PREMIÈRE OBSERVATION

Rétrécis sememt du canal de V urètre au-delà de sa courbure sous-pubienne , compliqué de catarrhe vésical depuis plusieurs années > et de polypes implantés dans V urètre et la vessie .

Le maréchal- de-camp Darsonval , âgé de soixante - trois ans , d’une forte constitution , ayant quarante-huit années de service militaire, fut tourmenté pendant vingt ans par cette inflammation du tissu fibreux qu’on appelle vul gairement la goutte. Les membres et autres parties du corps furent successivement affectés de douleurs plus ou moins intenses, qui varièrent

tant de fois au gré de ses médecins , qu’il me fut impossible de préciser l’époque de l’invasion de son catarrhe de vessie. Il me suffira de dire que , jusqu’au commencement de juin i8a5 , la goutte fut envisagée comme la cause de tous ses maux. Ne croyant pas qu’elle pût particulièrement affecter la vessie , et persuadé que son catarrhe dépendait d’une obstruction de l’urètre , je l’engageai à se rendre à Paris , où il arriva le 37 juin 1825, à neuf heures du soir. Aussitôt après son arrivée je le vis uriner goutte à goutte avec des efforts les plus pénibles et très doulou reux. Ses urines étaient fétides en sortant de la vessie et contenaient des mucosités glaireuses. Il m’apprit que sa dysurie avait commencé, huit jours auparavant , par le sentiment d’un besoin continuel d’uriner , qui était devenu de plus en plus assujettissant, au point de le forcer à rendre ses urines toutes les deux heures, rarement à de plus longs intervalles: que les diverses rétentions incomplètes qui l’avaient affligé n’avaient jamais été combattues par les sondes ni les bougies. Il est à propos de remarquer que , quoiqu’il eût eu trois ou quatre gonorrhées , à la vérité traitées méthodiquement , il ne présentait aucun symptôme vénérien.

Désirant adoucir ses tourments, je tentai aussitôt d’introduire une bougie fine dans la vessie * mais elle n’y put parvenir. Le lendemain , une

sonde exploratrice n° 9 m’indiqua un rétrécis-» sement à 6 pouces 6 lignes du méat urinaire , et que le canal situé en bas ne conservait qu’une demi-ligne de diamètre.

Une bougie de cire jaune, étant parvenue à 8p. du méat urinaire, nous fit croire qu’elle avait pénétré dans le col de la vessie , parce que le malade rendit plus facilement ses urines , et qu’elles contenaient plus de glaires et d’ammoniaque.

Le 1 9 , la bougie fut un peu courbée à 8 pouces; mais le soir elle s’arrêta à 6 pouces 6 lignes, ainsi que le 20 , jour ou l’empreinte fut encore semblable à la première.

Le 22 , l’empreinte ayant présenté une pointe plus prononcée, je me déterminai à pratiquer la première cautérisation : j’ordonnai de l’orgeat pour boisson , et des pilules de térébenthine , pour ôter à l’urine son odeur insupportable et diminuer aussi les glaires . Le même jour, îe malade uri na avec moins de douleur dans le canal y les deux jours suivants n’offrirent rien de remarquable.

Le 25 , le malade urinant lentement , mais avec peu de douleur, je fis une deuxième cautérisation , après laquelle il urina plus lentement , mais toujours avec moins de douleur ; ce qui prouva deux choses remarquables : i° qu'une cautérisation bien faite n' enflamme que bien peu les parties environnantes y 20 que souvent le gonflement qui rétrécit U urètre après la cautè *

rîsation ne prouve pas toujours que cette opération a été mal faite .

La troisième cautérisation fut pratiquée à 6 p. 8 lig., à Fissue d’un bain : elle eut un si bon effet que la quatrième put avoir lieu à 7 p. 2 lig. Cette dernière favorisa la sortie d’une plus grande quantité de glaires et d’urines fétides. Néanmoins la d}^surie ne diminuait que très peu.

Du 3o juin au 12 juillet, les empreintes, toujours déprimées à droite , plus ou moins aplaties et contournées (suivant que j en variais la grosseur et la consistance), ces empreintes, dis-je , ne varièrent presque pas.

* : Les cinquième et sixième cautérisations furent pratiquées à 7 pouces 3 lignes :

Les septième et huitième , de 7 p. 3 lig. à 7 p. 6 lig. Les douleurs restèrent les mêmes.

La neuvième fut encore pratiquée à 7 p. 3 lig. , et la dixième à 7 p. 6 lig. , où le canal de l’urètre n’avait encore qu’une ligne et demie de diamètre. Cette dernière me prouva encore tous les avantages du gros porte- caustique de Ducamp. Cet instrument rapporta une excroissance irrégulière à sa surface comme un morceau de framboise , ayant 2 lignes et demie de diamètre au moment de sa sortie, et présentant évidemment l’aspect d’une espèce de verrue. Cette circonstance fit naître l’espoir que je pourrais bientôt atteindre le col de la vessie. Attendu que sa

santé s’améliorait de semaine en semaine, je résolus d’exécuter une nouvelle cautérisation le plus près possible du col de la vessie , parce que l’opiniâtreté de la dysurie me persuadait qu’il restait un second obstacle à l’entrée du col de ce viscère , comme les observations de Latour , de Paillot , de Bienvenu et de Martial, m’en a vaient fourni des exemples qui prouvent que cette espèce de maladie peut n’exiger quuNE , deux , et au plus trois cautérisations.

J’étais loin de soupçonner que cet obstacle consistait en un polype , comme je le prouverai bientôt.

Les bougies ne dépassant plus l’obstacle , et les douleurs hypogastriques faisant craindre la funeste issue de l’inflammation de la vessie, nous pratiquâmes d’un commun accord la onzième cautérisation, qui n’apporta aucun changement dans la situation du malade , qui était encore assez satisfaisante , relativement au temps passé.

Le lendemain il éprouva un malaise général , il perdit l’appétit : la vessie devint plus douloureuse , ainsi que l’urètre. Je ne pouvais plus lui dissimuler l’idée d’inflammation de la vessie, sur laquelle je dus motiver la suspension des cautérisations et l’application de quinze sangsues au périné , dont l’effet fut prolongé par un bain de siège. Quoiqu’il prît chaque jour un bain entier, les urines, qui jusque alors n’avaient été que trou-

blés, devinrent sanguinolentes. Dès le cinquième jour de ces accidents inflammatoires , la fièvre ayant diminué d’intensité, ainsi que les souffrances , je tentai inutilement de dilater l’urètre avec une bougie emplastique des plus fines. Le soir le malade prit une tasse de bouillon avec plab sir. Le lendemain, sixième jour, un bain entier calma beaucoup ses douleurs ; un bain de siège lui procura une meilleure nuit , mais il n’urina pas mieux. Le septième jour , il voulut prendre une soupe avec un jaune d’oeuf : il la digéra mai. Il se baigna encore , pour se préparer à la douzième cautérisation , qui eut lieu le 23 juillet , au moyen d’une bougie armée à la manière de Hunier, perfectionnée , parce que la sonde exploratrice fournissait à peine] l’indice du canal. Le jour meme de l’opération et les suivants, il urina avec moins de douleur.

L’empreinte du 25 ayant une pointe qui s’étendait de 7 p. 5 iig. à 7 p. 7 lig., je pus pratiquer la treizième cautérisation avec le petit porte-caustique de Ducamp. Le malade, se trouvant mieux , eut de l'appétit , mais il mangea trop. L’inflammation de la vessie se renouvela avec fièvre pendant cinq jours, malgré un régime sévère et un bain chaque jour. La goutte affecta gravement le genou gauche, puis ensuite le genou droit et la main droite. Le malade rendit spontanément du sang par l’urètre , et n’en

dormit que mieux , quoique les envies d’uriner revinssent toutes les heures et demie. Le 3 1 juillet, la sonde exploratrice de 3 lig. de diamètre fit reconnaître que l’urètre était parfaitement dilaté jusqu’à 7 p. 6 lig., mais que la pointe était toujours aplatie à droite. En terminant îa quatorzième cautérisation ,1e grosporte^caustique de Ducamp rapporta une masse cautérisée d’un bout, arrondie et évidemment charnue de l’autre, de 7 à 8 lig. de longueur sur 1 lig. et un tiers de largeur* En la touchant, elle se vida à l’instant d’une sérosité sanguinolente qu’elle contenait.

Du ier au 4 août, la goutte diminua aux genoux et augmenta d’intensité au poignet droit; les symptômes de la cystite se compliquèrent de symptômes gastriques ; la langue devint plus rouge sur ses bords , jaune et sèche dans son centre.

Une soif ardente et l’habitude des boissons agréables lui firent abuser de la limonade. Ces diverses complications s’aggravèrent jusqu’au 7 août, jour auquel le malade crut avoir une rétention d’urine, parce qu’il n’en avait pas plus tôt rendu quelques gouttes, qu’il était tourmenté de nouvelles envies d’uriner. Des bougies et dessoudes fines furent également inutiles. Je me déterminai donc à pénétrer dans le vessie avec la sonde d’argent conique de M. Boyer, dans la conviction qu’avec les précautions connues , je lui ferais sûrement suivre le canal dans les 6 à

8 lignes au plus qu’il me restait à élargir.

Ce qui ne m’avait paru d’abord que difficile me devint bientôt impossible. Elle fut arrêtée bien en-deçà du lieu où j’avais pris une empreinte de 3 lignes. Il me parut d’autant plus naturel de penser qu’elle avait pu rencontrer une escarrhe que nous n’avions pas vu sortir celle de la dernière cautérisation. Je la retirai les yeux bouchés par des caillots de sang que j’en lis sortir par un courant d’eau , et je lis de nouvelles tentatives pour arriver successivement dans la vessie. La troisième me réussit ; mais n’ayant donné issue qu’à deux onces d’urine boueuse comme de la lie de vin rouge , je lis remarquer au malade et à sa garde que les fréquentes envies d’uriner étaient plutôt causées par Fâcreté des urines que par la quantité retenue dans la vessie * que , puisque je m’étais rendu maître du passage , je soulagerais le malade à volonté ; mais qu’il était bien important d’éviter , autant que possible , les attouchements de parties aussi enflammées , puisqu’il était démontré qu’il n’y avait pas rétention d’urine véritable.

Je n’eus pas plus tôt quitté le malade qu’il me lit appeler. Toutes les représentations que je lui fis furent inutiles : il fallut me soumettre à employer de nouveau la son de. Soulagez-moi donc , me répétait-il sans cesse.

Que pouvais-je refuser à un malade dont je

commençais à désespérer? Quelque parfait que fût mon dévoûment , il me fut impossible d’introduire la sonde jusque dans la vessie ! Mais pour ne pas lui communiquer la crainte que j’avais sur la cause d’un si triste désappointement , je patientai dans l’opération de la manière la plus douce possible. Ne remarquant aucun succès , je retirai la sonde. Elle contenait un corps vermiculaire très rouge, que je pris encore pour un caillot de sang façonné dans le canal de l’instrument. Observé dans un vase rempli d’eau , il avait 2 lig. faibles de largeur et 5 p. de longueur. Une seconde tentative me parut plus facile; elle m’étonna davantage, lorsque je vis sortir encore de la sonde un corps pareil , ne colorant pas plus l’eau que le premier. Vinrent ensuite des fragments irréguliers que je prenais encore pour de la fibrine. Mais lorsqu’on moins d’une minute il en fut sorti 8 p. de longueur, et qu’immédiatement après l’extraction de ces corps singuliers , il sortait à peine du sang par le méat urinaire , je fus forcé de convenir que je n’avais jamais vu des choses si étranges.

Enfin , la sonde , étant parvenue une seconde fois dans la vessie , ne donna issue qu’à une once d’urine trouble et encore très fétide. J’employai deux heures consécutives à sonder , à laver l’intrument , et à recueillir les débris d’une maladie qui intéressait

si grandement l’humanité et mon honneur.

Quoique je n’eusse rencontré que quatre fois des fongus de la vessie , tous altérés par la longueur de la maladie qui avait entraîné les malades au tombeau , je me souvenais que Bichat en avait vu beaucoup , et que tous les auteurs qui ont écrit ex professa sur les maladies des voies urinaires en parlent comme de maladies incurables. Que pouvais-je donc espérer d’un malade qui , dans un âge avancé , réunissait trois maladies chroniques redevenues aigües en même temps.

Il avait trop de jugement pour se faire illusion. Son courage l’abandonna rarement ; mais quoique l’état de sa vessie se fût beaucoup amélioré pendant les six jours que ses urines sortirent librement , les forces vitales s’éteignirent le 16 août 1 825.

AUTOPSIE (i).

Après avoir isolé la vessie au moyen d’une

(1) MM. les docteurs Brisset et Maingaut, invités à assister à l’autopsie, qui devait avoir lieu le 17 août, à 6 heures du matin," ne s’y rendirent que trop tard. Les cérémonies funèbres me forcèrent de la faire à sept heures, assisté seulement de M. Robert, élève surnuméraire de l’hôpital Beaujon, et du lieutenant-général R... , ami du défunt.

section des os pubis , l’urètre fut incisé par sa paroi inférieure , tant pour abréger notre opération que pour conserver mieux les rapports des os avec les parties molles.

La portion spongieuse de l’urètre n’offrit rien de remarquable que quelques légères traces d’une inflammation que j appellerai chronique , parce qu’elle ne s’était jamais manifestée lors du passage des instruments employés au traitement de la maladie , située au-delà de 6 pouces 6 lignes. La partie membraneuse ne présenta de remarquable qu’une couleur particulière et le poli d'une cicatrice régulière , comme la pièce anatomique que j’ai eu 1 honneur de présenter à F Académie le prouve évidemment (i).

La portion prostatique nous fit aussitôt distinguer un corps sphérique, brunâtre, traversé par des vaisseaux sanguins et d’une consistance mollasse , de 6 lig. de diamètre, logé en partie dans l’urètre, et plus de la moitié dans une cavité demi-sphérique résultant de la pression exercée par la tumeur sur le côté droit de l’urètre. Ce

(i) Cette première observation fat lue le 8 janvier 1827 à l’Académie des sciences, qui la jugea digne d’être examinée par des commissaires. MM. Pelietan et Boyer forent nommés. La lenteur qu'ils ont mise à faire leur rapport, et le conseil de M. Portai, me déterminèrent à faire imprimer ce fait , et quelques autres analogues. (Voy. 1 reÉdit.)

tubercule était assez adhérent au bord de la cavité pour ne laisser aucun doute aux assistants sur son implantation et sa nature polypeuse . Le reste de cette portion de l’urètre ne me parut altéré que par sa couleur inflammatoire , semblable à celle de la membrane interne de la vessie. Il en était de même du col de ce viscère.

Pour nous rendre raison de la prodigieuse quantité de carnosités vermiculaires et membraniformes que nous avions vues sortir , et pour nous convaincre qu’il existait réellement un deuxième polype dans la vessie , nous incisâmes largement ce viscère. Nous trouvâmes en effet dans sa cavité, à 1 2 ou 1 5 lignes de son col et un peu à gauche , le pédicule d’un polype détruit par la sonde , et dont il ne restait que 3 lignes d’élévation et autant de largeur, tout-à-fait analogue au premier. Dès lors nous conçûmes bien qu’une partie du polype de l’urètre, s’étant trouvée poussée par l’action végétative vers le col de la vessie , avait pris la forme vermiculaire dans la portion prostatique de l’urètre, et s’était développée ainsi plus ou moins dans la vessie ; que , d’un autre côté, celui delà vessie, également pédicule , avait pu fournir des végétations analogues et les autres portions membraneuses , dont la capacité de la vessie avait pu faciliter le développement. La double existence de ces corps

admet egalement cette double explication. Il n’appartiendra qu’à l’expérience de la faire prévaloir. La macération pendant deux jours dans le chlorure de chaux , et plus encore les manipulations nécessaires pour dégraisser les os pubis , firent détacher le pédicule (i).

Une autre chose remarquable , et qui m’eût rendu inconsolable sur la perte de ce malade , si je n’eusse été arraché au chagrin qu’elle me causa par la certitude qu’elle sauvera la vie à un grand nombre d’autres , c’est le peu d’altération que j’ai trouvé dans les parois de la vessie huit jours seulement après avoir détruit V obstacle qui s’opposait à V expulsion de V urine. Oui , je ne pourrai trop le répéter , il est un grand nombre de catarrhes de la vessie qui ne restent incurables que parce que les médecins en ignorent la cause, ou la combattent trop tard !

L’estomac nous présenta deux points très enflammés, avec épaississement ancien de ses membranes. Nous avions de la peine à expliquer une inflammation de cette nature par l’abus de la li-

(1) Un autre inconvénient de la macération, c’est de racornir les tissus et de les décolorer. Ce phénomène a effacé presque entièrement, en quinze jours, la cavité qui avoisinait l’implantation du polype de l’urètre , et a rendu plus difficile la démonstration la plus importante.

monade* mais les amis du défunt nous ont assure qu’au lieu de guérir le catarrhe de vessie , le purgatif de Leroi avait détérioré l’estomac du général D*** plus d’un an avant sa mort.

En réfléchissant sur les nombreuses modifications que présentent les maladies dans leur état primitif , dans leur accroissement , dans leurs différentes terminaisons , soit qu’elles aient été abandonnées à elles-mêmes , soient qu’elles aient été altérées dans leur cours par divers traitements , vous concevrez sans peine que , si celle dont je viens de vous entretenir s’est terminée par la mort , il y en a beaucoup d'autres exemples qui promettent au médecin d’heureuses compensations dans le traitement d’une maladie qui ne sera plus que bien rarement incurable.

La description de cette autopsie est si exacte et si vraie P que tout chirurgien ou médecin expérimenté se convaincra facilement que je n’ai pu me tromper ; et ce n’est que le sentiment d’humanité et la conviction parfaite de l’adhérence du polype dans Furètre qui m’ont donné la fermeté et le courage qu’il m’a fallu pour guérir promptement mon second malade de ce genre. ( Voy> 2e observation.) J’ai donc lieu d’espérer que l’Académie des sciences, mieux instruite que par son rapporteur dei 834, me dédommagera en 1 835 de l’honneur dont on m’a privé si étrangement , et par suite d’une négligence si inconcevable.