SERVICE DES MILITAIRES

179i gr.

Si le lecteur veut bien se reporter à ce que je disais dans mon étude sur la fièvre bilieuse mélanurique (p. 79), que le poids moyen que j’ai trouvé au Sénégal pour le foie est de 1796 gr., il trouvera qu’il y a une différence très minime entre le poids physiologique du foie trouvé en France et celui que j’ai obtenu dans les hôpitaux de Saint-Louis et de Corée, si minime même qu’on peut la négliger; et ainsi se trouve justifié ce que je disais (p. 80), que, contrairement à ce que nombre d’aueurs ont écrit, il m’a toujours semblé que l’individu qui n’est pas atteint d’hépatite n’a pas un foie plus volumineux au Sénégal qu’ailleurs, même après un séjour de plusieurs années.

Pour avoir une idée aussi bien arrêtée que possible dans l’état actuel de nos connaissances sur les lésions que l’on peut rencontrer dans le foie chez les individus morts de dysenterie, nous devons ne pas arrêter là notre étude sommaire sur l’anatomie normale du foie, mais encore chercher à présenter un bref exposé de la composition histologique de l’organe. Et tout d’abord disons, pour donner une idée générale des modifica'*

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

lions que l’on peut rencontrer dans la forme, le volume du foie sain, comme le nombre et la variété des lésions que peut présenter le foie malade , que cet organe est traversé par un riche appareil vasculaire dont le courant est extrêmement variable et change brusquement d’intensité et de volume; même h l’état physiologique, on peut se faire une bonnne idée de sa structure, dit Fort (loc. cit., p. 457), en comparant cet organe à un vaste réseau capillaire dans les mailles duquel seraient disposés les lobules, petites masses polyédriques du volume d’un petit grain de millet.

Chez les animaux, la capsule de Glisson sert de charpente au foie et se retrouve jusque dans ses plus minimes lobules ; mais chez l’homme cette membrane est trop fine et réduite à des proportions telles que nous pouvons ne pas nous en occuper, car elle ne peut limiter à un endroit déterminé soit Thyperhémie, soit la suppuration qui se développe dans le foie malade.

Le foie peut être considéré d’une manière schématique comme constitué par un amas d’acini semblables les uns aux autres et entourés d’un riche réseau vasculaire qui appartient à la veine porte et à l’artère hépatique pour le système afférent, constitué par la veine sus-hépatique et le canal biliaire pour le système efférent ; de sorte que si nous avons une idée arrêtée sur la forme et la disposition d’un acinus d’une part, sur les rapports des divers canaux avec lui de l’autre, nous savons tout ce qu’il nous faut savoir dans le moment actuel.

Or disons que l’acinus hépatique peut être représenté par une figure sphérique eu un peu olivaire, de telle sorte que les acini ont entre eux les rapports qu’auraient des billes ou des noix enfermées dans un sac.

La veine porte et f artère hépatique venues nous savons d’où.

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

se divisent et se subdivisent de manière à venir fournir des ramuscules qui entourent Tacinus à la périphérie duquel ces ramuscules rampent et finissent par pénétrer quand ils sont devenus suffisamment ténus dans le susdit acinus, dont ils mouillent la substance de proche en proche, de la portion concentrique vers le centre. Nous avons donc ainsi très facilement une première idée de la manière dont le foie reçoit le sang qu’il est chargé de modifier dans sa fonction physiologique, et il nous faut maintenant étudier comment est disposé l’acinus dans son intérieur, comment se comporte le liquide pour le traverser et arriver dans les gros troncs des veines sus-hépatiques qui le conduiront en passant par les espaces inter-acineux jusqu’au dehors de la glande.

Eh bien, l’acinus hépatique est un peu comme un corps sphérique^ le fruit du platane par exemple, dont le centre et le pétiole seraient constitués par la veine sus-hépatique, de telle sorte que les dernières ramifications de cette veine sus-hépatique seraient comme la charpente de l’acinus.

L’acinus hépatique est de forme pseudosphérique allongée ou plus ou moinspolyédrique; supposons-le sphérique pour en avoir une idée schématique; il porte à son centre la vénule sus-hépatique centrale, qui reçoit des capillaires convergeant vers elle d'une manière régulière de la périphérie au centre constituant par leurs anastomoses et leur convergence des mailles rectangulaires qui font que la charpente de facinus hépatique ressemble, quand on en fait une coupe et qu’on regarde la tranche, à une roue dont le moyeu serait la veine centrale sus-hépatique; les rayons, les capillaires qui y aboutissent. Mais pour que f analogie soit complète, il faut admettre que tous les rayons de la tranche que nous obtenons par la coupe, c’est-à-dire les jantes de la roue, ne sont pas rectilignes et ne vont pas de la périphérie au centre,

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

qu’ils se divisent et se subdivisent de manière à rester à peu près toujours parallèles l’une à l’autre, de plus qu’ils communiquent parfois entre eux transversalement.

La charpente de l’acinus étant constituée ainsi, les vides sont remplis par des cellules qui sont, par le fait de leur juxtaposition avec leurs congénères et les vaisssaux du foie, do forme assez régulièrement quoique obscurément polyédrique.

' En supposant que la cellule hépatique schématique est J un cube, nous devons lui reconnaître six faces qui sont sur ! une coupe déposée sur le porte-objet du microcope disposées ; de la manière suivante : deux parallèles à l’horizon et quatre ! perpendiculaires à cet horizon. Nous pouvons appeler ces dernières la face interne qui regarde la vésicule centrale, la face externe qui regarde la périphérie de l’acinus les deux faces latérales qui regardent à droite et à gauche.

Eh bien ! la cellule hépatique ainsi constituée est en contact i par deux faces, qui sont la droite ou la gauche, d’une part l’interne, c’est-à-dire celle qui regarde vers le centre, d’autre part avec le capillaire, qui va vers la vésicule centrale, les deux autres sont en contact immédiat avec d’autres cellules semblables à elle-même.

Quant aux deux autres faces restantes parallèles à l’horizon et que nous pouvons appeler supérieure et inférieure, elles sont séparées de la face correspondante de la cellule qui est au-dessus ou au-dessous de la rangée qui nous occupe par des canaux intercellulaires qui forment un réseau distinct très fin, n’approchant pas du réseau vasculaire qui fait la charpente de l’acinus et allant par réunion plus ou moins dichotomique de ses diverses branches d’origine constituer les canalicules biliaires.

Les canalicules biliaires arrivés à la périphérie de l’acinus

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

s’anastomosent encore pour former des canaux biliaires qui ramperont désormais dans les espaces inter-acineux à côté de l’artère hépatique et de la veine porte, et là tous ces éléments vasculaires sont séparés des acini qu'ils avoisinent par du tissu conjonctif lâche qui se continue sans interruption avec le tissu conjonctif sous-séreux du péritoine qu’on a appelé la membrane de Glisson.

Envisagée comme nous venons de le faire, la cellule hépatique peut être considérée isolément comme un petit organe modificateur du sang qui reçoit le liquide apporté par la veine porte par sa face périphérique, et qui provoque un dédoublement de ce liquide, de telle sorte que la portion biliaire du sang porte va gagner la face supérieure ou inférieure de la tranche que nous avons sur la surface du porte-objet pour se rendre dans les canalicules biliaires, tandis que la portion qui reste, sanguine et épurée, gagne la face tournée vers le centre pour atteindre les radicules de la veine sus-hépatique et arriver ainsi dans l’axe même de l’acinus.

Les vésicules intralobulaires de la veine sus-hépatique occupent le milieu des acini du foie, et par conséquent occupent à peu près la place qui dans les autres glandes est dévolue au conduit excréteur ; elles sortent donc chacune de son acinus respectif, s’anastomosent pour former des troncs de plus en plus gros, et arrivent ainsi à sortir de l’organe pour aller se jeter dans la veine cave supérieure.

Quelques auteurs ont proposé ce moyen schématique de se souvenir de la disposition de la circulation dans l’acinus hépatique : l’acinus est une figure formée par trois cercles concentriques ; la veine porte se distribue dans le plus extérieur ; l’artère hépatique dans la zone moyenne, et la veine sas-hépatique dans la zone centrale.

Les cellules hépatiques sont susceptibles d’augmentation et

ANATOMIE PATHOLOGIQUE 497

de diminution dans 4eur volume, suivant que l’individu porte une hypertrophie simple ou une atrophie de l’organe hépatique.

Nous pouvons maintenant, avec les quelques données sommaires d’anatomie normale que nous possédons sur l’organe hépatique, et que j’ai empruntées surtout à l’excellent livre de Fort; entreprendre l’étude des lésions qu’on trouve dans sa substance dans les cas d’hépatite consécutive à la dysenterie. Pour présenter d’une manière aussi claire que possible l’exposé de ces. altérations nous allons passer en revue les divers appareils organiques de l’individu, ce qui nous permettra d’apprécier leur importance au point de vue de la symptomatologie de la maladie et surtout de la thérapeutique, qui peut souvent, répétons-le, puiser dans la connaissance de l’anatomie pathologique de très heureuses inspirations.

Volume du foie atteint d’hépatite

Le volume du foie éprouve une modification quand il devient malade dans le cours de la dysenterie, et on peut dire d’une manière générale qu’il est augmenté. Nous expliquerons tantôt comment il se peut qu’il ait paru au contraire diminué dans certaines rares circonstances : ici encore nous devons faire la distinction des deux périodes de la maladie : A. période d’hyperhémie ; B. période de suppuration.

Pour la première période, il n’y a pas d’hésitation à avoir: d’une part les observateurs ont constaté que la règle très générale est l’augmentation. Haspel (p. !230), entre autres, est très explicite à ce sujet ; d’autre part l’idée que nous nous faisons de l’hyperhémie active du foie entraîne comme conséquence l’idée de l’augmentation temporaire au moins, sinon permanente, du volume du foie dans les premiers temps, (‘t bientôt après d’une augmentation permanente par le fait

TRATTK DE I.A DYSENTERIE.

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

de l’hyperplasie qu’a subi le foie ainsi hyperhémié pendant un certain temps.

Pour la seconde période, l’esprit pense que les conditions ne doivent pas être changées, mais cependant nous devons tenir un très grand compte des faits, et il faut par conséquent rappeler que Dutrouleau a trouvé que sur 66 cas qu’il avait observés, il y avait eu 59 augmentations, soit 90 p. 0/0, deux diminutions, soit 3 p. O/q, cinq volumes normaux, soit 7 p. O/o.

Rouis est arrivé à des résultats un peu différents, puisque sur 101 autopsies il a trouvé 70 p. O/o, d’augmentation, 3 p. O/o de diminution, et 28 p. O/o de volumes normaux.

J’ai à mon tour voulu faire les mêmes recherches, et j ai

trouvé que sur 125 autopsies.

Le volume était augmenté 106 — 84 p. O/o

— diminué 3—3 —

— sans changement 16 — 13 —

Quelles sont les conclusions à tirer d’un pareil rapproche- ^ ment de chiffres? Assurément la première et la plus jus- ^ |

tifiée, c’est que le foie atteint d’abcès est en général aug- ^ :

menté de volume 70, 90, 84 p. 0/o‘. c'est une moyenne de® i 80 p. O/o, soit plus de quatre fois sur cinq. J’ajouterai que i dans 41 pondérations que j’ai relevées dans mes observa- Ç | lions, la moyenne a été de 2888 gr. les chiffres extrêmes > !

étant 3160 gr. une fois, 3580 gr. et 3820 gr. deux fois. î

La diminution a été notée dans trois observations, ai-je dit; y j elle est très minime, et quoiqu’elle n’entre que pour le 3 p. O/o, j’ai voulu voir dans quelles conditions se trouvaient ceux de mes sujets qui avaient présenté cette diminution.

J’ai trouvé que le premier est un spahis ayant passé longtemps en Algérie avant de venir au Sénégal, buveur d’absinthe déterminé; il entra le 22 mars 1869 à l’hôpital de Saint-Louis

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Saint-Louis pour y mourir le 14 juin, présentant les symptômes d’une diarrhée chronique et d’une infiltration des membres inférieurs, A Tautopsie on trouva que le foie, diminué de volume (1520 gr.), était cirrhotique et de plus contenait trois vastes abcès dont un s’était ouvert dans la plèvre en perfo- I rant le diaphragme; l’autre s’était ouvert dans le péritoine et avait déterminé une péritonite aiguë qui avait emporté le sujet en vingt-quatre heures ; le gros intestin présentait les lésions i ordinaires de la dysenterie.

j Le second est fourni par un soldat d’infanterie n’ayant I que cinq mois de séjour au Sénégal, mais étant arrivé de

I France avec des chancres qui avaient nécessité un traitement

mercuriel de deux mois. Il entra à l’hôpital le 31 janvier 1864 pour la dysenterie, et succomba le 8 février. A l’autopsie on trouva une maigreur extrême, le thorax sain, un énorme abcès contenant 1720 gr. de pus qui avait transformé tout le lobe droit du foie en une poche purulente s’étendant jusqu’au lobule de Spigel et même un peu dans le lobe jj gauche; le restant du tissu du foie était pâle, ramolli, mais contenant peu de sang; le pus était entièrement écoulé; la glande hépatique pesait encore 1740 gr. Lésions de la dysenterie, rate saine.

Enfin le troisième fait est celui d’un disciplinaire, âgé de 34 ans, alcoolique ayant séjourné longtemps en Algérie, habitant le Sénégal depuis 20 mois, ayant eu très fréquemment la dysenterie et des phénomènes d’hépatite, pris tout à coup le 26 février dé péritonite et succombant le 5 a\ril. Le cadavre était très émacié et portait un abdomen très développé, avait le thorax sain. Son foie ne pesait que 1 160 gr. et était cirrhotique, son tissu était friable, le lobe gauche contenait un abcès de 500 gr. entouré d’une pyogénique bien délimitée. Cet abcès s’était ouvert dans le péri-

oOO

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

toiiie et avait été la cause des accidents de péritonite qui ji

avaient occasionné la morl. Rate friable, peu ancrée, 10 litres I

de sérosité purulente dans le péritoine, traces d’inflanima- J tion de la séreuse, lésions de la dysenterie au gros intestin. g

Dans les trois cas que j’ai pu ainsi suivre, il est manifeste ^ I que deux fois l’organe hépatique était atteint de cirrhose i j| alcoolique, et comme dans le troisième nous trouvons 1 740 gr. ^ pour un sujet extrêmement amaigri, nous pourrions admet- ® ; tre que ce n’est pas là une véritable diminution ; ce qui nous porterait à la conclusion que le foie n’est diminué de volume dans le cas d’hépatite dysentérique que lorsqu’il était primitivement très diminué déjà. ,‘Ji

Restent alors les cas où le volume n’a pas été changé, /*j| cas qui sont de 7 p. O/o (Haspel), Î28 p. O/o (Rouis), 16 p. O/o (l’auteur); moyenne 17 p. O/o. En étudiant à ce point de vue i|| les observations prises dans les hôpitaux du Sénégal, j’ai Jv I trouvé qu’elles pouvaient se ranger en trois catégories dis- * | tinctes : 1® cas dans lesquels le foie paraissait atteint d’un H| commencement de cirrhose ; cas dans lesquels le foie |Uf paraissait avoir été détruit en notable partie par la sup- lU puration; 3“ cas dans lesquels le sujet était d’une très petite taille ou bien était réduit à une maigreur et un marasme extrêmes.

La première catégorie rentre naturellement dans les cas de cirrhose dont nous avons parlé et nous permet de ne pas changer la teneur de la conclusion : à savoir que le volume du foie atteint d’hépatite est toujours augmenté quand l’organe n’était pas au préalable atteint d’une maladie qui diminue son poids (cirrhose).

La seconde catégorie ne peut prouver rien contre l’hypothèse d’une augmentation du volume du foie comme règle ordinaire de l'hépatite ; car on peut dire (lue si une portion du

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

oOl

foie n’avait pas été détruite par la suppuration, l’organe aurait été plus volumineux qu’à l’état physiologique.

Pour la troisième catégorie nous pouvons dire que la diminution relative du foie est en rapport avec la maigreur du I sujet, d’autant que dans ce cas le foie était encore dans les I environs de 1750 à 1850 gr. De sorte que nous arrivons I en fin de compte, après ces éliminations et ces catégorisations, à penser que le foie atteint d’hépatite dysentérique a pour caractéristique ordinaire une ',augmentation de volume,

I et que les faits de conservation apparente du poids physio- ‘ logique ne constituent pas une exception à cette loi. Quant I aux faits de cirrhose, il est manifeste qu’ils ne sauraient i lui être opposés; en effet, rien ne nous prouve qu’avant , d’être atteint d’hépatite un foie cirrhotique qui a été trouvé I à l’autopsie peser 1160 gr. n’avait pas le poids de 900 ou I 1000 gr. ; de sorte que malgré la faiblese absolue du chiffre, l’hépatite pourrait bien dans ce cas s’être manifestée comme dans les autres par une augmentation sensible.

Consistance du foie

Le foie atteint d’hépatite dans le cours de la dysenterie a sa consistance diminuée. Dutrouleau, voulant juger la question i par l’observation, trouva sur 50 cas que le tissu n’était densifié que 20 fois p. O/q. Si nous faisons la part des cas où ; cette densfication est le fait d’une ancienne cirrhose au I milieu de laquelle s’est développé un abcès du foie, nous : arrivons à penser que 9 fois sur 10 à peu près le tissu du foie atteint d’hépatite est ramolli, et que ce n’est qu’assez rarement, lorsqu’il s’agit d’un foie qui a été le siège d’une I irritation chronique longtemps avant de présenter une inflamimation aiguë, que nous trouvons cette densification.

En général, non seulement la consistance est diminuée.

TRAITÉ DÉ LA DYSENTERIE

mais le tissu est devenu plus friable ; de sorte qu’en pressant avec le bout du doigt perpendiculairement à la coupe on pénètre plus ou moins profondément par une sorte d’écrasement du tissu, absolument comme cela arrive quand on presse une portion de pomme ou de poire qui s’est gâtée et qui a la couleur brunâtre que tout le monde connaît bien.