PRODROMES

Y a-t-il, oui ou non, une période prodromique dans la fièvre' jaune? Telle est la première question que nous devons nous poser ici, car les auteurs ont différé considérablement d’opinion à cet égard. — Tandis, par exemple, que Bally, Audouard, Dariste, disent que la maladie débute brusquement sans phénomènes préliminaires, Savarési, Gillepsie, etc. etc., admettent au contraire une période prodromique, à laquelle ils prêtent tel ou tel caractère. Enfin Dutrouleau, Fournier etVaidy, Rochoux, Bally, François et Pariset, Belot, Saint-Vel, etc. etc., pensent, que tantôt il y a, tantôt il n’y a pas de prodromes.

Dutrouleau (p. 334) admet que dans un cinquième des cas on observe des prodromes dans les atteintes de fièvre jaune, tandis que dans les quatre cinquièmes ces prodromes font défaut; la grande autorité de notre éminent prédécesseur doit faire pencher, tout d’abord, l’opinion dans ce sens. Les auteurs du Rapport sur la fièvre jaune à Lisbonne, 1857, disent, p. 168, que la maladie commençait le plus souvent sans prodromes dans cette ville, mais que dans quelques cas des prodromes la précédaient pendant un ou plusieurs jours. Dans mon Etude sur la fièvre jaune à la Martinique j’ai rappelé, que Langellier Belle vue a voulu juger la question par les chiffres, pendant

DESCRIPTION GÉNÉRALE DE LA MALADIE 245

Y épidémie de 1869 à la Martinique. Voici les résultats auxquels il est arrivé :

La maladie a débuté sans prodromes 51 fois, soit 61 p. 0/0

Elle a été précédée de phénomènes morbides durant de

t à 8 jours 20 — soit 24 —

Elle a été annoncée par des étourdissements rappelant le

vertige stomacal 2 — soit 3 —

Elle a été précédée par de véritables accès fébriles intermittents 10 — soit 12 —

L’examen des faits venus, par ailleurs, à ma connaissance, me porte à partager l’opinion : que dans un certain nombre de cas il y a réellement une période prodomique, tandis que dans un nombre beaucoup plus grand d’autres cette période a fait défaut. De sorte que, le début subit est en quelque sorte la règle assez ordinaire ; le début accompagné de prodromes est généralement l’exception. En d’autres termes, la proportion de un cinquième adoptée par Dutrouleau me paraît parfaitement acceptable.

Le fait de l’existence ou de l’absence des prodromes dans les atteintes de fièvre jaune devait naturellement être étudié au point de vue du pronostic; nous verrons dans le chapitre sixième, en faisant l’analyse des symptômes que, toutes choses égales d’ailleurs, le début brusque semble être l’apanage des constitutions pléthoriques et des tempéraments sanguins athlétiques; c’est-àdire : de ces organismes sur lesquels la maladie frappe avec une .sévérité plus grande que chez les autres.

1er DEGRÉ, FIÈVRE JAUNE LÉGÈRE

Ce degré qui a été appelé : la fièvre jaune incomplète, la maladie ébauchée seulement, l’atteinte amarile fruste, a donné lieu à certaines discussions, car quelques auteurs ont soutenu qu’il n’était en réalité que la fièvre dite bilieuse inflammatoire, tandis que d’autres ont affirmé que cette fièvre inflammatoire et. la fièvre jaune étaient deux affections absolument distinctes.

Nous aurons plus loin à discuter cette question, que nous laissons de côté dans le moment présent pour ne pas obscurcirnotre exposition, et nous nous bornerons à dire, qu’au point de vue du ■danger couru par le sujet, ce premier degré est peu de chose.

Mais au point de vue delà transmission de l’affection, il est aussi dangereux que les autres degrés. Il est aussi dangereux, par exemple, que la variole discrète l’est, pour la propagation des épidémies de petite vérole; quoiqu’il en soit voici les phénomènes qui le caractérisent.

Lorsque la maladie a présenté une période prodromique, le sujet a eu pendant deux ou trois jours, plus rarement davantage, quelques malaises, de la céphalalgie, un peu d’embarras gastrique, de l’insomnie, etc. Je viens de dire que ces prodromes se montrent dans un cinquième des cas environ, et je dois ajouter que: quand le sujet prétend avoir éprouvé ces phénomènes, le médecin doit redoubler d’attention, afin de déterminer s’il n’a pas affaire à un de ces cas insidieux qui ne se rangent jamais parmi les bénins dont nous parlons actuellement.

Quand la maladie n’a pas de prodromes, ce qui est le plus fréquent, il arrive : qu’au milieu d’un état qui paraissait être la santé, et souvent d’une manière assez accentuée que pour le sujet puisse préciser parfaitement le moment du début, il survient un frisson. Ce frisson peut être assez intense, mais généralement, il ne durepas bien longtemps, et d’ailleurs il manque assez fréquemment aussi.

Avec le frisson initial, lorsqu’il s’est montré, apparaît une céphalalgie, qui, souvent, est le premier phénomène morbide constaté par le sujet. Cette céphalalgie est toujours forte, mais il faut noter que c’est surtout dans les atteintes plus sévères qu’elle est d’une grande rigueur. Cette violente céphalalgie est frontale, sus-orbitaire, et parfois, donne une sensation de douleur dans les globes oculaires.

De leur côté, les lombes, le rachis, sont le siège de douleurs assez vives, constituant un symptôme pénible pour le sujet. Notons que dans le cas présent, cependant, ces douleurs, ainsi que la céphalalgie, ne sont pas excessives au point d’arracher des cris au patient, comme nous le verrons pour les degrés, plus sévères.

Le malade éprouve un sentiment de lassitude courbaturale. — Il a parfois des douleurs articulaires et musculaires dans les membres inférieurs; en peu d’instants, quelquefois, la marche devient difficile et comme titubante, véritable ivresse pathologique. Mais il est presque inutile de dire que c’est surtout dans.

DESCRIPTION GENERALE DE LA MALADIE

les atteintes plus graves, que celles dont nous parlons ici, que ces phénomènes se montrent à l’état très accusé.

Le faciès devient presque instantanément rouge, de couleur acajou clair, comme dit Dutrouleau, puis bientôt chez quelquesuns il est comme boursouftlé. — L’apparence de la face est caractéristique dans la lièvre amarile, elle frappe non seulement le médecin mais même le vulgaire ; de sorte qu’en temps d’épidémie elle sert à faire un diagnostic a priori, de même que lorsqu’on apporte à l’hôpital un malade arrivé déjà à la phase de rémission, ceux qui l’ont assisté dans les premiers moments, n’oublient presque jamais de signaler : qu’au début il avait la figure extrêmement rouge.

Les yeux sont injectés et brillants, ils ont l’apparence humide presque larmoyante, parfois. Dans le degré actuel, ils ne présentent pas encore généralement cet aspect hyperhémique qui semble faire croire dans certains cas graves qu’ils sont sous l'imminence d’une véritable inflammation conjonctivale.

Cet aspect du visage et des yeux, justifie bien l’expression de « masque de la maladie » qui a été adoptée par les auteurs ; je viens de dire qu’en temps d’épidémie le masque fait faire véritablement un diagnostic, à première vue, et à distance.

Ai-je besoin de spécifier qu’il faut tenir compte des antécédents de l’individu pour apprécier exactement la signification de l’intensité de coloration faciale? — Un sujet pléthorique et coloré normalement présente, on le comprend, une intensité plus marquée que celle que fournira un anémique. Chez ce dernier, au contraire, dont la face est habituellement pâle, une simple coloration rosée indiquera parfois une atteinte plus grave qu’on ne serait porté à le croire d’abord.

La peau devenue rapidement chaude, âcre au toucher, a les caractères de l’état fébrile; mais dans le cas présent, au moins, n’a rien qui soit pathognomonique.

Dans le degré léger de la fièvre jaune, la sueur n’est pas abondante dans les premières heures ; elle est plutôt un phénomène de la fin de la première période, où elle constitue parfois un véritable phénomène critique, signalant le moment de la défervescence.— Cette sueur est néanmoins à surveiller, car lorsqu’elle apparaît, puis cesse, pour revenir encore, elle est souvent l’indice d’une gravité que les premiers phénomènes ne semblaient pas indiquer.

2iS

Chez l'homme, le scrotum, chez la femme, les grandes lèvres, dans les deux sexes le pourtour de l’anus, présentent la couleur rouge érythémateuse dont nous. parlerons plus longuement plus tard, et qui, si elle n’est pas pathognomonique et exclusive à la fièvre jaune, se montre au moins d'une manière très générale pendant son évolution. '

Le pouls est plein, dur, développé, de 90 à 100 pulsations, soit 94 en moyenne. Sa force et sa fréquence sont en relation avec l’appareil fébrile en général. — Depuis que la thermométrie est entrée dans les habitudes de la clinique, on néglige de tâter le pouls des malades; c’est un tort pour ce qui regarde la fièvre jaune, car, comme nous le verrons ultérieurement, l’irrégularité des pulsations, est un indice de gravité; de sorte que dans le degré actuel le pouls doit battre régulièrement.

Les gencives se couvrent très généralement d'un léger enduit qui, sans être pathognomonique, car on retrouve cet enduit en Europe dans la fièvre typhoïde et divers autres états fébriles, me paraît devoir fixer l’attention. Je m’en suis occupé avec soin dans mes Etudes sur la fièvre dite inflammatoire et la fièvre jaune de la Martinique ; j’y reviendrai en détail plus loin en faisant l’analyse des symptômes.

Dans un certain nombre de cas. la langue est blanche, humide au centre, légèrement rouge au pourtour ; dans beaucoup d’autres elle n’a aucun caractère spécial. On l’a bien signalée parfois comme globuleuse, un peu sèche, cotonneuse, présentant sur les côtés l’impression des dents, mais cependant dans le cas qui nous occupe, elle ne me paraît pas mériter une description spéciale.

Généralement la soif est modérée dans le premier degré de la fièvre amarile. Dans le cas contraire il faut, n’oublions pas de le recommander dès à présent, que le malade y résiste autant qu’il pourra, de peur qu’en la satisfaisant trop largement, il ne facilite, peut-être, la tendance au vomissement qui est toujours fâcheuse, ici, on le sait. Cette tendance au vomissement est moins accentuée dans la forme légère que dans les formes graves, mais cependant elle s’observe sur un certain nombre de sujets.

Ces vomissements, quand ils se montrent, sont en général peu abondants, formés, soit parles boissons ingérées, soit par un peu de bile. — Ils n’ont, dans le cas présent, ni la fréquence, ni les

DESCRIPTION GÉNÉRALE DE LA MALADIE

caractères, ni la gravité que nous leur verrons avoir dans les autres degrés, et aux autres périodes.

Rien de pathognomonique à noter du côté de l’abdomen, resté souple et indolore, ou étant le siège d'un petit orage intestinal sans importance.

Quant aux urines, elles ont l'apparence fébrile, mais sont parfaitement translucides au moment de la miction. Vidaillet a signalé pour ces urines un phénomène remarquable. C’est l’apparition d’un anneau coloré dans le liquide quand on le traite par l’acide azotique. — Nous aurons à nous occuper de cet anneau quand nous ferons l’analyse des symptômes.

La première période varie, dans le degré qui nous occupe, entre deux et quatre jours; — trois en moyenne. Au bout de ce temps, les symptômes que nous avons énumérés s’amendent : tantôt sans aucun phénomène critique et comme par épuisement de bon aloi, — tantôt par une sueur plus ou moins abondante. Dans ce cas, l’atteinte amarile ressemble assez, en définitive, à un accès de fièvre paludéenne ou éphémère, de durée plus longue que de coutume.

Quoi qu’il en soit, les douleurs de la tète, du tronc et des membres diminuent, puis disparaissent; le sommeil, qui avait fait défaut jusque-là, survient, ou, au moins, semble possible; le pouls tombe, perdant sa force, son amplitude et sa fréquence, atteignant le rythme normal, et même, parfois, restant au-dessous de ce rythme pendant un, deux, ou trois jours. — La face perd son animation et sa couleur rouge, la soif diminue et ne constitue plus un symptôme fatigant; en un mot le sujet se trouve mieux, il jouit d’une douce quiétude d’esprit, envisageant la guérison prochaine avec bon espoir.

Quelquefois, une légère épistaxis apparaît alors, comme un véritable phénomène critique; un peu d’ictère mêmepeut survenir. Mais c’est l’exception ; la convalescence ne tarde pas à s’affirmer, aboutissant sans retard à la guérison.

Il arrive parfois que l’insomnie persiste, réclamant même l’emploi des préparations soporifiques. Disons en passant que dans certains cas, qui doivent présenter des complications, cette insomnie persistante a été le seul phénomène qui fût contradictoire de la rémission générale observée; de sorte qu’il faut avoir l’esprit tourné de son côté, quand les choses semblent bien marcher, après une atteinte légère de fièvre jaune.

LIEVRE JAUNE

11 y a souvent, pendant les premiers temps de la convalescence, une certaine tendance à la constipation, contre laquelle il est indiqué d’agir avec une extrême douceur ; car, même dans les atteintes les plus légères, l’organisme a été assez ébranlé pour qu’il fut malhabile de l’exciter inutilement.

Il y a dans l’atteinte que je viens de décrire, quelque chose qui fait songer à ce que Félix Jacquot a signalé pour le typhus, sous le nom de thyphisation à petite dose — on dirait que le sujet n’a subi qu’une amarilisation incomplète, qu’on me passe le mot ; — et qu’on me permette de dire, à titre de renseignement, que cette intoxication minime ne donne pas au sujet la garantie, qu’on est en droit d’exiger d’une atteinte plus grave, pour les chances de l’avenir.

Dans mon Etude sur la fièvre jaune à la Martinique j’ai donné une moyenne thermographique déduite de vingt-huit observations, touchant le degré léger de la fièvre jaune. Voici ces chiffres :

1er jour 39,9 — 39,9

oe — 38,4 — 38,6

7° jour 39,8 — 37,7

11° — 36,3. La convalescence est assez avancée à ce moment.

Dans les cas les plus francs, la température qui était montée très haut, dès le début, descend vite et sans hésitation, comme

dans l’exemple suivant :

1er jour 40,o — 40,0

4e jour 37,4 — 37,5

Au contraire, dans ceux qui ont une certaine tendance à l’insidiosité, on voit la température remonter après avoir baissé un peu, et conserver pendant quelques jours un chiffre relativement élevé. En voici un exemple :

1er jour

6e jour

DESCRIPTION GÉNÉRALE DE LA MALADIE

Gomme je le disais dans le travail précité, il y a dans le degré léger delà fièvre jaune déjà, un fait que nous verrons plus accentué encore dans les degrés plus sévères : c’est que la maladie commence par une élévation thermique brusque et forte, tendant désormais à descendre, avec de petites exacerbations vespérales, et s’abaissant, d’autant plus chaque jour, que la guérison est plus facile et plus rapide à obtenir. Nous aurons à revenir là-dessus.

2e DEGRÉ, FIÈVRE JAUNE DE MOYENNE INTENSITÉ

Nous arrivons à la maladie confirmée, à celle qui dans l’immense majorité des cas confère l’immunité, au moins dans certaines conditions, et sous certaines réserves. C’est une atteinte plus sévère que la précédente; atteinte dans laquelle la mort peut survenir, tandis que la guérison était la règle générale pour l’autre.

lre PÉRIODE

Afin de bien comprendre les divers cas qui peuvent se présenter en clinique, il faut partager le degré qui nous occupe en deux catégories, pour ce qui est du début : A les atteintes débutant franchement ; B les atteintes débutant insidieusement .

A. — Atteintes débutant franchement

Nous renvoyons le lecteur à la description du premier degré pour ce qui est de celle-ci ; qu’il y ajoute un peu plus d’accentuation de sévérité dans les phénomènes morbides, et il aura une idée arrêtée sur la situation du cas présent, sans que nous ayons besoin d’insister plus longuement.

B. — Atteintes débutant insidieusement

Celles-ci, ont besoin d’être subdivisées encore en deux souscatégories : A les cas où la coexistence d’accès de fièvre paludéenne peut faire croire, soit à une marche intermittente de la maladie, soit à une simple infection palustre ; B les cas où les phénomènes du début sont si peu marqués qu’on est porté à

penser qu’il ne s’agit que d’une maladie de peu d’importance, alors que la vie du sujet est, en réalité, terriblement menacée.

Quelque soit le cas, la première période dure deux ou trois jours dans le second degré, à moins de circonstances tout à fait •exceptionnelles; le malade arrive, après ce temps, à la seconde période, que nous allons voir : être autrement plus sévère que dans le premier degré.

2e PÉRIODE

Une rémission, qui semble de bon augure du premier coup d’œil, et qui, cependant, a été trop souvent bien caractérisée par cette appellation brutale de : mieux de la mort , signale le début de cette période. Cette rémission n’est qu’apparente, c’est à proprement parler une transition de durée variable, car elle va, suivant les sujets, de quelques heures à deux jours; elle est caractérisée par les phénomènes suivants :

Le pouls diminue de force et d’amplitude, arrive au chiffre normal de pulsations, et même descend au-dessous pendant deux, trois ou quatre jours; il est mou, dépressible; il pourrait à lui seul indiquer l’état d’adynamie profonde du sujet, si d’autres phénomènes ne s’en chargeaient concurremment.

Si la maladie doit bien finir, le pouls garde une régularité convenable que les praticiens attentionnés savent bien consulter pour le pronostic. Si au contraire des complications doivent survenir, ce pouls présente des particularités capables d’éveiller l’attention de celui qui l’interroge : en effet ou bien c’est un ralentissement exagéré, 50, 45, 40 pulsations même, ou bien c’est une irrégularité dans le rythme de l’ondée sanguine : 2,6, 12 pulsations semblent être régulières ; puis, une manque, ou est plus faible. Tantôt 2, 5, 10 pulsations rapides surviennent, et sont suivies d’autant ou de quelques-unes pins lentes. Bref , il y a irrégularité. La température cutanée s’abaisse un peu, et peut, à elle seule, presque donner sinon une assurance certaine, au moins une présomption touchant la terminaison, car si le mieux est de bon aloi, la chaleur baisse, tandis quelle reste élevée relativement si le danger persiste, «c’est-à-dire si la maladie ne marche pas vite et bien vers la

DESCRIPTION GÉNÉRALE DE LA MALADIE

convalescence. Les douleurs de la tête, du tronc et des membres diminuent rapidement à la grande satisfaction du malade ; ce n’est que rarement qu’on voit une hyperesthésie persister dans un point quelconque ; aussi le malade essaie-t-il avec bonheur de se laisser aller au repos au moins sinon au sommeil.

Pour la fièvre jaune moyenne comme pour le premier degré j’ai recueilli dans mon Etude sur la fièvre jaune à la Martinique quelques tracés thermographiques, mais je n’ai pu faire la distinction entre les cas qui débutent franchement et ceux qui débutent insidieusement; de sorte que les chiffres suivants ne sont qu’une moyenne, moins approchée que celle des autres tracés analogues. Quoi qu’il en soit, les voici:

Ier jour

9e jour

Les conjonctives perdent peu à peu leur couleur rouge, et même deviennent souvent un peu jaunâtres, lorsqu’un peu d’inflammation n’a pas succédé à l’hyperhémie — Le faciès perd de son animation, pâlit, et même souvent prend un peu de teinte ictérique. La rapidité avec laquelle se montre cette couleur jaune après la teinte rouge, peut donner, dans certains cas, une assez bonne indication touchant la sévérité de l’atteinte. Très généralement, un peu de transpiration se montre au moment où la température diminue. Cette transpiration peut servir d’indice au praticien, car si elle est franche dans son évolution, elle indique que les choses marchent bien, tandis que, si comme cela arrive, malheureusement trop souvent, elle subit des oscillations déplus et de moins, de cessation et de réapparition, elle signale des efforts impuissants de réaction organique.

La langue reste généralement blanche à son centre et rouge sur les bords ; parfois elle se sèche un peu, et souvent, alors, elle présente de petites fissures par lesquelles se produisent de minimes hémorrhagies.

Avec la rémission, la soif se calme et n’est plus très pénible

en général ; mais trop souvent, dans les atteintes sérieuses, elle réapparaît bientôt. Elle est alors d’autant plus fâcheuse que les nausées se montrent, ou bien augmentent si elles existaient déjà.

Les vomissements qu’on voit à ce moment, prennent des caractères intéressants, tant pour la symptomatologie que pour le pronostic. Ces vomissements sont assez rares dans les cas heureux; ils sont composés de la substance des boissons seulement, à moins que le sujet ne soit impaludé, ou ait ses fonctions hépatiques surexcitées, cas auxquels ils contiennent plus ou moins de bile. Ces vomissements prennent alors, quelquefois, une abondance et une biliosité qui peut faire croire qu’ils constituent une sorte de phénomène critique.

Les selles qui avaient souvent manqué pendant la première période, surviennent souvent au moment de la rémission, soit spontanément, soit sous l’influence du moindre agent thérapeutique qui semble produire une véritable débâcle. Cette débâcle intestinale, lorsqu’elle est abondante, est considérée comme une purgation naturelle de bon augure.

Al très deux ou trois jours d’un état d’adynamie, il survient fréquemment une petite hémorrhagie soit par la bouche, le nez ou l’anus, soit par les piqûres des sangsues ou la surface des vésicatoires ; on a signalé même quoique très rarement des hémorrhagies peu abondantes, il est vrai, par les yeux ou par les oreilles. Plus souvent cet écoulement sanguin se montre au scrotum, dont nous avons vu précédemment l’état d’irritation parfois même ulcérative. Je ne connais pas de fait authentique d’une hémorrhagie, survenant sur un point où la peau était absolument intacte, avant, quoiqu’on ait assuré sa possibilité.

L’hémorrhagie est un phénomène assez remarquable pour frapper vivement l’attention ; aussi ceux qui se sont occupés de la fièvre jaune en ont longuement parlé. « Il est incontestable, dit Dutrouleau, que la fièvre jaune est caractérisée par une altération profonde du sang, de sorte qu’on peut dire que dans tous les cas, légers ou graves, le sang a éprouvé une atteinte directe, qui le rend momentanément plus ou moins impropre à l’entretien de la vie régulière. Il est indiscutable que le sang a dans la lièvre jaune une fâcheuse tendance à s’épancher au dehors des vaisseaux qui le contiennent à l’état normal, mais il serait inexact de dire que les hémorrhagies, les

DESCRIPTION GÉNÉRALE DE LA MALADIE

'2 II o

suintements sanguins sont le symptôme pathognomonique de la maladie ; plus inexact encore de soutenir que cette hémophylie mesure la gravité de l'affection, car on voit quelquefois des écoulements de sang assez sérieux et même assez dangereux survenir dans l’atteinte du 1er degré, tandis au contraire qu’il n’est pas rare de voir des atteintes du 2e et du 3e degré se manifester et mener le malade : soit à la guérison, soit à la mort, sans qu’on ait pu constater l’épanchement an dehors des vaisseaux d’une seule gouttelette de sang. »

Ce passage de Dutroideau nous montre combien le phénomène est irrégulier. C’est par la bouche et le nez que l’hémorrhagie se voit le plus souvent. Chez la femme il faut ajouter le vagin. Quoiqu’il en soit, cette hémorragie est parfois assez abondante pour exiger l’emploi des hémostatiques qui, trop souvent, il faut l’avouer, sont impuissants.

C’est à cette époque que se produisent les troubles cérébraux, qui sont en général peu accusés quand l’atteintedoit se terminer favorablement : quelques hallucinations, un cauchemar, un peu d’excitation de la parole ne sont pas rares ; ils sont d’autant plus remarquables que l’état général du sujet indique de l’adynamie. Le délire complet n’est pas incompatible avec la guérison, à condition qu’il ne dure pas longtemps.

Après trois ou quatre j ours de durée, lesphénomènes de la 2e période s’amendent, si la maladie doit avoir une issue favorable. Dans ce cas la soif diminue, les vomissements sont plus rares, puis s’arrêtent quoiqué l’estomac reste très susceptible; la température se rapproche du chiffre physiologique; un peu de moiteur de bon aloi survient à la peau . Mais il faut bien y faire attention, comme je l’ai dit tant de fois déjà [Fièvre jaune àla Martinique, p. 21) ; si cette sueur n’est pas en rapport avec une amélioration franche et bien marquée, c’est-à-dire avec un abaissement sensible de température, on peut craindre des complications ultérieures. Les médecins qui ont longuement pratiqué dans les pays chauds, Dutrouleau par exemple, ont souvent répété qu’il faut grandement se méfier des sueurs dans la

L’agitation, si elle avait existé, se calme, l’insomnie diminue et disparaît, si les choses doivent bien marcher. N’oublions pas que cette insomnie, si elle persiste, peut signaler un moment d’arrêt

dans la marche vers la guérison, et même une hésitation de la maladie; aussi faut-il agir résolument, quand c’est nécessaire, pour faire revenir le sommeil. Quelques fois un peu de céphalalgie et de lombalgie se montrent de nouveau, ces phénomènes ne seraient un indice d’aggravation que s’ils avaient une certaine acuité et une persistance tenace.

Quanta l’ictère, il est si variable qu’on ne peut en dire grand chose; en effet, tantôt il ne se montre pas, ou disparaît s’il existait, tantôt au contraire il est assez marqué et varie depuis le jaune paille jusqu’au jaune d’ocre; le pouls reprend force et ampleur, et même au besoin régularité, si les choses marchentbiem Bref, les accidents se calment peu à peu et progressivement; le malade entre bientôt en convalescence, chose dont il peut grandement se féliciter, car, trop souvent l’atteinte du 2e degré a hrisé les ressorts de la vie.

Si les choses doivent mal tourner, on voit, après une courte période de tranquillité qui a bien mérité alors son nom sinistre de mieux de la mort , tranquillité qui a été plus apparente que réelle, car la température est restée élevée, on voit, dis-je, divers symptômes prendre une sévéritéqui fait bientôt mal augurer du résultat. C’est ainsi par exemple : que la soif prend une intensité d’autant plus fâcheuse que la moindre parcelle deliquide, ingéré pour calmer son feu dévorant, provoque des vomissements douloureux. L’agitation qui s’était un peu calmée, se réveille; avec elles les douleurs de céphalalgie, de rachialgie, des membres, se montrent; ou bien, au contraire, le sujet tombe dans un état de prostration qui constitue, à lui seul déjà, une fâcheuse complication.

La respiration devient inégale, saccadée, suspirieuse, le pouls perd de la force et de son ampleur, ou bien devient lent, ou bien encore irrégulier de manière à bien montrer que le danger est immense. Dans le cas qui nous occupe, la température reste en général au degré de 38 ou 38,5, aux moments où elle est la plusbasse ; des exacerbations plus ou moins fréquentes et plus ou moins prolongées la font monter souvent jusqu’à 39 ou 39,5.

Du côté du tube digestif, les choses s’aggravent aussi : c’est ainsi que la langue devient pointue, se rappetisse ; souvent elle est rouge sur les bords, comme si elle avaitperdu, en cesendroits, son épithélium, souvent aussi elle prend l’aspect connu sous le

DESCRIPTION GÉNÉRALE DE LA MALADIE

nom de langue rôtie. Parfois des tissures qui se montrent çà et là, provoquent des hémorrhagies, en même temps qu’elles produisent ce qu’on a appelé des fuliginosités.

Parfois le sang se dessèche au-dessusde la langue sous forme de nappe tandis que le suintement continue àsefaireau dessous. L’organe conserve, alors, une mollesse qu’il n’a pas lorsque le sang ne vient pas combattre incessamment la tendance à la sécheresse, et pour ainsi dire à la dessication, qui est le fait de la maladie.

Souvent, les vomissements se montrent ou reparaissent; toujours pénibles au début, accompagnés de chaleurs, de brûlures de l’œsophage, puis arrivant sans indices précurseurs, comme par une contraction reflexe de l’estomac, par une véritable régurgitation spontanée.

Les vomissements se modifient à ce moment, ils étaient d’abord uniquement aqueux ou formés par les boissons, ils deviennent grisâtres, ou bien contiennent des stries noirâtres plus ou moins abondantes. On a vu même des vomissements noirs survenir, mais c’est surtout dans le degré ultérieur que la chose se voit le plus souvent; car la mort peut très bien survenir sans que ces vomissements noirs aient paru , dans le cas actuel.

De leur côté les selles deviennent brunes et même noires dans quelques cas; on comprend facilement que certains sujets qui n’ont pas de vomissements noirs, aient des selles mélaniques; et cela par un mécanisme bien aisément explicable.

Les hémorrhagies prennent parfois une persistance fâcheuse; une d’elles : épistaxis, écoulement par la bouche, métrorhagie chez la femme peut augmenter d’activité, au point de provoquer la mort.

Certains malades tombent dans un coma qui dure jusqu’à l'extinction de la vie, sans que rien puisse le vaincre. D’autres sont en délire agité, tranquille, plaintif, gai, furieux, etc. etc., c’est-à-dire de n’importe quelle variété.

La respiration devient de plus en plus irrégulière, elle est suspirieuse, puis même spasmodique; elle est entrecoupée par des hoquets. Elle ne permet plus, on le comprend, une respiration convenable, de sorte que les phénomènes de l'asphyxie peuvent se montrer : cyanose, refroidissements partiels, sueur froide etvis-

FIÈVnE JAUNE

queuse, etc. etc. Le pouls est parfois insensible aux radiales plusieurs heures avant la mort.

Les urines, d’abord albumineuses, diminuent, puis se suppriment souvent, de telle sorte qu’il y a six, douze, dix-huit ou vingt-quatre heures d’anurie : par paralysie vésicale rarement,, par arrêt de la sécrétion rénale le plus souvent.

La scène se termine par des convulsions, une syncope, un spasme général, mais trop souvent c’est par un affaiblissement graduel, pendant lequel l’intelligence, restée intacte, a parfois terriblement conscience de la situation.

Pour nous résumer, nous dirons que cette fièvre jaune du deuxième degré peut être considérée comme une maladie ayant deux périodes bien tranchées, séparées par une transition : le fameux mieux de la mort. C’est la fièvre jaune complète conférant une assuétude, à peu près absolue, dans certaines conditions, aux sujets qui ont eu le bonheur de la subir sans en mourir.

Gomme je l’ai dit précédemment [Fièvre jaune à la Martinique, p. 125), la description que nous venons de faire de la 2e période de la fièvre jaune, nous montre que : des phénomènes très différents les uns des autres, et parfois incompatibles, lui sont assignés, de sorte que pour ne pas rester dans un vague très obscur, il faut faire des catégories différentes. Aussi admet-on diverses formes de la maladie, formes que nous auronsà passer en revue plus loin.

3e DEGRÉ, FIÈVRE JAUNE GRAVE

Si le 2e degré de la fièvre jaune était déjà une atteinte dangereuse, on comprend que le 3e doit faire courir de terribles chances de mort au sujet. On peut dire même que la guérison est l’exception quand on a affaire à elle.

lrc PÉRIODE

Comme précédemment, nous devons établir une distinction entre les cas qui débutent franchement, et ceux qui commencent d’une manière insidieuse, caria symptomatologie de la première période varie suivant le cas.

DESCRIPTION GÉNÉRALE DE LA MALADIE

A. — Cas qui débutent franchement

L’atteinte est brusque : tantôt elle saisit le sujet au milieu de la santé, soit après une fatigue, une émotion, une exposition au soleil, qu’on est porté alors à considérer comme une cause déterminante, soit au réveil d’un sommeil qui avait commencé tranquillement; tantôt elle se manifeste après des prodromes qui ont duré un ou plusieurs jours.

Un frisson signale fréquemment l’invasion, et, quoiqu’il puisse manquer, il indique assez généralement par son intensité la gravité de l’atteinte. — Ce frisson alterne avec des bouffées de chaleur ; il se reproduit souvent après avoir cessé depuis plusieurs heures ; — il revient sous le moindre prétexte.

La céphalalgie, la rachialgie apparaissent de bonne heure et sont bientôt assez intenses pour arracher des cris au sujet, qui ne peut trouver dans son lit une position supportable, tourmenté qu’il est par elles, et par mille douleurs dans les membres. Si le malade ne s’est pas couché de suite, il présente très rapidement cette indécision de la déambulation qu’on a appelée l’ivresse typhique.

La peau est chaude et donne une sensation d’àcreté et de sécheresse désagréables; lorsqu’il y a un peu de moiteur, c’est une sueur froide et visqueuse qu’on observe : comme dans le choléra ou l’accès pernicieux algide, de sorte qu’elle tient plus à une asphyxie cutanée qu’à une franche réaction fébrile tirant à sa fin. Le pouls, battant 100 ou 110, est parfois irrégulier, le plus souvent tremblottant ; la respiration estanxieuse, souvent entrecoupée de spasmes qui sont presque des sanglots.

La parole est profondément atteinte, elle est saccadée, tremblante, entrecoupée; le malade ne peut répondre ni longuement ni même d’une manière suivie, son état de douleurs incessantes et nombreuses concentrant toutes ses pensées. Le sommeil est aboli, et le sujet restera ainsi, agité et dans un état d’anxiété indicible jusqu’à la fin de la première période.

La face est rouge, même alors que le sujet était pâle avant son atteinte; bientôt, sous celte rougeur, on voit une teinte ictérique qui lui donne un aspect spécial de fâcheuse augure; en même temps que la contraction de certains muscles, lui donne un air effrayé vraiment remarquable.

Les conjonctives, d’abord rouges, ont bientôt un fond ictérique qui, joint à leur aspect larmoyant et chassieux, lui donne ce qu’on a appelé la couleur de l’œil du lapin albinos.

La longue se sèche, devient pointue, et bientôt t rem blot tante. De cotonneuse qu’elle était au début, elle devient bientôt rouge, est lisse comme si son épithélium avait disparu ; bientôt elle porte des tissures qui pourront devenir l’origine d’une hémorrhagie. Quant à l’enduit gingival, il existait au début; mais, de bonne heure, il a disparu sous l’aspect rouge, lisseet boursouflé qu’a pris toute la muqueuse.

La soif est inextinguible autant qu’impérieuse, mais la moindre ingurgitation des liquides provoque des vomissements et des spasmes stomacaux très pénibles. Ces vomissements, d’abord aqueux, se modifient bientôt de manière à constituer un phénomène sur lequel le pronostic peut se baser pour porter un jugement.

Les urines, rares, et provoquant au passage un sentiment pénible de chaleur ou de brûlure, contiennent beaucoup d’albumine; souvent même elles diminuent au point de ne plus être représentées que par quelques gouttes, si même elles ne disparaissent pas complètement.

L’érythème scrotal est fréquemment très accentué ; c'est surtout dans ce degré qu’on a signalé la gangrène de la peau des bourses, sans que cette intensité de l’érythème scrotal soit pathognomonique.

Ordinairement, le sujet est constipé, on dirait que l’intensité de la maladie a arrêté le cours de la digestion intestinale. Ce n’est que dans certaines rares épidémies qu’on a signalé, au contraire, une tendance à la diarrhée dans le cas qui nous occupe.

B. — Cas où la maladie débute insidieusement .

Le lecteur n’a qu’à ajouter un peu d’intensité et d’accentuation aux phénomènes dont nous avons parlé à propos des cas du second degré où la maladie débute insidieusement, pour se figurer ce qui est afférent au degré actuel. Aussi n’ai-je pas à insister davantage là-dessus.

DESCRIPTION GÉNÉRALE DE LA MALADIE

2e PÉRIODE

Que l’atteinte ait été franche, ou qu’elle ait été insidieuse clans son début, toujours est-il que la première période dure peu dans le degré actuel; de douze à quarante-huit heures après le début, on voit survenir cette rémission qui, un peu plus encore qu’aillcurs, mérite sa sinistre appellation.

Cette rémission est courte et mal accentuée; la température est restée élevée ; les sueurs sont froides et de mauvais caractère. Le pouls tombe comme force et amplitude, restant tremblottant et même irrégulier , souvent il ne bat plus que 55, 50, 45 pulsations en moyenne ; les cas où on a signalé un abaissement plus grand encore sont exceptionnels. Mais le fait le plus saillant c’est que la faiblesse de l’ondée sanguine est telle, qu'on dirait que la moindre pression va l’arrêter dans les canaux artériels.

Sauf le cas où un peu d’inflammation réactionnelle de la conjonctive a succédé à son hyperhémie initiale, la couleur de l’œil est moins rouge, et la teinte ictérique s’y manifeste de plus en plus ; la rapidité avec laquelle apparaît cet ictère est un indice de gravité comparative.

Le faciès, qui était rouge au début, a pâli et a pris de plus en plus un air anxieux, effrayé, triste, des plus remarquables; je répéterai ici ce que je disais à propos de la fièvre jaune à la Martinique : « On a dit avec raison qu’il y a quelque chose de frappant dans cette évolution, quand on suit le cours d’une atteinte de fièvre jaune ; c’est, qu’en effet, de l’aspect du premier jour à celui quatrième, même avant que les phénomènes de décomposition se soient manifestés par des vomissements incoerciables et des hémorrhagies, il y a quelque chose de saisissant. A l’expression de la douleur vive et agitée du premier moment, a succédé un aspect de souffrance profonde et de dépression de l’organisme, bien fait pour laisser des traces indélébiles dans l’esprit de l’observateur. »

L’ictère se montre fréquemment et a des caractères assez différents d’un cas à l’autre, pour qu’on ne puisse en donner une idée d’un mot : tantôt, c’est la couleur qui [varie de la teinte paille à la teinte ocre ; tantôt c’est l’intensité qui est variable

d’un point à un autre ; enfin tantôt, il présente des taches livides, ecchymotiques, cyaniques, etc. etc. , dans certaines régions ; tantôt, au contraire, il est uniforme.

La langue rapetissée, rôtie, fissurée, parfois réduite à un petit moignon globuleux, est souvent le siège d’exhalation sanguine et même d’hémorrhagie, pour peu que la maladie se prolonge.

La soif est inextinguible, et torture d’autant plus le malade, que la moindre ingestion de liquide provoque des vomissements très pénibles. Ces vomissements arrivent même souvent à se produire même spontanément, et tantôt ils s’accompagnent de spasmes très pénibles, tantôt ils se font comme par régurgitation. Ils sont très variables, aussi, sous le rapport de l’aspect et de la position, car ils vont depuis le mucus stomacal jusqu’au liquide de nature hématique passant par la couleur grise, louche, les stries noirâtres, brunâtres, la couleur brune, noire, chocolat au lait ou à l’eau, café noir, etc. etc., toutes particularités que nous aurons à étudier plus loin.

De même qu’il y a des rejections stomacales, il y a à cette cpoque des déjections intestinales qui varient depuis l’aspect fécal jusqu’à celui des vomissements noirs. On comprend que ces deux évacuations, par le haut et le bas, peuvent être complémentaires l’une de l’autre.

En même temps que des hémorrhagies se montrent par les ouvertures naturelles, les piqûres des sangsues peuvent se rouvrir. Une cicatrice ancienne, urte surface de vésicatoires, la moindre excoriation peuvent devenir le siège d’un écoulement sanguin plus ou moins grand, qui est parfois la cause ou plutôt l’excuse de la mort.

Pour peu que la maladie dure, on voit des ecchymoses, indices d’hémorrhagies interstitielles, survenir ; les parties qui supportent des pressions s’excorier et se transformer si facilement en plaques gangréneuses qu’elles constitueraient un très .grand danger ultérieur, si, par impossible, le malade n’était pas déjà condamné à la mort par ailleurs. De larges plaques jaunes marbrent le corps ; des pétéchies, etc. etc., surviennent, phénomènes sur lesquels nous n’avons pas à insister , car on comprend trop bien, et leur mécanisme et leur signification.

DESCRIPTION GÉNÉRALE DE LA MALADIE

Or a signalé des parotides, des abcès chauds ou froids, en ce moment; ce sont des accidents qui seraient terriblement dangereux, si la vie pouvait durer jusqu’à l’évolution complète de la suppuration, mais la mort viendra les arrêter en chemin, on peut en être certain.

Il arrive souvent que douze, quinze, vingt-quatre heures avant la mort, le pouls cesse de battre aux radiales et aux tibiales. La mort a, pour ainsi dire, déjà envahi alors les extrémités et la vie, concentrée vers le tronc, va elle-même bientôt •succomber.

La respiration qui, depuis le début, était troublée, se fait de plus en plus mal, inégale, insuffisante, coupée de spasmes, hoquets, sanglots ; bref elle pourrait à elle seule montrer combien l’innervation est profondément atteinte. La peau se couvre par moments de sueurs froides, partielles, indice d’une asphyxie qui va, gagnant de proche en proche.

Ajoutons au délire du degré précédent, un peu plus de rapidité, un peu plus de facilité à devenir plus accentué, et nous aurons la mesure de ce délire dans le degré actuel : furieux, tranquille, triste, ou gai, accompagné souvent de cris, de grincements de dents, etc., tous phénomènes de la congestion encéphalique et méningienne ; les phénomènes sont parfois assez accentués pour commander péremptoirement l’isolation du malheureux. D’autres fois c’est uu coma plus ou moins profond, des convulsions, etc., qui se manifestent, tous accidents également graves, de même origine, et qui, souvent, terminent la lugubre scène dont nous parlons.

Malgré cette terrible gravité des phénomènes morbides, la vie se prolonge quelquefois pendant deux, trois, cinq jours même, dans quelques cas exceptionnels. Le sujet est, comme on l'a dit, un véritable cadavre infect et décomposé avant la mort, sa vie il est constituée que par quelques mouvements respiratoires et quelques douleurs.

Dans mon Etudes sur la fièvre jaune à la Martinique j’ ai donné les chiffres suivants pour la température axilliaire dans le degré qui nous occupe et qu’il faut séparer en deux catégories : A. cas à marche rapide; B. cas à marche lente.

A. — Cas a marche rapide

jour

La mort arrive souvent alors.

7e jour . .

survient

presque toujours alors, si

elle a lardé jusque-là.

B. — Cas a