HÉPATITE
Les phénomènes de phlegmasie hépatique se montrent si souvent dans le cours de la dysenterie que nous devons nous occuper d'une manière spéciale et détaillée de cette complication.
Il y a longtemps déjà que les médecins ont été frappés des relations cliniques qu’il y a entre la dysenterie et l’hépatite ; nombre de discussions ont eu lieu sur ce sujet, et, on a tour à tour soutenu les trois opinions extrêmes à savoir : A. que la dysenterie est le résultat de la maladie du foie ; B. que la maladie du foie est le résultat de la dysenterie ; G. enfin qu’il n’y a qu’une pure coïncidence entre les deux affections.
TRAITÉ DE LA DYSENTERIE
La troisième de ces opinions est insoutenable, je crois, aujourd’hui, et si Abercrombie qui l’a patronnée, pouvait formuler de nouveau son opinion, bien certainement il serait le premier à abandonner l’idée de la pure coïncidence. Trop de faits se sont accumulés en effet depuis de longues années pour démontrer qu’il y a une relation étroite entre la dysenterie et l’hépatite.
Tl est plus mal aisé en revanche d’éliminer pareill-ement une des deux autres théories et quand on commence à étudier la question on est fort indécis, les arguments fournis de part et d’autres paraissant tout d’abord bien difficiles à réfuter. Néanmoins il n’est pas impossible, je crois, d’arriver à s’attacher à l’une et à 'repousser l’autre; à penser en d’autres termes que la dysenterie est le résultat de l’hépatite, c’est-àdire à se ranger de côté de la première hypothèse pour des raisons que l’intelligence comprend très bien.
Ceux qui au contraire ont pensé que la dyse^iterie engendrait l’hépatite, c’est-à-dire les partisans de la seconde hypothèse, se sont basés sur ce fait : que dans nombre de cas il a paru bien irréfutablement démontré comme l’a formulé G. Budd, que l’infiammation du foie est le résultat de la résorption purulente ou putride qui se produit sur le colon ulcéré. Mais il me semble qu’on peut partage! cette croyance de Budd, sans cependant être obligé d’admettre que c’est la dysenterie qui produit l’hépatite, bien au contraire, il y a là, je crois, deux choses distinctes qui ont été confondues à tort et je vais essayer de l’expliquer.
Sans doute je suis convaincu pour ma part que dans un grand nombre de cas abcès du foie qui s’observe dans le cours d’une dysenterie est produit par cette résorption purulente ou putride ; la voie de transport veineuse est trop directe et trop facile pour qu’ou puisse essayer de la mécon-
COMPLICATIONS DE LA MALADIE
naître, et, dès le moment qu’on ne peut nier queles opérations qui se pratiquent sur le rectum ou dans le petit bassin, que certaines phlegmasies des organes génito-urinaires peuvent engendrer l’abcès du foie, au même titre que les plaies de tête par exemple, on accepte le mécanisme formulé par Budd.
Mais, d’autre part, ne voyons-nous pas à chaque instant dans les pays tropicaux, comme le Sénégal ou les Antilles, une hépatite bien avérée avec tous ses caractères, depuis la simple hyperhémie jusqu’à l’abcès, se produire, évoluer, mener l’individu jusqu’à la mort même, sans que jamais l’intestin n’ait été malade un instant et d’une manière appréciable? Pour ma part, j’en ai observé un si grand nombre de cas que mon opinion est parfaitement arrêtée là-dessus. Dans ces cas on ne pourrait soutenir a priori, que l’hépatite est le résultat de la dysenterie, Ije prends donc acte tout d’abord que, dans quelques cas au moins, cette hépatite n’est pas la conséquence de la dysenterie.
Or si on constate que dans certains pays chauds le foie peut devenir malade, dans toutes les limites possibles, sans que la dysenterie en soit la cause, ne peut-on pas logiquemen; penser au contraire que lorsque la dysenterie s’y produit, même en admettant quelle se produisit tout à fait éventuellement; ne peut-on pas logiquement penser, dis-je, que cette dysenterie, apportant au foie des principes purulents ou putrides par résorption, trouvera un organe d’autant plus disposé à s’enflammer et s’abcéder qu’il est déjà malade?
Dans ce cas on peut admettre sans peine que les abcès du foie que l’on rencontre souvent dans la dysenterie de certains pays se sont formés, comme le pensait Budd, par résorption purulente ou putride, sans être obligé de croire que c’est la dysenterie qui rend le foie malade et, au contraire, sans avoir un argument contraire à l’idée que c’est le foie malade
TRAITÉ DE LA DYSENTERIE
qui a engendré primitivement la dysenterie* En effet, pourquoi ne penserait-on pas que le foie d’abord malade provoque la dysenterie, ensuite que les produits septiques de celle-ci vont par résorption agir à leur tour sur le foie avec d’autant plus d’efficacité d’ailleurs que celui-ci est plus disposé à s’enflammer dans l’état déjà pathologique où il se trouve déjà.?
Les faits appuient cette manière de voir, car on sait bien auourd’hui que l’abcès du foie consécutif à la dysenterie est d’autant plus fréquent dans un pays que le foie y a par ailleurs une tendance plus accentuée à devenir spontanément malade.
Ne sait-on pas d’ailleurs que les phénomènes de phlegmasie hépatique ont été si fréquemment observés dans certains pays, en. Algérie par exemple, que nombre de nos médecins de l’armée ont soutenu l’idée que le foie est toujours malade dans la dysenterie ? Cette idée a trouvé des partisans nombreux, et autorisés parmi les médecins de la Marine qui ont pratiqué au Sénégal ou aux Antilles, et je crois, pour ma part, que si on a soin de spécifier que par phlegmasie hépatique, on peut comprendre non seulement l’hépatite aiguë poussée jusqu’à l’abcès mais même la seule hyperhémie congestive, cette assertion est l’expression de la réalité.
Par ailleurs aussi nous savons d’une part que les pays où on voit le plus souvent cette tendance du foie à devenir malade spontanément, sont ceux où la dysenterie est la plus fréquente et la plus sévère. D’autre part, nous savons que la dysenterie est d’autant plus menaçante pour la vie d’un sujet, toutes choses égales d’ailleurs, que ce sujet présentait déjà des phénomènes morbides plus accentués du côté du foie. Enfin on ne peut nier que la dysenterie soit une maladie très remarquable dans ses manifestations morbides, puisqu’on la voit localiser ses lésions pathologiques sur le gros intestin d’une manière si extraordinaire, que l’inflammation pure et
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simple ne peut rendre compte de ses particularités. Ai*je besoin de rappeler que tous ceux qui ont étudié quelque peu la dysenterie, ont bien senti qu’il y a quelque chose de spécial dans son mécanisme et ses allures morbides.
Je n’entrerai donc pas dans plus de détails à ce sujet ; en ce moment je serais entraîné trop, et loin je renvoie le lecteur au chapitre où, partant de l’étiologie, je formalerai mon opinion sur la nature de la maladie. Je présenterai alors tous les arguments qui me paraissent entraîner la conviction dans le sens que j’indique, et je prie le lecteur de faire, quant à présent, comme si la chose était jugée en faveur de la première hypothèse.
Un point intéressant à étudier dans cette question des complications hépatiques de la dysenterie, c’est déterminer le degré de fréquence de ces complications, chose assez difficile à exprimer par des chiffres, mais qui ne fait doute pour personne, car, lorsqu’on dit que le foie s’enflamme souvent dans la dysenterie quelque peu grave ou persistante, on formule une opinion que nul ne songe à contester.
Cambay a pensé que l’abcès du foie complique la dysenterie dans la proportion de 1 sur 20, soit le 5 p. 0/0. Cette évaluation des proportions de la complication hépatique est extrêmement difficile à faire, ai-je dit, et d’ailleurs, comme il y a des différences énormes entre les pays, je suis persuadé qu’on ne peut, dans l’état actuel de nos connaissances, arriver qu’à des résultats extrêmement vagues et éminemment aléatoires. Aussi mieux vaudrait-il peut-être s’en tenir à ces expressions : complication fréquente. Cependant, si on veut des chiffres, après avoir fait la restriction cidessus, je dirai que d’après mon observation, il me semble qu’on peut admettre les données suivantes pour les pays où la dysenterie est fréquente, habituelle, c’est-à-dire endémique et
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sévère : Sur cent dysentériques, il y en a cinquante dont la maladie assez est grave pour entraîner des complications. Parmi cesderniers; trente-cinq ont des phénomènes hépatiques se partageant ainsi : vingt simples congestions actives ou hyperhémies, dix hépatites confirmées, et cinq abcès du foie. Mais répétons-le encore, les différences sont si grandes d’un pays à l’autre, qu'il est peut-être inutile dans l’état actuel de nos connaissances de chercher à faire une évaluation quelconque.
Je ne puis m’empêcher de me laisser aller à une digression qui se présente tout naturellement à la pensée : Voyons la contre-partie de la question et demandons-nous, dans quelle proportion on voit Thépatite sans la dysenterie après nous être deniandés dans qu’elles proportions on voyait la dysenterie sans complication hépatique. Or, Rouis a trouvé que le 10 p. O/o des abcès du foie que l’on observe en Algérie ne présentent absolument aucun phénomène de dysenterie, soit pendant la vie, soit à l’autopsie; et il a trouvé aussi que dans le 24 p. O/o des cas, la dysenterie n’est survenue qu’après l’existence manifeste d’un abcès du foie de sorte que, d’après lui, il y aurait trente-quatre cas d’hépatite climatérique pour cent dysenteries et comme ces cent dysenteries produisent cinquante-deux cas d’hépatite d’après Haspel, il s’ensuit que l’on verrait habituellement trente-deux cas d’hépatite climatérique pour cinquante-deux cas d’hépatite dysentérique, soit trois hépatites climatériques pour huit dysentériques.
Je le répète : Je crois qu’il doit y avoir de grandes différences suivant les pays pour ce qui est de ces proportions et je suis disposé, par exemple, à penser que si ces chiffres de trois pour huit, c’est-à-dire que si on voit sur cent hépatiques trente-sept être fournies par l'inffuence purement climatérique, qu’on me passe le mot. —en Algérie, - c’est àpeine le 12 ou le 10 p. 0/q qu’on en observera aux Antilles. Mais
COMPLICATIONS DE LA MALADIE
je dois reconnaître qu’il est très difficile de faire une évaluation même approximative et d’ailleurs cette évaluation ellemême n’a qu’une très minime importance.
Arrêtons-nous un instant sur les symptômes que présente la complication hépatique de la dysenterie et tout d’abord disons que cette complication hépatique peut se partager en quatre groupes d’après Dutrouleau. A. point hépatique ou congestion active (hyperhémie). B. hépatite aiguë confirmée. C. abcès du foie.
A. — HYPERHÉMIE CONGESTIVE AIGUE
Bien que le sujet soit soumis depuis plusieurs jours à l’observation du médecin, il est souvent difficile de dire à quel moment au juste cette complication de la dysenterie a pris naissance, condition qui pourrait être invoquée en faveur de l’opinion que dans toute dysenterie c’est le foie qui est malade au préalable.
Chez quelques individus l’hyperhémie du foie qui nous occupe survient au cours de la dysenterie sans que les selles aient présenté de modification appréciable. Chez d’autres, au contraire, cette hyperhémie succède à une diminution assez notable dans le nombre des selles ce quia été pris tout d’abord pour un symptôme d’amélioration de la dysenterie alors qu’il n’est en réalité que celui de l’apparition de la complication hépatique. Il faut être prévenu de cette particularité, toutes les fois qu’on soigne un dysentérique, car souvent il est arrivé que le médecin s’est laissé prendre à ce signe trompeur de la diminution brusque du nombre des selles, et tandis qu’il sc félicitait d'une semi-constipation survenant tout à coup et considérée par lui comme un résultat très efficace et très heureux de la médication il se trouvait inopinément et sans l’avoir prévu en présence de la complication hépatique.
TRAITÉ RE LA DYSEKTERIE
TRAITÉ DÉ LA DYSENTERIE
Un des premiers phénomènes constatés ou signalés est un sentiment de douleur ou même seulement de pesanteur dans riiypocliondre droit. Cette douleur est très variable, en effet, sourde souvent pendant tout le temps, elle présente chez certains sujets des exacerbations à certains moments de la journée et elle est alors plus aiguë et même parfois pongitive, il semble disent les malades qu’on leur enfonce un instrument piquant dans l’organe. Quelquefois ce sont alors de véritables battements douloureux comparables à ceux qu’on éprouve dans un doigt atteint de panaris, dans un furoncle tournant à la suppuration, ou bien dans une névralgie dentaire.
Si, malgré la douleur que l’on impose au malade par la percussion, on veut se rendre compte du volume du foie, on constate, en général que ses diamètres sont accrus un peu dans tous les sens, mais d’une manière modérée le plus souvent.
Peu après l’apparition de la douleur et quand elle est obscure, confuse; n’oublions pas d’ajouter qu’il est possible que cette douleur ne se montre qu’en seconde ligne, on voit une réaction fébrile variable se manifester. Le plus souvent cette réaction est peu exagérée, c’est-à-dire que si la peau donne au toucher une impression de chaleur, la tem--* pérature ne dépasse pas 38» 3 à l’aisselle. Le pouls assez plat bat à peine cinq ou dix pulsations de plus que d’habitude; il y a un peu de céphalagie et souvent, pour peu même- que l’atteinte soit intense, on constate une certaine gène dans la respiration qui est courte et comme bridée.
J’ai dit, il y a un instant, que deux cas pouvaient se présenter : ou bien les selles n’avaient présenté aucune modification, ou bien elles avaient eu une certaine tendance à la diminution de nombre; cette tendance est la plus fréquente et alors on sent qu’elle est due à de l’inertie in-
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teslinale, car l’abdomen est ballonné, mou, empâté et si les selles sont moins fréquentes, si elles tendent même à se mouler on voit par leur inspection qu’elles ne sont pas de bonne nature.
La langue qui était parfois naturelle jusque-là est couverte d’un enduit saburral, il y a mauvais goût à la bouche, anorexie, inappétence et souvent tendance à la nausée, aux vomissements bilieux même, bref l’enseiPible des phénomènes d’embarras gastrique. Cet embarras gastrique existait déjà parfois et alors il est bien difficile de faire la part de ce qui s’y est ajouté, mais s’il n’existait pas précédemment il constitue un assez bon signe pour le diagnostic.
En y regardant bien, on voit que le sujet est un peu jaune, ce n’est pas encore à proprement parler de l’ictère, mais les conjonctives, le fond du teint ont quelque chose de jaunâtre qui peut mettre le praticien sur la voie, pouvant aussi très bien rester inaperçu. Ajoutons que les urines sont eu général assez rares, un peu chaudes, rouges, contenant de urates, de l’acide urique et même souvent on y trouverait un léger excès de pigment biliaire, si on le recherchait.
A ces divers phénomènes ajoutons un sentiment de faiblesse, de tristesse, de fatigue incessante et même de répulsion pour ce qui pourrait distraire le sujet, et nous avons la peinture assez exacte de cet état, passager du reste, qu est souvent appelé du nom d’embarras gastrique ou bilieux, ou bien mis sur le compte de la dysenterie elle-même dans le cas qui nous occupe, sinon sur celui d’une tristesse passagère, d’un peu de nostalgie, etc., etc.
Cet état morbide léger que nous venons de décrire dure en général peu de jours, il se termine soit par la résolution, soit par l’aggravation. Dans le premier cas, en trois ou quatre jours au plus il a dis^parii; dans l’autre, au con-
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traire, il se présente des phénomènes qne nous étudierons tantôt, mais disons que, même alors que la résolution est survenue vite il y a une fâcheuse tendance à la récidive et désormais, si le sujet reste dans un pays chaud, il pourra voir son foie conserver une sensibilité fâcheuse, le moindre écart d’hygiène, le moindre dérangement d’intestin, la moindre fatigue corporelle pourront faire reparaître l’affection ou même produire une véritable phlegmasie de l’organe.
