A. — ASPECT DU GBOS INTESTIN DANS LA DYSENTERIE AIGUE

Chez les cadavres qui ont succombé à la dysenterie aiguë on voit rintestin présenter des différences considérables suivant le cas. C’est ainsi, par exemple, que dans certains on a pu croire avec Ghomel, Fournier et Vaidy, Bayle, que la muqueuse ne présentait aucune altération et qu’elle n’était pas ulcérée, parce qu’elle paraissait lisse et sans anfractuosités. Mais depuis que l’histologie est venue apporter son concours au clinicien, on a constaté que ces cas ne constituaient pas une exception insolite et inexplicable, et qu’au contraire cette muqueuse était malade, avait eu par exemple son épithélium enlevé en entier et d’un bloc, qu’clle-même avait été éliminée en entier déjà, ce qui faisait croire à un état normal, alors qu’il existait une lésion très profonde et très étendue.

Mais le plus souvent la muqueuse du gros intestin présente des ulcérations apparentes très variables dénombré, d’étendue, de forme, et donnant à cet organe un aspect très différent suivant le cas.

Haspel, qui a étudié avec soin la dysenterie en Algérie, a essayé de classer les ulcérations intestinales d’après leur aspect extérieur, et les a rangées sous les quatre formes suivantes.

Première forme. — «Ce sont de petites saillies arrondies, marquées à leur centre d’un point noirâtre remplacé çà et là par une petite ulcération ronde autour de laquelle on soulève facilement la muqueuse. Leur forme ordinairement irrégulièrement arrondie ou elliptique présente des bords d’un brun noirâtre déchiquetés ou taillés à pic, ou bien circonscrits par une eschare d’un gris-noir nageant dans du pus, ou par la membrane musculeuse qu'on distingue particulièrement à la direction circulaire de ses fibres qui sont volumineuses, hypertrophiées, ou par le péritoine friable, épaissi et offrant une

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teinte laiteuse^ opaline. Dans quelques circonstances même, nous avons pu constater une perforation des trois tuniques. »

Deuxième forme. — « Elle est caractérisée par l’érosion superficielle ou plus profonde de la membrane muqueuse intestinale elle-même dans une petite partie du gros intestin ou dans une grande étendue de ce conduit. »

Troisième forme. — « Le tissu cellulaire qui sépare les diverses tuniques de l’intestin s’épaissit, s’infiltre de sérosité, de sang ou de pus, et soulève fortement la membrane muqueuse, de sorte qu’il en résulte à la surface interne de l’intestin des saillies, dans quelques cas des mamelons, des ampoules irrégulières aplaties au sommet et occupées quelquefois par une ulcération. Si on vient à inciser ces tumeurs on trouve une certaine quantité de suppuration rassemblée, et qui semble former autant de petits abcès. Lorsque cette suppuration du tissu cellulaire sous-jacent à la muqueuse a envahi une grande étendue de l’intestin, celle-ci se détache en larges lambeaux quelquefois, dans toute la circonférence intestinale et sous forme de tubes plus ou moins longs qu’on a pris pendant longtemps pour de fausses membranes. C’est à cette forme qu’on peut rapporter ce qu’on a désigné sous le nom de dysenterie phlegmoneuse.

Quatrième forme . — « Elle est surtout remarquable par de vastes lambeaux gangréneux d’une grandeur et d’une profondeur variables, occupant dans certains cas jusqu’au tiers de la surface interne du gros intestin et qui, privées de soutien et de vie, se détachent sous forme d’eschare. »

Plus loin, lorsque nous ferons un exposé synthétique de la marche des lésions dans la dysenterie aiguë, nous verrons que ces divers aspects d’uJcérations intestinales ne sont pas le résultat de modes différents d’inflammation, mais bien au contraire seulement des degrés d’une même atteinte plus ou

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moins étendue, plus ou moins intense, plus ou moins rapidement envahissante.

La couleur de la muqueuse varie suivant que les altérations sont plus ou moins profondes et plus ou moins étendues; rouge plus ou moins au début et dans les cas moyens, elle est brunâtre, livide par places chez quelques-uns. Chez d’autres elle prend un reflet ardoisé, et dans nombre de cas graves elle revêt la couleur feuille morte qui est l’indice de l’imminence d’une mortification partielle plus ou moins étendue.

Souvent on ne trouve en y regardant de près que des îlots de muqueuse restés çà et là sur la celluleuse qui est au contact même de la cavité intestinale ; dans presque toute l’étendue, ces îlots sont proéminents comme de petites élevures de formes diverses ; ils sont rouges lie de vin ou grisâtres, et ces îlots tiennent tantôt d’une manière large et solide par toute leur face profonde, tantôt, au contraire, ils sont comme suspendus par des tractus plus ou moins lâches ou ne tiennent plus que par quelques points à la cellulaire sous-jacente.

Quelquefois les ulcérations ne sont que l’ouverture de très petits abcès situés dans le tissu cellulaire sous-muqueux, de sorte que la muqueuse est soulevée par places et par conséquent très disposée à se sphacéler çà et là.

La muqueuse est parfois réduite absolument en putrilage, qu’on peut enlever par le raclage ou le simple frottement, et elle laisse au-dessous d’elle la tunique musculaire parfaitement dépouillée.

Quelquefois la gangrène de la muqueuse intestinale, au lieu d’être occasionnée par la multiplicité et l’étendue des ulcérations, les précède, et est au contraire la cause de ces ulcérations, qui ne sont que le progrès d’un travail de nécrobiose.

Pendant longtemps on s’est demandé si ces débris blanchâtres qu’on trouve flottants à l’état de pellicules ou de lam-

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beaux dans l’intestin étaient ou n’étaient pas des fausses membranes plus ou moins bien organisées. Cette idée, née en France, a séduit les Allemands, qui s’en sont emparés avec cet empressement aveugle qu’ils mettent à s’approprier les idées des autres qu’ils croient bonnes, et c’est au développement qu’ils lui ont donné qu’on doit l’obscurité qui pendant trop longtemps a régné sur ce point de l’anatomie pathologique de la dysenterie.

« En effet, pourquoi, dit Kelsch avec tant de raison dans le remarquable travail que j’ai cité si souvent, pourquoi, l’histoire de la dysenterie a-t-elle été si embrouillée par les Allemands ? c’est qu'ils ont persisté à n’y voir qu’une inflammation diphtéritique, c'est-à-dire qu’ils pivotent depuis 30 ans sur l’opinion émise par Virchow : l’mfiammation diphtéritique est caractérisée par un exsudât fibrineux solide entre les éléments de la couche muqueuse superficielle; par la compression qiCil {V exsudât) exerce sur les vaisseaux, il amène la nécrose, aussi nomme-t-on à juste titre cette inflammation essentiellement gangréneuse qui a la plus grande analogie avec la pourriture d’hôpital. »

Ces idées fausses de l’imagination ont fait perdre de vue la véritable nature de la maladie, et tant qu'ils fermeront ainsi les yeux à la lumière, les Allemands erreront. S’ils avaient eu moins de parti pris, les faits de Gely, Thomas, Charcot, Haspel, etc., les auraient ramenés.

L’histologie, qui était appelée à juger en dernier ressort la question, a bien démontré aujourd’hui que ces prétendus exsudats dipthéritiques ne sont ni plus ni moins que des lambeaux de muqueuse mortifiée.

Dans cerlains cas on voit la muqueuse se détacher tout entière par places et on la trouve décollée des parties sous-jacentes, soulevée par une couche ou un petit amas de pus au voisinage des ulcérations. (Dutrouleau.)

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Dutrouleau a signalé même dans plusieurs autopsies de dysenteries qu’il a pratiquées soit à la Martinique, soit à la Guadeloupe, l’existence d’une couche de pus siégeant entre la muqueuse et la musculeuse. Ce pus lui semblait être le résultat de la fonte purulente de la tunique fibreuse ; c’est le phénomène anatomo-pathologique du véritable phlegmon interstitiel de l’intestin.

La mortification ne se borne pas à la muqueuse dans les cas très graves; elle atteint dans telle ou telle région soit la musculeuse, soit même la séreuse, et prépare une perforation qui se produira fatalement, si la vie du sujet n’est pas tranchée avant que cette évolution sphacéliqueait eu le temps de se faire. Enfin ajoutons que dans quelques cas très graves c’est un véritable sphacèle du gros intestin qui est observé.

B. — Aspect du gros intestin dans la dysenterie chronique

On pourrait décrire d’un mot Taspect du gros intestin dans > la dysenterie chronique en disant : C"est l’exagération de ce que l’on voit dans l’état aigu. On comprend en effet que, par la prolongation de la vie du sujet, les désordres ont eu le temps de s'accentuer encore, et les organes se sont modifiés de manière à présenter les lésions à l’état plus saillant s’il est possible.

Tout d’abord ce qui frappe dans ces cas de dysenterie qui a duré un certain temps, c’est l’épaississement du gros intestin. La tunique celluleuse s’est tuméfiée d’abord, puis s’est infiltrée, enfin a subi une sorte d’hyperplasie qui fait qu’on la voit très épaisse, tantôt comme infiltrée de liquide, tantôt, au contraire, comme devenue plus dense en même temps que plus épaisse.

’ Et lorsque les observateurs ont marqué dans une autopsie aspect : lardacé de la tunique intestinale, qui crie sous le scalpel, ils

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ont exprimé une chose qu’on voit souvent et parfaitement à l’amphithéâtre.

Pour ma part j’ai rencontré plusieurs fois une paroi intestinale épaisse d’un centimètre, quelquefois d’un et demi même, et on eût dit le véritable tissu squirrheux des anciens quand le scalpel cherchait à la diviser.

Le plus souvent l’épaississement s’est fait de dedans en dehors, qu’on me passe- le mot, c’est-à-dire que le volume extérieur de l’intestin s’est accru, le calibre’du tube restant le même; mais dans quelques cas c’est le contraire; le volume extérieur restant le même, c’est le calibre intérieur qui a diminué, de telle sorte que la capacité de l’intestin est plus ou moins diminuée. Je connais nombre de faits de cette nature, et j’en ai vu un entre autres dans lequel il y avait un rétrécissement qu’on aurait pu appeler annulaire, et dans lequel il était difficile de faire passer l’index.

Toute l’étendue du gros intestin n’est pas malade dans tous les cas, et si chez quelques sujets on voit des désordres considérables, depuis le cæcum jusqu’à l’anus, chez beaucoup on ne voit qu’une portion plus ou moins étendue de l’intestin présenter de grandes ulcérations. Dans ces cas, ce peut être n’importe quelle portion, et pour les citer toutes, il nous faudrait énumérer toutes les combinaisons possibles; mais cependant disons que, dans la majorité des cas, c’est le rectum, l’S iliaque et aussi, quoique moins souvent, le cæcum qui sont les points où se voient de préférence les plus grandes altérations.

Sur le gros intestin on trouve souvent, entre deux parties ulcérées ou épaissies et rouges, une portion grande comme un centime ou plus petite, lisse, pâle, et ayant tout à fait l’air d’une sorte de cicatrice; on dirait qu’il a existé là une inflammation de la muqueuse qui a eu pour résultat de la faire disparaître, de sorte qu’il ne reste plus que les autres couches de l’intestin

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plus transparentes, et que l’épaisseur du tube intestinal est diminuée d’autant.

Dans quelques circonstances, au contraire, au lieu de rencontrer un épaississement notable de l’intestin, on a trouvé un amincissement plus ou moins marqué.

Souvent on constate que les bosselures que présente la lace interne du gros intestin ne sont que la saillie formée par un petit abcès, ce qui est une autre variété plus limitée de plileg- I mon interstitiel de l’intestin. Cet état est l’exagération, pourrait- I on dire, de celui que l’on voit dans la dysenterie aiguë, et où la \ muqueuse, soulevée par de petits points gros comme une len-

j tille ou un grain de mil, est un peu comme la peau d’un vario- I leux à la période d’éruption.

^ N’oublions pas de dire que le plus souvent, dans la dysenterie I chronique, le gros intestin s’épaissit, et les diverses tuniques se ' confondent bientôt assez intimement pour qu’il soit impossible I ^ de les différencier à l’œil; de sorte que si l’on n’avait pas une idée I sur la manière dont les lésions se sont produites et ont marché,

on serait très embarrassé pour donner leur signification.