DIXIÈME OBSERVATION

Rétrécissement de l’urètre > compliqué de fistules urinaires. Impuissance de la dilatation portée au plus haut degré. Carnosités fongueuses autour de l’orifice interne des fistules , et beaucoup au-delà, heur destruction par la cautérisation , mais surtout par de nombreuses extractions. Guérison des fistules .

M. Delapreügne , âgé de cinquante ans , demeurant Faubourg-Saint-Denis, me fut présenté le 2/}. novembre 1826 par M. Tardieu. Il m’apprit ce qui suit :

Au mois de juillet 1824 , il avait été affecté d’un abcès au côté gaucbe du périné. Cet abcès, qui s’était ouvert spontanément le quinzième jour, fut incisé convenablement en mars 1825 , et resta fistuleux ; un autre abcès au scrotum donna lieu à une seconde fistule, au-dessous de laquelle se forma un tubercule qui fut percé de cinq à six trous. Le malade fut atteint, dans l’automne de la même année , d’une fièvre inflammatoire, suivie, depuis, de délire à diverses époques ; il éprouva, en outre, plusieurs inflammations du périné.

M. Dubois père lui appliqua, pour la première fois , une sonde qui pénétra facilement dans la vessie. M. Dubois fils continua le traitement pendant six semaines avec des bougies emplastiques : il eut ensuite recours denouveau à la sonde, qu’il laissa séjourner pendant trois jours, et, l’urine passant par-dessus, il crut pourvoir remplacer cette sonde par une plus grosse (de deux lignes). Mais le malade ne put la garder : une inflammation força d’y renoncer. On l’adressa au docteur Pasquier fils , qui opéra la dilatation du canal de l’urètre au moyen de bougies de cire de 2 lignes d’abord, et successivement de 3 lignes et demie.

Les fistules ne se fermèrent point. Les douleurs du périné dans le voisinage de l’anus ne s’étant pas calmées, on lui fit espérer que le temps amènerait la guérison , et on lui donna pour prétexte que la cautérisation 11e pouvait lui être appliquée. C’est à cette époque qu’il me fut amené , et je l’explorai de suite.

Le 27 novembre 1826 , première empreinte de 2 lignes et demie à 7 pouces 3 lignes, déprimée à gauche et en bas jusqu’à 8 pouces ; elle passa néanmoins dans la vessie. Etat des fistules : la première était située sur la fesse gauche, à i5 lignes de la marge de l’anus; la seconde était dans le pli de la cuisse du mêmè côté

et à la meme distance de Tamis ; une sonde élastique de i ligne y entra d’un pouce. J’observe une crête de coq de i ponce à i5 lignes de longueur, et en avant de cette crête un tubercule rond de 4 à 5 lignes, de l’épaisseur du bout du petit doigt , sur lequel tubercule je ne distingue

pas d’ouverture., non plus que dans la longueur de la crête de coq, qui se fait remarquer encore par des gerçures transversales. Une nouvelle empreinte de 3 lignes frotte un peu au col de la vessie , entre et sort très facilement; néanmoins mon extracteur de 2 lignes ne peut pénétrer au-delà de 7 pouces et demi : il rapporte une carnosité de 6 lignes de long, et de 1 ligne de large, en forme de comète. ( Voy . fig. ire.) Une deuxième opération en ramène une autre. (Voy. fig. 2.)

Le 29 , une première opération amène une carnosité de 1 pouce de long , et une seconde une autre carnosité rouge de 2 lignes seulement. J’employai alors une sonde exploratrice de 3 lignes, qui passa dans la vessie sans autre altération que la courbure naturelle ; je me servais une troisième fois de l’extracteur , qui rapporta plusieurs fragments mélangés de jaune. ( Voy .

fig. 3.)

Le 3o , une sonde exploratrice de 3 lignes entre du premier jet dans la vessie et en sort à

peine courbée* Première opération : un frag-* ment de t) lignes sur 2. Deuxième opération , autre fragment de 1 pouce à i5 lignes, rose et jaune comme le premier. Troisième et quatrième opérations. ( Voy. fig. 4, 5.)

Le 2 décembre la sonde exploratrice de 2 lignes et demie sort un peu déprimée en bas à 8 pouces. L’extracteur, dans la première opération , ramène un fragment de 7 lignes de long, et dans la seconde presque rien. L’empreinte de 3 lignes présente un bourrelet en bas à 7 pouces moins une ligne ; un autre bourrelet, plus léger, à 7 pouces 6 lignes. Sa pointe est déprimée en bas, à 7 pouces 9 lignes. La même empreinte, replacée à l’instant, après un séjour de deux minutes, sort déprimée en bas, à 6 pouces 1 1 lignes. Première cautérisation , à la même distance, avec le gros porte-caustique de Ducamp.

Le 4 •> empreinte encore mamelonnée, de 7 à 8 pouces, mais qui sort plus grosse et déprimé* en bas et à droite. Deuxième cautérisation , à 7 pouces 6 lignes : le porte-caustique rapporte une eschare et une masse de 2 lignes et demie.

Le 1 2, une sonde exploratrice de 3 lignes passe

facilement dans la vessie : une autre sonde de

3 lignes et demie présente, de 7 pouces 3 lignes

à 7 pouces 6 lignes , un cône déprimé en bas et à droite. J’y applique la troisième cautérisation. L’instrument, fermé, séjourne quatre minutes.

Le 14 , la sonde exploratrice est encore déprimée en bas de 7 pouces à 7 pouces 4 lignes; elle rapporte un petit filament sur sa pointe. L’extracteur fournit quatre fragments rouges et jaunes , plus un autre fragment de 6 lignes, en partie cautérisé. Nouvelle empreinte , à 7 pou- * ces 5 lignes , encore déprimée, en bas surtout. Quatrième cautérisation en bas, très légère.

Le 16, extraction. Le produit d’une première opération est une carnosité jaune et rouge de 10 lignes. (Voy. fig. ir<\) La deuxième opération amène un fragment de même couleur ; après quoi la sonde exploratrice de 3 lignes passe dans la vessie et rapporte un troisième fragment.

( Voy . fig. 3.) Nouvelle empreinte, de 3 lignes un tiers , déprimée en bas à 7 pouces 6 lignes. Cinquième cautérisation, à 7 pouces 8 lignes.

Le 18 , première opération , qui donne une carnosité de 1 pouce, plus un fragment de 4 lignes. Une seconde opération produit quatre petits fragments, dont un jaune.

J^e 20 , la sonde exploratrice entre dans là vessie , mais l’extracteur est arrêté en avant dit

col ; il entraîne deux fragments jaunes, évidenunent macérés et contus. Introduit de nouveau, il pénètre cette fois dans la vessie. Le

malade désirait une sixième cautérisation ; je

jugeai prudent de la différer.

Le 2 6 , empreinte à 7 pouces 6 lignes, déprimée en bas : vestige de matière cérébriforme sur l’extrême pointe. La sixième cautérisation produit une eschare molle d’environ 4 à 5 lignes.

Le 28 , empreinte à 7 pouces 3 lignes, aplatie en bas seulement , pointe à 7 pouces 7 lignes. L’extracteur attire une carnosjté jaune et rouge de 1 pouces 6 lignes, plus une autre de 5 lignes, La septième cautérisation , opérée de 7 pouces à 7 pouces 3 lignes , amène une eschare de 1 ligue de large sur 6 lignes de long.

Le 8 janvier, une sonde exploratrice de 3 lignes un quart, poussée dans la vessie, éprouve, en allant et revenant, un léger frottement sur l’embouchure des fistules. La huitième cautérisation fait sortir un filament de 5 lignes.

Le i3, empreinte toujours de 3 lignes un quart : le même frottement se fait sentir à droite, en haut et un peu à gauche. Elle a perdu à l’endroit de ce frottement l’huile dont elle avait été enduite , tandis que l’huile était restée

sur toutes les autres parties de la masse em plastique, qui avait i pouce de longueur. Je me détermine à différer la cautérisation. J’essayai pendant huit jours de faire uriner le malade au moyen d’une sonde élastique, qu’il s’introduisait chaque fois qu’il en avait besoin : je voulais par là favoriser la cicatrice des fistules, dont les callosités étaient déjà aux trois quarts dissipées.

L’ouverture donnait encore passage à une demi-once d’urine sur huit à neuf qu’elle fournissait auparavant. Lors du premier essai que le malade en lit sous mes yeux , il craignit de forcer, sans mandrin , la résistance que la sonde éprouvait. Je fis pénétrer cette sonde à un pouce plus loin. S’étant arretée de nouveau, je la retirai : elle contenait 6 à 7 lignes de carnosités vermiculaires. L’extracteur en rapporta au même instant une de plus de 2 pouces , ce qui expliqua pourquoi le malade avait uriné bien moins depuis deux jours.

Le i5, première opération : résultat , trois petits fragments, dont le plus long avait 9 à 10 lignes. La deuxième opération donne un fragment de 1 5 lignes. La troisième amène un fragment de même épaisseur et de 7 lignes de long.

Le malade n’urina que Irois fois par nuit

jusqu’au 17, et les fistules laissèrent passer moins d’urine.

Le 1 7, quatre opérations {Vog. fig. i, 2, 3,4, avec la date), dont une avec une sonde, qui devint plus douloureuse,. à cause de sa courbure, en passant sur l’ouverture interne des fistules, Les carnosités vermicuiaires qui en sortent sont presque toutes plus ou moins mélangées de jaune.

Le 1 9, quatre opérations( Voy. fig. 1,2,3, 4«) L’extracteur ne peut pénétrer dans la vessie, mais la sonde exploratrice de 3 lignes y arrive.

Le 22, deux opérations avec l’extracteur, qui font sortir , la première de légers vestiges de membranes mortifiées, la seconde un peti plus. Une troisième opération , avec la sonde élastique, obtient une carnosité de i5 lignes, grosse dimension. Une quatrième opération , avec le même instrument, produit une carnosité bifide de 9 lignes ; la cinquième ne donne presque rien. Ces carnosités, après deux jours de macération , étaient toutes blanchâtres, excepté une seule, qui contenait des vaisseaux rouges.

Le 24 , les résultats de quatre opérations de ce jour sont : dans la première, une carnosité vermiculaire de 3 pouces ; dans la seconde, une autre de \ pouce, effilée et jaunâtre, paraissant

— no —

avoir appartenu au même corps; dans la troi-* sième, quatre fragments, dont deux très courts; dans la quatrième , un filament de i5 lignes.

Le 26, l’extracteur ne peut entrer dans la courbure sous-pubienne. Je le retirai après les manipulations les plus rationnelles : il contenait un corps vermiculaire de 6 lignes et de grosse dimension , terminé par un filet rouge. Je me servis de la plus fine de mes sondes, afin de pas ser par-dessus les earnosités qui obstruaient le canal dans cet endroit : elle parvint au-delà avec un peu de peine , et rapporta deux fragments moins rouges , mais plus longs et moins épais. L’extracteur, dans une troisième opération, parvint à 7 pouces 6 lignes, sans pouvoir pénétrer jusque dans la vessie. Une bougie ernplastique venait d’y entrer; je pris une empreinte à 7 pouces 6 lignes, qui indiqua des végétations en haut. J’y portai mon gros porte-caustique: mais, avant d’y arriver, je le sentis arrêté par un corps qui me parut situé en bas. Cela ne m’empêcha pas de faire la neuvième cautérisation, de 7 pouces 6 à 10 lignes.

Le 29, l’extracteur se trouva Jncliné à droite, au-delà de la courbure , sans qu’il me fût possible de le redresser : il rapporta, en effet, unç

earnosité de 1 5 lignes, et de grosse dimension , avec des interstices de jaune et deux bifurcations. {Voy. fig. i.) J’obtins d’une deuxième opération une earnosité de i pouce , un peu plus mince; d’une troisième, une autre carnosité de 1 8 lignes; d’une quatrième , une autre encore de io lignes , terminée par un filament rouge implanté sur le côté.

Le 3i , trois opérations avec l’extracteur. ( V oy . fig. i , 2, 3. ) Quatre opérations avec la sonde élastique, n° 7. ( Voy . fig. 4* 5, 6. ) Le malade n’éprouva pas dans l’urètre autant d’irritation qu’à l’ordinaire , pendant les deux premiers jours qui suivirent ces sept opérations.

Le 3 février, je fis deux opérations avec les sondes élastiques, et deux autres avec les extracteurs : elles ne produisirent que des fragments de 6 à 9 lignes, de différentes formes, ramifiés et filamenteux , dont l’un avait une base de 2 lignes.

Le 5, après deux opérations avec la sonde élastique ( Voy . fig. 8, 9. ) une sonde exploratrice de 2 lignes faibles passa dans la vessie ; ramenée devant le col et maintenue pendant trois minutes, elle indiqua un sillon oblique en bas de 7 pouces à 7 pouces 9 lignes. Dixième cautérisation, qui dura deux minutes.

Le 8 , sonde exploratrice de 3 lignes à 7 pouces r ligne; sillon direct en bas jusqu’à 7 pouces 8 lignes ; dépression à 7 pouces 9 lignes ; pointe à 8 pouces , presque régulière. Première extraction : une carnosité de 1 5 lignes, dont 6 lignes évidemment cautérisées sur une des faces; elle est rouge sur l’autre. Deuxième extraction : fragment trifide , de 7 lignes de long. Troisième extraction : fragment dur à sa base. {Voy. fig.3.)

Le 10, huit opérations, dont quatre avec sonde élastique.

Le 12, six opérations , dont quatre avec sonde élastique.

Le 1 5, première opération avec la sonde élastique , seconde et troisième avec l’extracteur percé de deux yeux en bas ; après quoi, une bougie à ventre de 2 lignes et demie put parvenir à 9 pouces. Cinquième, sixième et septième opérations, avec l’extracteur percé en haut.

Le 19, la sonde élastique n° 8 ne rapporte presque rien , mais ne peut pénétrer dans la vessie, non plus que la sonde exploratrice , qui, s’étant arrêtée d’abord à 6 pouces 6 lignes, puis à 7 pouces, pénétra à 8 pouces 9 lignes, avec une pointe régulière de 1 ligne et demie et un bourrelet en haut , au grand étonnement du malade. Une bougie à ventre se courba à 8 pouces.

La sonde exploratrice passe dans la vessie, et, dans le même instant , la bougie à ventre de 2 lignes y pénètre tout aussi facilement : ce qui prouve de nouveau que la sonde exploratrice repousse souvent en arrière les carnosités flottantes. Le malade urine mieux les deux jours suivants.

Le 21, deux sondes élastiques ramènent chacune un fragment rouge et gris , long de 7 à 9 lignes. La sonde exploratrice de 3 lignes entre dans la vessie. Nouvelle empreinte , plus grosse ; léger bourrelet en haut , à 7 pouces 6 lignes, pointe déprimée jusqu’à 8 pouces. Sortie d’un fragment de 2 lignes d épaisseur. Onzième cautérisation , avec le gros porte- caustique de Ducamp : résultat, deux eschares , l’une pyramidale , de 2 lignes fortes sur 4 5 l’autre , de 2 lignes carrées.

L’irritation ne survint qu’à la fin du second jour. Les troisième et quatrième jours furent bons, mais un peu de tuméfaction élastique du scrotum se manifesta le sixième.

Le 26, empreinte: sillon oblique à droite, de 7 pouces 9 lignes à 8 pouces 3 lignes. La sonde, étant entrée dans la vessie, rapporta sur son talon un fragment de carnosité graisseuse ? du moins parla couleur. Le malade se promena en

voiture pendant deux heures le mardi gras; il fut atteint la nuit d’une fièvre qui dura quarante-huit heures , à la suite de laquelle le testicule droit et les engorgements qui l’avoisinaient diminuèrent beaucoup, probablement en raison de ce que le catarrhe pulmonaire dont le malade était affecté depuis plusieurs mois s’était aggravé.

Le 6 mars , la sonde élastique de 3 lignes indiqua , à 8 pouces , un bourrelet régulier, surtout en bas. Douzième cautérisation. Quoique la sonde eut pénétré dans la vessie , le malade n’éprouva aucun des accidents qui avaient suivi la précédente cautérisation ; il urina sans douleur pendant cinq jours ; mais il eu ressentit un peu les jours suivant. Il ne sortit plus d’urine par la fistule.

Le 1 4 5 empreinte de 9 lignes et demie : sillon oblique en bas, de 7 pouces 9 lignes; pointe déviée à gauche , un peu rugueuse L’extracteur fut arrêté dans la courbure , et cependant , sans que je fisse d’efforts, il rapporta 1 5 lignes d’une carnosité moitié jaune jusqu’à son extrémité, sur laquelle on distinguait très bien deux vaisseaux capillaires sanguins , et sur le côté un renflement rempli de sérosité. Une seconde opération, faite un peu plus loin, procura un fragment plus rouge, un peu

éraillé, paraissant dépendre de la première carnosité ; plus, deux autres fragments longs et plus minces, de deux couleurs, lesquels, examinés à la loupe, en présence de M. D . , officier

du génie, et du docteur C...., parurent évidemment composés de deux substances distinctes. Frictions locales autour des fistules, emplâtre enveloppant le scrotum.

Le i5, les extracteurs n05 i et 2 furent employés six fois alternativement et à la demande expresse du malade ; trois soudes élastiques furent encore employées sans pouvoir arriver jusqu’à la vessie : elles s’arrêtèrent de 7 pouces à 7 pouces 6 lignes. La dixième opération fut pratiquée avec la sonde exploratrice de 3 lignes, qui passa bien. Le malade éprouva deux jours après un peu de malaise dont il attribua la cause à la multiplicité des opérations qu’il avait exigées ce jour-là par suite de son courage et de son envie de guérir.

Le 24, quatre opérations avec les sondes élastiques procurèrent trois fragments d’environ 1 pouce à 1 5 lignes, et deux autres ramifiées dont l’organisation n’était pas équivoque.

Le 27, deux opérations avec la sonde élastique ^apportèrent deux pouces de carnosité en trois fragments. La bougie jaune n° 2 passa dans la vessie et ne produisit rien. La sonde explora-

trice de 3 lignes fut arrêtée en avant du col , el cependant elle y pénétra , et ramena un corps flottant. Immédiatement après, l’extracteur en raporta 2 pouces sans avoir pénétré dans le col.

Le 3ï , emploi de sonde élastique. Elle amena , la première fois , un corps de 5 lignes, un peu blanc et à bord froissé • la deuxième fois , plusieurs morceaux pédiculés et rameux, trouvés à 9 pouces 6 lignes. Une quatrième opération eut lieu avec l’extracteur en bas : elle produisit une carnosité d’environ 2 pouces et de grosse dimension. Je cherchai en même temps à connaître pourquoi les sondes d’argent , quoique plus petites, ne pénétraient jamais aussi loin que celles de gomme élastique. Je remarquai au toucher que la tumeur qui comprend le col de la vessie et ses annexes est beaucoup plus grosse et plus dure à droite qu’à gauche ; qu’on ne sentait pas la sonde dans le canal tant qu’on ne lui imprimait pas de mouvement, que la tumeur allait en s’élargissant vers la vessie. Les fistules me présentèrent un tubercule ressemblant pour la forme à une fraise , de ô lignes de long et de 4 bgncs de base ; plus, une crête découpée d’une lignes de hauteur et de plus d’un pouce de long, où l’on ne distingua pas les orifices multipliés

par où s’échappait autrefois l’urine. Je remarquai aussi sur la fesse gauche , à un pouce de l’anus, un engorgement violet à l’entour de l’endroit où était une fistule.

Le 3 avril , quatre opérations avec des solides élastiques des nos 6 à 8 , et l’extracteur en haut. La sonde exploratrice de 3 lignes est douloureuse au col dans le trajet, mais n’arrive pas jusqu’à la vessie. La seconde opération donne une carnosité de i5 lignes , rameuse , alterne , irrégulière , plus longue que d’autres sorties le même jour , lesquelles étaient toutes de couleur rose , excepté un fragment gris portant un seul vaisseau sanguin.

Le 7 , sonde élastique employée à quatre re=* prises différentes, dont la dernière, du n° 9, pénètre dans la vessie pour la première fois.

Le 9 * deux sondes élastiques du n° 8 11e donnent presque point de résultat. Trois opérations ont encore lieu sans plus de succès avec une autre sonde élastique du n° 6.

Une affection pulmonaire survenue au malade l’empêcha de revenir chez moi ; il prit deux consultations de MM. Fouquier et Burtin.

Le 2 juin , il vint m’apprendre la cause de sa longue absence , et me dire que depuis douze jours il était entre les mains de M. Fiévé, dont il admirait la profonde sagacité par l’étalage

de ses raisonnements pharmaceutiques , et rémunération de ses moyens curatifs , tels que : cinq substances dans des lavements , extrait de quinine dans du beurre de cacao, frictions aromatiques et stimulantes , etc, , etc. ; après cela, lait d’ânesse mal digéré , qui occasione la diarrhée et qu’on est forcé d’abandonner.

Du reste , l’état des voies urinaires paraît as-

sez satisfaisant au malade pour qu’il témoigne le désir de suspendre son traitement , et aussi dans l’intention de réparer sa constitution affaiblie 5 et en effet pendant un mois il n’a pas donné de ses nouvelles. En définitive l’introduction d’une bougie de 3 lignes et demie jusque dans la vessie prouva que le canal avait recouvré ses dimensions naturelles, et l’usage permanent d’une sonde de gomme élastique pendant une quinzaine de jours fit cesser le passage de l’urine à travers une des fistules qui s’était rouverte.

Réflexions.

Dès l’année 1828, j’ai observé et publié trois exemples bien authentiques des rétrécissements de l’urètre compliqués de fistules urinaires. Dès cette époque j'ai guéri toutes celles que j’ai eues à traiter, sans assujettir aucun malade ^garder la

chambre , ni une sonde à demeure , excepté celui-ci, qui la désira pour une récidive par un trou seulement. L’expérience m’a prouvé que la cautérisation guérit promptement , quand le virus siphylitique a été bien détruit. De plus , la troisième récidive peut se guérir très bien sans cautérisations, par des frictions mercurielles sur la partie supérieure des cuisses et le périné , quelques bains, et une tisane de bardane ou de saponaire édulcorée avec celle de réglisse pour les pauvres , et du bois sudorifique pour les riches, qui ne guérissent pas plus vite , parce que, je ne puis trop le répéter , le remède le plus spécifique est l’o liguent mercuriel bien administré. Le sujet de cette observation n’en avait pas assez pris avant d’avoir l’abcès qui causa les fistules : c’est pourquoi il me parut d’abord persuadé que ses médecins lui en avaient trop donné, et ce ne fut qu’après avoir sollicité douze extractions en un jour, et avoir vu calmer ses douleurs, cicatriser ses fistules , qu’il fut docile à prolonger et augmenter les frictions.