //YSSo;2S et relâcheaaent de fièvre ; grande soif ; agitation vers le, soir ; sueur froide de tout le corps; froid; les extrémités froides, qu'on ne pouvait plus réchauffer. Dansla nuit, nouveaux /ris^ons; les extrémités restèrent froides. Point de sommeil ; un peu de délire , suivi bientôt du retour delà connaissance.

« Le huitième, vers midi, elle se véchauiïa. Soif, état comateux, agitations continuelles, vomissement de matières bilieuses , en petite quantité, jaunâtres ; nuit inquiète, point de sommeil. La malade pissa abondamment, sans le sentir.

« Le neuvième, tout s'apaisait. L'état comateux. 11 y eut

(1) MorU populares,\'\h. IIÏ, morb. 12.

un petit frisson et vomissement d'un peu de bile. Le dixième, froid et rehaussement de fièvre; pas un moment de sommeil. Le matin, beaucoup d'urines, qui déposaient ; les extrémi-' lés se réchauffèrent.

<( Le onzième,^,vomissement de matières vertes, bilieuses; des frissons. Bientôt après, les extrémités redevinrent froides. Le soir, des sueurs, du froid ^ vomissement copieux. La nuit fut très laborieuse. Le douzième, vomissement copieux de matières noires de mauvaise odeur; un hoquet fréquent, delà soif fatigante.

« Le treizième, vomissement copieux de matières de mauvaise odeur ; froid \ers midi ; perle de la parole. Le quatorzième, le sang coula par le nez; la malade mourut. Elle eut constamment la diarrhée et des froids. Elle était âgée d'environ dix-sept ans. »

Notre maladie se trouve ici i^lirfaitement décrite. A un accouchement pénible succède une maladie inflammatoire. Le frisson qui se manifeste au commencement de la maladie n'est pas encore caractéristique, puisque chaque inflammation, chaque maladie puerpérale peut s'annoncer de celte manière. Le frisson du quatrième jour inspire déjà des soupçons ; des frissons y en se répétant, le confirment et ne laissent plus aucun doute sur le diagnosiic. La maladie fut d'assez longue durée, et se termina par un ramollissement de l'estomac. Hippocrate cite cette histoire parmi les maladies populaires, ce qui prouve que les cas de cette nature n'élaient pas rares.

§ 38. Pronostic,

En général, le pronostic est fâcheux. La disparition des frissons , de la fièvre , et la cessation de nouvelles métastases constituent un pronostic favoxable; autrement il est toujours grave, ou du moins fort douteux.

L'on ne peut, en général, établir qu'un pronostic funeste; car, lors môme que la maladie s'annonce avec le caractère le moins malin, un grand nombre de malades succombent. Dans les épidémies violentes, les quatre cinquièmes, même les neuf dixièmes des malades périssent. La disparition des douleurs, avec continuation ou augmentation de la fièvre, est un symptôme funeste ; la disparition de la fièvre et des frissons, quoique la douleur persiste, est d'un meilleur augure. L'apparition répétée des frissons caractéristiques des métastases est un signe funeste, parce qu'il démontrela violence et l'étendue de la maladie. La pneumonie lobulaire, la manie, la physionomie puerpérale, sont de sinistres présages; l'ictère et le ramollissement de l'estomac, les plus graves de tous.

5 59. Traitement,

Jusqu'ici il n'existe pas encore un traitement rationnel de la phlébite utérine. Le traitement anliphlogis tique général et local paraît avoir été utile dans quelques cas. L'emploi extérieur de la glace est peut-être dans le cas d'arrêter l'inflammation et la suppuration. Parmi les dérivatifs le jalap et le calomel, parmi les altérans le mercure, paraissent devoir être mis en première ligne. Lorsque les frissons ont paru , il ne faut plus rien attendre des remèdes : l'opium et la glace combattent avec le plus de succès la manie métastatique et les vives douleurs produites par des dépôts extérieurs.

Personne ne sait encore de quelle manière on peut mettre des bornes à l'inflammation des veines, à la suppuration, à l'entrée du pus dans le sang; il n'existe donc point de iraitenienl rationnel de la phlébite utérine. La saignée et les sang-

sues sont souvent nécessaires, quoique l'on ne saisisse pas bien leur effet dans la phlébite . la première pour combattre l'intensité de la fièvre, les sangsues pour calmer les douleurs; car relativement à rinflammalion, dont le siège est dans la profondeur des organes , elles n'agissent que par la quantité du sang qu'elles enlèvent. Pour produire une dérivation sur le canal intestinal, le jalap et le calomel sont préférables à tous les autres purgatifs. Les frictions mercurielles pourraient peut-être produire d'heureux résultais. Si tous ces remèdes , que l'on emploie selon le degré et la duréede l'inflammation, tantôt ensemble, tantôt séparément, n'amènent pas bientôt un changement, si les frissons se manifestent, il ne reste plus qu'un palliatif. Les abcès qui se forment rapidement sous la peau, dans les muscles, dans les articulations, doivent être ouverts aussitôt que possible, afin de prévenir des infiltrations ou des désorganisations considérables dans les parties voisines. 11 faudrait cependant s'abstenir de l'opération souvent très douloureuse dans les cas où les symptômes et la marche de la maladie donneraient la certitude que la malade succombera prochainement. Les frissons ne cèdent à aucun remède. Le quinquina n'a aucune action sur eux; si les malades le supportent, il augmente au contraire la fièvre. Les métastases à l'intérieur n'échappent pas moins au traitement qu'au diagnostic. Les frictions opiacées calment les vives douleurs causées par les dépositions à la peau ou dans les articulations; les fomenlations froides produisent aussi quelque soulagement. L'opium calme le plus promptement la manie. La saignée et les sangsues n'y produisent ordinairement aucun soulagement. C'est là et particulièrement vers la fin où tous les fortifians, tous les stimulans sont certainement nuisibles, que l'opium seul peut encore procurer un peu de repos à l'esprit et au corps. Sans ce précieux remède, que deviendrait le médecin compatissant dans ces cas qui résistent à tous les iraitemens ?

JI. iNFL^iMMATIOnar DE LA MEMBRANE M1TQUSVSE DE 1.A MATEICE (mETROPIILEGMHYMENITIS PUERPERALIS)-

§ 40. Autopsie.

L'ouverture du cadavre montre: 1** ou une exsudation plastique sur la muqueuse, et les traces anatomiqties d'une autre maladie puerpérale devenue mortelle , car le caractère inflammatoire seul n'amène pas la mort 5 2° ou une exsudation d'un noir brun, fétide, sur la muqueuse de Futérus , ramolli au point d'être facilement déchiré.

L'autopsie montre sur la muqueuse de la matrice une couche d'exsudation lymphatique plastique, souvent de l'épaisseur de plusieurs lignes, d'un aspect grisâtre, difficile à détacher; cette couche s'étend quelquefois sur toute la surface de la membrane, ou ce qui a lieu ordinairement, sur quelques parties seulement ; le plus souvent elle se fixe vers le col; l'utérus peut être ou non revenu entièrement sur lui-même. L'autopsie doit encore découvrir la phlébite ou une autre maladie devenue mortelle, parce que la mort ne peut être le résultat d'une simple inflammation de la muqueuse de la matrice. 2° Ou bien l'on rencontre sur la muqueuse une exsudation brunâtre ou noirâtre, gélatiniforme, liquéfiée , exhalant une puanteur gangreneuse (e?iflammation putride), La muqueuse est souvent réduite en une bouillie d'un aspect sale; l'utérus est considérablement distendu , paraissant souvent d'un rouge brun à travers la couche péritonéale qui le recouvre; sa substance est friable, facile à déchirer et pénétrée de sang en dissolution.

§ 41. Marche de la maladie avec caractère purement

inflammatoire.

Si cette maladie paraît seule, elle s'annonce par la fièvre, plus ou moins de douleur; l'écoulement des. lochies devient séreux, ou il cesse pour reparaître dans la convalescence, où il devient puriforme 5 souvent cette affection est compliquée d'une autre maladie puerpérale : il arrive rarement que la muqueuse sécrète et expulse des masses considérables de lymphe plastique.

Si celte maladie paraît avec une péritonite ou une phlébite, il est souvent impossible d'en établir le diagnostic, à moins qu'elle ne se manifeste comme inflammation puaide, alors l'écoulement annonce son existence : si elle est seule, elle se caractérise par les symptômes suivans. Ordinairement deux, trois jours après l'accouchement une légère fièvre se déclare, sans douleur ou avec une douleur sourde dans la région de la matrice; les lochies deviennentséreuses, l'écoulement diminue ou cesse entièrement, le col utérin n'est pas encore augmenté de sensibilité, les rnalades se sentent à peine indisposées. Ces symptômes durent quelques jours sans augmenter considérablement, la fièvre diminue, l'écoulement des lochies reparaît sous forme d'un mucus purulent, et la convalescence s'établit déjà au quatrième ou cinquième jour. Dans d'autres cas la fièvre et la douleur augmentent , les lochies disparaissent à la suite de l'étendue de l'inflammation, la péritonite ou la phlébite viennent s'y joindre et déterminent ainsi la marche ultérieure de la maladie. Dans des cas plus rares il se forme sur la muqueuse une masse considérable de lymphe plastique; cette formation est accompagnée de douleurs vives et de mouveiiiens

IVîl)rilos violons. Celte lympbe esi expulsée en mnsses rondes ei d'apparence graisseuse pr«r les contractions de la matrice qui simulent les douleurs de l'enfantement; il en résulte alors un mieux considérable, et la guérison ne tarde pas à être complète.

5 42. Marche de l'inflammation putride de la muqueuse.

L'inflammation putride de la muqueuse s'annonce par une forte fièvre, la chaleur, la soif et l'abattement , ou ces symptômes se réunissent à l'inflammation déjà existante. La peau devient sèche, les lochies fétides; le visage se décompose et prend un aspect cadavéreux; un assoupissement profond ou un léger délire se déclarent, et les malades ne tardent pas à succomber. Quelquefois une partie gangreneuse se sépare, et la guérison s'établit.

Les symptômes et la marche sont bien différens , lorsque l'inflammation de la muqueuse prend le caractère putride. Au commencement la fiè\re est déjà beaucoup plus forte, le pouls petit, faible, donnant 140 à 160 pulsations à la minute. La malade est très agitée et se plaint d'une soif ardente, de chaleur et d'un abattement extraordinaire. La transpiration s'arrête , la peau devient sèche , ardente; la matrice est tuméfiée, molle, indolenie, tout au plus donne-t-elle de légers signes de douleur sous une pression un peu rude. L'orifice de l'utérus est béant, brûlant, souvent très sensible. Les lochies ont un aspect sale, sanguinolent, répandent une odeur fétide. — La marche est ordinairement très rapide. Tous les symptômes augmentent, les traits duvisage se décomposent, prennent une expression cadavéreuse, les malades tombent dans un assoupissement passager, le ventre se météorise, l'utérus est mou et sans résistance , à tel point qu'il est sou-

vent difficile de déterminer son volume. Les lochies prennent l'odeur fétide qui caractérise la gangrène ; elles sont d'un noir sale ; un fluide muqueux de la même fétidité mêlé aux restes organiques devenus putrides, viennent convaincre l'explorateur en s'attachant à ses doigts. Ces symptômes ne durent pas long-temps, etle quatrièmeou lé cinquième jour les malades succombent ordinairement dans l'assoupissement ou dans un léger délire. Dans des cas plus favorables , ressemblant toutefois en général au tableau que nous venons de tracer etdans lesquels la fièvre, l'abattement, la décomposition du visage n'étaient pas si prononcés, ou bien dans lesquels les parties inférieures de l'utérus étaient seules enflammées et gangrenées, la séparation de ces parties s'effeetue; la suppuration et la guérison s'en suivent. Dans de tels cas, le col de la matrice est souvent détruit, ou bien une atrési se déclare; d'autres fois il se fait une perforation de la vessie ou de l'urètre, qui donne naissance à une fistule vésico-vaginale où urétro-vaginale, dont la guérison est fortdiflicile.

§ 43. Fréquence et causes de cette forme.

L'inflammation de la muqueuse est la plus fréquente de toutes les maladies puerpérales, mais elle est rarement sans complication , à moins qu'elle ne prenne le caractère gangreneux. Ce caractère se manifesté souvent comme endémique ou épidémique. Dans les cas sporadiques, c'est souvent un accouchement pénible, une dyscrasie scorbutique, une bydropisie, la putrescence du placenta, qui lui donnent naissance.

L'inflammation de la muqueuse est ordinairement accompagnée d'une autre forme à l'état sporadique aussi bien qu'à

Tctat pandémiqiio. Cependant, si celle inflammaiion prend le caractère putride, elle peut alors paraître isolée. Ceci ne souffre aucun doute. Les maladies qu'on a appelées des pulréfactions do l'utérus (putrescentla uteri Doërl) , n'étaient certainement autre chose que des inflammations putrides de la muqueuse utérine.

§ 44. Pronostic et Traitement.

Le pronostic est en gênerai favorable , pourvu que Tinflammation ne prenne pas le caractère putride. Un pouls donnant 140 pulsations , la physionomie puerpérale, le volume , la mollesse considérable de la matrice sont des signes fâcheux. Dans les cas inflammatoires , un traitement antiphlogistique, dans les cas septiques , Temploi des acides minéraux, intérieurement et extérieurement, constituent la base de la thérapie.

Cette forme appartient en général aux plus bénignes, si elle n'est pas celle d'une épidémie régnante, ce qui rend le pronostic très fâcheux. La puanteur gangreneuse des lochies, l'orifice de la matrice béant, ne sont pas des signes absolument funestes, si la fièvre est modérée ; mais un pouls del40 et plus, un changement marquant dans la physionomie, soit qu'ils paraissent au commencement ou pendant la marche de la maladie, l'assoupissement, sont des symptômes qui font établir un pronostic funeste. Si l'emploi des acides minéraux à rintérieur et à l'extérieur ne triomphe pas du caractère gangreneux, il ne faut plus rien espérer du quinquina, du camphre, ni du vin. '