SELLES

L’étude des selles a dans les flux de ventre une importance de premier ordre qui justifie amplement les détails dans lesquels nous allons entrer. On sait qu’elles sont d’aspect, de nature, de consistance variables, suivant les diverses phases, les divers degrés, les différentes formes de la maladie, et on a avancé avec raison que ces selles sont aux lésions de l’intestin ce que l’urine est à celles du rein ou de la vessie.

Disons d’abord que les selles doivent être étudiées jour par jour dans les flux de ventre, et ce n’est qu’après les avoir examinées avec soin qu’on peut se rendre compte de l’état du malade. Cet examen a une importance capitale et qu’on ne saurait trop rappeler à l’esprit de ceux qui n’ont pas encore une opinion basée sur l’expérience. En effet, l’aspect de la selle vous fournit, le plus souvent à lui seul, le diagnostic exact de la maladie, mais surtout vous montre le point où elle en est, la profondeur et la gravité de l’atteinte ; la tendance à l’amélioration, à l’aggravation ou à l’état stationnaire; l’action produite par la prescription de la veille, par conséquent, s’il faut continuer la médication adoptée ou la modifier ; si les aliments

ANALYSE DES SYMPTOMES

P euvent être permis ou bien, aucontraire, s’il faut les proscrire; si telle ou telle substance est digérée ou non. Bref, répétons-le encore pour bien en graver l’importance dans l’esprit du lecteur : l’examen des selles est de la plus capitale importance dans le traitement de la dysenterie.

C’est au point que, pour ma part, je ne fais pas une prescription à un dysentérique sans avoir examiné avec soin son vase. Conservez les selles pour que je puisse les voir, telle est la recommandation la plus pressante que je fais à tous et à tout instant. Car, je l’avoue, je ne saurais vraiment comment me rendre compte de l’état du malade sans cet examen, et j’estime que j’agirais en aveugle en conseillant de prendre, de continuer ou de cesser n’importe quel médicament si je ne m’étais basé au préalable sur la nature des déjections.

A chaque instant, en effet, un malade vous dit de très bonne foi : Je fais le sang et la graisse. Qu’en inférerez-vous? Il peut avoir une dysenterie de moyenne intensité, une rectite ou seulement des hémorrhoïdes? Il vous dit que ses selles sont liquides, ne contenant pas de sang ; mais sont-elles séreuses, bilieuses, muqueuses, lientériques, etc. etc. ? Vous n’en pouvez rien savoir. Enfin, lorsque vous avez fait une prescription, comment pourrez-vous savoir l’effet obtenu si vous n’examinez pas les selles, et par conséquent, sur quoi vous baserez-vous pour continuer ou suspendre une médication?

Pour éviter les chances d’erreur, il est bon d’examiner les selles séparées de l’urine, de sorte qu’il faut bien recommander aux malades de se servir simultanément de deux vases séparés ; de cette manière, les divers caractères de l’excrétion alvine sont moins modifiés, et par conséquent plus facilement appréciables.

^ Les selles doivent être examinées dans les flux de ventre au ' multiple point de vue de leur nombre, leur abondance, leur

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consistance, leur couleur et même leur odeur, et ce n’est qu’en faisant la part de ce qui revient à chacun de ces facteurs qu’on peut se rendre un compte exact de l’état de l’intestin que l’on désire guérir.

Il est bon, je crois, de rappeler tout d’abord au lecteur d’une manière sommaire ce que la physiologie nous a appris des fonctions des dernières parties du tube digestif. Or nous savons que la masse alimentaire modifiée tour à tour par les liquides digestifs, salive, sucs gastrique et pancréatique, bile, mucus intestinal, arrive dans le cæcum à l’état de pâte diffluente contenant encore nombre de parties alibiles. Elle subit là un temps d’arrêt assez grand pendant lequel elle perd de plus en plus par l’absorption ses principes nutritifs et son eau, ce qui, d’une part, lui donne peu à peu l’aspect fécal, et, d’autre part, la condense de manière à en faire une pâte de plus en plus consistante. Cette pâte lubréfiée par le mucus intestinal du gros intestin, se fragmente en général par petites portions qui restent un certain temps dans les ampoules du côlon ascendant et transverse, et peu à peu le mouvement péristaltique les conduit dans le côlon descendant, où l’S iliaque ralentissant encore tout naturellement par sa forme le cours des matières, les agglomère de manière à doser, si je puis m’exprimer ainsi, la masse de chaque évacuation alvine.

Il résulte de ces conditions : 1° que la masse alimentaire prend son aspect et ses qualités fécales dans le gros intestin, de sorte que moins de temps elle y passe, moins elle présente cet aspect de l’état normal.

2“ Que cette masse s’épaissit pendant son passage dans le gros intestin, de sorte que moins elle y séjourne, plus liquide elle est, et vice versa.

3" Que les portions qui sont dans les ampoules coliques sont au contact du mucus du gros intestin en même temps qu’elles

ANALYSE DES SYMPTOMES

I abandonnent à l’absorption et leurs principes alibiles et leur , eau.

Dans la dysenterie aiguë proprement dite, les selles sont pour ainsi dire toujours liquides, et conséquemment aussi sont nombreuses, il est facile de le comprendre. En effet, d’une part la plilegmasie du gros intestin a pour elfet une hypersécrétion de mucus intestinal qui fait que l’intestin contient déjà une ' certaine quantité de liquide; d’une autre, il y a à cause de cette phlegmasie une exhalation de véritable lymphe plastique provenant du sérum du sang, ce qui augmente la proportion du liquide; en troisième lieu, l’augmentation de nombre et de fréquence des mouvements péristaltiques fait cheminer le contenu intestinal d’autant plus vite qu’il est plus liquide ; et enfin, la sensation morbide du ténesme qui se manifeste d’autant plus souvent dans la dysenterie que la muqueuse rectale est au contact de matières d’excrétions : tout cela concourt à produire des selles aussi fréquentes que peu consistantes.

Après avoir indiqué sommairement les conditions physiologiques, nous pouvons entrer maintenant dans les détails de notre étude des diverses particularités que présentent les selles dysentériques.. Je multiplierai les subdivisions, et souvent il m’arrivera de parler du même état sous deux noms différents; mais le lecteur me le pardonnera en songeant que c’est dans le but d’être utile au praticien que j’ai agi ainsi. J’ai préféré me répéter que de laisser un détail dans l’obscurité, car, je ne saurais trop le répéter, l’examen des selles dans la dysenterie a une importance considérable, tant au point de vue du diagnostic qu’à celui du traitement.

Odeur

L’odeur des selles dans les flux de ventre a une importance parfois très grande sous le rapport du diagnostic et du pro-

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nostic, aussi est-ce un élément d’appréciation dont il ne faut pas oublier de se servir.

D’Ormay, qui avait uile si grande autorité dans tout ce qui touche les flux de ventre, considérait l’odeur des selles comme très importante ; aussi s’en est-il occupé avec grand soin dans plus d’un cas, et je ne saurais mieux faire que de rapporter lextuellement le passage d’un de ses rapports qui a trait à cette question.

« Dans la dysenterie l’odeur des selles a une si grande valeur que j’estime qu’à elle seule elle peut presque suffire pour permettre à un médecin exercé d’établir le diagnostic de la maladie. Je vais tâcher de donner une idée de cette odeur : elle ne ressemble en rien à l’odeur des selles normales. On sait que parmi ces dernières il en est dont l’odeur est fraîche et piquante (tels sont, par exemple, les excréments des petits enfants bien portants), odeur qui se rapproche de celle des tanneries. Avec cette odeur l’intestin n’est jamais malade.

« Les selles moulées de l’adulte ont encore une odeur franche qui les distingue et qui indique la santé du tube digestif. Le produit de la défécation dans la constipation est moins odorant et a quelquefois une odeur chevaline qui prouve un épuisement presque complet des aliments, et par conséquent une digestion vigoureuse. L’odeur fade et nauséuse des selles provoquées par les purgatifs ou les clystères, n’est pas non plus comparable à celle des selles dysentériques. En revanche, l’odeurdes selles de certaines affections typhoïdespeut se rapprocher de celle de la dysenterie, mais ce n’est point exactement encore la même odeur.

« L’odeur des selles de la dysenterie est, si je puis m’exprimer ainsi, une odeur chaude et prenant à la gorge, semblable à celle d’un mélange de chair fermentée et de fromage pourri ; je ne connais rien de plus infect. Ce qui s’en rapproche le plus

ANALYSE DES SYMPTOMES

1 c’est rôdeur des selles de malades conservées avec les urines dans des bassins de cuivre. Cette odeur ne se fait jamais seni tir que quand il y a eu pendant plusieurs jours du sang dans les t selles ; il est probable qu’elle est due en grande partie h un commencement de décomposition du sang dans l’intestin au ! contact des gaz abondants qui s’y développent.

' a Cette odeur peut être considérée comme pathognomonique ^ de la dysenterie ; elle est tout h fait sue generis, et encore une ; fois elle ne ressemble à aucune autre ; elle indique presque cer- ' tainement une érosion de la muqueuse et est le signe probable- ; d’ulcérations intestinales ; toutefois cette odeur n’existe que quand les selles sont quelque temps au moins dans les intes- ! tins, car j’ai traité à Saint-Mandrier un zouave rapporté de l’ari mée d’Italie dont les selles sanglantes s’échappaient continuellement et involontairement de l’anus, et elles n’avaient pas I l’odeur caractéristique. »

Consistance

I La consistance des selles a, de son côté une importance qu’on ne saurait méconnaître; elle nous fournit du premier coup [ d’œil d’utiles renseignements pour le diagnostic.

Les selles présentent une consistance très différente suivant I les cas, ainsi, tantôt elles sont solides, tantôt elles sont molles,

’ pâteuses ou liquides.

! lei’ Cas. — Les selles sont solides

I Si les selles sont solides, elles ont l’aspect normal, ou bien I l’aspect de la constipation, c’est-<à-dire une densité exagérée et j une disposition en petites boules plus ou moins régulières ag- I glomérées d’une manière plus ou moins serrée. Or, je n’ai pas I à envisager l’état normal ici. Si elles ont l’apparence de la selle de constipation, comme nous savons qu’une des fonctions

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du gros intestin est de retenir le chyme intestinal pendant assez longtemps pour que l’absoption ait le temps de s’effectuer et que la selle se densifie à mesure qu’elle passe plus de temps à franchir l’espace qui sépare la valvule iléo-cœcale de l’anus. Nous en inférerons que les mouvements péristaltiques du gros intestin sont insuffisants ou impuissants, et qu’il y a une première indication à remplir, c’est de hâter ce cheminement, pour que la digestion se fasse dans de meilleures conditions.

Étant donné cet aspect de la constipation, nous dirons qu’en examinant la selle nous voyons qu’elle affecte une des formes suivantes : ou bien elle a la forme d’un cylindre plus ou moins long, assez solidement cohérent, elle est comme constituée par de grosses boules qui sont arrivées au contact Tune de l’autre à une époque où elles étaient encore assez molles pour s’applatir et se correspondre par de larges surfaces, ou bien, au contraire, ce sont de petites sphères qui ont eu le temps de se durcir isolément de manière à conserver une plus grande indépendance entre elles.

Dans le premier cas on peut en inférer que la constipation tient plus à un arrêt des matières à la fin de l’intestin, S iliaque ou rectum dans l’autre, au contraire, on peut être certain que le ralentissement exagéré de ces matières a commencé plus haut; on pourrait presque dire avec une grande habitude de cet examen, si c’est dans le côlon descendant transverse et même dans le cæcum que ce ralentissement a débuté.

Dans quelques circonstances on voit les selles solides, ayant l’apparence des excrétions normales par ailleurs, présenter des flocons blanchâtres plus ou moins volumineux, flocons d’apparence graisseuse; ces flocons, que d’Ormay a vus parfois être aussi gros que des œufs de pigeon, sont composés de margarine provenant d’une digestion imparfaite des matières grasses. Nous pouvons ne pas les étudier davantage en ce moment, nous

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aurons à y revenir quand nous nous occuperons tantôt des diverses variétés de selles liquides ; nous verrons alors quelle signification pathologique et quelle indication thérapeutique découlent de cette apparence.

Qu’elles soient seulement solides, denses, ou quelles pré- [ sentent l’aspect de la constipation, si les selles sont baignées ; par un liquide plus ou moins abondant; nous pouvons avec assurance dire que nous sommes en présence soit d’un de ces ' flux que l’on a appelés de transition, rectile ou colite dysentériques, soit d’un état hémorrhoïdaire, et pour apporter plus de i précision encore dans le diagnostic, nous avons besoin d’exa- ■ miner avec un soin spécial la nature du liquide qui achèvera de I nous renseigner.

Or ce liquide est, ou bien du mucus dépourvu de sang, ou bien du sang pur, ou bien un mélange de sang et de mucus, ou bien encore du pus ; et dans ce dernier cas, ce pus est plus oumoins abondant. Voilà donc cinq cas bien différents qu’il nous faut passer en revue.

I. — Si c’est du sang pur qui entoure la selle, il nous faut examiner s’il est rouge rutilant, ou bien rouge-brun d’appai rence veineuse; dans le premier cas, nous pouvons penser qu’il y a eu érosion d’un vaisseau artériel par le progrès d’une ulcération, dans le second nous sommes certainement en présence d’hémorrhoïdes fluentes.

IL — Si, au contraire, c’est du mucus dépourvu de sang qui baigne la selle, nous avons des distinctions à faire pour déterminer la situation avec précision.

Ce mucus, que les malades appellent volontiers la graisse, se présente sous l’apparence d’un liquide épais, gélatineux, louche, assez analogue à une gelée tremblotante, à une glaire d’œut au moment où elle va se coaguler. On l’a comparé aussi au frai de grenouille. Son abondance varie dans de grandes limites;

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

én effet, elle va depuis la plus minime quantité jusqu’à constituer toute l’excrétion, car dans bien des cas, ce n’est qu'une fois sur trois ou quatre selles que le sujet expulse des matières fécales, les autres excrétions sont composées entièrement par une masse de ce mucus ayant des aspects divers.

Nous savons que le mucus intestinal qui est sécrété dans toute la longueur du tube digestif a ses foyers de sécrétion les plus actifs depuis le cæcum jusqu’à l’S iliaque; or, lorsqu’on le voit abondant, on peut dire tout d’abord qu'il y a une irritation plus ou moins vive de la muqueuse du gros intestin, irritation qui provoque une hypersécrétion de ce mucus, mais cependant que l’altération pathologique ne va pas jusqu’à la' destruction complète de la fonction de cette muqueuse et à fortiori de sa destruction matérielle. Si des ulcérations ou la gangrène avaient désorganisé profondément cette muqueuse, nous n’aurions pas ce mucus abondant qui est le produit de sa sécrétion.

En voyant ce mucus abondant dépourvu de sang, nous diagnostiquerons ce flux de transition que nous avons appelé la colite dysentérique, et nous penserons qu’il n’est pas à une période ou sous une forme active qu’il est occasionné par une irritation de la muqueuse sans ulcérations nombreuses et surtout profondes, cas dans lequel nous aurions du sang, ou du sang et du pus mélangés au mucus.

Nous penserons que c’est à une colite dysentérique que nous avons à faire plutôt qu’à une rectite, parce que dans la redite il y aurait moins de mucus, pour la raison que la surface de sécrétion serait moindre.

D’ailleurs, ajoutons que le diagnostic différentiel entre la colite et la rectite dysentérique a besoin de s’appuyer sur d’autres éléments pour être établi : ainsi si les envies d’aller à la garde-robe sont presque constantes, s’il y a du ténesme

ANALYSE DES SYMPTOMES

presque continu, quelques phénomènes morbides du coté des organes génito-urinaires, nous pencherons vers la redite. Au contraire, nous songerons à la colite, si nous savons que le malade a surtout des coliques sourdes précédant la selle qui s’excrète avec peu ou point de difficulté et de douleurs.

IIÎ. — Si nous avons du mucus et du sang mélangés avec prédominance de l’un ou de l’autre dans le cas où les selles paraissent normales, souvent d’aspect dense et moulé des selles I de constipation, par ailleurs nous porterons le diagnostic de rectite ou de colite en activité, avec ulcérations plus ou i moins profondes, et ce que .nous avons dit tantôt nous indiquera que c’est à la rectite ou bien à la colite que nous avons affaire.

I IV. — Si mélangé au mucus seul, ou au mucus teinté de sang, il y a du pus, nous pourrons dire avec assurance que nous sommes en présence d’ulcérations intestinales plus ou moins profondes, suivant le cas; ulcérations que nous savons siéger sur la muqueuse du rectum ou sur celle du côlon, suivant les phénomènes ; ténesme, dysurie, coliques, que nous constaterons par ailleurs.

J V.— Dans certains cas, le pus se trouve dans les selles telles que nous les avons définies, selles normales ou d’apparence de constipation, et il s’y trouve en telle abondance qu’on est endroit de se demander quelle est son origine. On a vu en effet dans quel- ! ques circonstances la dysenterie avoir un retentissement violent I sur le foie, provoquer un abcès dans cet organe, abcès qui s’est ■ vidé dans l’intestin, et cela juste au moment où l’état du flux de ventre était tel qu’on se demandait si le pus provenait simplementde la surface intestinale ou arrivait de plus loin. Un abcès du rein ou de telle autre partie des organes abdominaux ' peut aussi arriver dans l’intestin de la môme manière ; enfin la muqueuse épaissie et ulcérée peut suppurer assez abondamment pour fournir une suffisante quantité de ce liquide purulent.

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

Il est assez facile, en général, de faire le diagnostic différentiel, et en effet, si le sujet n’a jamais présenté de dysenterie ni d’altération des fonctions digestives dans aucun cas, on éloignera l’idée de l’ulcération et de la suppuration de la muqueuse du gros intestin, et on cherchera alors a l’aide de commémoratifs et de la palpation de l’abdomen quelle peut être l’origine de la suppuration en présence de laquelle on se trouve.

Si, au contraire, le sujet a été atteint de dysenterie, l’idée d’une collection purulente étrangère au tube digestif ou à ses annexes sera écartée, et à l’aide des commémoratifs d’une part, à l’aide de la palpation d’autre part, on arrivera à déterminer le plus souvent la source de la suppuration. Dire qu’on y arrivera toujours et facilement serait imprudent, à mon avis, parce que dans plus d’un cas l’obscurité peut rester extrême malgré tous les efforts; mais néanmoins, dans la très grande majorité des cas on arrivera très bien à savoir si c’est la muqueuse intestinale qui fournit le pus ou bien si c’est le foie.

2® Cas. — Les selles sont molles ou pâteuses

Les selles molles ou pâteuses, assez cohérentes pour ne pas couler comme un liquide aqueux et pas assez solides pour conserver la forme cylindrique du moule intestinal dans lequel elles se sont élaborées, peuvent présenter des aspects très différents, répondant à des cas spéciaux bien déterminés.

Nous laisserons naturellement de côté, et le lecteur en comprend facilement la raison, le cas où un purgatif ou bien l’alimentation est venu modifier d’une manière toute passagère la consistance des selles, car si nous négligions cette élimination, nous serions obligés de recommencer à parler en détail des cas de rectite ou de colite de transition que nous venons d’étudier, et ce

ANALYSE DES SYMPTOMES

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serait une longueur inutile, car avec les indications que nous avons fournies déjà, le lecteur peut se figurer, le cas échéant, comment les choses doivent se passer, suivant les différentes conditions possibles.

Néanmoins, malgré cette élimination, il reste encore nombre de cas intéressants à étudier.

D’après ce que nous savons du rôle physiologique du gros intestin, nous pouvons inférer à la vue d’une selle pâteuse qu’elle a mis un temps trop court à franchir l’espace qui sépare la valvule iléo-cœcale de l’anus, et comme conséquence que l’absorption des matières alibiles de la masse alimentaire introduite dans le tube digestif est incomplète : d’où une double indication thérapeutique qui se dégage aussitôt : chercher à ralentir le cours des matières dans le gros intestin pour favoriser l’absorption des principes alibils des aliments ingérés.

Selles boursouflées et brunes. — Elles doivent cet aspect à la suranondance de la bile, de sorte qu’il y a indication de pro- I voquer encore le dégorgement du foie par de nouveaux purga- ! tifs; car si on tendait au contraire à redonner à ces selles la consistance solide qui entraînerait un plus long séjour dans I le gros intestin, on ne ferait qu’augmenter les chances d’irritation et d’ulcération de la muqueuse.

On voit parfois les selles avoir une couleur jaune plus ou moins foncée, aussi claire que celle de l’or ou du cuivre jaune décapé par exemple, et se présenter sous l’apparence d’un corps assez épais, comme des œufs brouillés ou une omelette faite par un cuisinier malhabile. Cet aspect de selles appartient à la forme bilieuse de la dysenterie aiguë et en général est l’indice d’un état assez léger ou de médiocre gravité. Ajoutons en passant qu’il y a, dans ces cas aussi, indication d’insister sur les purgatifs pour faire évacuer le trop plein de bile que confient ‘ encore l’appareil hépatique.

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

Selles boursouflées grises ou blanchâtres indiquent que la bile n’est plus en abondance extrême, et par conséquent que le moment est venu où on va pouvoir chercher à les rendre plus solides sans qu’elles exercent une action topique trop agressive sur la muqueuse du gros intestin ; mais il ne faut pas oublier aussi que cet état boursouflé indique l’existence d’une irritation persistante de cette muqueuse, irritation qu’il faudra chercher à combattre directement par des lavements éinollients ou légèrement détersifs.

Les selles pâteuses peuvent contenir des flocons plus ou moins gros de margarine ; dans quelques cas même cette margarine est assez abondante pour donnera l’excrétion un aspect cendré. Nous nous occuperons tantôt de ces selles à margarine en parlant des selles liquides.

3® Cas. — LES SELLES SONT LIQUIDES

On doit comprendre dans cette catégorie non seulement les selles absolument liquides, mais encore celles qui ont une certaine densité, mais qui cependant sont excrétées en assez petite quantité à la fois pour constituer à la simple vue et l’examen des plus indifférents du vulgaire une selle patho» logique.

Les selles liquides présentent des variétés nombreuses qui répondent à des états bien déterminés et très différents les uns des autres ; le tableau suivant nous donne une première idée de ces variétés.

ANALYSE DES SYMPTOMES

TABLEAU des diverses catégories de selles liquides.

Séreuses

Grises, sans grumeaux ni dépôt.

Colorées en jaune clair, ocre ou vert.

Grises surnagées par de petits corpuscules verdâtres. Grises surnagées par une portion boursouflée de la consistance des œufs à la neige.

Grises avec de petits îlots sanglants analogues aux crachats des pneumoniques.

Contenant des flocons de margarine.

1 Spumeuses.

Bilieuses.

Lientériques.

Muco-sanglantos.

Purulentes.

Gangréneuses.

Hémorrhagiques.