FORME GANGRÉNEUSE

A proprement parler, tome dysenterie aiguë du troisième degré est gangréneuse ; car si on cherche bien dans les selles on y trouve des portions plus ou moins volumineuses d’éléments nécrobiosés. Cornuel avait été si frappé de ce fait qu’il disait que la dysenterie grave, suraiguë, est à la fois |hémorrhagique et gangréneuse. La chose est vraie, mais néanmoins il est des cas où cette gangrène est plus facilement appréciable du premier coup d’œil, et c’est pour eux qu’on a réservé ce nom de forme gangréneuse.

Dutrouleau faisait remarquer que dans toutes les dysenteries de la Martinique le caractère gangréneux se rencontre, et il ajoutait que souvent les symptômes de la gangrène se décèlent presque au début de la maladie, même alors qu’il y a absence de fièvre. Il citait à l’appui de son dire le cas d’un séminariste qui avait avait eu des selles de sang pur et avait rendu des lambeaux de muqueuse de plusieurs centimètres de longueur, sans que son étal général eût été inquiétant un seul instant.

Dutrouleau a rapporté dans son livre une autre observation remarquable de cette forme gangréneuse ; il s’agit d’un aspirant qui élimina, le treizième et le quinzième jour de la maladie, des lambeaux constituant environ trente-cinq centimètres de longueur de la muqueuse et delà fibreuse du gros intestin. Ce qu’il y a de plus remarquable, c’est que le sujet guérit parfaitement et que, six ans après, Dutrouleau le rencontra en parfaite santé. Pour ma part, je connais au moins une douzaine de faits analogues et on en trouve aussi dans les publications des médecins de notre armée d’Afrique ou de nos colonies.

TrxAITÉ DE LA DYSENTERIE

Malgré les faits relativement assez nombreux où la guérison a pu survenir après l’élimination de portions assez étendues de tunique intestinale gangrénée, il n’en est pas moins vrai que cette forme de la dysenterie présente une extrême gravité et que souvent la mort en est la conséquence.

Les symptômes qui caractérisent la forme gangréneuse sont assez facilement appréciables, en général, pour que le diagnostic ne soit pas bien difficile à établir. Les coliques, qui primitivement étaient plus ou moins fortes, toujours vives, diminuent et même le plus souvent se calment tout à coup, sans qu’une amélioration se manifeste par ailleurs.

Les selles, qui étaient rares en générai, et surtout rendues en très petite quantité à la fois, semblent devenir plus abondantes. Dans quelques circonstances on a vu des selles purement sanglantes se montrer pendant plus ou moins longtemps et plus ou moins abondamment dans la dysenterie qui va devenir gangréneuse, de sorte qu’on ne sait si on doit considérer l’atteinte comme appartenant à la forme hémorrhagique ou à la forme gangréneuse. Il faut être prévenu de cette particularité, sur laquelle nous re\ tendrons en parlant delà dysenterie hémorrhagique. Le plus souvent cependant les selles, qui ont d’abord l’apparence lavure de chair, ont bientôt l’aspect d’une sérosité roussâtre ou marron foncé et peu à près contiennent des fragments de forme et de volume variables, qui ne sont, à vrai dire, que des morceaux de tissu gangréné.

Ces selles gangréneuses ont parfois l’aspect d’une purée vert grisâtre assez consistante, assez semblable à du pus mal lié; elles sont parfois comme une gelée albumineuse pour la consistance. En les examinant avec soin et surtout en les décantant doucement, on voit souvent de petits grumeaux

FORMES DE LA MALADIE

noirs en tout semblables à l’aspect que donnerait une pincée de tabac à priser dont on aurait saupoudré le liquide.

Parfois on trouve du sang plus ou moins pur et en plus ou moins grande quantité dans ces selles gangréneuses; nous l’avons dit il y a un instant pour le début de l’atteinte, et nous devons le répéter encore pour toutes les périodes de la maladie. Nous ajouterons en passant que le mécanisme de cette hémorrhagie n’est pas difficile à saisir : l’écoulement de sang est le résultat de l’érosion d’un vaisseau de certain calibre par le progrès de la gangrène des tissus. Mais ce qui est caractéristique dans ces déjections c’est une odeur horriblement fétide qui plonge bientôt le malade dans une atmosphère âcre, prenant à la gorge ceux qui approchent de lui.

Le ventre est inerte, insensible au toucher dans quelques cas, et c’est au point que maintes fois on a trouvé à l’autopsie des perforations de l’instestin, un épanchement stercoral et même une péritonite purulente sans que la sujet eût accusé de la douleur abdominale pendant les derniers jours de la vie. Mais cependant il serait inexact de considérer cela comme sa règle, car maintes fois, au contraire, le péritoine s’irrite et s’enflamme par action de voisinage bien avant même que toute l’épaisseur de la tunique intestinale soit nécrosée, et tous les symptômes de la péritonite se dessinent d’une manière irrécusable.

La peau devient froide, se couvre d’une sueur visqueuse et perd bientôt son élasticité, comme dans le choléra, de telle sorte qu’un pli qui lui est fait reste un certain temps avant de s’effacer, le pouls est misérable, il devient de moins en moins appréciable, et finit par ne plus être perçu que dans les grosses artères.

Des nausées apparaissent assez fréquemment et même il

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

n’est pas rare de voir survenir, comme dans les hernies étranglées et les obstructions intestinales, des vomissements, qui sont d’abord bilieux, puis peuvent même prendre l’aspect fécaloïde si la partie supérieure de l’intestin contient encore quelques parcelles d’aliments. D’autres fois, ces vomissements restent ceux de la péritonite. Le hoquet se déclare et persiste de la manière la plus pénible, ajoutant encore une angoisse de plus à la situation déjà si triste du sujet.

Le faciès, déjà profondément altéré, devient hippocratique et indiquerait à lui seul l’extrême gravité de l’atteinte, si mille autres symptômes ne le montraient déjà surabondamment. Quelquefois des phénomènes typhoïdes se montrent, et, qu’ils existent ou non, il arrive souvent que les selles sont rendues involontairement dans les derniers temps de la vie.

Dans quelques-uns de ces cas d’expulsion inconsciente des selles on a constaté un phénomène assez remarquable pour être signalé. Le sphincter anal est comme dilaté tétaniquement, de telle sorte que l’anus reste béant; c’est une ouverture circulaire de deux ou trois centimètres de diamètre, de telle sorte que, dès que les matières ont dépassé rs iliaque, elles s’échappent au dehors sous l’influence de la pesanteur sans rencontrer aucun obstacle.

A partir du moment où les phénomènes gangréneux sont assez accentués pour dominer la scène jusqu'à la mort, il peut s’écouler de trente à cinquante, soixante heures même, qui sont une agonie des plus tristes le plus souvent pour ceux qui portent affection au sujet, car pendant que l’on constate de si horribles accidents et que la mort paraît inévitable, le malheureux, étendu sur le dos et grimaçant un sourire, comme disait Dulrouleau, croit généralement qu’il va guérir prochainement et qu’il éprouve un

mieux sensible dans sa maladie. Mais trop souvent aussi le patient a conscience de son état et assiste h son agonie et à sa mort sans avoir eu son intelligence amoindrie. Enfin ajoutons que cette mort survient par syncope le plus souvent, c’est-à-dire d’une manière bénigne et sans convulsions préalables.

Dans son excellent livre sur la dysenterie, Delioux parle, à propos de la forme gangréneuse dont nous nous occupons ici, de sphacèles plus ou moins étendus siégeant sur diverses pairies du corps. Il cite comme exemples les faits signalés par Zimmermann, Fallot de Namur, Guéretin, Cornuel, etc. etc., ainsi qu’une observation qui lui est personnelle. Mais il n’est pas difficile, en lisant ce qu’il dit de constater, qu’il rapproche là des exemples très dissemblables, et ne pouvant entrer dans la présente forme que si l’on force les analogies outre mesure. En effet, en lisant le passage de Zimmermann visé par Delioux, on voit qu’il s’agit autant et plus, je crois, de fièvres de mauvais caractère, typhus et fièvre typhoïde, que de la véritable dysenterie telle que nous la comprenons. Les faits de Fallot et de Guéretin s’adressent surtout à une pyrexie maligne et putride entée ou concomitante à la dysenterie. Enfin, des trois cas personnels qu’il cite, j’en connais un très analogue à celui qu’il donne in extenso, et je n’ai jamais pu y voir que l’apparition, à titre d’accident intercurrent, d’un noma ou gangrène de la bouche dans le cours d’une dysenterie.

J’estime donc qu’il n’y a pas lieu de faire entrer dans la description de la forme gangréneuse de la dysenterie ces cas de gangrènes plus ou moins étendues qui ont été observées dans le cours de la maladie. Ces gangrènes constituent un accident tout à fait étranger à la forme de ce

nom, et elles ne pourraient que jeter de l’obscurité sur son étude si on cherchait à les viser dans le moment actuel.

FORME HÉMORRHAGIQUE

Comme le dit très bien Delioux, le sang entre presque toujours pour peu ou pour beaucoup dans les déjections dysentériques, mais quand il dépasse certaines proportions il prend une importance symptomatique telle qu’il a paru nécessaire à plusieurs praticiens d'admettre une variété ou forme de la maladie appelée la dysenterie hémorrhagique.

Pour ma part, j’ai vu assez souvent ce phénomène hémorrhagie être assez accentué pour n’avoir aucune répugnance à admettre cette forme, tout en faisant celte réserve dont j’ai parlé précédemment, qu’il ne faut pas être absolument rigoureux sur la signification des mots : formes, complications, variétés, qui viennent sous la plume un peu comme synonymes quand on cherche à peindre d’une manière aussi complète que possible la symptomatologie de la dysenterie.

Quand ou parle de dysenterie hémorrhagique et surtout de dysenterie hémorrhagique observée dans certains pays chauds, on soulève une question qui prêle à la discussion et dans laquelle il faut prendre garde de laisser entrer la moindre obscurité, sous peine de se trouver en contradiction soit avec soi-même, soit avec les autres. On s’est demandé, en effet, s’il y a une seule variété toujours semblable à elle-même, ou bien s’il y en a plusieurs.

Je suis de cette dernière opinion, croyant, en effet, que: A. Tantôt ce ffux de ventre sanglant n’est qu’une dysenterie proprement dite, celle qui rigoureusement mérite seule le nom de forme hémorrhagique; B. Tantôt c’est le début ou

FORMES DE LA MALADIE

seulement un phénomène éventuel de la dysenterie gangréneuse ; C. Tantôt c’est un accès paludéen entérorrhagique ni plus ni moins; D. Tantôt enfin, c’est une hémorrhagie intestinale survenant dans le cours soit d’une dysenterie aiguë qui se prolonge , soit d’une diarrhée ou d’une dysenterie chroniques.

Je crois que, pour renseigner aussi complètement que possible le lecteur sur ce point de l’histoire de la dysenterie, le mieux est de consacrer quelques lignes aux quatre variétés de Ilux de ventre sanglant dont nous venons de parler. On me permettra, pour éviter des longueurs, de ne pas entrer pour chacune d’elles dans le détail des symptômes, qui d’ailleurs, sont en grande partie semblables ; et en effet, si nous exceptons le quatrième cas où l’hémorrhagie survient spontanément chez un sujet qui ne présentait pas déjà une élévation morbide de la température, on peut dire que la forme se manifeste tout d’abord par les phénomènes d’une fièvre assez intense. Le sang, dès qu’il s’échappe en abondance assez grande pour attirer l’attention du malade et du médecin, est soit liquide, soit en caillots, mais dans tous les cas avec les caractères de l’hémorrhagie assez franchement accusés pour qu’il soit impossible de méconnaître la nature de la déjection.

Pour peu que l’hénioiThagie dure un certain temps, le sujet présente les caractères ordinaires des pertes considérables de sang : pouls petit, dicrote, sueurs froides, pâleur de la face, tendance au refroidissement, aux lypothimies, aux syncopes, bref, le cortège habituel tout entier des hémorrhagies.

On comprend que lorsqu’on perd en abondance un liquide aussi précieux que le sang Taccident ne peut durer longtemps sans compromettre la vie du sujet ; aussi, pour peu

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

que l’hémorrhagie se prolonge, le pronostic s’assombrit beaucoup et vite. Dans les cas les plus heureux, en effet, une anémie excessive sera bientôt la conséquence de l’accident et même ces cas heureux sont l’exception, trop souvent la mort survient sans qu'on ait eu barre sur l’hémorrhagie qui la produit.

1® Forme hémorrhagique proprement dite. — La dysenterie a commencé comme d’habitude par un degré léger qui en plus ou moins de temps, quelques heures àpeine parfois s’est aggravé, et le malade a présenté d’abord les symptômes d’une atteinte dans laquelle l’élément inflammatoire a prédominé s’il n’a pas été exclusif. Le sang s’est montré bientôt dans les selles en quantité petite d’abord, puis prenant une importance de plus en plus grande par sa quantité.

Un fait assez remarquable c’est que, dans les pays où la dysenterie est endémique : au Sénégal, aux Antilles, en Cochinchine, on voit parfois cette forme hémorrhagique apparaître comme sous l’influence d’une véritable poussée épidémique. On dirait que les causes génératrices de la maladie sont assez puissantes, assez actives à un moment donné pour provoquer une phlogose de l’intestin telle que le sang, appelé en trop grande quantité dans l’intestin, s’échappe par la muqueuse comme une sorte d’émonctoire ; ces sortes de poussées épidémiques de dysenterie hémorrhagique ont été vues aussi, quoique beaucoup plus rarement, dans la zone tempérée.

La dysenterie dont nous parlons est toujours grave, car d’abord il n’est pas normal que le sang soit ainsi perdu en abondance, et en second lieu cette soustraction rapide du liquide fondamental de l’organisme ne peut qu’affaiblir profondément le sujet sinon compromettre Tinté-

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grité de la vie elle-même. Cependant, c’est le cas le moins dangereux de la forme que nous étudions, car la mort est beaucoup plus souvent la conséquence de l’atteinte quand le paludisme ou l’altération, soit sphacélique, soit ulcéreuse de l’intestin, est la cause du flux de sang.

2° Aeeès pernicieux paludéen entérorrhagique

C’est seulement, on le comprend, dans les pays fortement entachés de paludisme que l’on observe celte variété d’hémorrhagie intestinale, qui d’ailleurs est rare, doit-on dire. J’ai eu, pendant mon séjour au Sénégal, l’occasion d’observer quelques-uns de ces accès pernicieux paludéens entérorrhagiques ; ils ont fortement frappé mon esprit, et j’en ai trouvé un assez grand nombre dans les feuilles de clinique de mes prédécesseurs pour que cette catégorie d’accès pernicieux ne puisse être révoquée en doute, à mon avis.

Dans les cas que j’ai observés ou qui sont venus à ma connaissance, le sujet était toujours fortement impaludé, et, pour mieux dire, impaludé d’une manière aiguë, car il est à remarquer que la forme dysentérique de la fièvre malarienne est le plus souvent l’apanage des individus forts et ayant encore conservé les attributs d’une sanguification convenable.

La maladie a commencé par un ou plusieurs (deux, trois ou quatre à peine) accès de fièvre quotidiens de plus en plus sévères et dans lesquels le sujet a éprouvé des douleurs abdominales, le plus souvent sous forme de barre transversale au-dessus de fombilic. Puis à un moment donné, et sans qu’il y ait eu des symptômes de diarrhée ou de dysenterie bien accusés, la fièvre s’allume, et en même temps un besoin d’aller à la selle se manifeste, une

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

déjection plus ou moins sanglante se produit. Si le sujet avait des selles molles d’habitude, c’est un magma de sang et de matières fécales qui est rendu d'abord ; si, au contraire, il avait des selles moulées, c’est une fecès normale entourée d’une plus ou moins abondante quantité de sang noirâtre, plus foncé que dans le cas de redite ou d’iiémorrhoïdes, qui s’observe. Bientôt les déjections sont purement sanglantes et peuvent très bien se comparer, sous le rapport de la couleur et de la consistance liquide mélangée de caillots, aux lochies du second et du troisième jour.

Les déjections sanglantes sont plus ou moins abondantes ; j’en ai vu remplir un vase de trois litres dans l’espace de deux heures; elles sont fréquentes pendant tout le temps de la durée de l’accès. Puis, lorsque cet accès est fini, il n’y a plus de selle ou une à peine, contenant soit du sang mélangé aux matières fécales, soit quelques caillots restés en retard dans l’intestin. Enfin, lorsque l’accès de fièvre reparaît on voit de nouveau ces selles sanglantes se montrer.

Ces phénomènes sont assez clairement accentués souvent pour ne pas laisser de doute dans l’esprit à propos du diagnostic; mais dans quelques cas néanmoins ils sont obscurcis par maintes circonstances, celle d’une diarrhée antérieure, par exemple, pour qu’il soit nécessaire de recourir aux commémoratifs. Alors c’est autant par eux que par la marche même des accidents que le médecin songe à l’indication du fébrifuge. Dans tous les cas que j’ai vus, le diagnostic m’a semblé assez facile pour les raisons suivantes : 1° nous étions au moment où le paludisme avait le plus d’activité, et au contraire, où la dysenterie n’était pas encore très fréquente (commencement et

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milieu de la saison chaude); 2» les sujets venaient de s’exposer fortement aux influences paludéennes; 3“ l’apparition rapide, parfois subite, d’une grande quantité de sang dans les selles alors qu’il n’y avait eu précédemment que des phénomènes intestinaux insignifiants ou nuis (un peu de diarrhée ou aucun dérangement de ventre) ; l’inégale répartition du nombre des selles suivant les heures de la journée, car les sujets restaient quinze ou dix-huit heures dans un état de calme intestinal à peu près absolu, période qui coïncidait avec l’apyrexie. Puis au moment où la température s’élevait, les coliques devenaient plus fortes, si même elles ne naissaient pas de toutes pièces, et les selles étaient pendant quatre ou six heures fréquentes, pour s’arrêter ensuite jusqu’à un nouvel accès.

Ces cas dont nous parlons ici me paraissent être l’exa gération de la fièvre paludéenne dysentérique dont on voit d’assez nombreux exemples au Sénégal et sur toute la côte occidentale d’Afrique pour ne pas pouvoir la révoquer en doute. La quinine est puissante, souveraine ici comme dans toutes les variétés du paludisme, et quelque habitué que l’on soit à voir cette quinine donner des résultats excellents toutes les fois que la malaria entre pour quelque chose dans une maladie, on est aussi heureux qifétonné de voir le danger se dissiper vite et bien sans le secours de moyens anti-dysentériques directs quand on a donné le fébrifuge bien à temps pour être efficace.

Entérorrhagie dans la dysenterie gangréneuse.

Il arrive souvent que l’hémorrhagie est intimement liée à la gangrène, comme nous l’avons fait pressentir déjà, de sorte que Ton est fort embarrassé pour dire où finit l’une et où commence l’autre, la transition se faisant d’une raa-

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

nière absolument inappréciable. Dans nombre de cas j’ai vu cette dysenterie hémorrhagique survenir inopinément chez un sujet qui ne paraissait pas bien sévèrement atteint tout d’abord, servant de transition brusque et courte entre un état qui semblait léger et les phénomènes de la grande gravité de la dysenterie gangréneuse, soit avec les accidents typhoïdes, soit avec ceux de la péritonite, de la cholérine, ou de l’algidité.

¥ Entèrorrhagie proprement dite survenant dans le cours de la dysenterie.

Dans la dysenterie aiguë, qui dure depuis un certain temps déjà, et quelle que soit sa forme, dans la dysenterie ou la diarrhée chronique, on voit survenir parfois une entèrorrhagie qui a pour double caractère, d’une part, d’être, pour ainsi dire, instantanée, c’est-à-dire de se produire au moment où on y songeait le moins, d’autre part d’être, extrêmement abondante en général. Sydenham avait déjà parlé [Méd. prat., sec. IV, chap. III) de cette forme d’hémorrhagie intestinale, et depuis, quoique signalée rarement elle a été observée assez souvent pour que son existence soit admise sans contestation.

D’ailleurs le mécanisme de la production de cette hémorrhagie intestinale est bien facile à comprendre. C’est l’érosion ' d’un vaisseau d’une certaine importance par ie progrès d’une ulcération, et il faut ajouter que la dysenterie n’agit pas autrement jpour le gros intestin que la fièvre typhoïde i pour l’intestin grêle, que l’ulcère stomacal pour festomac, ' etc. etc. C’est une action toute mécanique et dans laquelle la maladie primitive n’est, à proprement parler, que l’occasion de l’accident. j

Dans cette quatrième variété, l’hémorrhagie est, comme [

dans la dysenterie gangréneuse, le résultat de l’érosion d’un vaisseau par ulcération ; mais il y a cette différence pourtant que, dans la dysenterie gangréneuse, l’ulcération est sphacélique, tandis que dans le cas actuel elle est simplement ulcéreuse, ce qui lui donne un degré de gravité de moins, on le comprend, toutes choses égales d’ailleurs.

En parlant de l’anatomie pathologique nous aurons h revenir sur ces formes, pour dire quelles sont les lésions spéciales à chacune d'elles, et dans le chapitre de la thérapeutique nous nous occuperons spécialement des quelques moyens trop faibles et trop impuissants, le plus souvent, que le médecin peut leur opposer.

FORME typhoïde

La dysenterie peut-elle revêtir la forme typhoïde, ou bien, lorsqu’elle présente les phénomènes dits typhoïdes, n’est-elle que la combinaison de la dysenterie et de la dothiénentérie ? telle est la question qui se pose tout d’abord quand on parle delà forme typhoïde.

La dothiénentérie n’a été bien dégagée de ses nombreuses obscurités que par les admirables travaux des médecins français de la première moitié de ce siècle, de sorte que ce n’est que depuis les écrits de Prost, de Petit et Serres, de Louis, d’Andral, de Bretonneau et de Trousseau, qu’on la connaît assez bien pour avoir une idée arrêtée sur ses principales particularités. Or on devine que, si les lignes principales de l'affection sont tracées depuis si peu de temps, il est fort probable que ses lignes secondaires, et la dysenterie typhoïde ]en est une, ne doivent pas encore être arrêtées d’une manière définitive.

Je ne veux pas dire par là que l’on ne puisse trouver

TRAITE DE LA DYSENTERIE

dans les auteurs des siècles passés des faits qui se rap- j portent bien exactement à la dysenterie typhoïde ; au contraire, on était d'autant plus porté à rattacher aux flux de ventre les phénomènes appelés muqueux, ataxiques, adynamiques, malins, putrides, etc. etc., qu’on ne les avait i pas coordonnés pour en faire une entité morbide spéciale. ,

Les médecins de notre armée d’Afrique, qui depuis 1830 i|

ont fait de si remarquables observations sur les maladies de 1

la zone juxta-tropicale et en particulier sur la dysenterie, ont pour la plupart cru à l’existence d'une véritable dysen- ,'j terie typhoïde, et Haspel (t. 2, p. U) en trace les grandes lignes dans ce qu’il appelle la deuxième forme de la .

dysenterie’ d’automne : la dysenterie grave, putride, ma- ^

ligne ou adynamique. Nombre de médecins de ia marine, Thévenot, Delord, Càtel, Calvé, Delioux, etc. etc., ont partagé le même avis, et cependant Dutrouleau, qui avait une

grande habitude de la dysenterie, on ne saurait le contes- | ter, et qui avait été toute sa vie si bien placé pour Têtu- ^ dier à fond, ne croyait pas ti’ès fermement à l’existence ; de cette dysenterie typhoïde comme entité morbide spé- A ciale. Nombre d’écrivains de pays divers ont partagé le ! meme doute ou même ont repoussé l’idée de celte dysen- ^ •

terie typhoïde, si bien que Hirsch, dont le livre est fait dans ; le cabinet par l’examen et la discussion d’un grand nombre • de travaux originaux, ne croit pas plus à la dysenterie typhoïde qu'à la paludéenne; car dit-il, cette dysenterie typhoïde se montre juste à l’endroit '.où règne l’influence i de la pathogénie typhoïde et par conséquent accompagne i’ ou suit cette maladie. Le cas se présente notamment, dit-il, . dans les camps, dans les places assiégées, dans les hôpi- ; taux surchargés de malades atteints de typhus, etc. etc., de telle sorte que ce n’est pas à tort qu'on lui a donné |

FORMES DE LA MALADIE

le nom de dysenterie des camps et des hôpitaux. C’est dire, somme toute, que, si cette forme existe, elle n’est ni si commune, ni si facile à. reconnaître qu’on soit porté à n’avoir aucune hésitation à son endroit.

J’ai naturellement dû me préoccuper de cette question de la dysenterie à forme typhoïde, et voici ce que j’en pense:

Tout d’abord, il faut éliminer, comme existant bien réellement, une dysenterie dans le cours de laquelle survient une lièvre typhoïde ; Dutrouleau en cite un cas dans son livre (p. 443) et, quant à moi, j’en connais quelques autres assez nombreux pour que la chose ne fasse pas doute dans mon esprit. Ce sont des faits d’individus arrivés depuis peu de temps de France ordinairement et entrés à l’hôpital pour dysenterie du premier ou du second degré; on était en ce moment en temps d’épidémie de fièvre typhoïde, il y avait dans la caserne d’où provenaient ces malades, dans les salles où ils étaient soignés, des militaires du même corps, de la même compagnie, atteints manifestement et incontestablement de dotliiénentérie. A un point quelconque de l’évolution de leur dysenterie, c’est-à-dire tantôt au début, tantôt au milieu, tantôt à la convalescence, ces individus, entrés à l’hôpital pour flux de ventre endémique, ont présenté les phénomènes de la fièvre typhoïde, soit légère, soit grave, ont guéri ou ont succombé. Dans tous les cas, ces hommes me semblent avoir présenté l’évolution parallèle, mais séparée, de deux maladies bien distinctes; de sorte qu’il faut admettre, pour ce qui les regarde, que ce n’était pas une dysenterie typhoïde à proprement parler.

Dans d’autres cas bien différents, on voit soit chez les nouveaux arrivés, soit chez des sujets habitant le pays

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

plus OU moins longtemps; soit en temps d’épidémie de tièvre typhoïde ou bien en dehors tout à fait d’une poussée pidémique de dothiénentérie, des individus entrer à l’hôpital pour une dysenterie qui atteint bientôt le degré intense. On a affaire, on le sent, à une dysenteiâe grave dénaturé gangréneuse, car il y a pendant, plus ou moins longtemps, élimination de portions sphacélées dans les selles, élimination se traduisant par de petites parcelles noires au milieu du liquide muco-sanglant, purulent, bilieux, etc. etc., et par l’odeur caractéristique plus ou moins prononcée. A un moment donné, les selles deviennent moins fréquentes, l’abdomen se météorise un peu, la stupeur se manifeste; je ne parle ni de la fièvre ni de la sécheresse de la peau, qui existaient déjà; souvent la langue se sèche, se rôtit, pour me servir de l’expression consacrée, les fuliginosités se montrent; quelquefois, une légère hémorrhagie nasale ou linguale survient ; bref, en y comprenant même le délire fugace ou assez persistant qui s’observe aussi, on est en présence de cet état dit état typhoïde. Dans ces cas graves, le malade n’est pas toujours condamné à une mort assurée, mais cependant il court les plus grands dangers; l’ataxie, l’ataxo-adynamie peuvent survenir et entraîner la terminaison funeste, et il est à remarquer que l’autopsie révèle dans ce cas des lésions assez semblables d’un sujet à l’autre. C’est 1» un état de phlogose putride, gangréneuse, des ulcérations contenues dans le gros intestin ; 2^ un état de rougeur inflammatoire avec arborisations de la fin de l’intestin grêle, rougeur n’étant souvent pas accompagnée de phlogose apparente des glandes de Peyer, mais d’autres fois existant avec cette phlogose plus ou moins accusée, avec des ulcérations de une, deux, cinq, dix glandes, c’est-à-dire des lésions de l’intestin grêle, rappe-

FORMES DE LA MALADIE

lant dans certains cas la dothiénentérie, mais souvent aussi, ne pouvant lui être assimilée ; 3° un état variable d’engorgement des ganglions mésentériques ; 4° un commencement de ramollissement ou au moins un état d’hypérémie de certaines parties du foie.

Pour ma part, je n’ai vu là qu’une infection putride; de sorte que si nous voulions être très rigoureux nous ne devrions admettre là qu’une variété de la dysenterie gangréneuse, car l’état typhoïde ne m’a pas paru différent de ce qu’il est dans mille autres cas très variés, depuis la cystite purulente jusqu’à la fièvre puerpérale, en passant par l’infection putride qui survient après certaines opérations, certains traumatismes, les érysipèles phlegmoneux, les anthrax, etc. Mais en somme, comme, toute réserve faite, les formes admises ont pour objet de rendre l’étude plus facile, nous pouvons admettre cette dysenterie typhoïde qui est assez caractérisée par un ensemble de symptômes suffisant pour former un groupe de malades assez nombreux dans les épidémies de dysenterie, ou même à certains mois de l’année, dans certains pays où la dysenterie est endémique.

Je sais bien que, si on voulait discuter sur la valeur absolue des expressions, il y aurait de longues pages à écrire pour savoir si oui ou non la dysenterie typhoïde existe; mais Tutilité d’un pareil travail serait plus que contestable, et dans le cas où je me place, c’est-à-dire dans le cbamp de la clinique, je suis obligé de reconnaître que réelle on non, ou, pour mieux dire, idiopathique ou seulement symptomatique, il n’en est pas moins vrai que nous devons admettre pour quelques cas la dysenterie typhoïde au lit du malade.

Tantôt l’état que nous étudions succède à la forme bilieuse et arrive ainsi par le fait d’une aggravation lente

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

de ces phénomènes qui n’avaient pas l’air d’être très graves au début ; tantôt, au contraire, il succède à une des autres formes, à la gangréneuse ou à l’hémorrhagique, par exemple, de sorte qu’on peut la considérer comme le résultat d’un empoisonnement putride ; enfin on a signalé dans certains pays, à certains moments ou bien chez des sujets spécialement disposés, qu’elle s’était montrée assez vite après un état léger pour qu’on pût la considérer comme produite d’emblée, pour ainsi dire.

Il n’est pas nécessaire d’entrer dans une exposition détaillée de tous les phénomènes de cette forme, il nous suffit de dire que ce qu’on a appelé les symptômes typhoïdes' ’èowX manifestes. Le pouls est petit, fréquent, irrégulier, dépressible. Les gencives, la langue se couvrent de fuliginosités ou au moins tendent à se sécher ; le ventre se météorise ; la voix se casse ; les extrémités tendent à se cyanoser dans les cas très graves. Enfin la mort peut survenir plus ou moins vite par syncope, par asphyxie, par cholérisation, etc. etc.

Nous devons cependant faire remarquer que, quoique la forme typhoïde soit très grave le plus souvent, les sujets qui en sont atteints ne sont pas tous et toujours fatalement voués à la mort; on a vu parfois, comme dans les cas de fièvre typhoïde extrêmement grave, la guérison survenir. La convalescence est longue, fragile, les suites de la maladie plus ou moins fâcheuses, les reliquats plus ou moins persistants ; mais enfin, quelque précaire que soit la situation, il suffit de dire que la mort n’est pas la conséquence fatale de la forme que nous étudions actuellement.

Dans la dysenterie typhoïde les altérations de l’intestin ont leur maximum du côté du cæcum et du côlon ; le rectum est moins profondément altéré, de sorte que l’on

comprend très bien que pendant la vie le malade ait accusé moins de ténesme que dans la dysenterie inllammatoire. Le gros intestin épaissi, ramolli, a souvent une couleur verdâtre ou jaunâtre avec teinte noire, rouge seulement au voisinage des ulcérations, qui sont, elles, plus ou moins étendues, recouvertes d’une sorte d'escarre noire ou d'un caillot sanguin qui a quelque ressemblance pour la consistance et l’épaisseur avec une fausse membrane. D’autres fois, au contraire, cette muqueuse est de couleur de groseille, c’est-à-dire for*mant une sorte de bouillie plus ou moins sanglante.

Du côté de l’intestin grêle il y a ordinairement des traces manifestes d’entérite, surtout à la lin de l’iléon où les follicules de Peyer sont souvent altérées en plus ou moins grand nombre et plus ou moins profondément, mais toujours beaucoup moins que dans la fièvre typhoïde proprement dite.

Ajoutons que dans la forme qui nous occupe les selles sont souvent noirâtres, liquides, petites et ne contiennent presque pas de sang, si ce n’est lorsqu’une hémorrhagie par érosion vasculaire d’une plaque de Peyer ulcérée vient tout à coup en fournir avec abondance, cas auquel le sang sort par l’anus, semblable, comme dit Haspel, à celui qu’on viendrait d’extraire d’une veine. Mais, on le voit, ces caractères ne sont pas assez tranchés pour pouvoir servir au diagnostic d’une manière bien positive. •

FORME GHOLÉROIDE

Dans quelques circonstances, la dysenterie prend l’aspect du choléra d’une manière tellement accentuée qu’on a dû admettre une variété cholériforme de la maladie quand on a voulu tracer sa symptomatologie d’une manière complète.

La collection de pliéiiomènes pathologiques qu’on désigne sous le nom de cholérine ou choléra, ces deux expressions indiquant à l’esprit deux degrés de gravité et de sévérité d’une même série d’accidents morbides, se montre dans la dysenterie à divers moments de son évolution et dans des conditions ou circonstances assez différentes pour qu’il soit nécessaire d’établir quelques distinctions à son sujet; c’est ainsi, par exemple, que :

1“ Tl arrive souvent que la dysenterie débute par une atteinte cholériforme plus ou moins intense ;

Souvent aussi c’est une atteinte de cholérine ou de choléra qui survient au cours d'une dysenterie;

3“ On -peut enfin admettre sans forcer les analogies que, dans plus d’une circonstance, un véritable accès pernicieux cholériforme de nature paludéenne vient compliquer une atteinte de dysenterie à un moment donné. C’est un cas tout spécial, il est vrai, mais qui s’est présenté assez fréquemment pour qu’il faille en tenir compte dans les conditions où nous sommes placés actuellement.

On le voit donc, les accidents cholériques sont un [phénomène qui peut se produire au début ou pendant le cours de la maladie, de sorte que dans plus d’un cas on a été en droit de le considérer comme une variété même de la maladie, de même que, dans nombre de circonstances, au contraire, il était rationnel de le considérer comme une complication un accident venant se surajouter à l’atteinte primitive et en augmenter plus ou moins la léthalité.

Il ne faut pas croire que les accidents dont nous parlons s’observent seulement dans la dysenterie des pays chauds; dans une infinité de circonstances, en effet, on les a constatés dans les pays les plus divers, et si besoin était ce serait un des points sur lesquels on pourrait se

FORMES DE LA MALADIE

baser pour soutenir la thèse que la dysenterie est partout la môme, quelle que soit la latitude, et que son degré de { gravité dépend uniquement de l’efficacité plus ou moins grande ou de l’intensité plus ou moins marquée des causes productrices, sans que la question de longitude ou de latitude puisse intervenir à autre titre que celui d’un très secondaire appoint.

Je n’ai pas besoin d’entrer dans de longs détails pour fixer les idées sur les symptômes choléroïdes ou cholériques qui se montrent dans le cas qui nous occupe : peau froide, pouls déprimé et tendant à disparaître, faciès grippé, amaigrissement augmentant presque à vue d’oeil, etc. etc. Du côté des évacuations intestinales on doit signaler l’aspect séreux des selles, devenues plus abondantes et bientôt rendues en flot sans que le malade en ait conscience. En un mot, ce sont les caractères si connus du choléra, et ajoutons que ces phénomènes morbides vont s’aggravant peu à peu jusqu’à la mort, si la thérapeutique est impuissante, ou bien cèdent peu à peu, absolument comme dans le choléra, pour faire place à une période réactionnelle qui complète la ressemblance, l’identité, disons-le, de l’accident dont nous parlons avec le véritable choléra.

P Cas où la dysenterie commence par une atteinte cholériforme.

Le sujet est pris au milieu de la santé apparente par des accidents de cholérine, et tous les phénomènes de cette cholérine existent si bien qu’il est absolument impossible tout d’abord d’établir le diagnostic différentiel d’une manière précise. Ce n’est qu’après coup, c’est-à-dire quand l’atteinte initiale de cholérine, au lieu de se terminer simplement comme d’habitude, est suivie de selles prenant le

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

caractère dysentériforme plus ou moins vite et d’une façon plus ou moins accentuée, que les idées du médecin peuvent être fixées.

Si nous voulons un moment rélléchir sur le mécanisme du cas qui nous occupe ici, nous voyons bien clairement que, le sujet étant préparé sourdement et d’assez longtemps par un trouble dans la fonction biliaire, a eu, sous l’influence d’une cause éventuelle déterminante, une véritable poussée cholériforme pendant laquelle la bile en passant dans l’intestin a exercé une action topique tellement forte pour que la réparation de l’épithélium ne s’est pas faite vite et simplement, comme dans la cholérine ordinaire. La dysenterie qui résulte de cette cholérine initiale est en tout semblable à celle qui naît d’une autre manière; seulement je dois appeler dès à présent l’attention du lecteur sur ce point que, lorsque le traitement agit vite et rationnellement dès le premier moment, la maladie est infiniment plus facile à guérir.

2° Cas où les accidents cholériformes surviennent dans le courant d’une dysenterie.

Dans le cas présent c’est, au contraire, pendant révolu- jr» tion de la dysenterie en activité que se montrent les accidents cholériformes, et il faut distinguer deux conditions assez différentes de prime abord. A. Tantôt ces phénomènes cholériformes se montrent dans le cours d’une dysenterie aiguë très active, si je. puis m’exprimer ainsi, c’est quelque chose qu’on peut comparer à l’accès pernicieux dans le cours de la fièvre intermittente; c’est un raptus passager qui peut emporter le sujet par sa violence et sa soudaineté, mais qui, au contraire, s’il est pris à temps, passe sans laisser de traces le plus souvent. B. Tantôt, au con-

FORMES DE LA MALADIE

traire, ces phénomènes cholériformes surviennent dans la dysenterie ou la diarrhée chronique chez les individus très affaiblis, et constituent le phénomène ultime qui emporte le sujet en brisant par sa violence ou sa rapidité le peu de résistance vitale qui lui restait.

En y réfléchissant un peu, nous voyons que, quoique très différents au premier coup d’œil, ces deux cas sont très semblables au fond : c’est un raptus, un véritable accident qui est survenu dans le cours de la dysenterie, et il serait plus exact de les considérer comme une complication de la maladie que comme une forme proprement dite.

3" Cas. Un véritable accès pernicieux cholériforme paludéen survient au cours d’une dysenterie.

Dans les pays paludéens on voit parfois un accès pernicieux cholériforme d’origine malarienne survenir dans le cours d’une dysenterie; la chose se comprend si bien d’ailleurs qu’on l’admet sans hésitation. Mais là n’est pas la difficulté ; cette difficulté est dans l’appréciation de la nature réelle des accidents cholériformes au lit du malade; car, de même qu’on les voit survenir chez des individus impaludés, de même dans les pays où finfluence malarienne n’existe pas, et chez des sujets parfaitement indemnes de ce côté, on voit parfois survenir ces accidents, et cela d’une manière tellement 'semblable qu’il est absolument impossible d’établir un diagnostic différentiel.

Dans l’état actuel de nos connaissances, nous ne savons absolument pas comment on peut distinguer d’une manière absolue le cas d’un accès pernicieux cholériforme de celui où ces accidents cholériformes sont idiopathiques, qu’on me

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

passe le mot ; aussi notre rôle se borne à indiquer la possibilité de ces diverses conditions sans pouvoir aller plus avant au cœur de la question.

C’est très fâcheux assurément d’une manière absolue, car la quinine, souveraine contre le paludisme, est un médicament assez actif et assez puissant pour qu’il ne soit pas sage de la donner intempestivement; mais cependant, en y réfléchissant un peu, on voit que l’obscurité du diagnostic, toute fâcheuse qu’elle soit, ne doit que bien rarement avoir des conséquences dangereuses pour le sujet quand le médecin est attentionné. En effet, quel que soit le cas, quelles que soient les conditions, lorsque le malade présente dés accidents cholériformes, la première et la plus pressante indication est de faire activement et sans retard la' médication des symptômes ; or, dans le premier moment, la quinine ne peut faire grand'chose, de même que son absence ne peut être bien préjudiciable, car, on le sait, cette quinine n’agit pas tellement vite, surtout dans un organisme où l’absorption se fait aussi lentement que chez | le cholérique, pour qiron puisse compter beaucoup sur elle p seule pour faire cesser les accidents actuels.

C’est donc aux excitants intus^i extra, aux moyens ordinaires de traitement des phénomènes cholériformes qu’on s’adresse alors, et je dois dire que ce sont les plus efficaces; s’ils ne réussissent pas, il ne faut pas avoir de regret, la quinine n’aurait pas pu faire mieux.

Une fois ces premiers soins donnés, le médecin doit chercher à faire son diagnostic d une manière plus précise, et les commémoratifs, mille questions secondaires peuvent assez bien le mettre sur la voie touchant l’opportunité de l’administration de la quinine, et je dois ajouter que le peu de temps perdu n'est guère préjudiciable au malade

FORMES DE LA MALADIE

dans ce cas, d’autant qu’avec les injections hypodermiques on peut produire l’effet thérapeutique assez rapidement.

Il vaut mieux agir ainsi, à mon avis, que de commencer par bourrer le sujet de quinine avant d’être bien certain qu’il est réellement impaludé, car on s’exposerait par cette administration intempestive à ne produire aucune amélioration, tandis, au contraire, qu’on pourrait faire courir de mauvaises chances au sujet.

FORME rhumatoïde

Nous avons dit précédemment que Coelius Aurelianus (De Morb, ehron, lib. IV, cap. iv) avait appelé la dysenterie :

« Rhumatismus intestinorum cum ulcéré, » et c’est peutêtre à lui qu’on pourrait rapporter Tidée ou au moins le germe de l’idée d’une forme rhumatismale de la dysenterie; mais les preuves manquent pour soutenir cette opinion qui n’intéresserait aujourd’hui que Thistoire de la médecine. Aussi ne remonterons-nous ni à lui, ni meme à Alexandre de Tralles, qui a dit que la dysenterie tient du rhumatisme et du catarrhe pour les origines de la forme de dysenterie dont nous avons à nous occuper actuellement.

Sydenham, dans l’épidémie de 1672, observa des douleurs qui se rapprochaient de celles du rhumatisme et en fut frappé, mais cependant il ne dégagea pas l’inconnue d’une manière bien déterminée : il en fut de même de Strack, qui, dans sa relation de l’épidémie de dysenterie qui régna en Allemagne de 1757 à 1759, a formellement signalé que la suppression imprudente du flux dysentérique produit différents phénomènes comme la tympanite , les abcès, les furoncles, l’œdème des pieds, des douleurs arthritiques, mais n’en a tiré que des déductions touchant le pronostic.

TRAITE DE LA DYSENTERIE

Zimmermann, dans sa relation de l’épidémie de 1765 en Suisse, a parlé de son côté des douleurs arthritiques des membres et de la goutte que l'on observe parfois chez les dysentériques; mais au lieu de les rapporter à la maladie au titre d’une forme, d'une variété ou d’une complication, il ne les considéra que comme le résultat d’une thérapeutique défectueuse, ce qui devait l’empêcher d’apprécier la question sous son véritable jour.

Lepecq de la Clôture, en France, observa aussi très positivement les douleurs de la dysenterie dans l’épidémie de 1765 à Caen et dans celle des Forges en 1767, et il commença à les considérer comme des métastases ou une terminaison chronique de la dysenterie.

Mais c’est à Stoll [Eneyelop. de Bayle, p. '■210) qu'il faut arriver pour voir l'idée bien dégagée de ses obscurités ; il fit un paragraphe intitulé : Essai d’une nouvelle division de la maladie dysentérique d'après son affinité avec les divers rhumatismes, et il dit : Je pose en principe que la dysenterie qui a eu lieu ces années-ci fut un rhumatisme de fintestin engendré par la même cause qui a coutume de produire les rhumatismes sur la fin de l’été et dans l’automne; en effet : 1“ on a vu la dysenterie survenant du rhumatisme des membres disparaître subitement ; 2“ quelquefois un même individu était atlai^ué en môme temps d’un rhumatisme et de la dysenterie; 3’ la dysenterie cessait tout îi coup aussi du moment que les poignets ou les genoux s'enflaient et devenaient douloureux...; P le même traitement convenait aux deux maladies.

Les idées de Stoll ne furent pas partagées par ses contemporains; mais cependant il faut reconnaître, quand on étudie la dysenterie dans son ensemble, qu’une forme spéciale de ses atteintes mérite bien au moins le nom de

FORMES DE LA MALADIE

rhumatoïde ou rhumatismale, et que Tillustre médecin de Vienne a fait avancer nos connaissances d’un pas pour ce qui touche l’histoire de la maladie.

Thomas, de Tours, considérait, en 1835, les phlegmasies articulaires comme une complication ou peut-être mieux une métastase fréquente autant que grave de la dysenterie, et il rapportait des observations à l’appui de son opinion, fournissant ainsi des faits détaillés pour l’élucidation de ce point de la nosologie. Cambay, de son côté {De la dysenterie et des maladies de foie qui la compliquent, 1847), parla de la possibilité de l’apparition d’un rhumatisme au même titre que la fièvre intermittente, la pleurésie^ la sciatique dans le cours de la dysenterie, et le considérait comme un phénomène critique de la maladie. Trousseau ne pouvait, à son tour, qu’être frappé par les faits qui se déroulaient sous ses yeux ; aussi reprit-il dans sa clinique de l’Hôtel-Dieu l’idée de la dysenterie rhumatismale de Stoll, qu’il dégagea des idées théoriques du médecin de Vienne, et qu’il fit adopter dans la science contemporaine, peut-on dire, en spécifiant ses principales particularités. Trousseau décrit la forme qui nous occupe de la manière suivante : « Les douleurs abdominales ne sont jamais plus prononcées que dans la forme rhumatismale ; chaque fois que le malade va à la selle , les , souffrances qu’il éprouve se peignent sur sa physionomie, qui exprime l’anxiété la plus pénible, le ténesme se produisant au plus haut degré.

« Mais ce qui caractérise principalement cette forme de la dysenterie, ce sont les métastases qui se produisent en quelques circonstances du côté des articulations, métastases qui ont été parfaitement signalées par Stoll. Quelquefois les accidents se localisent dans un seul point, et il m’a

TRAITÉ DE LA DYSEA'TERIE. 10

TPxAITÉ DE LA DYSENTERIE

semblé que les genoux en étaient le plus le souvent lieu d’élection. La fluxion rhumatismale articulaire, d’ordinaire assez passagère ou du moins peu profonde, est en quelques cas persistante et portée à un tel degré qu’on a vu l’épanchemenl synovial devenir assez considérable pour occasionner une rupture de la capsule. Le plus souvent les accidents rhumatismaux sont erratiques, attaquant tantôt une partie, tantôt une autre. La poitrine peut se prendre au moment où la dysenterie commence à se calmer; les malades accusent des douleurs pleurétiques ou simplement pleurodyniqiies ; d’autres ont de l’oppression et de la toux et tous les signes d’un catarrhe ; ordinairement ces aôections catar rhales ou rhumatismales cèdent d’elles-mêmes en très peu de jours. »

De son côté, Delioux de Savignac {Traité de la dysenterie^ p. 65) s’est occupé de cette forme rhumatoïde de la dysenterie d’une manière attentionnée; il distingue deux cas : A. Celui où les douleurs sont plus on moins vives mais passagères, erratiques sans fluxion considérable, siégeant aux lombes dans les parois abdominales sur lo trajet des nerfs sciatiques : B. Celui où les douleurs articulaires et le gonflement sont plus accusés, et même les cas où comme dit Trousseau, l’épanchement synonial a pu rompre la capsule articulaire.

Le D'’ Muette, dans un remarquable travail inséré dans les Archives de médecine de 1859, formula sur la question que nous étudions les conclusions suivantes : 1° Il existe une variété d’arthrite reconnaissant comme cause unique et nécessaire la phlegmasie épidémique des membranes muqueuses du côlon et du rectum; 2*^ cette manifestation rhumatismale ne se montre pas dans toutes les épidémies de dysenterie; elle est subordonnée à l’influence d’une

FORMES DE LA MALADIE

constitution médicale particulière : un état diatliésique individuel peut en favoriser le développement ; 3<> l’arthrite dysentérique essentiellement apyrétique s’éloigne par ses causes, sa marche, sa physionomie générale et ses conséquences du rhumatisme articulaire simple. Elle présente une grande analogie avec le rhumatisme blennorrhagique ; 4» l’arthrite dysentérique, presque toujours polyarticulaire, a une durée variable entre plusieurs semaines et plusieurs mois. Elle se termine par résolution dans la grande majorité des cas; elle peut dans certaines circonstances rares se terminer par suppuration et ankylosé; 5"^ la métastase ne résume pas la loi qui régit l’apparition de Tarthrite ainsi que l’ont prétendu les anciens; il est plus rationnel de l’expliquer par une affinité morbide qui, les muqueuses étant malades, détermine des effets pathologiques réflexes sur les autres tissus de l’économie.

Enfin, M. Quinquand a publié, en 1874, un excellent travail sur ces manifestations rhumatoïdes de la dysenterie et l’a basé sur quatre observations détaillées prises avec grand soin. Je signale spécialement ce travail, qui discute et résume tous les autres.

J’ai observé à la Martinique, chez un jeune officier de vaisseau, une atteinte de cette dysenterie rhumatismale dont je vais tracer sommairement les principales particularités, pour donner une idée des allures de la maladie.

Cet officier, âgé de 31 ans, de complexion solide, ayant fait de longues campagnes dans les pays chauds sans y être malade sérieusement, se trouvait aux Antilles depuis sept mois lorsque, revenant d’une longue promenade à terre, il eut l’idée de se laver à grande eau dans sa chambre, en s’exposant à un courant d’air assez frais. Dans la nuit, il fut pris de diarrhée bilieuse qui dura deux jours, et

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

bientôt les phénomènes de rectite furent assez intenses pour nécessiter son envoi à l’hôpital.

Je le purgeai légèrement le jour de son entrée, parce que le médecin du bord avait eu recours aux purgatifs répétés à bord et, je m’adressai surtout à l’affection locale par les lavements au nitrate d’argent, ou tanninés.

Six jours de ce traitement n’avaient produit qu’une amélioration légère, lorsque le sujet est pris sans raison appréciable de conjonctivite très aiguë ; il me dit avoir eu à deux reprises déjà, dans l’Inde, une pareille inflammation de la conjonctive. IMais je ne crus guère à une récidive, car en même temps que l’œil se prenait la rectite cessait comme par enchantement. J’employai le sulfate de zinc sans succès, j’eus recours au collyre au nitrate d’argent à un gramme pour trente. Le troisième jour l’autre œil se prit, et je crus nécessaire de donner un purgatii pour aider l’action topique des collyres. La dysenterie repa rut sous forme de selles séreuses fréquentes pendantdeux jours, et les yeux cessèrent d’être malades presque aussi rapidement que la rectite avait guéri précédemment. Mais voilà que trois jours après, au moment où je crus nécessaire de modérer le Jlux de ventre par le bismuth et l’opium le, malade accuse une douleur au gros orteil du ])ied droit, où je constate de la rougeur et du gonflement. C’était le début d’une véritable atteinte de rhumatisme devant laquelle la dysenterie et la conjonctivite avaient cédé si rapidement que je ne pouvais me refuser à y voir une véritable relation étroite. Quelques jours après les douleurs passèrent dans le genou droit, et malgré la quinine, la digitale, ces douleurs furent bientôt violentes, avec fièvre et même quelques phénomènes du côté du cœur qui ne manquèrent pas de me préoccuper.

FORMES DE LA MALADIE

A ce moment, il eut de la fièvre et une éruption rubéolique que nous pûmes rattacher à une épidémie de dengue qui régnait dans l’hôpital ; mais elle n’influa en rien sur la marche de la maladie, qui affecta tour à tour les mains, les épaules, et dura encore trois semaines avec des alternatives d’augmentation et d’abaissement. Nous crûmes pendant ce temps-là un moment que la dysenterie allait se reproduire sous forme métastatique de rhumatisme ; mais il n’en fut rien, et après la réapparition de quelques accès de fièvre paludéenne ancienne le sujet entra en convalescence; il était si affaibli qu’il fallut le renvoyer en convalescence en France.

Dans le cours de ma pratique coloniale et pendant que j’étais à l’hôpital Saint-Mandrier, où il y a tant de dysentériques de toutes les catégories, j’ai vu quelques rares fois, soit dans le cours d’une atteinte aiguë, soit surtout pendant l’évolution de la forme chronique qu’on appelle volontiers la diarrhée de Cochinchine, une attaque plus ou moins sévère de rhumatisme survenir et retentir de telle sorte sur la maladie primitive qu’il était impossible de refuser une relation étroite entre le rhumatisme et la dysenterie.

Pour essayer de fixer les idées dans la limite de ce qui est possible avec les renseignements que nous avons actuellement, traçons en résumé les principaux phénomènes qu’on observe dans la forme rhumatoïde de la dysenterie. Or nous dirons qu’elle| commence par les phénomènes de la dysenterie ordinaire, et c’est après une période de plusieurs jours, cinq à vingt, sans qu’on puisse attacher à ces chiffres une importance bien grande, que les symptômes

du rhumatisme se montrent d’une manière variable. Le

plus souvent il y a tout d’abord une apparition ou une

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

recrudescence d’un appareil fébrile léger , malaise , douleurs générales, lombaires, dans les membres, etc., etc. ; la température s’élève jusqu’au-dessus de 38« et va même au-dessus de 39« dans certains cas, en même temps on voit des phénomènes d’anorexie, de soif, de céphalalgie, bref, on dirait que le sujet est dans la période prodromique d’une fièvre éruptive.

Après un ou deux jours de cet état, l’engorgement articulaire douloureux se manifeste d’une manière accentuée, et tantôt une seule, tantôt plusieurs articulations se prennent, soit à la fois, soit successivement; enfin, dans quelques cas, une grosse articulation se prend à l’exclusion des autres dès le début ou h la fin et la phlegmasie rhumatismale s’y localise avec persistance.

Quelques fois les phénomènes articulaires se terminent par résolution d’une manière plus ou moins rapide, tantôt les douleurs cessent complètement, tantôt, au contraire, elles persistent en s’atténuant pendant assez longtemps, de telle sorte qu’on pourrait presque y voir un passage à ^ l’état chronique.

Le plus souvent les phénomènes articulaires restent assez bénins, mais n’oublions pas cependant que dans quelques circonstances ils ont pu revêtir une gravité plus ou moins grande, Zimmermann et Lepecq de la Clôture, considèrent i la forme qui nous occupe comme grave, comme pouvant | même entraîner la mort.

Enfin, terminons en disant que, le traitement de la j

forme qui nous occupe vise plus les phénomènes rhuma- j

tismaux que ceux de l’intestin, c’est par des cataplasmes, des embrocations huileuses, les calmants internes, qu’il est utile d’intervenir localement au début et sans que nous ayons besoin d insister en détail, on comprend que suivant

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la tournure que prennent les phénomènes, leurs allures d’acuité ou de chronicité il y a diverses indications thérapeutiques qui en découlent. Mais que faut-il faire du côté de l’intestin pendant ce temps, me demandera-t-on ? j’avoue que pour ma part je suis porté a priori, à rejeter, out moyen violent tenoant, par exemple, à taire reparaître l’irritation intestinale avec énergie au cas où les phénomènes intestinaux auraient cessé brusquement lors du développement de la douleur. Ces médications brutales ne me plaisent pas en général, et en présence du cas qui nous occupe, je suis d’avis d’agir de la manière suivante : les selles continuent-elles h être sanglantes, bilieuses, etc., etc., le sulfate de soude ou l’ipéca tout naturellement indiqués de manière à les modifier; au contraire, les selles se sontelles arrêtées, les lavements émolients [bi-quotidiens, les légers laxatifs, à la manne par exemple, entretiennent le ventre libre et la propreté de l’intestin, qu’on me passe le mot, en attendant que de nouvelles indications thérapeutiques surgissent.

Quelle est la place nosographique de ces phénomènes rhumatismaux qu’on observe dans la dysenterie? Telle est la question qu’on se pose naturellement. Or, nous répondrons que malgré les recherches faites jusqu’ici il règne encore une grande obscurité sur ce point et il est encore impossible aujourd’hui d’envisager la question dans •un ensemble satisfaisant, car les divers travaux que nous possédons là-dessus présentent plus de points de divergence que de faits concordants. Il faut de toute nécessité ou bien admettre plusieurs variétés, ou bien faire de nombreuses éliminations dans les observations fournies par les divers auteurs. Pour ma part je crois que : on

a voulu rattacher à la forme rhumatoïde certains cas où

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

les coliques étaient assez vives pour appeler l’attention d’une manière spéciale, ce symptôme paraissant hors de proportion avec l’intensité de l’atteinte, et on a ainsi une première variété, bien spécifiée pour quelques auteurs, contestable pour d’autres; 2» dans d’autres circonstances on a vu la dysenterie évoluer ou bien alterner avec un rhumatisme et on en a fait une seconde variété distincte de la première.

Ces cas complexes où le rhumatisme et la dysenterie ont paru avoir une étroite parenté ont pu être appréciés d’une manière très différente par les divers observateurs. Les uns, en effet, ont pu y voir une métastase de la dysenterie ou du rhumatisme et vice versa; les autres ont cru h une complication; une troisième catégorie a voulu que ce fut une forme spéciale de la dysenterie.

Dans son excellent travail sur les manifestations rhumatoïdes de la dysenterie {Gaz. des Hôpit., 1874), M. Quinquand cherche à déterminer quel est le rang qu’ils doivent occuper dans le cadre nosographique et il fait les raisonnements suivants : 1° il ressort des observations ce fait bien évident de la coexistence de phénomènes rhumatoïdes avec la dysenterie, soit dans la période d’état, soit à celle de déclin du flux de ventre; 2» cette dysenterie est-elle une cause prédisposante ou est-elle purement concordante avec le rhumatisme; dans le premier cas jouerait-elle un rôle équivalent au froid, par exemple, pour la production du rhumatisme, ou bien engendre-t-elle des lésions du côté des jointures ? Il ne saurait y avoir doute pour la question de relation de cause à effet. Quant à la question de prédisposition il faut récarter aussi pour cette raison, que les phénomènes athritiques ont des caractères communs qui portent trop clairement l’empreinte de leur cause pour

FORMES DE LA MALADIE

n’être pas considérés comme liés à une lésion aysentérique propre des jointures, — lésion, analogue à celle qu’on voit surgir dans la blennorrhagie par exemple, — dans l’infection purulente; 3° comment doit-on considérer ces douleurs dans la dysenterie; est-ce une complication ou une manifestation spéciale constituant une forme de la maladie ? Or, M. Quinquand, se basant sur une argumentation parfaitement logique de M. le professeur Lorain {Union Méd., 17 janvier 1867) se range du côté de l’idée de la forme morbide ; 4» ces douleurs rhumatoïdes qui nous

occupent sont-elles seulement du rhumatisme ? il croit le contraire. A. Parce que le rhumatisme ordinaire détermine souvent des lésions cardiaques ou pleurales ce qui ne se voit pas dans le cas actuel. B. Que dans le rhumatisme il y a une teinte anémique particulière; la peau est d’un blanc mat, les sueurs sont abondantes, tous caractères qu’on ne retrouve pas ici. C. Les rhumatismes articulaires proprement dits n’offrent pas cette fixité avec hydrarthrose sur une seule articulation qui se voit ici et dans ce qu’on I a appellé le rhumatisme blennorrhagique. D. Parce qu’après * une atteinte de rhumatisme les individus sont prédisposés à de nouvelles, tandis que c’est le contraire dans le cas actuel. E: Le rhumatisme reconnaît pour cause le refroidissement, et les douleurs dont nous parlons ont pu survenir dans des cas où ce refroidissement n’est pas invocable. Aussi M. Quinquand conclut de la manière suivante: — Il existe bien des arthropathies dysentériques. — Ces arthropathies doivent être considérées comme des manifestations morbides au point de vue nosologique. 11 est parfaitement justifié de les considérer comme des manifestations rhumatoïdes de la dysenterie.

Dans le fait dont j’ai été témoin, on a pu voir que le

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

malade eut des accidents cardiaques qui me préoccupèrent de sorte qu’un des grands arguments de M. Quinquand est remis en question. Néanmoins^ à cela près, je suis de son avis touchant la forme rhumatoïde de la dysenterie, mais je dirai prudemment que sans entrer dans des discussions prématurées jusqu’ici, à mon avis, et sans m’engager ainsi dans des théorisations peu utiles à la pratique je me borne à constater le fait de coïncidence du rhumatisme et de la dysenterie. Ajoutons que, dans ces cas, la conduite du médecin est commandée par les allures, la mobilité des diverses localisations de la maladie, car, quelque soit l’opinion qu’on se fasse sur la nature de la maladie, il n’en reste pas moins au point de vue pratique, ces indications thérapeutiques ordinaires et rationnelles que si des douleurs articulaires, musculaires ou névralgiques surviennent tout à coup dans le cours de la dysenterie on doit chercher par les hypnotiques locaux et généraux, par les révulsifs locaux, par les contro-stimulants internes à les faire disparaître en évitant naturellement d’irriter sans ménagement l’intestin malade encore lui-même en ce moment.

Si, au contraire, la dysenterie a paru cesser brusquement au moment de la production des douleurs rhumatismales et qu’il y ait eu d’une manière bien apparente ce qui poussait les anciens à prononcer le mot de métastase, le médecin hésitera entre la médication anti - rhumatismale ordinaire, c’est-à-dire celle qui n’agit pas sur le tube digestif, et la médication révulsive sur l’intestin, c’est-à-dire tendant à reproduire le flux intestinal dysentérique. Mais je ne saurais trop le répéter, j’avoue, a priori, que cette dernière manière de faire ne m’inspire qu’une confiance très limitée, et je ne sais pour ma part, si le plus souvent j’aurais le courage de m’y résoudre.

FORMES DE LA MALADIE

Ce q-u’il faut surtout bien établir ici, c’est que de nouvelles recherches sont nécessaires pour fixer les idées sur ce point de l’iiistoire de la maladie, et il suffit pour le moment d’avoir signalé la forme rhumatoïde de la dysenterie sans avoir la prétention de la connaître dans tous ses détails.