D. RÉCEPTIVITÉ DES INDIVIDUS

Si les diverses causes dont nous avons parlé jusqu’ici ont une action plus ou moins puissante pour la production de la dysenterie, il faut reconnaître qu’elles ne nous montrent qu’un côté de la grande question de l’étiologie. La réceptivité des individus est un autre côté qu’il faut garder en mémoire, car faute d’en tenir compte, nous arriverions souvent à voir les faits en contradiction avec nos prévisions

ÉTIOLOGIE

Tous les individus sont-ils égaux devant les chances de contracter la dysenterie? Voilà un premier point qui vient aussitôt à l’esprit, et les faits répondent que non, car dans les pays où la maladie est endémique, comme dans ceux où elle a paru à l’état épidémique, on a vu certains siyets, certaines classes d’hommes présenter ou un plus grand nombre d’atteintes ou une sorte d’innocuité relative. La raison de cette différence me paraît être dans la plus ou nioins large exposition des individus aux causes de la maladie; mais cette conclusion serait prématurée si elle n’était appuyée sur les faits, et pour cela, nous allons envisager la question sous divers points de vue.

Les médecins français et anglais, ceux de la marine comme ceux de l’armée, ont constaté depuis longtemps que les recrues, les jeunes soldats fournissent plus de dysentériques que les vieux militaires, et beaucoup auraient volontiers été portés à considérer comme conséquence de cette observation que la dysenterie comme la fièvre typhoïde serait une maladie de leur apprentissage de la nouvelle vie. Cette opinion est erronée cependant, et il est plus exact de dire que les recrues ! étant en général des individus plus jeunes ou plus faibles que la masse moyenne des militaires et marins, sont exposés par cela même et uniquement par cela à la dysenterie ; mais que les 'vieux marins et les vieux soldats ne résistent mieux que parce qu’ils sont relativement plus vigoureux et plus rompus aux fatigues du métier, car lorsque les causes de la dysenterie sont plus puissantes, les vieux comme les jeunes sont atteints également, et tandis que ceux. qui ont été atteints une fois par la fièvre typhoïde sont, en général, à l’abri de ses coups, désormais, au contraire, ceux qui ont été touchés par la dysenterie sont une proie plus facile pour les récidives, toutes choses égales d’ailleurs.

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

Action des maladies antérieures

D’après ce que nous avons dit à diverses reprises précédemment, on sait déjà que les maladies antérieures qui ont débilité le sujet ont augmenté, toutes choses égales d’ailleurs, sa réceptivité de la maladie. — Je ne crois pas que l’une plutôt que l’autre puisse être incriminée d’une manière directe, à part peut-être une atteinte antérieurede, dysenterie qui ayant altéré déjà la muqueuse du gros intestin, l’a rendue plus facile et plus prompte à s’enflammer. Je pense donc, en résumé, que les maladies, quelles qu’elles soient, n’ont leur action qu’en vertu de la débilitation qu’elles ont entraînée.

C’est assurément à cette cause que l’on doit de voir la dysenterie survenir si souvent et si sévèrement chez les’convalescents de fièvre jaune, chez les anémiés, chez ceux qui ont été fortement touchés par l’empoisonnement malarien, et ceux qui ont dit que la dysenterie se charge dans certains pays d’emporter les valétudinaires ont exprimé un fait profondément vrai.

Dans notre colonie de Gochinchine, il y a longtemps qu’on a reconnu la vérité de l’assertion suivante : ceux qui arrivent bien portants ont plus ou moins de chances de contracter la maladie, mais ceux qui arrivent porteurs d’une épine morbide, quelle qu’elle soit, sont assurés d’avance qu’ils l’auront sans pouvoir y échapper.

D’autre part, il a été parfaitement reconnu que dans les épidémies de dysenterie de la zone tempérée, ce sont les enfants, les femmes, les vieillards, les débiles qui ont fourni le plus fort contingent à la maladie, et si çàet là un homme vigoureux •est tombé par l’excès souvent de son exposition aux causes, les malingres et les non-valeurs de la population sont atteints d’une manière plus facile autant que plus sévère.

ÉTIOLOGIE

Aeelimatement

Pondant longtemps on a discuté pour savoir si les Européens qui vont dans les pays chauds où la dysenterie régne sont aptes ou non à s’acclimater, ou, pour parler plus exactement, peuvent espérer de s’habituer aux causes productrices, de telle sorte qu’ils seront moins exposés à contracter la maladie quand ils auront passé plus ou moins de temps dans le milieu.

Aujourd’hui, la question est résolue, et tout le monde partage cette oninion que Gatel, Dutrouleau, Rufz de Lavison ont eu, je crois, le mérite de formuler les premiers. On ne s’acclimate pas aux causes de la dysenterie, la chose est tellement patente qu’elle ne saurait être révoquée en doute, et si quelques I malheureux sont frappés par la maladie d’une manière si sé- ; vère dès leur arrivée dans les pays où elle règne, qu’il leur faut fuir en toute hâte sous peine de succomber, on peut dire , que, toutes choses égales d’ailleurs, la dysenterie atteint un Euî ropéen d’autant plus facilement et plus gravement, qu’il est ^ depuis plus longtemps dans les pays foyers de la maladie. Il y a, i sans doute, d’heureuses exceptions en ceci, comme pour tout, on peut citer nombre d’exemples du contraire. Mais, outre qu’ils sont en grande minorité, on peut dire qu’en les analysant avec soin on constate que [le résultat est dû alors à d’autres conditions étrangères, car, pas plus que les autres, le problème actuel n’est simple d’une manière absolue.

Donc, nous admettons avec nos éminents prédécesseurs,

' Thévenot, Gatel, Dutrouleau, Rufz de Lavison, etc. etc., que : tous les individus nés dans un pays relativement sain sous le rapport de la dysenterie, sont aptes à la contracter dans les localités où elle existe, quelle que soit la durée de leur temps de séjour à la colonie. Je crois avoir fourni des exemples

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

frappants quand, en m’occupant des maladies des Européens, soit au Sénégal, soit à la Martinique, j’ai montré qu’en somme la dysenterie atteint d’autant plus fréquemment et plus sévèrement les hommes des contingents militaires, qu’ils sont depuis un temps plus long dans le pays. J’ai montré aussi que si la mortalité des troupes et des équipages est allée en diminuant dans des proportions considérables depuis le commencement du siècle, c’est précisément parce que l’on a diminué le temps Me séjour de ces hommes dans nos colonies, et que la dysenterie a été conséquemment moins fréquente et moins sévère.

Ajoutons que les mêmes faits peuvent s’observer en Algérie, et que s’ils y sont moins'tangibles au premier coup d’œil, c’est que coïncidemment la manière de [vivre des troupes a changé du tout au tout sous l’influence de la pacification de notre possession du Nord de l’Afrique. Aujourd’hui, les soldats d’Algérie ne s’exposant plus ni si souvent ni tant aux refroidissements de la nuit au bivouac, ont pu rester hors de France sans danger infiniment plus que précédemment.

Ages. — Sexes. — Constitutions. — Tempéraments.

Il|y a longtemps qu’on dit avec raison [: tous les âges, les deux sexes, toutes les constitutions et tous les tempéraments sont également attaqués par la dysenterie. La chose est vraie d’une manière absolue, et si l’on voit les enfants, les femmes, les vieillards figurer pour un moindre chiffre dans certaines statistiques, ce n’est pas parce qu’ils sont moins sujets à subir ses atteintes, mais parce qu’ils sont moins nombreux que les adultes, ou bien encore parce que dans leurs habitudes de la vie ils s’y exposent moins.

Par conséquent, il serait temps de rayer ce détail de l’étiologie de la dysenterie, comme d’ailleurs de celle d’une infinité de

maladies, car, en s’occupant de lui, on perd à ne rien dire un temps qui pourrait être utilement employé autrement.

Raees

Certaines races sont-elles plus aptes que d’autres à contracter la dysenterie ou à y résister ? Telle est la question qui se pose actuellement et à laquelle il est assez difficile de répondre d’un seul mot sans paraître paradoxal et sans s’exposer à voir fournir des exemples contradictoires. Disons cependant par avance que toutes les races sont égales, à mon avis,

I devant la maladie, soit pour la contracter, soit pour y résister; seules, certaines conditions spéciales de la manière de vivre des individus les garantissent quelque peu contre l’invasion de la maladie ou leur permettent de guérir plus facilement une I fois qu’ils l’ont contractée.

, De prime abord on a été disposé à croire d’après ce qui a été observé dans les colonies anglaises et françaises situées ! sous les tropiques ou dans la zone juxta-tropicale, que les ! Européens étaient plus susceptibles que les nègres ou les Indiens à contracter la dysenterie ; mais en y regardant de plus près on voit qu’il n’en est rien. Si dans ces pays les étrangers sont plus atteints que les indigènes, ce n’est pas parce qu’ils sont d’une race différente, c’est entre autres choses parce qu’ils viennent d’un pays plus froid dans un pays chaud ; car si un de ces indigènes se trouvait artificiellement placé dans les mêmes conditions il courrait absolument les mêmes chances d’être atteint par la maladie.

Pour cette question de la race devant la dysenterie comme pour les autres, toutes les séries imaginables d’opinions ont été formulées, et certains observateurs ont même avoué cette proposition assez étrange de prime abord, c’est que dans les pays où la dysenterie est endémique, les indigènes sont moins

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

aptes que les étrangers à la contracter, mais en revanche, une fois atteints, ils en meurent plus souvent ou la présentent à l’état plus sévère. On n’a pas manqué de fournir à l’appui de ce dire des chifires qui semblent ne laisser aucun doute à l’esprit, et qui en définitive ne font que corroborer cette pensée en moi que tous les individus sont également aptes à subir cette dysenterie et ne doivent qu’à des conditions absolument étrangères à leur race, leur sexe, etc. etc., d’y résister plus ou moins heureusement.

Pour fixer nos idées d’une manière assez précise touchant ces divers détails de la réceptivité des individus vis-à-vis de la dysenterie, il nous faut, je crois, prendre la discussion à un autre point de vue et nous poser encore quelques questions pour compléter les aperçus que nousdevons avoir sur ce sujet; c’est ainsi que nous nous demanderons :

1° Si celui qui est né dans un pays à dysenterie est moins exposé qu’un autre à la contracter, abstraction faite de sa place dans l’échelle ethnique.

2° Si celui qui arrive dans un pays où règne la maladie est plus ou moins disposé à la contracter suivant la place qu’il occupe dans cette échelle ethnique.

3“ S’il y a des conditions spéciales qui favorisent la production ou la sévérité de la maladie chez les divers individus d’un même pays, quelle que soit d’ailleurs leur race.

1° Celui qui est né dans un pays où règne la dysenterie est-il moins exposé qu'un autre, abstraction faite de sa place dans l'échelle ethnique f

Il semble rationnel de prime abord d’admettre que celui qui est né dans un pays à dysenterie est moins exposé qu’un autre à la contracter, car, se dit-on aussitôt, si tous les hommes étaient égaux devant les chances de cette maladie, il devrait logiquement en résulter que les pays où règne la dysenterie

se dépeupleraient. Or une endémie autrement plus sévère que la dysenterie, le paludisme a ses immunités pour certains individus; il doit en être de même pour les flux de ventre. Eh bien ! quoiqu’il paraisse y avoir ainsi deux raisons pour une en faveur de cette immunité, je ne puis me résoudre à l’admettre et je n’y crois pas d’une manière bien décidée. En effet, on a confondu à mon avis deux choses bien distinctes ; l’endémie dysentérique n’est en rien comparable à l’endémie paludéenne : une maladie est un véritable empoisonnement, l’autre est un pur accident, et admettre que les individus qui sont nés dans un pays à dysenterie sont moins aptes que d’autres à la contracter, serait un peu comme si on disait que les montagnards sont moins exposés que les habitants des plaines à se fracturer un membre quand ils tombent.

Si les peuplades qui habitent dans les contrées où la dysen- ; terie est endémique ne disparaissent pas sous le coup de la , maladie, c’est que l’expérience séculaire leur a indiqué que telle habitude, telle manière de vivre, telle pratique d’hygiène les détend plus heureusement que telle autre, et c’est uniquebll ment à cette raison, j’en suis certain, qu’elles doivent de résister mieux que les étrangers. L’Espagnol, le Sicilien, l’Arabe ont reconnu depuis longtemps que les vêtements de laine sont préférables à ceux d’étoffe légère pour résister aux flux de ventre engendrés dans leur pays parles brusques variations de la température, et voilà pourquoi les étrangers sont plus souvent malades, qu’eux de dysenterie dans leur pays. L’Annamite, le Chinois ont reconnu que l’eau bue sans préparation, lorsqu’elle provient directement d’un fleuve ou d’un marais est malsaine et ils ont pris l’habitude de boire du thé; voilà pourquoi ils échappent mieux que nos soldats aux chances de contracter la dysenterie. Or les étrangers, en se pliant à ces coutumes, acquerraient, toutes choses égales d’ailleurs, les

mêmes conditions de résistance, abstraction faite, bien entendu, de la question de latitude du pays de naissance.

Au contraire, dès que l’Arabe, le nègre soudanien changent leur manière de vivre pour prendre les nôtres, par exemple, ou bien émigrent dans une localité assez éloignée de 4eur lieu de naissance pour y trouver des coutumes différentes des leurs, ils sont exposés comme les autres étrangers à contracter la dysenterie.

D’un autre côté, on sait très positivement que lorsque certaines peuplades n’ont pas été assez intelligentes pour trouver un modus vivendi qui les mette plus ou moins efficacement à l’abri des chances de dysenterie, elles subissent la maladie d'une manière très fâcheuse, et si nous y regardions de près nous verrions que dans certaines contrées, que dans certaines localités, la population aurait bientôt disparu entièrement si un apport constant de population nouvelle ne venait au fur et à mesure remplacer les vides occasionnés par la maladie.

Donc, on le voit, il n’y a pas d’immunité proprement dite vis-à-vis de la dysenterie du fait de la naissance dans un pays où la maladie règne d’une manière endémique.

2“ Celui qui arrive dans un pays à dysenterie est-il plus ou moins disposé à la contracter^ suivant la place qu'il occupe dans l'échelle ethnique ?

On a observé que lorsque des individus arrivent dans un pays où la dysentérie est endémique, ils ne sont pas également tous atteints de la même manière. Citons par exemple, et pour mieux préciser les faits, que dans diverses expéditions du Sénégal, du Mexique ou de l’extrême Orient, on a vu dans les corps de turcos (tirailleurs algériens) dont les soldats étaient des Arabes et mêmes des nègres, et les officiers des Européens, on a vu, dis-je, que les officiers étaient moins atteints, toutes choses égales d’ailleurs, que les hommes du rang. Même chose

ÉTIOLOGIE

a été observée sur les navires à équipages mixtes, et c’est au point i qu’il semblerait démontré de prime abord que l’Européen a présenté dans ces cas une résistance plus grande à la maladie.

Mais, hâtons-nous de le dire, c’est à tort qu’on verrait là un bénéfice de race. Non, je persiste à dire que toutes les variétés humaines sont égales devant la maladie, et ce qui a fait que dans les conditions dont nous parlons l’Européen a résisté en général mieux que les autres, tant aux causes morbides qu’à la maladie elle-même, c’est d’une part que les conditions hyj giéniques de tous les jours sont meilleures pour lui en général; c’est qu’il est moins anémié, ayant subi moins de privations, etc. etc., c’est enfin que, plus intelligent, plus instruit, il est moins accessible aux influences déprimantes de l’ennui, du découragement, de la nostalgie, etc. etc. ; il a su résister mieux que les autres, plus par le fait de son intelligence que de sa constitution.

3® Y a-t-il des conditions spéciales qui favorisent la production de la dysenterie chez les diverses classes d'hommes d'un pays ?

Je viens de répondre par l’affirmative dans le paragraphe précédent à cette question, de telle sorte que je n’ai pas besoin d’entrer dans de bien longs développements à ce sujet. La classe d’hommes qui a le plus de bien-être, qui se trouve dans les meilleures conditions physiologiques et hygiéniques, est la plus résistante, c’est-à-dire lamoins souvent touchée par la dysenterie ; et si on suppose par la pensée telle contrée où les riches seraient les nègres, les jaunes, les rouges, et où la classe pauvre serait de la race caucasique la plus pure, je suis persuadé que l’on y constaterait que les blancs sont les plus souvent et les plus sévèrement touchés par la dysenterie.

Si nous consultons les médecins qui ont observé la dysenterie dans les meilleures conditions pour juger cette ques-

tion, des diverses aptitudes ou immunités vis-à-vis de la dysenterie, nous voyons en somme ([u’ils sont de mon avis, et en eftet

Rufz de Lavison, en parlant de la dysenterie à la Martinique, dit que les flux de ventre aigus ou chroniques sont la cause la plus fréquente de la mort chez les enfants, les vieillards, les valétudinaires, les femmes, etc. etc., et cela tantcnez les blancs que chez les nègres, les mulâtres, les Indiens, etc. etc.

Pour ma part, je disais, en m’occupant de la dysenterie de la Martinique ; j’ai vu mourir tant de créoles, blancs, mulâtres, nègres, de la dysenterie aiguë ou de la diarrhée chronique, même alors qu’ils étaient nés dans le pays et n’avaient jamais quitté le lieu de leur naissance, que je n’hésite pas à étendre à tous ce qui a été dit pour les Européens, à savoir que toute la population sans distinction d’âge, de sexe, de race, est exposée à la maladie avec des variations relativement restreintes du plus au moins.

En résumé donc, on est logiquement entraîné à penser que toutes les races, que tous les hommes sont également exposés à la dysenterie, et que certaines conditions étrangères à sa nature, dépendant des circonstances extérieures à l’individu, sont au contraire toutes-puissantes et les seules capables de créer une aptitude ou une immunité relative. Telle est la conclusion qui s’impose touchant la question de la réceptivité des divers individus relativement à la dysenterie.

NATURE ET PATHOGÉNIE DE LA DYSENTERIE Nature

La nature de la dysenterie a été la cause , j’allais dire le prétexte de discussions interminables , et on pourrait à son propos passer en revue toute l’histoire des variations des théories de la maladie depuis Hippocrate jusqu’à nos jours. 11

ÉTIOLOGIE

faut dire, en effet, que cette maladie, loin d’être toujours semblable sous le rapport soit de sa fréquence, de son intensité et j même de sa manière de survenir ou de disparaître, soit au cours des années, soit au sein des populations, présente à chaque instant ou dans les diverses localités des différences qui ont pleinement justifié les plus grandes divergences ' d’opinion.

, Quand on étudie l’histoire de la dysenterie à ce point de vue, on constate bientôt que les auteurs se sont rangés soit en deux, soit en trois camps différents. Les uns, ne voyant dans la maladie qu’une inflammation pure et simple du gros intestin, ont pensé qu’il n’y a là qu’une entérite plus ou moins intense, suivant les cas. Les autres, au contraire, croyant que la phlegmasie ne peut expliquer tous les cas, ont fait une distinction ! entre les cas simples, pour lesquels ils ont admis l’entérite pure, et les cas complexes, qu’ils ont considérés comme la manifestation d’une véritable pyrexie. Un troisième groupe a même dédoublé cette dernière catégorie pour séparer la dysen- I terie que l’on voit sous forme épidémique dans nos contrées S de celle qui règne endémiquement dans les contrées tropi- I cales, et qu’on appelle vulgairement la dysenterie des pays : chauds.

I Nous avons vu précédemment ce qu’il faut penser de cette prétendue différence qu’on aurait voulu admettre entre la dysenterie des pays tempérés et celle de la zone torride, entre la maladie observée à l’état sporadique endémique ou épidémique; il n’est pas nécessaire d’insister davantage là-dessus.

I Quant à ceux qui ont voulu voir dans les flux de ventre deux maladies distinctes suivant le cas: A. Une inflammation pure et ■ simple du gros intestin; 5. Une pyrexie essentielle, je crois aussi qu’ils ne sont pas dans le vrai, mais leur opinion ne saurait être ainsi rejetée sans discussion ; il nous faut de toute nécessité

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

rétudier en détail pour savoir si nous pouvons ou non l’accepter ou la rejeter d’une manière assurée.

Nous pourrions faire ici de nombreuses citations, car tous les auteurs à peu près s’étant occupés de la question, il y aurait tout un volume à écrire rien qu’en copiant ce qui a été formulé par tel ou tel ; mais ce serait sans utilité; aussi me permettra-t-on de ne parler que de ce qu’ont dit un des plus anciens et un des plus récents écrivains de l’histoire de la dysenterie.

Sydenham se rangea résolument dans la catégorie de ceux qui admettaient deux sortes de dysenterie, une sporadique éventuelle, légère et simple, l’autre épidémique, grave et complète. Voici d’ailleurs comment il spécifie cette dernière (Med. prat. Encyclop, de Bayle; division, p. 109, § 321): «J’ai trouvé que c’était une fièvre particulière qui agit sur les intestins, c’est-àdire que les humeurs âcres et enflammées qui sont contenues dans la masse du sang et qui l’agitent sont déposées sur les intestins. »

Nous verrons ultérieurement que le dire de Sydenham peut se dédoubler en deux portions, une qui a trait à la nature pyrétique de la maladie, l’autre au mécanisme de la production de cette maladie, si je puis m’exprimer ainsi, à la pathogénie, et que cette dernière est moins éloignée que ce que l’on pense, de ce que bien des auteurs ont formulé ; mais pour le moment nous nous bornons à enregistrer l’opinion.

D’Ormay, qui avait si bien étudié la dysenterie aux Antilles comme en Cochinchine, croyait aussi de son côté qu’il y a deux sortes de dysenterie : l’une simple, franche, née des causes générales de l’inflammation ; l’autre septique ou miasmatique, née d’éléments de corruption animale, et voici comment il développait sa pensée :

« La première se développe dans les grandes chaleurs sous

ÉTIOLOGIE

l’influence dïm refroidissement, d’un écart de régime ; la seconde se développe dans les camps et les hôpitaux et est la cousine germaine du typhus.

i « On l’a vue dans les armées se développer au voisinage d’un marais où se corrompaient des matières animales et deve- I nir contagieuse ; on la voit paraître après une alimentation putride ou l’inspiration de gaz de putréfaction. La mauvaise eau des rivières qui charrient des détritus animaux la détermine ’ également; le voisinage des malades qui en sont atteints à l’hôpital la fait aussi apparaître ; elle est donc contagieuse, ou au I moins infectieuse.

I « La dysenterie est d’autant plus grave et plus fréquente que les hôpitaux sont plus encombrés ; l’aspect change aussitôt après I une évacuation, et il n’est pas nécessaire pour que la maladie prenne un mauvais caractère que ceux qui encombrent soient dysentériques, il suffit de leur nombre, ce qui est une ressemblance de plus avec le typhus. «

Déjà dans le chapitre premier, en parlant des épidé- I mies de dysenterie, je me suis occupé de ce sujet, et même je pourrais me baser sur la discussion que j’ai faite alors pour considérer la question comme jugée; mais, au risque d’être accusé de longueur, je crois devoir y revenir ici pour ne laisser aucune obscurité dans le débat. Je dirai donc qu'il faut faire cette restriction, que dans nombre de faits signalés dans lecourant des siècles précédents, on a décrit comme appartenant à la dysenterie des atteintes qui étaient, ou bien complexes, c’est-à-dire un mélange de dysenterie et d’affection zymotique (fièvre typhoïde, typhus), ou bien qui appartenaient purement et simplement à la fièvre typhoïde ou au typhus.

Ai-je besoin de le rappeler au lecteur ? dans nombre de circonstances la fièvre typhoïde, par exemple, a pendant une épidémie ou une partie de la durée de l’épidémie une prédominance,

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

une exagération des symptômes dits abdominaux, qu’on est tenté de se demander souvent si c’étaitàla dothinenterieouàla dysenterie qu’on a affaire, de même qu’à d’autres moments, c’est la prédominance des phénomènes thoraciques qui se voit, et que dans ces cas si on n’avait pas déjà suivi l’épidémie depuis* quelque temps, si par exemple un médecin arrivant pour la première fois dans la localité était placé en face d’un seul malade, il ne saurait porter un diagnostic précis, oscillant entre la dysenterie avec accidents typhoïdes ou la fièvre typhoïde avec accidents intestinaux, dans un cas; entre la pneumonie typhoïde et la fièvre typhoïde avec accidents thoraciques dans l’autre cas.

Or on comprend qu’avant les travaux de Louis Ghomel, Andral, etc. etc., qui ont admirablement dégagé la fièvre typhoïde des obscurités qui l’entouraient, on ait pu souvent se méprendre et rattacher à la dysenterie ce qui revenait en tout ou en partie à la dothinenterie. Donc ce n’est guère que sur les travaux et les observations récentes qu’on peut s’appuyer avec confiance pour se faire une opinion touchant la nature pyrétique que la dysenterie peut avoir dans certains cas.

Aussi il faut se souvenir qne lorsque les malades sont dans de mauvaises conditions leur maladie s’aggrave, prend une sévérité et une insidiosité fâcheuses, de sorte que, comme les dysentériques peuvent aussi bien que les autres se trouver dans ce cas, il est naturel que parfois on voie leur atteinte être moins franche, plus brutale que dans d’autres; mais cependant il n’y a pas là de quoi justifier une séparation de la maladie en deux affections bien distinctes, une phlegmasique, l’autre zymotique. Et qu’on y réfléchisse un moment : les faits ne se presseraient-ils pas en foule aux yeux de l’observateur pour repousser ce dualisme que le raisonnement serait capable à lui seul de l’en éloigner.

La dysenterie n’est dans aucun cas une maladie zymotique,

ÉTIOLOGIE

I à germes capables de se transmettre d’homme à homme, la chose est surabondamment prouvée. Si les matières fécales ou autres provenant des dysentériques ont pu jouer un rôle dans sa production ou son aggravation, ce n’est pas parce qu’elles ont contenu un ferment, un germe allant reproduire la I scène morbide dans un organisme sain, comme cela se voit

' pour la variole, la fièvre typhoïde, la fièvre jaune, le choléra :

, non, c’est par la viciation putride de l’air et en allant provoquer 1 un véritable empoisonnement septique des individus, qu’elle a

* pu se propager ainsi d’un sujet à un autre.

I On le voit, en définitive, l’opinion de l’existence de deux dysenteries différentes est combattue par les faits, et en examinant I la question avec soin on voit tomber un à un à néant les arguments qui ont été fournis pour l’appuyer. Aussi, sans prolonger davantage cette discussion, je me hâte de terminer en disant que pour ma part je suis entièrement de l’avis de mon savant collègue Léon Colin. Ce qui domine dans la question de la najture de la dysenterie, c’est une différence d’intensité et 'non de

* nature. Les causes productrices étant plus puissantes dans les pays chauds, la maladie y est plus grave ; mais qu’elles soient

I suffisamment puissantes dans les clîmals tempérés, sous l’influence d’une décomposition animale, etc. etc., et on la verra apparaître aussi grave et aussi sévère n’importe dans quel endroit et n’importe chez quel individu.

Pathogénie de la dysenterie

L’explication de la manière dont la dysenterie survient, l’étude de sa genèse et de son évolution ont dû se ressentir à chaque anstant des idées qui avaient cours en ce moment dans la médecine, de sorte qu’on pourrait écrire sur le sujet qui nous occupe ici de longs volumes, car on pourrait reprendre à pro-

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

pos de la maladie qui nous occupe toute l’histoire des théories médicales depuis l’antiquité. Nous ne pouvons ni ne devons prendre la question d’aussi haut, pour rester dans les limites que comporte le cadre de ce livre ; aussi abrégerons-nous le plus possible cette étude de la pathogènie, et nous bornerons-nous aux indications sommaires indispensables pour en donner un aperçu suffisant au lecteur. Nous avons parlé de Sydenham il y a un instant, complétons sa citation, ou plutôt répétons-la tout entière ;

« Après avoir soigneusement et mûrement réfléchi, dit-il, j’ai trouvé que c’était une fièvre particulière gui agit sur les intestins, c’est-à-dire que les humeurs âcres et enflammées qui sont contenues dans la masse du sang et qui l’agitent sont déposées sur les intestins à travers les artères mésentériques, et étant aidées par le mouvement impétueux des liqueurs qui se portent de ce côté-là, elles forcent les orifices des vaisseaux et donnent moyen au sang de s’épancher par les selles. En même temps les intestins faisant tous leurs eflorts pour se débarrasser des humeurs âcres qui les irritent continuellement, expriment la mucosité dont ils sont naturellement enduits; laquelle se décharge avec le sang, tantôt plus, tantôt moins, chaque fois qu’on va à la selle. »

Stoll, reprenant Tidée de Cœlius Aurelianus, a défendu la nature rhumatismale de la dysenterie.

Cœlius Aurelianus appelait la dysenterie : r heumatismus intestinorum eum ulcéré.

Pour bien apprécier la valeur de l’idée de Stoll, il faut entrer dans quelques explications, car faute de les avoir eues présentes à l’esprit, nombre d’auteurs ont adressé à Stoll des reproches acerbes ou ironiques qu’il est loin de mériter. Pour Stoll comme pour ses contemporains, le rhumatisme étai^ une affection composée de trois éléments : spasme, douleur,

ÉTIOLOGIE

flux (ou catarrhe), car, ne l’oublions pas, le nom de rhumatisme vient du grec peujxa, de péw, je coule, et catarrhe vient de xatappoc-plw, je coule, xaxà, préposition, donnant au mot composé la signification de force et de durée. Pour eux, il y avait dans tout rhumatisme une humeur spéciale, materies rheumaiiea, et les selles dysentériques pouvaient, à bien des titres, être données comme le type de cette sécrétion morbide, de sorte qu’ils étaient logiques dans leurs appréciations. Plus tard on a vu dans le rhumatisme un élément phlegmasique qui a primé l’élément fluxion au point de le faire oublier même, et ceux qui ne s’en souviennent pas trouvent l’expression]de Stoll tout à fait impropre.

L’appellation de Stoll étant ainsi justifiée, voyons comment il comprenait la genèse de la dysenterie. Pour lui, le refroidisement de la surface cutanée était la condition étiologique essentielle, et de même que dans certains cas, à certains moments de l’année, etc. etc., ce refroidissement provoquait ce que nous appelons aujourd’hui une odontalgie, un coryza, une angine, une bronchite, une pneumonie, de môme, dans certains cas ou à certains moments, il provoquait un coryza abdominal, un rhume, un rhumatisme de l’intestin.

Certes, l’idée de Stoll expliquée de cette manière se montre aussitôt sous un nouveau jour, et nous sentons immédiatement que nous sommes moins éloignés que nous ne le croyions a priori de nous entendre, et en elfet, tous ceux qui ont vu la dysenterie de près savent combien le refroidissement cutané est la condition étiologique capitale de l’aftection.

Zimmermann, de son côté, a considéré la bile comme la cause importante, capitale, exclusive, pourrions-nous dire, de la dysenterie. Cette bile, altérée selon lui par telle ou telle raison, produit sur l’estomac et l’intestin l’effet d’un poison qui, suivant le cas, peut engendrer soit une fièvre bilieuse plus

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

OU moins grave, soit une dysenterie avec toutes ses lésions et toutes ses conséquences.

Nous ne dirons qu’un mot de la manière dont l’école dite physiologique envisagea la pathogénie de la dysenterie ; pour elle, en effet, l’inflammation pure et simple rendait compte de tout, et l’entérite était, après la gastrite, le type de cette inflammation des organes intérieurs ; aussi le nom de gastroentérite devint-il bientôt aussi habituel que célèbre même dans les écrits de l’époque. Mais, comme tous les échafaudages de l’esprit humain, lancée dans la voie du raisonnement systématique, la gastro-entérite n’eut qu’un temps limité, et trouva bientôt plus de détracteurs qu’elle n’avait rencontré de partisans.

L’observation de la maladie faite dans les hôpitaux de l’Algérie par nos médecins militaires devait apporter des éléments nouveaux pour l’étude de la pathogénie de la dysenterie, et tandis que les uns s’attachaient à l’opinion qui fait des flux de ventre une inflammation franche, que d’autres n’y voyaient qu’une manifestation spéciale de l’empoisonnement malarien, un certain nombre se rangèrent du côté de l’idée que la dysenterie est le résultat d’un trouble de la fonction biliaire. Citons à ce propos, entre plusieurs autres, la théorisation de MM. Besseron et Rietschel, médecins militaires de l’hôpital de Mustapha, à Alger, qui avancèrent résolument que la sécrétion biliaire est d’abord dérangée dans la dysenterie, de sorte que la maladie est consécutive, et disons plus, dépendante de la lésion primitive du foie.

Dans son excellent livre sur la dysenterie, Delioux, après avoir passé en revue les diverses opinions sur la nature et la cause de la dysenterie, arrive à faire concorder l’opinion de la plupart des auteurs en indiquant une manière de voir qui n’a peut-être que le tort de ne pas être formulée en quelques

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lignes et d’une manière compréhensible au premier coup d’œil.

Pour Delioux, l’action des climats, des conditions atmosphériques, les excès, les vices du régime alimentaire, les miasmes, le refroidissement cutané ébranlent l’équilibre fonctionnel de l’organisme, altèrent la nutrition et préparent ainsi, par une série de perturbations, une dyscrasie du sang qui, sous l’influence d’une condition dernière éventuelle, l’endémie, l’épidémie, le hasard, ajouterait ou même volontiers pour quelques cas ferait apparaître la dysenterie grave. Mettons tout ce que nous venons de dire au minimum, et nous aurons la dysenterie sporadique ou bénigne, le degré le plus léger, qui en somme ne dilfère de l’autre que par une moins grande intensité des conditions étiologiques, comme par une moins grande sévérité des phénomènes morbides.

Delioux me paraît donc être rigoureusement dans le vrai quand il formule sa manière de voir sur la cause de la dysenterie. Je n’oserais le suivre dans les détails qu’il donne au sujet du mécanisme intime par lequel la maladie se développe, car il a bâti toute une théorie basée sur les connaissances qu’on avait au moment où il écrivait sur la physiologie, théorie qui fait grand honneur à son érudition, mais dont le moindre défaut aujourd’hui est d’être démodée, parce que la physiologie a marché beaucoup depuis 1860 et que ile.s [explications qui paraissaient admissibles alors dans le champ des phénomènes biologiques ont été remplacées par bien d’autres depuis.

Voici, à mon tour, comment je comprends la pathogénie de la dysenterie ; et tout en reconnaissant d’avance que, pas plus que mes prédécesseurs, je ne [puis avoir la présomption d’envisager le problème dans son ensemble, je formule une théorie qui vivra aussi longtemps qu’elle pourra, en attendant une autre, qu’un de mes successeurs plus heureux présentera à

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

son tour pour mieux faire comprendre la manière suivant laquelle se prépare et se développe la maladie.

L’homme a été créé avec des organes destinés à assurer son existence par un fonctionnement régulier dans les conditions moyennes du milieu où il doit vivre. Si ces conditions de milieu ne variaient pas, il est probable qu’un nombre considérable des maladies qui l’atteignent ne se montreraient pas, ou au moins seraientinfiniment plusrares qu’elles ne le sont enréalité. Son organisme vivant a en revanche l’heureuse 'propriété de continuer à fonctionner régulièrement pendantun certain temps, même quand les conditions du milieu sont assez éloignées de leur état moyen; ce n’est que si ces conditions dépassent une certaine limite ou restent trop longtemps éloignées de la condition moyenne que la propriété réactionnelle de l’organisme est vaincue, et que la maladie se produit.

Or, soit que l’homme soit transporté dans une zone plus chaude ou plus froide que celle dans laquelle il était destiné à vivre, ou bien que, dans son pays natal, des causes plus ou moins diverses viennent, dans un moment donné, concourir à élever ou à abaisser la température d’une manière insolite ; ou bien encore, en envisageant le problème sous une autre face, si cet homme est sous l’influence de certaines passions, de certaines obligations physiques, morales, d’une alimentation anormale, soit sous lerapportde la nature, soit sousle rapport de la qualité, soit sous le rapport de la quantité , il se produit une modification dans le fonctionnement de ses organes, modification compatible avec la santé pendant un temps plus ou moins long ,dans une limite plus ou moins grande, et aboutissant à la maladie lorsque, comme je l’ai dit, l’harmonie fonctionnelle, cette heureuse propriété de balancement qui est un des plus admirables apanages des corps vivants, est vaincue par l’intensité ou l’instantanéité des oscillations.

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Pour le moment présent, nous n’envisageons que l’action de la chaleur, des passions tristes, de l’encombrement ou de la mauvaise disposition des habitations, de la mauvaise nourriture, de l’excès des boissons alcooliques, etc. etc., sur les fonctions du foie. Or nous voyons que ce foie a un plus grand travail à accomplir pour des raisons que la physiologie nous apprend et que je n’ai pas besoin d’énumérer en détail

Dans ces conditions, dis-je, le foie travaillant davantage sécrète de la bile en plus grande quantité ou possédant des propriétés plus actives qu’à l’état physiologique; il en résulte que l’organisme est mis plus ou moins vite, suivant maintes conditions, dans un état qui, sans être incompatible avec les apparences d’une santé très convenable, n’en est pas moins déjà une préparation à la maladie.

Il va sans dire que les conditions extérieures ou dépendantes de l’individu, comme le temps nécessaire pour cette préparation, peuvent varier dans de grandes limites ; la chose se comprend si bien que j’ai à peine ^besoin de le spécifier.

Et en elfet, si nous envisageons le cas de l’individu qui arrivera d’un pays relativement froid, et au moment où son lieu de naissance est peu échauffé par le soleil, dans une localité où l’hivernage est en pleine activité; si nous envisageons celui d’un individu restant dans son pays natal, mais se trouvant en présence d’une année spécialement chaude, sèche d’une manière inusitée, plus mouvementée par des intempéries atmosphériques que de coutume, etc., etc.; d’autre part si nous supposons, par exemple, que ce sujet, pour une raison quelconque, absorbe plus d’alcool qu’il n’avait l’habitude de le faire précédemment, ou bien se nourrisse d’aliments plus grossiers, plus indigestes, boive une eau moins pure que de coutume, soit déprimé par des passions tristes, par une

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fatigue corporelle, par des excès génésiques même, il se trouvera plus vite dans les conditions favorables à Pexplosion de la maladie.

Au contraire, une ou plusieurs de ces conditions mauvaises font défaut ou sont atténuées, son organisme est plus résistant, etc. etc., la santé peut être moins menacée. Bref, il y a, on le comprend ici^ comme toujours en médecine quand on parle d’étiologie des maladies, une sorte d’échelle variable suivant mille facteurs différents, échelle dont l’une des extrémités est l’état physiologique, l’autre l’état d’imminence de la maladie.

Supposons donc l’individu plus ou moins préparé ainsi ; il pourra s’écouler plus ou moins longtemps sans qu’il survienne un accident à sa santé ; il pourra même traverser par un heureux concours de circonstances le moment dangereux et récupérer son état bien exactement physiologique. Mais à tel moment qu’une impression intempestive de froid et même seulement de fraîcheur vive vienne brusquement refouler le sang de la périphérie au centre, et faisant diminuer momentanément la fonction cutanée exagère passagèrement la circulation hépatique, il se produira une rupture d’équilibre, se traduisant par une débâcle bilieuse.

Notons qu’un excès de fatigue, un excès d’aliments, de boissons aqueuses ou alcooliques, une indigestion, l’ingestion d’aliments grossiers ou altérés, d’une eau de mauvaise qualité, une émotion, un excès génésique, etc. etc., peuvent p^’oduire le même effet. Dans tous ces cas la vésicule biliaire, distendue déjà par une bile plus active qu’à l’état normal, verse inopinément dans l’intestin grêle un surcroît liquide qui va tout de suite, en vertu de son action physiologique exagérée par son abondance ou son activité, parfois par ces deux qualités, provoquer des coliques et de la diarrhée.

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Nous comprenons déjà par cette explication d’un mécanisme parfaitement simple et bien connu mille particularités de l’histoire de la dysenterie qui n’étaient guère expliquées Jusque- Là. En effet, cette diarrhée qui survient peu après ,1’arrivée dans les pays chauds, par exemple, et qu’on a appelée la diarrhée d’acclimatement, nous apparaît sous son vrai jour. Nous comprenons que l’organisme n’étant pas encore préparé par un fonctionnement hépatique exagéré de longue date, n’a produit qu'une bile peu active relativement; d’autre part, l’anémie n’étant pas encore très avancée, la répercussion circulatoire a été moins brusque, a ébranlé moins l’individu, de sorte que la première rupture d’équilibre de la santé n’est que de la diarrhée, et une diarrhée passagère en général.

Au contraire, s’il s’est écoulé quelques mois depuis l’arrivée ou bien si la cause de la rupture d’équilibre a été puissante, il est possible que la première atteinte soit plus grave. Bref, ici encore, il est tacile de faire par la pensée une gamme variable suivant maints facteurs différents. Mais on comprend aussi combien ce mot de diarrhée d' acelimatement est impropre, et qu’au lieu de la considérer comme une épreuve utile, nous avons raison de ne voir en elle que l’avant-garde de la maladie tropicale qui va lutter désormais contre l’organisme européen transporté hors de son milieu normal.

Nous expliquerions par ce même mécanisme la 'diarrhée que l’on voit survenir en été dans nos pays chez les individus qui n’ont jamais quitté la localité, celle qui résulte d’une altération des aliments ou des boissons, etc. etc. La chose est si bien comprise, j’espère, que je n’ai pas besoin d’insister davantage à ce sujet.

Mais entrons dans des détails plus précis au sujet de la pathogénie de la dysenterie. Comment se fait-il que celle débâcle bilieuse produise la maladie qui nous occupe? Eh

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bien, il ne me semble pas difficile de répondre : Nous savons que physiologiquement la bile normale a pour effet de desquammer la partie la plus superficielle de l’épithélium intestinal. C’est, comme on l’a dit d’une manière imagée, une sorte de coup de balai qui chasse les parties épithéliales qui ont servi à la digestion précédente, et par conséquent ont perdu une partie ou totalité de leur puissance digestive; artifice admirable qui permet à l’intestin de présenter perpétuellement aux aliments une surface ayant au plus haut point la propriété de les digérer. Or une débâcle biliaire intempestive et surtout une débâcle de bile ayant une action topique plus active, exagère cette desquammation épithéliale, et c’est ainsi que tout d’abord la diarrhée initiale provoque si souvent cet état d’embarras gastrique passager qui peut bien être le retentissement produit sur l’organisme par cette sorte d’orage dans l’intestin grêle, qu’on me passe le mot.

Les matières de la digeslion ne séjournent pas également dans toutes les parties du tube digestif, on le sait. Alors, après avoir passé assez longtemps dans l’estomac, elles cheminent assez vite dans l’intestin grêle, de sorte que si la bile que nous incriminons est à son summum d’action topique à son arrivée dans le duodénum, d’autre part, elle le franchit assez vite pour qu’elle n’ait pas le temps d’y faire beaucoup de désordres. C’est au plus une sorte de rubéfaction, d’érythème, de vésication légère qu’elle entraîne, action capable de produire plus ou moins de retentissement général, et ce retentissement est ce que l’on a appelé l’embarras gastrique, rembarras bilieux, l’état saburral, etc. etc. Mais la réparation se fait assez vite pour que, toutes choses égales d’ailleurs, cette partie de l’intestin soit une des moins altérées au point de vue anatomique dans les autopsies de dysenterie.

Arrivées dans le cæcum, les matières alimentaires éprouvent

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un temps d’arrêt relatif, car on a comparé, on le sait, le cæcum à un estomac complémentaire ; or, dans le cas qui nous occupe, il arrive que l’action topique de la bile a le temps de s’y exercer plus longuement, et c’est ainsi que le cæcum est un des premiers points envahis par la dysenterie, de même que c’est aussi un des points les plus malades quand l’atfection a atteint un certain degré ou dure depuis un certain temps.

Dans le côlon ces matières alimentaires ne progressent pas très vite, de sorte que l’action topique de la bile s’y exerce avec puissance, moins qu’au cæcum cependant. Enfin arrivées à l’S iliaque et au rectum, il y a de nouveau un temps d’arrêt, quelquefois plus long que partout ailleurs, et nous savons que la fin du gros intestin est, pour ainsi dire, le lieu de prédilection des lésions de la dysenterie.

Si nous acceptons l’explication que je viens de proposer, nous comprenons que la diarrhée et la dysenterie légère ne sont que le résultat de l’irritation topique de la bile, à divers degrés d’intensité, sur quelques parties de l’intestin, et nous comprenons non seulement la facile réparation dans les cas d’atteinte très légère, mais aussi la facilité des récidives. C’est qu’en effet, d’une part, nous avons une sécrétion biliaire qui peut à tout moment renouveler la scène de la débâcle primitive ; d’autre part, nous avons des points de la surface intestinale qui non seulement sont réparés depuis peu, mais encore qui sont le lieu d’élection de nouvelles desquammations épithéliales morbides.

Nous comprenons aussi le mécanisme de la dysenterie de moyenne intensité, cas dans lequel il s’est produit une véritable vésication de certains points de l’intestin ; le réseau vasculaire est mis à nu et entamé même, de sorte que nous voyons comment il se fait que des stries plus ou moins abondantes de sang se montrent. Bientôt les surfaces vésiquées se limitent, ou

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mieux les portions de cette surface moins profondément atteintes sont recouvertes par l’épithélium protecteur qui s’est régénéré; tandis qu’en certains endroits cette réparation ne pouvant se faire aussi bien, il en résulte une petite exulcération.

A un degré plus grave, c’est une véritable ulcération, et si la maladie dure suffisamment longtemps, ce sera même de véritables petits ulcères que l’on rencontrera.

L’anatomie pathologique nous montre d’ailleurs que c’est de préférence à l’orifice des glandes de Lieberkûhn que les ulcérations se produisent et s’accentuent d’abord ; elle nous fait voir la réaction inflammatoire de voisinage arrivant jusqu’à la gangrène, jusqu’au phlegmon, suivant les cas. Mais ici, sans avoir besoin d’entrer dans plus de détails, nous comprenons, j’espère, d’une manière suffisante la pathogénie de l’affection.

Est-il nécessaire d’entrer dans des descriptions bien étendues pour expliquer la dysenterie grave avec le sphacèle de portions plus ou moins étendues de la muqueuse? Non ; les ulcères de l’intestin sont profonds, putrides et bien capables de produire tous les accidents que nous constatons dans les atteintes de dysenterie du troisième degré.

Le mécanisme que je viens d’indiquer nous explique très bien de son côté, non seulement les accidents aigus des divers degrés de la dysenterie qui commence, mais aussi tous les phénomènes de la dysenterie chronique, et nous aurons l’occasion d’ajouter que l’affection légère, souvent récidivée, peut produire les mêmes résultats que l’atteinte intense, isolée, etc. etc.

La diarrhée chronique, dite endémique des pays chauds, ce qu’on a appelé dans l’extrême Orient la diarrhée de Cochin* chine, n’échappe pas, je crois, à mon hypothèse : ici la bile altérée et sécrétée en quantité suffisante pour desquammer l’intestin d’une manière exagérée, ne produit pas le plus souvent ces ulcérations de la dysenterie ordinaire ; mais, par le fait de

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cette irritation continuelle de la surface muqueuse de l’intestin il se produit une inflammation limitée et, pour ainsi dire, atomique de cette muqueuse, finissant par faire disparaître peu à peu les glandes digestives et transformant la surface intestinale en une membrane qu’on pourrait appeler cicatricielle, c’est-à-dire incapable désormais d’absorber les parties nutritives des aliments.

La rectite dysentérique, elle, est produite évidemment par la même action topique irritative de la bile favorisée par la nature de la région anatomique, et la chose se comprend si bien que nous n’avons pas à nous étendre plus longtemps sur son compte.

Nous comprenons enfin la fréquence de la complication hépatique dans la dysenterie des pays chauds ; et en effet, comment en serait-il autrement, quand nous savons que le foie était malade, à proprement parler, avant fintestin?Or alors, soit que la maladie primitive ait suivi son cours, c’est-à-dire que l’excès de fonctionnement ait produit la plilegmasie de la glande, ou bien que des matières septiques aient été charriées par les veines mésaraïques de l’intestin au foie, les résultats peuvent être la suppuration en un ou plusieurs foyers.

Si l’on accepte cette opinion sur le mécanisme de la production de la dysenterie, on voit, il me semble, la question s’éclairer du jour le plus heureux du premier coup; toutes les complications sont expliquées et on n’a plus besoin d’aller chercher ces conditions étiologiques, obscures ou hypothétiques, qui, pleines de contradictions, ne peuvent satisfaire l’esprit pour l’interprétation de tous les cas.

Pour ma part, il y a longtemps que je me suis rallié à l’idée que la dysenterie, soit qu’on l’observe dans la zone tempérée, soit qu’on l’étudie dans les pays chauds; tant celle qui se voit à l’état sporadique que celle qui se présente sous

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forme endémique ou épidémique, est intimement liée à un trouble dans la fonction biliaire comme condition fondamentale, à un refroidissement de la peau, à une ingestion d’aliments anormaux, à un excès, une émotion, une fatigue, etc. etc., comme cause occasionnelle ; et plus j’étudie la question, plus je réfléchis à ses chances de probabilité, et plus je suis convaincu que cette manière de voir est bien l’expression de la réalité.