PLÈVRE

La plèvre est assez fréquemment altérée dans l’hépatite consécutive ou non à la dysenterie ; le voisinage de l’organe malade l’explique d’autant mieux que la cloison musculeuse interposée, le diaphragme, n’est pas toujours un obstacle à la propagation de l’irritation, et même des désordres plus ou moins graves qui vont du foie vers la poitrine.

Un des premiers phénomènes que présente le foie atteint d’hépatite à la suite d’une dysenterie étant une augmentation sensible de volume, cette augmentation a presque aussitôt pour effet de refouler le diaphragme en haut et de diminuer assez notablement la capacité de la cavité thoracique droite, î de sorte que cette portion de la poitrine se trouve spécialement prédisposée ainsi à subir facilement le retentissement produit par la lésion du foie.

Dans quelques cas, on a vu ce refoulement du diaphragme en haut être porté si loin que la moitié, le tiers à peine de la place normalement réservée à la cavité pleurale était conservé, ce qui avait diminué très notablement le champ de la respiration chez l’individu pendant la vie, et cela d’une manière mécanique, sans préjudice des autres causes inflammatoires ou irritatives de diminution.

A un degré plus avancé, Thépatite est caractérisée généralement par une certaine irritation qui, nous le savons, a le plus souvent son siège à la partie supérieure du foie, de sorte que très fréquemment le diaphragme se trouve interposé entre la plèvre droite et une portion d’organe malade ; or il est

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l’observation que l’irritation se propage très facilement par action de contiguïté, de sorte que bien avant que l’écrant musculeux soit profondément atteint par la maladie, la plèvre correspondante a déjà subi de notables altérations.

En étudiant la symptomatologie de la complication hépatique de la dysenterie, nous avons insisté assez longuement sur se phénomènes thoraciques qui l’accompagnent souvent, et même très souvent l’ont masquée aux yeux des praticiens. Nous pouvons dire ici que dans le cas ou par le fait d’un accident étranger à l’hépatite, sous l’influence par exemple d’une de ces maladies qui tuent si souvent et si vite les Européens au Sénégal ou aux Antilles, la mort est survenue à un degré peu avancé de l’inflammation du foie, on a déjà trouvé des traces évidentes d’irritation, de vascularisation pleurale, et même parfois d’un épanchement plus ou moins abondant de sérosité dû uniquement au [retentissement de voisinage.

Dans les observations qui ont servi de base à mon étude, j’ai trouvé entre autres faits se rapportant à cette altération une observation dans laquelle la mort est survenue avant que le oie ait eu le temps de passer de l’hyperhémie à la suppuration, et dans laquelle la plèvre correspondante avait cependant déjà éprouvé une irritation et même une inflammation de voisinage très appréciable.

On pourrait se demander si dans le fait que nous venons de citer il n’y a pas eu une simple coïncidence, et si le sujet ne présentait pas une pleurésie concomitante à l’affection du foie, mais tout à fait indépendante d’elle ; or il sera facile de démontrer le contraire. En effet, nous pourrions trouver facilement un très grand nombre d’observations dans lesquelles cette pleurésie a été constatée en même temps que la maladie concomitante du foie. Sur 745 faits de dysenterie que

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j’ai étudiés pour savoir dans quelle proportion la complication hépatique se montrait, j’ai trouvé 276 cas où le foie était malade sans être encore atteint d’abcès ; et sur ce nombre 116 présentaient du côté du thorax des signes manifestes d’irritation à divers degrés.

On comprend qu’il serait bien plus difficile à l’esprit d’admettre pour ces cas la simple coïncidence plutôt que la relation de cause à effet; d’ailleurs, voici une raison péremptoire à mon avis, et dont on appréciera la valeur : dans les cas où c’est le lobe gauche du foie qui a été atteint, le lobe droit restant sain, on a vu les phénomènes d’irritation ^pleurale se manifester à gauche, le côté droit du thorax restant parfaitement sain.

Dans quelques cas il se manifeste non seulement la pleurésie secondaire que Morhead avait déjà parfaitement signalée, mais encore des abcès de voisinage |sur le compte desquels nous aurons à nous arrêter un instant tantôt. Dans les autopsies qui ont servi de base à mon étude, j’ai noté plusieurs cas où un abcès était situé sous le feuillet pariétal du péritoine abdominal sans communication avec le foie ou avec l’intestin, fl Ëh bien! il peut se faire que ces collections purulentes développées à côté du foie et de l’intestin malades et à l’état de cavités closes sous l’influence de l’irritation du voisinage, se produisent du côté supérieur du diaphragme quand la face inférieure est irritée, et constituent ainsi une véritable pleurésie purulente enkystée. Signalons ce fait dont nous étudierons en détail le mécanisme quand nous nous occuperons de ces abcès circonvoisins.

Reprenons l’exposition sommaire des phénomènes que présente l’hépatite dans son évolution, pour étudier d’une manière complète les altérations dont la poitrine peut être le siège dans les cas de ce genre. Lorsque l’hépatite est arrivée à la période de suppuration, les lésions de la poitrine n’ont fait

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qu’augmenter notablement, le plus souvent, et le pus des abcès du foie se frayant parfois un passage au travers du diaphragme, il est naturel que l’on trouve dans ce cas des lésions plus étendues et plus graves que celles d’un simple retentissement.

Dans ces cas, deux faits peuvent se présenter : 1° ou bien le poumon a participé à l’irritation de voisinage, ce qui lui a fait contracter des adhérences avec la portion du diaphragme correspondant, ou bien 2" le poumon estresté sain et indépendant. Nous nous occuperons du premier cas quand nous étudierons tantôt les lésions dont le poumon peut être le siège. Nous n’avons pour le moment qu’à envisager la condition dans laquelle le poumon est resté sain et indépendant en présence de la marche de l’hépatite arrivée à la période de suppuration.

Eh bien ! la plèvre s’est irritée comme nous l’avons vu tantôt; elle est devenue le siège d’une vascularisation et souvent d’un épanchement plus ou moins considérable et plus ou moins séreux ou puriforme. Bientôt la scène se complique très gravement, le diaphragme aminci se déchire, et cédant à l’action destructive exercée contre la face inférieure par le pus de l’abcès du foie, arrive à faire irruption dans la poitrine*

Lorsque le pus fait irruption dans la plèvre, il en résulte aussitôt, si elle n’existait pas déjà, une pleurésie purulente qui a naturellement les caractères que lui imprime le pus, à savoir: qui contient un liquide verdâtre, rougeâtre, marron, bien lié ou grumeleux, suivant le cas. Ce pus est toujours un peu plus fluide dans la cavité pleurale qu’il ne l’était dans le foie, parce qu’il a rencontré en arrivant une certaine quantité de sérosité qui l’a dilué.

La cavité pleurale, déjà irritée, subit au moment de l’invasion du pus un surcroît d’inflammation qui se traduit par le dépolissement de la surface séreuse, la vascularisation, la pro^ duction d’une membrane pyogénique même si la vie se pro-

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ilo

longe suffisamment. Quant au poumon, il subit le retrait que l’on constate ordinairement dans le cas où une pleurésie se manifeste dans une cavité pleurale dépourvue d’adhérences anormales, il arrive à un rapetissement plus ou moins grand qui peut aller jusqu’à la disparition presque entière de l’organe. Le poumon est tantôt réduit à l’état d’une mince lame appliquée contre la gouttière* costale, tantôt c’est un petit champignon, gros à peine comme le poing d’un enfant, qui est refoulé tout à fait au sommet du cône pleural.

La surface du poumon se recouvre comme le restant de la cavité pleurale d’une membrane pyogénique, et il se produit aprè s peu de temps des adhérences et des brides telles que le refoulement et le rapetissement, qui n’étaient primitivement que provisoires, deviennent permanents, de sorte que même malgré l’évacuation de tout le liquide le poumon ne reviendrait plus à occuper sa place normale. Mais ceci ne nous regarde pas d’une manière directe dans le moment présent, car il n’y a là que les phénomènes ordinaires de toute pleurésie purulente, de sorte que nous pouvons ne pas insister.

Dans la grande majorité des cas c’est dans la plèvre droite que s’ouvrent les abcès du foie prenant le chemin de la poitrine, mais il n’est pas sans exemple que l’ouverture de l’abcès se soit faite dans la plèvre gauche^ 11 n’y a d’ailleurs rien de particulier dans ce cas, et les phénomènes dont nous avons parlé en étudiant le cas d’ouverture dans la plèvre droite peuvent très bien se rattacher au cas exceptionnel d’ouverture dans la plèvre gauche.

Dans le cas où le poumon a participé à l’irritation de voisinage qui a amené une adhérence entre lui et le diaphragme l’irritation de la plèvre correspondante est assez limitée en général, et ne présente rien de bien spécial. Sa surface intérieure s’est dépolie, ses deux feuillets ont contracté une adhé-

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rence plus ou moins solide, plus ou moins étendue. Un peu d’épanchement séreux s’est fait dans les culs-de-sac voisins, et à part de très rares circonstances, cet épanchement ne présente pas une extrême abondance.