G. — FLUX DE VENTRE CHRONIQUES

Après avoir duré un temps variable, la diarrhée et la dysenterie aiguë qui n’emportent pas le sujet, et qui cependant ne guérissent pas, passent à l'état dit chronique, entraînant une nouvelle série d’accidents et de dangers. La transformation est si grande ; l’état, tout en restant grave, en s’aggravant même davantage dans quelques cas, est si different, qu’il faut s’en occuper d’une manière spéciale, et étudier les flux chroniques du ventre à part.

Il est difficile de dire à quel moment la transformation se fait, car suivant le cas c’est plus ou moins rapidement que lamala-

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die change de caractère ; le pays, la nature de l’affection, la résistance vitale du sujet, la saison de l’année sont autant de facteurs qui interviennent d’une manière variable et dont if faut tenir un compte exact si l’on veut arriver à quelques résultats dans l’étude de cette phase de la maladie.

Le plus souvent la forme chronique succède à des atteintes aiguës répétées plus ou moins souvent ; mais on a cité des cas où elle semblait s’être établie d’emblée, de sorte que l’esprit est assez embarrassé quand il veut résoudre la question de Genèse. Pour ma part, je suis porté à croire que ces prétendus cas de chronicité d’emblée ne sont que des faits où la maladie a atteint un organisme assez déprimé, soit par un séjour antérieur dans les pays chauds, soit par telle prédisposition organique, pour que l’état aigu n’ait pas eu besoin de durer bien longtemps; en d’autres termes, sans que la réaction générale qui constitue cct état aigu ait été remarquée, parce qu’elle a été faible ou de peu de durée.

Il y a peu d’années encore on confondait sous le terme générique de dysenterie chronique nombre d’atteintes de rectite ou de colite persistantes, de sorte qu’on était obligé naturellement de surcharger la description d’une série de symptômes qui ne \ lui appartiennent plus maintenant; néanmoins il faut reconnaître que plus d’une fois encore on confondra ce qui revient à la dysenterie chronique proprement dite et ce qui touche à celte rectite et cette colite que nous avons étudiées en parlant des llux de transition.

Nous avons besoin de faire la distinction entre la diarrhée et la dysenterie chronique au point de vue de la symptomatologie pour fixer les idées sur leur compte ; occupons-nous donc séparément de chacune des deux affections.

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Dysenterie chronique

La dysenterie chronique succède à la dysenterie aiguë ; elle peut se montrer dans les atteintes contractées en Europe ; la chose a été constatée un si grand nombre de fois qu’il est presque inutile de le dire. Mais cependant il faut reconnaître que ce passage de l’état aigu au chronique est infiniment plus fréquent dans les pays chauds où les conditions de la genèse et de la persistance de la maladie sont incomparablement plus puissantes que chez nous.

Prenons pour exemple et pour type le cas où le sujet touché par la dysenterie dans les pays chauds continue à rester exposé aux influences qui l’ont rendu malade ; la première atteinte aiguë peut alors se continuer sans interruption par l’état chronique, ou bien ce dernier état ne se montre qu’après un certain nombre de rechutes. Avons-nous besoin d’ajouter que la dysenterie passe plus facilement à l’état chronique quand elle se déclare chez un individu préparé par l’anémie, ou présentant peu de résistance vitale ? C’est dans des cas de ce genre que les choses se sont passées de telle sorte que quelques médecins ont pensé que l’affection pouvait débuter par la chronicité.

Quoi qu’il en soit, la maladie s’établit en silence, peut-on dire et par des transformations insensibles. L’individu qui a eu une ou plusieurs atteintes de dysenterie aiguë mal terminées pâlit d’une manière apparente, sa peau peu à peu prend une teinte jaunâtre, terreuse, plombée ; les yeux sont caves, ternes, le regard abattu ; l’aspect général exprime la souffrance. Bref» quand la maladie dure depuis longtemps, le premier examen revèle que le sujet est sous l’influence d’une altération morbide profonde.

Les forces s’abolissent graduellement et bientôt le malade ne peut plus faire d’exercice ; d’ailleurs il suffit de voir son état de

maigreur progressive pour comprendre que ce squelette vivant, qui finit par n’avoir qu’une peau parcheminée collée sur les os avec un ventre rétracté en nacelle le plus souvent, et pour ainsi dire appliqué sur la colonne vertébrale, n’est plus capable d’aucun effort musculaire.

X propos de la retraction du ventre nous devons dire que quelquefois on ne la constate pas c’est; qu’alors on est en présence d’un des deux cas suivants : A la dyspepsie intestinale flatulente distend par des gaz le tube digestif ; 5. Une lésion organique du foie gênant la circulation et ayant engendré une ascite. — Le traitement doit varier, on le comprend, suivant la circonstance ; nous aurons a en reparler ultérieurement.

A un degé avancé, la perspiration cutanée est le plus souvent abolie, la température du sujet est abaissée sensiblement; on l’a vue descendre jusqu’à 34" aux aisselles. Le sujet est d’ailleurs extrêmement sensible au froid, et môme alors que la température ambiante est élevée, il a besoin de moyens artificiels de caléfaction

La fièvre n’existe le plus souvent pas ou est au moins très peu accusée en général chez le dysentérique chronique, à moins d’une recrudescence ou d’une poussée d'acuité intercurrente ; le pouls est faible, dépressible ; on sent que l’organisme n’est plus assez vigoureux pour produire la réaction inflammatoire, et s’il fait quelques efforts dans ce sens il aboutit à peine à quelques faibles exacerbations de fièvre hectique.

Souvent la voix prend un timbre particulier, elle est comme fêlée, la parole brève, parfois embarrassée à cause de l’état de la bouche; car si on examine la langue, on s’aperçoit qu’elle est souvent comme dépouillée de son épithélium, qu’elle est rouge, petite, comme recouverte d’un vernis, sèche et parfois fendillée assez profondément. Cet état n’est pas constant; on a pu quelquefois constater que la langue n’a pas subi d’altération, ou

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bien qu’elle est rouge à ses bords et à sa pointe, tandis qu’elle est blanchâtre au-dessus. Il faut être prévenu de ces différences d'aspect pour apprécier les divers cas qui peuvent se présenter à l’observation.

L’appétit est non seulement conservé, mais très fréquemment perverti et souvent exagéré chez les individus atteints de dysenterie chronique, et c’est là une des principales difficultés de traitement que le médecin rencontre, car cet appétit inconsidéré fait commettre trop souvent des imprudences qui affaiblissent le malheureux et font perdre souvent en quelques heures un bénéfice qu’on avait péniblement acheté par plusieurs jours d’attention et de soins.

La soif est généralement vive et vient apporter son contingent de difficultés, car trop souvent des imprudences de boissons sont commises au grand détriment du rétablissement de cet organisme si déprimé et si menacé déjà par les altérations anatomiques de l’intestin.

La conservation de l’appétit s’explique chez quelques-uns par l’état d’intégrité de l’estomac, de même que la soif est le résultat des déperditions aqueuses très abondantes qui se font par l’excrétion de selles liquides. Il y a là, quand on est dans de bonnes conditions, ce qui malheureusement est trop rare, une arme thérapeutique puissante, car le médecin peut se servir de l’intégrité de l’estomac pour introduire des principes nutritifs dans le corps et profiter delà soif incessante pour donner ia nourriture sous forme liquide. Mais il ne faut pas croire que l’estomac soit toujours en bon état ; en effet, si on examine avec soin le sujet, on s’aperçoit souvent qu’il est dyspeptique et que les phénomènes sont assez mal indiqués parfois pour que cette dyspepsie ait passée inaperçue. Je dois avouer que pour ma part celte dyspepsie m’a échappé longtemps, et que ce n’est qu’après bien des observations que mon

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

attention a été appelée sur elle, de sorte que j’ai pu croire maintes fois à une intégrité des fonctions stomacales alors que je me trompais manifestement.

Si l’estomac est quelques rares fois en bon état, il n’en est pas de même des intestins ; le malheureux patient est en proie très fréquemment, dans le cours de la journée, à des coliques qui, sans avoir ni fixité, ni acuité bien précises, sans être aussi dures que dans l’état aigu, sont néanmoins très pénibles. Ces coliques sont parfois réduites à un sentiment de gêne, de pesanteur douloureuse, comme si une barre de fer très lourde était posée en travers de l’abdomen, au niveau du côlon transverse, disent les malades, et dans ce cas comme dans les autres joue un rôle assez grand dans la vie du sujet pour le préoccuper souvent, pour donner à l’expression de son visage un rictus souffreteux, l’aspect d’une impatiente mauvaise humeur.

Les selles varient de nombre et de quantité, elles sont généralement moindres que dans l’état aigu. Leur nature est très variable. Ainsi elles sont souvent constituées par un liquide brunâtre, roussâtre ou noir, dans lequel nagent des fragments qui ont l’aspect de morceaux de membrane sphacélées. Mais très souvent aussi elles sont franchement purulentes pendant un ou plusieurs jours, d’autres fois elles sont decolorees pendant quelque temps, ayant l’aspect plâtreux, il n’est pas rare d’y voir reparaître du sang pur comme s’il y avait une recrudescence d’acuité ; enfin si le moindre écart de régime est venu constituer un petit orage intestinal, des fragments d’aliments non digérés se retrouvent dans ces selles, qui, dans tous les cas, ont une odeur extrêmement fétide et comme caractéristique pour quelques médecins.

Ces selles sont souvent excrétées avec un ténesme qui a été considéré parfois comme pathognomonique de la dysenterie chronique et qui est extrêmement pénible pour le sujet, car il

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est souvent tourmenté perpétuellement du besoin d’aller à la garde-robe, et n’expulse que des quantités insignifiantes de matières par des efforts considérables et prolongés.

La secrétion urinaire est influencée par l’état morbide du bas-ventre ; il y a souvent des phénomènes de dysurie, de rétention d’urine ou au moins de difficultés démission. La composition du liquide s’altère même quelquefois, mais c’est surtout lorsque l’organisme profondément miné par la dysenterie est tombé dans l’état cachectique.

On comprend, au tableau que je viens de faire, que, lorsque la maladie a duré pendant un certain temps, il s’est produit localement des désordres considérables, et il y a eu sur l’organisme entier un retentissement des plus fâcheux. La maigreur est devenue extrême, le faciès est grippé, la peau parcheminée, la démarche vacillante et même impossible sans soutien. Le sujet a les attributs d’une sénilité cachectique, et bientôt la mort sera le triste résultat de la terrible maladie qui nous occupe.

Remarquons que l’œdème des membres inférieurs et l’ascite ne présentent pas une fréquence et une exagération aussi marquées que dans les maladies organiques du cœur, du foie, les cancers que l’on observe dans les pays tempérés. La chose se comprend assez en songeante cette évacuation permanente et exagérée de liquides intestinaux qui dessèche, pour ainsi dire, le corps du patient.

Dutrouleau dit que ces œdèmes et cette ascite ont diminué très notablement depuis que le traitement antiphlogistique a cédé le pas aux évacuants dans la pratique coloniale. Est-ce parce que les antiphlogistiques, abattant plus vite les sujets, les faisant arriver rapidement à la période ultime de la maladie avant même que l’expulsion des liquides eût pris l’importance qu’elle a dans la maladie telle qu’on la constate actuellement?

Dutrouleau a voulu différencier l’aspect général des çachec-

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tiques de flux de ventre, des cachectiques paludéens. La chose est, en eflet, assez possible dans quelques cas, mais elle a en somme peu d’importance. Aussi je crois que quand on a rappelé au lecteur la nécessité de donner des fébrifuges, la quinine surtout, aux dysentériques qui sont impaludés de manière à se garantir d’une sérieuse chance d’accidents, pour dédoubler, si je puis m’exprimer ainsi, la maladie, on peut ne rien ajouter de spécial.

Lorsque les sujets atteints de dysenterie chronique sont frappés ultérieurement de nouveau par la dysenterie aiguë, et cela est fréquent, car ces recrudescences d’acuité s’observent souvent, ils sont plus dangereusement touchés que les autres on le comprend, parce que la phlegmasie rencontrant des tissus malades déjà et disposés de longue main à l’état morbide marche et plus vite et plus sûrement vers une terminaison fâcheuse, sans que la thérapeutique puisse s’y opposer.

Enfin ajoutons que dans quelques cas la dysenterie chronique arrivée à la dernière période d’émaciation de l’individu se complique soit d’affaiblissement musculaire allant même jusqu’à la paraplégie; soit de phénomènes thoraciques, soit encore d’albuminurie, etc. ; en un mot, de maints accidents dépendant de l’atteinte primitive et servant à précipiter la marche vers la terminaison funeste ou son existence plus pénible et plus précaire.

Pour bien rendre compte de ce qu’est la dysenterie chronique, il faut que le lecteur n’oublie pas que si, pour les besoins de la description, j’ai été obligé de faire la peinture complète de tout ce que peut présenter la maladie, il ne doit pas compter rencontrer cette succession ménagée de phénomènes morbides chez tous les individus. En effet, ;la mort ou la guérison n’attendent pas que les diverses phases de l’atteinte se soient déroulées les unes

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après les autres, et en gardant entre elles des gradations ou des espaces de temps suffisamment accusés. — La maladie peut tourner soit à bien, soit à mal, à tous les moments de son évolution.

Chez les uns, par exemple, une atteinte do dysenterie commencera par être aiguë et, se prolongeant pendant quelques semaines, rebelle aux efforts de la thérapeutique, passera à la chronicité pendant que le médecin croit qu’elle s’amende favorablement, et se félicite de son succès, trompé qu’il est par l'insidiosité des symptômes. Pour d’autres, il arrive parfois qu’après avoir cru pendant quelque temps que son malade avait une convalescence fragile, difficile, le médecin s’aperçoit qu’en réalité il n’a pas eu barre sur la maladie, et qu’espérant avoir triomphé d’une atteinte aiguë il est, en définitive, en présence d’une dysenterie chronique confirmée.

Chez plus d’un, des désordres anatomiques très accentués se sont produits presque sans retentissement extérieur. Chez d’autres, au contraire, mais c’est la grande exception, après un temps très long de souffrance l’intestin n’est pas encore très profondément altéré.

Chez certains dysentériques chroniques on voit la 'maladie durer d’une manière interminable sans venir à bout de la résistance vitale; chez d’autres, au contraire, elle aboutit à la mort dans un temps assez court. Enfin ajoutons que, tantôt cette dysenterie chronique semble rester stationnaire presque indéfiniment, tantôt, au contraire, elle présente des poussées, des orages intercurrents et des accidents plus ou moins fréquents.

Trop souvent cependant, lorsque le sujet n’est pas soustrait de bonne heure à l’influence morbide, si, par exemple, 1 ne s’est pas hâté d’émigrer lorsqu’il a contracté la mala-

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die dans les pays chauds, les désordres vont en augmentant d’intensité et d’irrémédiabilité, qu’on me passe le mol, et trop souvent aussi des accidents de cholérine, de péritonite, d’état typhoïde, d’hémorrhagie intestinale, etc. etc viennent brusquement terminer la scène à un moment où l’on croyait pouvoir compter encore sur d’assez longs jours.

Diarrhée chronique.

La diarrhée peut exister à l’état chronique et constituer ainsi une affection bien différente de la diarrhée et de la dysenterie aiguës, c’est-à-dire une affection qui est assez grave et assez importante par ailleurs pour mériter d’être étudiée part et avec soin.

Depuis, de longs siècles on connaissait cette diarhée chronique qui avait été observée dans tous les pays d’Europe et à tous les degrés d’intensité ; mais néanmoins, lorsque nos relations avec les contrées tropicales ont augmenté de fréquence, on l’a vue prendre de telles proportions dans les hôpitaux de la marine qu’on s’est demandé s’il n’existait pas réellement une diarrhée chronique des pays chauds différente plus ou moins de celle de nos pays. La question n'était pas jugée quand nous avons occupé vers 1861 la Cochinchine, et on rencontra tout à coup alors un si grand nombre de nos militaires et marins atteints par cette diarrhée chronique avec une intensité et une persistance extrêmes relativement à ce qu'on avait observé en temps ordinaire jusque-là, que l’on se demanda avec plus d’insistance encore si l’on n’était pas en présence d’une maladie nouvelle. De sorte qu’on pensa qu’il serait peut-être nécessaire de partager le flux de ventre appelé jusque-là 'du nom de diarrhée chronique en trois catégories :

A. La diarrhée chronique de la zone tempérée. B. Celle

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des pays chauds ordinaires : de l’Afrique, de l'Amérique et de rOcéanie. C. Celle de la Cochinchine. L’opinion a été hésitante pendant quelques années, et bien que la question puisse paraître jugée définitivement aujourd’hui pour nombre de médecins, nous devons la discuter encore ici.

Eh bien ! après avoir longtemps réfléchi, je suis arrivé à penser avec assurance qu’il n'y a pas plusieurs espèces de diarrhée chronique. C’est à tort, je crois, qu’on chercherait à faire des coupures spéciales, car si, incontestablement on observe des degrés divers suivant les pays, on ne saurait nier un seul instant que c’est toujours la même maladie au fond, quel que soit le lieu, quel que soit le malade que l’on observe. De sorte que s'il est nécessaire de distinguer des nuances plus ou moins nombreuses suivant les cas qui se présentent cliniquement, il n’en est pas moins vrai que c’est toujours la même affection au fond que l'observateur a devant les yeux.

Il se passe un peu ici ce qui se passe pour la mal’aria, par exemple, c'est-à-dire que, suivant le pays, la saison, mille conditions diverses, l’atteinte est plus ou moins grave, plus ou moins tenace, etc. etc. ; mais néanmoins que la fièvre intermittente soit étudiée dans la zone froide tempérée ou torride, c’est en somme toujours la même maladie dans son essence, quels que soient ses degrés nombreux et ses variétés plus nombreuses encore.

Sans doute, en ce moment, le plus grand nombre des cas de diarrhée chronique est fourni par les hommes qui viennent de la Cochinchine; bien plus, lorsqu’on voit arriver, par exemple, à l’hôpital Saint-Mandrier, près de Toulon, un convoi de malades venant de notre colonie de l’extrême Orient, on constate qu’ils ont un teint si blême, un aspect si frappant et ils se plaignent si universellement de res-

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sentir à un degré quelconque cette diarrhée chronique, qu’on est disposé tout d’abord à croire à une spécificité de leur maladie ; mais en y réfléchissant un peu on comprend bien vite qu’il n’en est pas ainsi. Et en effet, lorsque des convois de malades arrivaient du Mexique, du Sénégal ou même de l’Algérie aux époques où l’on faisait dans ces pays des expéditions de guerre qui y appelaient de nombreux soldats et marins, ces malades avaient pour la plupart l’aspect aussi délabré que nos Cochinchinois actuels. Je suis absolument convaincu que si demain nous occupions, par exemple, le Gabon, la Guyane, maints pays de la mer des Indes, Madagascar, etc. etc., comme nous occupons la Gochinchine, nous verrions arriver de ces pays des valétudinaires en tout semblables à ceux que la Gochinchine nous renvoie aujourd’hui.

Un moment on crut que la question avait fait un grand pas dans le sens de la séparation des diarrhées chroniques suivant la provenance des malades; un de nos savants camarades de la médecine navale, le D'* Normand, venait de découvrir dans les selles des diarrhéiques de Cochinchine une anguillule qui fut considérée comme jouant un rôle capital dans la production de la maladie. Mais bientôt on ne put plus se baser sur cette particularité pour différencier la diarrhée de Gochinchine ; l’anguillule fut, en effet, trouvée chez des diarrhéiques venus des Antilles, de la Guyane, du Sénégal. Je suis persuadé qu’on la trouverait, en la cherchant avec soin, chez ceux qui arrivent d’Algérie comme chez ceux qui ont contracté la maladie en Europe.

Pour ma part, je le répète, j’ai vu assez de malades de diverses provenances dans le cours de ma pratique pour avoir une opinion bien arrêtée touchant l’unité de la diarrhée chronique. J’ai à maintes et maintes reprises montré peu-

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dant que j’étais à la tête de l’hôpital de Saint-Mandrier, à tous ceux qui suivaient ma visite la parfaite identité à tous les points de vue de la maladie, soit qu’on examinât un sujet venant de Cocliinchine, des Antilles, de la côte d’Afrique, etc. , soit qu’on observât un prisonnier venu des maisons de détention de l’Algérie, de la Corse ; soit même qu’il s’agit d’individus nés en Provence et n’ayant jamais quitté leur pays natal.

Je suis donc entièrement convaincu que la diarrhée de Cochinchine n’est que l’exagération de ce qu’on observe dans les autres colonies, et bien plus, de ce qu’on peut observer quelquefois dans nos pays chez des individus n’ayant jamais quitté le lieu de leur naissance. La chose a son importance, je crois, car il est incontestable . que l’action des moyens thérapeutiques est plus facilement appréciée quand elle est dirigée contre une atteinte relativement simple et bénigne. D’autre part, on m’accordera que la cause d’une maladie se révèle parfois d’une manière plus claire quand le champ de l’observation est moins obscurci, soit par l’intensité des phénomènes, soit par une complication intercurrente. A ce titre l’étude de la diarrhée chronique contractée au Sénégal, à la Guyane, aux Antilles, en Algérie et même dans nos pays peut avoir un intérêt plus grand que celui qu’on pensait de prime abord.

On s’est demandé à diverses reprises si l’on ne ferait pas bien d’admettre dans la diarrhée chronique deux formes ou deux espèces bien tranchées, à savoir : A. la diarrhée idiopathique. B. la diarrhée symptomatique d’une cachexie avancée. La diarrhée coliquative des phthisiques, par exemple, pourrait servir de type de cette dernière. Mais en général on est arrivé à la conclusion que pour être engendrée par deux causes essentiellement distinctes, la diarrhée ne présente pas

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de différences dans ces cas, tant au point de vue de la symptomatologie qu’à celui du traitement, de sorte qu’il serait tout à tait inopportun de faire des coupures qui non seulement exposeraient à des redites, mais surchargeraient inutilement la mémoire de titres et de subdivisions que la nécessité ne justifie pas.

La diarrhée chronique, quelle que soit son origine, peut être définie ainsi : une affection dans laquelle il y a un état d’anémie prononcé, avec absence de phénomènes pyrétiques ordinairement; une dyspepsie gastro-intestinale plus ou moins intense, toujours manifeste ; enfin, des selles diarrhéiques liquides ou à peine demi-molles, très généralement nombreuses, excrétées généralement sans ténesme devenant, lientériques pour peu que les aliments soient ou trop copieux ou d’une digestion difficile pour le sujet, dont les forces digestives sont infiniment amoindries.

Dans la diarrhée chronique de toutes provenances, l’anémie est le facteur le plus important peut-être, et, comme le dit très bien le Breton, médecin de la marine ; ceux que l’on considère en Cochinchine comme des victimes du flux de ventre sont bien plus souvent des anémiques ayant eu une diarrhée finale, que des individus atteints par une diarrhée essentielle cause et génératrice des accidents morûides.

Ce fait de l’anémie, c’est-à-dire de l’affaiblissement de l’organisme chez le diarrhéique chronique, est assez important pour devoir être signalé dès le début de la description de la maladie; il faut qu’il reste constamment présent à l’esprit du thérapeutiste, car la médication doit pivoter sur lui, peut-on dire.

Nous devons maintenant taire le tableau des symptômes de la diarrhée chronique, et tout d’abord nous devons nous demander

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comment elle commence. Or on sait qu’elle peut s’établir de plusieurs manières ; et en effet, tantôt elle succède à la diarrhée ou à la dysenterie aiguë. Tantôt elle vient compliquer un état d’anémie engendré soit par une maladie aiguë, soit par une maladie chronique, soit par une affection organique, soit aussi seulement par une habitation prolongée dans un milieu pour lequel l’individu n’avait pas été créé. — Quelle que soit la manière dont elle commence, les débuts de la diarrhée chronique ont ces points communs de ressemblance quTls sont obscurs; l’affection s’établit en silence et d’une manière si ménagée qu’on ne peut le plus souvent préciser à quelques jours et même à quelques semaines près, l’époque de son apparition. Cette particularité fait que nous n’aurons pas besoin d’envisager séparément les cas où la maladie a succédé à un autre flux de ventre, à [une maladie aiguë, ou bieu est venue compliquer peu à peu un état d’anémie idiopathique ou symptomatique.

Les individus qui arrivent dans les pays chauds^ ceux qui sont convalescents d’une atteinte aiguë ou profonde ayant ébranlé l’organisme et ayant produit un état d’anémie assez accentué, sont sujets à des troubles intestinaux et particulièrement à la diarrhée. Chez les Européens qui habitent depuis peu la zone torride, on dit que c’est l’acclimatement; chez les autres on fait intervenir parfois une imprudence, un écart de régime et mille autres conditions, alors qu’il serait plus sage, peut-être, de constater simplement le fait sans chercher, au ! moins quant à présent, à théoriser à son sujet.

I A un moment déterminé, variable, on le comprend, suivant I les catégories de malades, c’est-à-dire suivant que la diarrhée I chronique succède ou complique tel ou tel état général, les I phénomènes d’anémie s’accentuent encore plus, et le sujet

1 marche vers un état de débilitation dont ce qu’on a appelé la

I cachexie est le terme ultime.

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D’Ormay, qui a bien étudié le début de cette diarrhée chronique en Gochinchine, nous a fourni à son sujet des indications précieuses, et c’est cette variété que je vais prendre pour type de ma description, pour la raison que je donnais tantôt. Le lecteur fera sans aucune peine, le cas échéant, la part de ce qui revient à telle ou telle catégorie de malades ; à ceux, par exemple, qui ont la diarrhée à la suite d’une maladie aiguë ou d’une maladie organique.

D’Ormay appelait le premier degré de la diarrhée chronique le dévoiement matinal des anémiques ; car, disait-il, ces anémiques ont une, deux, trois et même parfois quatre selles liquides le matin, puis ils ont parfois une selle demi-moulée et même solide dans le cours de la journée. Cette diarrhée est, disait-il, produite par l’atonie de l’intestin. Or, ajoutait-il, il faut bien remarquer que ce degré de la diarrhée est toujours lié à deux autres termes : A. l’anémie, B. la dyspepsie; termes qui se confondent, s’additionnent ou se multiplient l’un par l’autre, et que nous ne distinguons séparément que pour mieux analyser la situation.

Cette expression de dévoiement matinal des anémiques, outre son originalité, rend bien compte de la situation qui nous occupe, et on se demande involontairement pour quelle raison ces selles sonl molles et surviennent ainsi le matin. — L’explication en a été donnée par D’Ormay et n’a d’ailleurs rien que de très compréhensible; en elfet, sous l’influence de cet état d’anémie et de dyspepsie atonique que nous avons signalé, il arrive que les repas, surtout celui du soir, quelque légers qu’ils soient, introduisent dans le tube digestif une plus grande quantité d’aliments qu’il n’en faudrait pour une digestion convenable. D’ailleurs l’estomac est devenu paresseux, capricieux, et ne digère qu’assez incomplètement les aliments qu’il est chargé de préparer à l’absorption physiologique. Dans ces con-

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ditions il verse dans l’intestin un chyme mal préparé. — Cet intestin à son tour paresseux aussi, n’exécute qu’incomplètement la seconde partie de la digestion, de telle sorte que les matières alimentaires arrivent à l’anus sans avoir subi les transformations nécessaires pour une digestion normale. Les selles diarrhéiques et même lientériques sont assez bien expliquées ainsi, on le voit.

Autre détail ; on comprend que dans les conditions que nous venons d’indiquer les mouvements péristaltiques constants de l’intestin, s’exerçant plus régulièrement pendant le sommeil que pendant la veille, aient concouru à pousser les aliments vers la fin du côlon et le rectum pendant la nuit, de sorte que dès que le sujet s’éveille, se lève, s’expose aux variations de la température, c’est-à-dire dès que ses fonctions vitales reprennent l’activité du jour, le besoin d’aller à la selle se manifeste, pour débarrasser mécaniquement la fin du tube digestif.

Le docteur Normand pense que le début de la maladie est un catarrhe de l’intestin grêle qui provoque une modification dans les sucs intestinaux. La digestion intestinale se faisant moins bien, ne se faisant plus même chez quelques-uns, il s’ensuit que les aliments sont entraînés sans avoir subi les modifications physiologiques, ce qui les fait expulser mal élaborés, tandis qu’ils ont joué sur l’intestin le rôle de corps étranger plus ou moins irritant.

Lorsque l’individu atteint à ce degré dans les colonies rentre en Europe, ou bien chez ceux qui ont été frappés par cette diarrhée chronique dans nos pays, si par des soins bien attentionnés, une thérapeutique et surtout une hygiène efficace, on parvient à rompre le cercle vicieux dans lequel il tournait, l’état général s’améliore. Peu à peu alors la reconstitution se manifeste par une digestion plus facile et plus complète ; les selles deviennent plus fermes en même temps qu’elles se co-

TRAITE DE LA DYSENTERIE

lorent, et si les choses prennent une bonnetournure, ramélioration quoique lente marche cependant vers la guérison plus ou moins facilement, plus ou moins simplement.

Si, au contraire, le sujet est condamné à rester dans les pays tropicaux, ou bien pour les malades d’Europe si la thérapeutique et l’hygiène sont impuissantes à conjurer le mal, la diarrhée chronique continue à évoluer vers une aggravation fâcheuse. Peu à peu dans ce cas des douleurs gastralgiques, des coliques, de la llatulence vont alternant, se produisant et disparaissant souvent sans cause immédiate appréciable. En même temps l’anémie fait des progrès ; l’aspect extérieur, la couleur de la peau révélent un état de souffrance profonde de l’organisme.

Passons en revue les principaux appareils de l’organisme pour voir les caractères que leur imprime la diarrhée chronique dont nous étudions les particularités. — Du côté de la peau nous constatons un faciès pâli qui va en prenant de plus en plus l’aspect de la souffrance, ainsi que nous l’avons dit. Les joues sont excavées, les yeux sont éteints et toute la figure respire la tristesse et le découragement chez la plupart des sujets, qui même alors qu’ils sont jeunes ont bientôt l'aspect de la vieillesse souffreteuse. Chez quelques individus, au contraire, la face présente une bouffissure plus ou moins accentuée; mais pour ne pas être ridée cette face n’a pas une meilleure apparence de santé alors.

Quelquefois il se produit comme un masque brunâtre sur le visage, comme d’ailleurs sur la plupart des portions de l’enveloppe cutanée. La couche pigmentaire de l’épithélium s’est foncée en couleur, de manière à ajouter quelque chose de spécial à l’aspect du malade. On a cru que ce masque se produisait exclusivement dans certains pays, il n’en est rien; on le trouve plus souvent chez les individus qui reviennent de Gochinchine

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OU du Sénégal, mais c’est uniquement parce que ces pays fournissent un plus grand nombre de diarrhéiques à notre observation. — Cet aspect spécial dont nous parlons peut très bien être présenté par des sujets provenant d’autres contrées, de l’Algérie, du Levant, et même peut se rencontrer chez des valétudinaires qui n’ont jamais quitté le pays natal dans le midi de la France.

La voix est faible, souvent même cassée, peu énergique lorsque la maladie dure depuis un certain temps, et à mesure que l’état est plus grave, son timbre est moins pur. Dans les accidents cholériformes, qui compliquent si souvent la fin de la maladie quand l’issue funeste doit survenir, elle peut être même abolie, soufflée comme on le voit dans les attaques de choléra ordinaire.

L’amaigrissement est un des phénomènes les plus généraux présentés par les diarrhéiques, lorsque la maladie dure pendant un certain temps; la chose se comprend si bien en songeant à l’inanition et à l’autophagie du sujet qu’il suffit de l’indiquer.

Le sujet reste volontiers couché et remue peu, éprouvant de la fatigue au moindre mouvement. Dans les premiers temps, on peut croire à de la paresse seulement; mais en y regardant de près on voit que la déambulation ne se fait pas facilement, par le fait de la faiblesse musculaire générale dès que la maladie a atteint un certain degré de gravité, et on comprend que malgré la meilleure volonté, l’individu a plus besoin de repos qu’à l’état de santé.

Il n’est pas rare de constater un véritable affaiblissement des membres inférieurs chez les malades qui sont vigoureusement touchés depuis longtemps. On a signalé des parésies, de véritables paralysies musculaires, et pour ma part j’en ai rencontré plusieurs, tant chez les malades provenant de la Gochinchine

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que chez ceux qui viennent du Gabon, d’Algérie, des Antilles, etc., etc.

Je dois ajouter que dans la grande majorité des cas ces paralysies sont temporaires; en effet, dès que la maladie s’améliore et que les forces augmentent, on voit les mouvements volontaires reparaître et reprendre leur énergie. Je me souviens d’un fait qui m'a tellement frappé à ce point de vue qu’il est resté gravé dans mon esprit sous des couleurs très vives : c’était en 1860, je servais en sous-ordre à l’hôpital de la marine de Cherbourg quant un navire-transport nous apporta un convoi de malades venant du Gabon. Un d’entre eux, atteint de diarrhée chronique et de paraplégie, était dans le plus triste état du monde. J’en pris l’observation avec soin, et pendant un mois et demi je le suivis de jour en jour, constatant que les médicaments que prescrivait le chef de service ne semblaient d’abord pas produire d’effet efficace, que la faradisation des membres inférieurs n’apportait au début aucune amélioration dans les mouvements musculaires. Enfin un léger mieux se montra dans les selles, mais néanmoins le sujet devait être levé à bras d’homme de son lit toutes les fois que les sphincters de l’anus s’étaient laissé surprendre par le flot liquide des digestions, ce qui arrivait six ou huit fois par jour. On pouvait donc grandement douter de la possibilité de la guérison.

A ce moment je fus embarqué sur un navire qui quitta Cherbourg pour une quarantaine de jours. A mon retour, je revins voir les salles dans lesquelles j’avais fait précédemment du service, et mon premier regard fut pour le lit de mon intéressant malade ; il était vide. Je pensais que la mort avait terminé la scène, lorsque le chef de la salle me désabusa ; notre paraplégique avait guéri, il se promenait dans la cour, et lorsqu’on alla le chercher pour me le montrer, j’eus peine à en croire mes yeux. Cet homme, qui était ce qu’on appelle un loustic dans les casernes, avait

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repris sa gaieté avec la santé; il marchait d’un pas léger, il me montra qu’il savait faire des passes d’armes avec sa canne, des entrechats de danse avec ses jambes naguère inertes; bref on ne peut se figurer un plus complet retour des mouvements musculaires et de la santé générale.

Revenant à la description de la diarrhée chronique, je dirai que la peau tend à se sécher de bonne heure et donne bientôt au toucher une sensation de sécheresse et de rugosité qu’elle ne fournit pas à l’état normal. Chez beaucoup de malades son épithélium se colore par places en brun plus ou moins foncé, coloration dont j’ai parlé à propos de l’aspect de la face et qui est souvent uniforme ; elle donne au sujet l’aspect d’un mulâtre : — c’est le teint patate de quelques médecins coloniaux.

Souvent on voit l’épiderme devenir pulvérulent comme dans certainesmaladies prurigineuses, et nombre de fois on rencontre riierpès circiné, l’herpès versicolor étendus plus ou moins. J’ai vu des diarrhéiques être absolument couverts de ces herpès, et une preuve entre mille que l’on chercherait à différencier la diarrhée d’un pays chaud de celle d’un autre, c’est que ces éruptions qui font la douleur et le désespoir souvent des malades par la démangeaison si pénible qu’elles provoquent, se voient aussi bien et aussi souvent chez les diarrhéiques de Cochinchine que chez ceux qui viennent des Antilles, de la Guyane, du Mexique, du Gabon, du Sénégal ou des mers du Sud; sans compter qu’on les rencontre en Algérie comme dans le Levant.

A mesure que la maladie fait des progrès, la maigreur s’accentue, elle prend des proportions vraiment prodigieuses, et le sujet qui avait la taille et l’apparence d’un homme ordinaire au début, finit par avoir l’air d’un enfant pour la taille. J’ai souvent fait peser des malades à tous les degrés de affection, et j’ai constaté chez plusieurs une diminution de

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poids allant de 60 kilogrammes, pesée du jour de l’entrée au début de la diarrhée chronique, à 35 kilogrammes, pesée après la mort.

La maigreur deAdent telle à mesure qu’elle s’accentue que les os sont à peine recouverts par la peau, et que toutes leurs éminences font une saillie aiguë comme si elles allaient percer leur enveloppe cutanée. Les points saillants comme le sacrum, les crêtes iliaques, les condyles fémoraux, le grand trochanter, répine de l’omoplate, sont rouges, et finissent meme parfois par s’ulcérer sous l’influence du frottement.

L’abdomen est très variablement disposé chez les diarrhéiques ; les uns l’ont plus ou moins ballonné, par le fait soit de développement des gaz intestinaux, soit par la présence d’un liquide ascitique. Les autres, au contraire, l’ont déprimé, et chez quelques-uns il est comme on dit en bateau, c’est-à-dire appliqué contre la colonne vertébrale.

Souvent on voit apparaître, quand la maladie a fait des progrès, un peu d’œdème des malléoles ; il se manifeste d’abord le soir ou après la marche, puis devient permanent et augmente plus ou moins, va même jusqu’à envahir les membres inférieurs en entier et l’abdomen. On a fait remarquer que cet œdème n’est pas dû à la diarrhée elle-même, mais à une aflection concomitante du foie, de sorte que nous n’avons pas à nous appesantir longuement sur son compte.

Du côté du tube digestif, on trouve dans la diarrhée chronique des lésions de fonctions et des altérations matérielles de la plus grande importance ; c’est ainsi que lorsque la maladie a duré un certain temps, même alors qu’il n’y a aucune tendance aux accidents scorbutiques, la muqueuse buccale présente souvent des traces morbides. Dans les cas les plus heureux ce n’est qu’une pâleur anémique exagérée de la muqueuse et de la langue ; mais fréquemment, lorsque la maladie se prolonge,

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I on voit l’épithélium de la bouche se soulever sous forme de j vésicules qui disparaissent d’abord sans laisser d’ulcération,

I mais qui produisent bientôt des aphthes sur la langue, au frein, aux gencives, aux lèvres. L’épithélium buccal semble parfois s’atrophier de sorte que la langue, la face interne des joues deviennent lisses, rouges, comme si on les avait vernissées, donnant un sentiment de chaleur constante très pénible et surtout de véritables douleurs au moment de la mastication; l’alimentation déjà si difficile devient ainsi à peu près impossible, ce qui hâte la marche de la maladie vers l’aggravation.

A un degré avancé de la maladie on voit souvent apparaître du muguet qui envahit les gencives, le voile du palais en même temps que la langue, et ne fait que rendre l’alimentation plus difficile encore. On a signalé dans quelques rares cas la gangrène de la bouche ; mais ce noma a été alors une complication éventuelle n’ayant rien de spécial à la diarrhée chronique et survenue chez elle comme il peut survenir toutes les fois que le sujet est profondément débilité dans n’importe quelle maladie.

Les phénomènes que l’on voit se manifester à la bouche se produisent sur tout le tube digestif, ce qui fait que la muqueuse gastrique et intestinale devient incapable de remplir ses fonctions; il arrive trop souvent que par le lait d’une altération anatomique bien déterminée, l’individu est condamné irrévocablement à la mort bien avant de rendre le dernier soupir. Ces cas sont heureusement rares, mais ont été vus bien des fois, et je l’ai constaté, pour ma part, plusieurs fois

L’appétit est diminué chez la plupart des sujets, au moins dans les premiers temps, mais souvent il se pervertit de manière que le malade recherche des substances manifestement nuisibles à son état, ou bien éprouve une répulsion invincible

pour celles qui lui seraient utiles. Le désir de guérir chez quelques-uns, le plaisir de transgresser les recommandations qui leur sont faites dans l’intérêt de leur guérison, chez quelques autres, enfin, un sentiment de gourmandise irréfléchi chez beaucoup fait prendre souvent aux diarrhéiques des aliments qui, soit sous le rapport de la quantité, soit sous celui de la qualité, ne peuvent être digérés convenablement et rendent les selles lientériques.

Il faut que le médecin se préoccupe de ce sentiment de faim qui tourmente beaucoup de diarrhéiques, car il estsouvent un obstacle très sérieux à la guérison. Lorsqu’on emploie le régime lacté, entre autres, ce sentiment de faim inassouvie et de vacuité extrême de Lestomac peut être un véritable tourment pour les sujets. Je l’ai constaté tant de fois pour ma part, que je me suis attaché depuis longtemps à empêcher les malades de trangresser mes prescriptions alimentaires, et un des meilleurs moyens que j’aie trouvé a été d’accorder en thèse générale sans difficulté ce qui m’était demandé, quand l’aliment sollicité ne devait pas être trop manifestement nuisible à l'intéressé. Bientôt les malades de mes salles ont compris que lorsque je refuse c’est par intérêt pour leur santé et non par caprice ou par négligence. Quand un malade me fait une demande intempestive d’aliments, je cherche par le raisonnement, doucement et sans brusquerie à lui faire comprendre que mon refus est justifié ; je le rends même souvent juge de la situation, et il m’est arrivé plus d’une tois qu’après avoir ainsi préparé le sujet il a refusé de luimême l’aliment qu’il avait sollicité d’abord avec une insistance enfantine.

La soif est assez souvent vive, on le comprend, car le besoin de réparer les pertes liquides de l’intestin est impérieux; et toutes les boissons ne peuvent être prescrites,

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car les unes exercent sur la muqueuse buccale une action topique douloureuse, les autres vont enlever à l’estomac et à l’intestin leurs dernières traces de faculté digestive

en délayant encore le chyme alimentaire ou en lui donnant des qualités qui le rendent plus difficile à être digéré.

Le sujet accuse souvent des douleurs épigastriques, soit constantes, soit survenant dès qu’il a pris des aliments Ces douleurs de nature gastralgique, accompagnées ou non de production de gaz, sont heureusement assez bien atteintes soit par les potions calmantes ou alcalinisées, soit par les révulsifs extérieurs, frictions ou sinapismes. Les alcooliques, l’éther, les essences, ne font le plus souvent que les

exaspérer en leur ajoutant un sentiment de brûlure intérieure.

Le ventre est souvent ballonné ; des borborygmes le sillonnent de temps en temps, et il n’est pas rare de noter des douleurs entéralgiques analogues à celles que nous avons indiquées pour l’estomac.

Dans les cas graves, c’est-à-dire lorsque les sujets sont profondément débilités, on voit parfois des gaz se produire en quantité exagérée dans l’estomac et l’intestin, au point

de produire une véritable pneumatose. Cette pneumatose

peut prendre elle-même des telles proportion qu’il est nécessaire d’intervenir activement, si on ne veut pas voir se produire une véritable asphyxie par compression des poumons. J’ai été obligé de recourir deux fois à la ponction intestinale chez des diarrhéiques de Cochinchine à l’hôpital Saint-Mandrier.

Le malade rend souvent par l’anus des gaz infects, nou velle preuve entre tant d’autres que la digestion est profondément troublée, et que les liquides digestifs ayant

perdu leur propriété, les aliments se trouvent dans l’intestin comme dans une étuve inerte où ils se décomposent au lieu d’être absorbés.

Les selles sont de mauvaise nature. Nous avons dit qu’au début, même alors qu’il n’y en a que trois ou quatre dans les vingt-quatre heures, c’est le matin entre trois et sept heures qu’elles sont excrétées. Quand la maladie progresse elles augmentent de nombre, mais c’est toujours le matin en général qu’on en observe le plus grand nombre; nous en avons donné la raison.

On s’est basé quelquefois sur cette périodicité des selles pour croire à une intermittence devant entraîner l’idée de la nature paludéenne de la maladie ; mais comme d’Ormay, Normand,. et tant d’autres l’ont fait remarquer quelquefois cette périodicité est due au refroidissement du matin, et une des preuves entre autres qivon puisse donner de l’absence de l’influence paludéenne, c’est que lorsque les poussées d’entérite aiguë qui traversent si souvent et si fréquemment la diarrhée chronique surviennent, on ne constate plus cette • i régularité des selles. ^ i

Pendant le cours de la diarrhée chronique on voit sou- ’ | vent survenir, soit à la suite d’une indigestion, d’un refroidissement, d’un excès génésique, d’une impression morale et même sans qu’on puisse en deviner la cause, une poussée de véritable dysenterie avec selles mucoso-sanglantes, coliques, etc. etc. La poussée paraît avoir peu d’acuité sous le rapport de la fièvre, mais elle affaiblit vite et beaucoup le sujet, précipitant son amaigrissement et sa dépression.

Chez certains sujets on voit une véritable attaque cholériforme survenir dans le cours de la diarrhée chronique.

Les selles sont tout à coup augmentées de nombre, les

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matières sont liquides, jaunes, blanchâtres, la température s’abaisse, la voix se casse, les vomissements se montrent ; bref, tout le cortège cholérique, jusqu’à la suppression de l’urine. L’attaque peut aller jusqu’à la mort, ou bien cède et disparaît comme l’attaque de choléra ordinaire.

Les selles sont très variables chez les diarrhéiques chroniques, et la chose se comprend très bien en songeant aux mille conditions dilférentes qui se présentent dans le cours de la maladie.

Un fait général cependant, c’est la tendance à la décoloration, tendance qui est plus ou moins marquée soit pendant les moments où il y a hypersécrétion biliaire, soit lorsque des aliments ou des médicaments d’une certaine nature ont été absorbés; mais cette tendance est constante et il est facile de la constater avec un peu d’attention. Dans les conditions ordinaires les selles sont grises, couleur café au lait ou chocolat au lait, et leur teinte peut varier dans une grande limite ; elles sont molles, le plus souvent liquides, et pour peu que le sujet ne suive pas un régime sévère elles deviennent rapidement lientériques. Lorsqu’il existe un peu de redite les selles peuvent présenter des traces de sang, mais c’est l’exception, on le comprend.

Chez les diarrhéiques qui ont la maladie depuis quelque temps et qui ont plus ou moins de poussées inflamma- 1 toires ou cholériques, les selles sont non seulement sou- ! vent liquides, mais encore surmontées, comme le dit le ; D^’ Normand, d’un amas spumeux de lambeaux membrai niformes, jaunes chez la plupart des hommes qui suivent le régime lacté, bruns, chez ceux qui prennent des alii ments féculents et du vin, verdâtre, chez ceux qui ont une , poussée de sécrétion biliaire en ce moment. Ces déjec- ! tiens rappellent très bien alors comme l’indique M. Normand,

soit une omelette aux herbes finement battue, soit une omelette soufflée sortant du feu.

On a signalé dans les selles de la diarrhée chronique chez certains individus, soit l’anguillule, soit d’autres organismes inférieurs dont nous aurons à parler en détail ultérieurement, et que nous pouvons signaler seulement pour mémoire ici.

L’excrétion des selles est précédée, en général, d’une petite colique qui commande impérieusement au malade, et l’expulsion se fait d’un flot tumultueux composé d’un seul jet. Au début, chaque selle est accompagnée d’un sentiment de fatigue pénible, puis on dirait que la fatigue étant permanente, chaque excrétion ne vient pas apporter un nouveau contingent d’affaiblissement.

Lorsque le traitement réussit, la consistance des selles va en augmentant ; mais il est à noter que sous mille influences et même sans cause appréciable, on les voit de temps en temps prendre temporairement leur plus mauvais caractère pour redevenir meilleures. Ainsi de suite, elles vont en augmentant de liquidité si la maladie marche vers l’aggravation, ou bien deviennent plus solides si elle s'améliore.

Il y a quelquefois des troubles urinaires chez les diarrhéiques chroniques. D’abord les coliques sourdes qu’ils éprouvent de temps en temps sont souvent localisées à la région hypogastrique et semblent autant provenir de la vessie que de l’intestin. Souvent il y a de la dysurie, de la strangurie, ou au moins un sentiment de chaleur pénible dans le canal de l’urèthre.

Les urines sont rares et souvent à cause de cela troubles ; l’analyse montre que cet état trouble tient surtout à la diminution de l’eau. La chaleur et Tacide nitrique sy révèlent pas d’albumine, les divers réactifs n’y indiquent pas de sucre.

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Le pouls, normal au début, tend à devenir plus faible à mesure que la maladie fait des progrès. On comprend que sous l’influence d’une poussée d’acuité il peut prendre plus ou moins d’amplitude, mais on sent facilement qu’elle est toute factice ; l’élément inflammatoire ne saurait jamais prendre une bien grande importance chez des sujets aussi profondément débilités. Ajoutons que le sphygmographe donne le tracé du pouls anémique sans que jusqu’ici on ait pu lui trouver un autre caractère spécial.

La ' température tend à s’abaisser tant qu’il n’y a pas d’état fébrile, et ce que je viens de dire du pouls lui est si directement applicable que nous n’avons pas besoin d’insister.

La susceptibilité nerveuse de l’individu va en augmentant, on le comprend, à mesure que la maladie s’accentue. Elle arrive à être excessive chez certains patients qui sont sujets à mille douleurs physiques, à mille agacements moraux, à un état de tristesse et de susceptibilité de caractère perpétuelles. Tous ces phénomènes, dont on comprend la nature, la cause, font plaindre d’autant plus le malade que l’on sent qu’à cause du maintien intégral de son intelligence il se rend parfaitement compte de son état et des conséquences qu'il doit ou peut entraîner.

11 faut noter cependant que très heureusement on voit la mémoire diminuer chez un certain nombre de diarrhéiques dont la maladie doit avoir une issue funeste, et 1 qu’à mesure que le dépérissement fait des progrès beau ‘ coup tombent dans une indifférence et une apathie qui sont encore un bienfait de la nature, dans le triste état où ils se trouvent.

Les sujets s’enrhument facilement, la chose se comprend très bien par l’état de maigreur et de dépression orga-

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nique dans lequel ils se trouvent. Nous n’avons pas besoin d’insister longuement sur ce sujet pour faire voir les conséquences possibles; cependant nous devons dire que, soit à cause de l’irritation des voies aériennes occasionnée par ces rhumes successifs, soit seulement parce que la diarrhée est un des types les plus complets de la maladie de misère, on voit souvent, lorsque la guérison tarde à venir, les poumons s’infiltrer de tubercules et la phtisie se déclarer.

Le scorbut peut venir compliquer la scène déjà si triste, et par la gingivite, les pétéchies, les ecchymoses, les hémorrhagies passives affirmer son existence en même temps que sa gravité.

Le foie diminue fréquemment de volume , au lieu de s’hypertrophier, lorsque la diarrhée s’est établie peu à peu dès les premiers temps du séjour dans les pays chauds pour ceux qui ont quitté la zone tempérée ; ou bien lorsqu’elle est survenue sans qu’il y ait eu au préalable une atteinte de dysenterie, tant chez ceux-ci que chez les individus qui 'sont restés Sdans leur pays natal. Lorsque, au contraire, il y avait eu antérieurement à l’établissement de la diarrhée une congestion prolongée du foie, on comprend que l’organe hépatique a pris des proportions telles qu’il ne peut perdre, ni aussi vite, ni aussi bien que dans d’autres circonstances son volume plus ou moins exagéré.

Lorsque le diarrhéique est en même temps sous l’influence du paludisme, il présente des accès de fièvre qui évoluent parallèlement à la diarrhée sans l’influencer d’une, manière bien marquée, ou au moins bien durable. Ces accès de fièvre hâtent très généralement l’affaiblissement de l’organisme, et il est urgent de les combattre si on ne veut pas qu’ils concourent à hâter l’issue funeste. Il sur-

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vient parfois dans les cas d’impaludation un accès pernicieux qui emporte d’autant plus facilement le sujet que le ressort organique est extrêmement amoindri, et que la réaction vitale est difficile à se produire chez lui.

La marche de la maladie est essentiellement chronique avec des exacerbations ou poussées d’acuité. Ces poussées successives sont très remarquables en ce sens qu’elles ont un caractère, pour ainsi dire, pathognomonique de la maladie. ^Lorsque la diarrhée chronique doit guérir, on voit ces poussées arrêter de moins en moins la marche vers le mieux, devenant de moins en moins fréquentes et de moins en moins intenses. Au contraire, lorsque la maladie s’aggrave , ces poussées sont de plus en plus fréquentes, et on s’aperçoit bientôt qu’après chacune d’elles le sujet a perdu quelque chose de sa force ou de son aptitude digestive.

Lorsque la maladie est arrivée à ses dernières limites, on voit survenir la mort dans des conditions très variables. Tantôt c’est un affaiblissement ménagé et graduel de toutes les fonctions, de sorte que le sujet s’éleint peu à peu comme une lampe qui manque d’huile sans qu’on puisse dire quel est l’organe autre que l’intestin devenu inerte qui entraîne la mort ; dans ces cas, c’est la mort par une véritable inanition. D’autres fois c’est un phénomène d’entérocolite aigu qui rappelle la diarrhée cholériforme des enfants. Chez quelques-uns on voit une algidité semblable à celle d’un accès pernicieux qui vient clore la scène. Dans nombre de cas, la maladie organique de la poitrine a marché de telle sorte qu’on peut se demander si c’est à la diarrhée ou à la phtisie que le sujet succombe.

Nous avons signalé les cas de pneumatose passive du tube digestif entraînant l’asphyxie, les accès pernicieux intercurrents chez des sujets impaludés.

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On a VU parfois im abcès du foie, resté longtemps inaperçu, évoluer rapidement dans les derniers temps et subir la décomposition putride qui donne à la mn'ladie un faux air d’accidents typhoïdes.

D’ailleurs, que ce soit tel ou tel phénomène qui termine l’existence et quel que soit le moyen par lequel la mort survient, on sent bien que c’est comme une excuse que la nature prend pour en finir avec un organisme dont la résistance vitale a été sourdement ruinée et détruite depuis longtemps par l’inaptitude digestive du tube intestinal.