C. — Formes douteuses

La critique n’aura pas de peine à m’attaquer dans ce chapitre.

car en effet bien des formes dites rares peuvent être classées parmi les douteuses; et celles-ci pourraient, à leur tour, prendre telle ou telle place, autre que celle que nous lui assignons. Néanmoins, sans m’inquiéter beaucoup de ce qui pourra m’être objecté, je ne changerai pas la disposition de mon cadre de description de la maladie. J’ai assez souvent répété, depuis que je m’occupe de pathologie exotique : que les classifications m’arrêtent peu, que je fais un bon marché extrême de leurs coupures, et que je ne m’en sers que parce qu’elles sont un moyen commode d’étude sans leur prêter la moindre importance, pour qu’on ne me fasse pas trop sévèrement le reproche d’avoir fait des groupements artificiels, et même illogiques. Ceci dit, je m’occuperai surtout ici de la forme malarienne de la fièvre jaune.

Forme malarienne

Cette forme, touche à des points d’une telle importance dans l’histoire de la maladie, que malgré le désir d’être bref que je viens d’exprimer, il me faut entrer dans des détails assez étendus sur son compte. Chacun sait, en effet, combien on a discuté avec passion et acharnement, à certains moments, pour ou contre l’influence malarienne, dans l’étiologie et la nature du typhus amaril.

Quand on a commencé à théoriser sur les causes des maladies que les Européens rencontraient dans les pays chauds, on a, tout naturellement, été porté d’abord à considérer le mauvais air comme générateur de la fièvre jaune, au même titre que delà fièvre intermittente et de la dysenterie. On attribuait bien, parfois, comme pour l’épidémie de ï Oriflamme , son développement à des causes infectieuses : le jet de lard pourri à la mer par exemple; mais dans les pays comme Saint-Dominique, l'île de Cuba ou le Mexique, c’était au mauvais air, inglobo, qu'elle était rattachée.

Comment en aurait-il été autrement. Les pays où la fièvre jaune sévissait, étaient souvent aussi ceux où on voyait des fièvres paludéennes du plus mauvais caractère : ces formes bilieuses par exemple qui sont, sinon aussi fréquemment mortelles que le typhus amaril, au moins très souvent dangereuses pour la vie des intéressés. Formes malariennes, qui, en outre, et comme pour se prêterplus facilement à l’équivoque, sont accom-

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pag'nées de vomissements rebelles, incoercibles, d’ictère, de tendance au délire au coma, etc. etc.

Il n’y a donc pas lieu de s’étonner que le diagnostic ait souvent été porté à faux entre la fièvre jaune véritable et les atteintes malariennes. Si on avait toujours eu affaire à des cas simples, si les médecins qui les observaient avaient toujours été des cliiniciens consommés, peut-être l’opinion aurait-elle eu la chance de ne pas être abusée ; et encore cela n’est pas certain. A fortiori , on le comprend, dans les conditions de complexité où se sont présentées les choses, on peut à bon droit être étonné que la confusion n’ait pas duré plus longtemps.

L’obscurité de la question envisagée en elle-même, n’est encore qu’une minime raison dans ce grand problème; il y a eu des passions d’amour-propre personnel des individus qui sont venues obscurcir le débat. Et plus encore, comme le commerce, les relations politiques étaient intimement liées aux conclusions que tiraient les médecins, on comprend que dans nombre de cas la question de 11e pas nuire à tels ou tels intérêts pécuniaires ou militaires, l'obligation de céder devant telle ou telle considération, imposée par un commandement irrésistible, ont fait défendre des idées absolument fausses, ont même fait dénaturer les faits. Par conséquent, on le voit : d’une part un sujet difficile parce qu’il est par lui-même hérissé d’obscurités; d’autre part, des défenseurs d’idées fausses, inexactes, etc. etc., en faut-il davantage pour obscurcir la scène, soit sciemment, soit de la meilleure bonne foi du monde? Vraiment c’est à se demander, non pas pourquoi on a été si longtemps empêché de pouvoir se rendre un compte exact des choses. Mais en réalité, on peut être dans l’admiration en songeant que malgré tous ces obstacles, 011 est arrivé à démêler la vérité de l’erreur dans cette question.

Je n’ai pas besoin de passer en revue tous les auteurs qui ont écrit sur la question de savoir : si la fièvre jaune est de nature malarienne ou non ; si elle l’est parfois ou jamais ; s’il y a pure concomitance ou identité. Le mémorable débat de Ghervin paraît épuisé aujourd’hui, étonné peut se résoudre à en parler de nouveau longuement, tant il a fatigué longtemps l’attention. Néanmoins, je dirai que depuis que le débat est clos, 011 voit les médecins français et espagnols repousser volontiers cette forme malarienne de la fièvre jaune, tandis que les médecins

anglais, au contraire, l’admettent avec faveur. Quant aux Américains, après avoir été tout à fait de l’avis des Anglais, ils se sont résolument rangés dans le camp opposé; de sorte qu’aujourd’hui, ils ne croient plus à la lièvre jaune malarienne, si ce n’est au titre de complication de l’une des deux maladies par l’autre. Or, remarquons que cette évolution des Américains a coïncidé, très remarquablement, avec leur changement radical d’opinion en matière de quarantaines; il y a en cela, à mon avis, un grand enseignement. Tant que les Etats-Unis du Nord condamnaient ces quarantaines avec toute l’horreur qu’a le négociant pour les pertes d’argent, ils croyaient à la nature malarienne, lisez non contagieuse de la fièvre jaune. Puis, quand ils se sont aperçus que l’admission aveugle de tous les navires en libre pratique, arrivait en somme à coûter plus cher que les quarantaines, ils ont changé d’avis, du tout au tout.

J’ai dit que les Anglais admettent volontiers que la fièvre jaune est de nature malarienne. Mais, comme les faits contraires sont écrasants d’évidence, ils ont fait la concession que cette nature malarienne n’est pas constante; qu’elle appartient seulement à quelques cas. — Si on les suivait dans cette voie, on les verrait peut-être bientôt accroître le nombre de cas où cette fièvre jaune est de nature malarienne, et on arriverait bientôt à ne plus garantir par la quarantaine les ports qui peuvent être contaminés. Les Anglais admettent donc volontiers cette forme sous la dénomination de malarious yellow fever ou de febris icterodes remittens; ne voulant pas voir, dans ce cas, une complication paludéenne de la fièvre jaune, mais, au contraire, une complication ictérode de la fièvre malarienne. La définition donnée par Aitken le prouve : « Fièvre d’origine malarienne simulant une fièvre continue par son mode d’exacerbation et de rémission, caractérisée par la grande intensité de la céphalalgie et de l’ictère, mais au cours de laquelle l’urine n’est pas supprimée et ne renferme jamais ni sang ni albumine. »

Craigie caractérise de la manière suivante la forme qui nous occupe : « Tandis que la fièvre intermittente sévit dans les régions marécageuses ou à leur voisinage, et que la fièvre rémittente est l’effet d’une forme plus concentrée de la même exhalation engendrée par un sol humide, sous l’influence de la dessication solaire, la forme malarienne de la fièvre jaune

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paraît être le produit de cet état de l’atmosphère qui résulte de la continuité d’une haute température et des calmes, là surtout où l’atmosphère marine et terrestre sont en conditions permanentes de communication et d’échanges. Il est vraiment remarquable que la forme grave de la fièvre rémittente distinguée sous le nom de fièvre jaune malarienne ou quelquefois sous celui de fièvre bilieuse rémittente, maligne, soit plus rare dans l’intérieur des terres, et aussi dans les villes situées sur les cours d’eau, au-delà de l’action des marais. Les fièvres que l’on rencontre dans ces conditions affectent davantage les caractères rémittents ordinaires, et dans l’intérieur de l’Amérique, il est un peu douteux que la fièvy'e des lacs représente la fièvre jaune malarienne du littoral, même en Europe, tandis que les villes du littoral sont sujettes à la fièvre jaune malarienne, dans l’intérieur delà rémittente ou delà rémittente continue. »

La forme malarienne se développerait de préférence, d’après les auteurs anglais, par des cas isolés plutôt que par des atteintes nombreuses au même moment, elle se montrerait plus fréquemment au début et à la fin de la saison chaude, aux moments orageux de l’année, et se produirait aussi souvent dans les foyers amarils, comme la Havane, la Véra-Cruz, etc. etc., dans les années où il n’y a pas épidémie de fièvre jaune, que dans celles où l’épidémie règne d’une manière bien évidente.

Pour que la fièvre jaune malarienne se produise, il faut, d’après les auteurs anglais, certaines conditions spéciales : telles que l’élévation de la température, un état électrique de l’atmosphère, une disposition spéciale du sol pour ce qui est des choses extérieures à l’individu. Pour ce qui est des choses touchant directement cet individu, notons la provenance très septentrionale du sujet, une prédisposition particulière dépendant du tempérament lymphatique et mou des Anglo-Saxons, etc. etc. On le voit, il faut tout un ensemble assez complexe de conditions. Ajoutons que d’après les Anglais, la fièvre jaune malarienne ne serait pas contagieuse tandis que la fièvre jaune ordinaire le serait. Il y a dans cette proposition, on le comprend, tout immonde de déductions, à l’aide desquelles on peut arriver à battre en brèche les quarantaines.

Mais pour ceux qui veulent voir les choses dans leur vrai jour, cette proposition ne fait-elle pas juger d’un coup le débat?

Le caractère le plus frappant du typhus amaril est la transmission. Or, dès le moment qu’une maladie n’est pas transmissible, on peut, sans aller chercher d’autres preuves, avancer hardiment que ce n’est pas la fièvre jaune.

Le vague le plus grand règne aussi au sujet de l’anatomie pathologique de cette forme malarienne de la fièvre jaune; et mille autres obscurités, j'allais dire improbabilités, vnnnent encore obscurcir cette forme de la maladie. Aussi, comme la majorité des Américains, des Espagnols et des Français, je crois, pour ma part, qu’en réalité, il n’y a pas de forme malarienne de la fièvre jaune. Pour arriver à la faire admettre, il a fallu rapprocher et mélanger une série d’états absolument différents : depuis la fièvre typhoïde ordinaire, et la rémittente bilieuse malarienne proprement dite, jusqu’à la fièvre inflammatoire grave à forme insidieuse. Je conclus donc que si les auteurs anglais admettent cette forme malarienne, j’engage le lecteur à ne pas y croire plus aveuglément que moi.

D. — Forme incomplète; fièvre dite inflammatoire des Antilles et de l’Amérique tropicale

Je me suis occupé, avec un soin tel, de la description de cette maladie, et le Dr Burot, a fait à son sujet un livre si intéressant, à la suite de sa campagne à la Guyane, que je ne vais pas entrer ici dans une description bien détaillée. Je renvoie donc le lecteur à mon livre De la fièvre bilieuse inflammatoire (Paris, Delahaye, 1878), et à celui de Burot, De la fièvre bilieuse inflammatoire (Paris, Doin, 1880), il y trouvera tous les détails nécessaires pour former son opinion. Cependant, ma manière d’envisager la nature de cette fièvre inflammatoire a été combattue par des hommes d’une autorité telle, en fait de pathologie exotique, que je ne puis me soustraire ici à l’obligation de défendre '111011 opinion. Je 11e le ferai pas bien longuement, car ce serait chose absolument inutile, quand on peut couper court au débat, d’une manière péremptoire, d’un seul mot.

Quand j’ai eu décrit en détail la fièvre dite bilieuse inflammatoire des Antilles et de ï Amérique tropicale dont il est

FORMES

questionici, etque je souligne intentionellement, on aobjectéque j’étais dans l’erreur parce que j’attribuais une nature amarile à une maladie qui est banale dans les pays chauds, à une maladie qui est commune à toute la zone tropicale, et même au bassin entier de la Méditerranée. Bien plus, a-t-on ajouté : cette fièvre inflammatoire se rencontrant dans l’Inde, où jamais la fièvre jaune n’a été constatée, il est prouvé que : de près ni de loin, elle n’a aucune liaison avec la fièvre amarile.

Vraiment je me suis demandé, bien souvent, en vertu de quel étrange malentendu la discussion pouvait être détournée ainsi de son champ rationnel. — N’ai-je pas dit et répété que cette fièvre dite bilieuse inflammatoire, telle que je l’ai décrite, n’a été vue par moi que dans les Antilles, et qu’elle me paraît absolument bornée aux régions atlantiques de l’Amérique tropicale ? — N’ai-je pas dit que dans une pratique assez longue au Sénégal, c’est-à-dire : que sur des plages analogues de l’Afrique tropicale; en d’autres termes, dans un pays on ne peut plus voisin et comparable aux côtes d’Amérique, je n’avais rien vu qui, de près ou de loin, pût être comparé à cette fièvre dite inflammatoire des Antilles? Déjà en Sénégambie on ne voit pas, et je l’affirmede la manière la plus formelle, rien qui puisse être rapproché de cette fièvre inflammatoire des Antilles. -J’ai dit aussi qu’c fortiori on ne la voit pas sur le littoral méditerranéen en Algérie, en Grèce, en Égypte, en Syrie. En d’autres termes, la maladie dont je parle n’est pas celle que visent mes argumentateurs et, alors, on le comprend, nous discuterions longtemps sans pouvoir nous comprendre.

Le malheur en tout ceci, c’est que j’ai été obligé de me servir de ce nom : fièvre bilieuse inflammatoire ; mais qu’on relise mon livre et on verra si je n’ai pas insisté afin qu’il n’y eût pas de malentendu. On dirait à voir le soin que je prenais alors, que je pressentais ce qui est arrivé. N’ai-je pas dit et répété que je regrettais infiniment d’être obligé, pour ne pas apporter une appellation nouvelle, de me servir de celle qu’avaient employée mes prédécesseurs, mais que je ne pouvais néanmoins m’y résoudre qu’en ajoutant à ce mot de fièvre inflammatoire la qualification des Antilles et de l’Amérique tropicale?

Or j’affirme formellement : que cette fièvre dite inflammatoire des Antilles et de l’Amérique tropicale n’est pas celle que l’on

fièvre jaune

voit soit dans la Méditerranée, soit dans l’Océan indien. Voilà donc d’un mot l’argument mis à néant; il est inutile par conséquent de continuer à discuter.

Quant à l’opinion : que la maladie dont j’ai parlé n’est qu’une fièvre inflammatoire banale compliquée de typhisme, de fièvre typhoïde, ou seulement la fièvre typhoïde du pays tempérée, modifiée parles pays chauds, il est inutile de la réfuter, car si nous en étions réduits là, il ne serait possible d’arriver à rien en médecine, puisqu’il faudrait à chaque instant répéter ce qu’on a dit déjà. — Je l’ai déjà assez étudiée dans mes livres précédents, inutile d’y revenir. Mais, me dira-t-on, qu’est-ce qui prouve que cette fièvre dite inflammatoire des Antilles et de l’Amérique tropicale est de nature amarile? — J’ai accumulé assez d’arguments en faveur de mon opinion pour pouvoir renvoyer encore à mon livre sur cette fièvre inflammatoire. Certes je sais bien que je n’ai pas dissipé toutes les obscurités, et qu’il est des détails d’étiologie, de transmissibilité qui sont restés inexplicables pour moi. Mais est-ce une raison pour refuser de croire à rien, parce qu’on ne sait pas tout? J’ai avancé la question autant que je l’ai pu, à d’autres de la pousser plus loin. Et à ce titre je me félicite même des excellents travaux que le désir de me réfuter a fait produire. C’est par la discussion des faits que les questions s’éclairent; cette fois j’ai encore l’espoir d’être dans le vrai.

COMPLICATIONS

Quoique déjà terriblement grave par elle-même, la fièvre jaune est parfois aggravée par des complications. Déjà en parlant des formes de la maladie j’ai énuméré des états qui peuvent aussi bien s’appeler des complications que des formes, et j’ai dit qu’il ne fallait pas être trop rigoureux dans l’emploi du nom qui leur revient; je n’ai pas besoin de le répéter. Ceci étant dit ajoutons que les complications que nous avons à étudier se rangent en trois catégories :

A. — Celles qui surviennent avant ;

B. — Celles qui se montrent pendant ;

C. — Celles que l’on observe après l’évolution de la fièvre jaune.

COMPLICATIONS

Toute rationnelle que soit cette division, elle est sujette à bien des critiques, mais la chose a si peu d’importance, au fond, qu’il est inutile de nous y arrêter plus longtemps ; nous la conserverons donc, parce qu’elle nous permettra, plus facilement, d’énumérer les diverses complications sur lesquelles nous voulons appeler l’attention du lecteur.

A. — Complications qui précèdent le début

Dans cette catégorie, se rangent les individus, qui étant en cours de traitement pour une maladie quelconque, sont pris par la fièvre jaune. Cette fièvre jaune est alors une chose plus fâcheuse, toutes choses égales d’ailleurs, que dans d’autres conditions, car toute débilitation antérieure du sujet est une mauvaise chance pour lui. Les individus impaludés, ceux qui ont la dysenterie aiguë ou chronique, sont peut-être plus exposés, aussi toutes choses égales d’ailleurs, que ceux qui se trouvent dans de convenables conditions de santé générale.

Comme je l’ai fait remarquer, antérieurement, dans mon Etude sur la fièvre jaune à la Martinique , lorsque la fièvre jaune survient chez des sujets profondément débilités déjà par une maladie, elle les emporte parfois avec une rapidité très grande, mais souvent aussi, elle évolue au contraire avec une extrême lenteur. C’est ainsi par exemple que Dutrouleau a vu un sujet, émacié par la dysenterie et le paludisme, succomber après vingt jours d'une atteinte insidieuse difficile à reconnaître dès le début.

Quoi qu'il en soit, le pronostic n’est pas plus favorable dans un cas que dans l’autre; et nous considérons donc : que le sujet pris de fièvre jaune, alors qu’il était déjà profondément atteint par une maladie, est dans de mauvaises conditions.

B. — Complications qui surviennent dans le cours de la

On peut à son gré augmenter ou diminuer de beaucoup les complications de cette catégorie, suivant qu’on admet ou non comme des complications maints phénomènes spéciaux à telle ou telle forme de la maladie. Dans le cas présent nous nous bornerons à parler : A. du paludisme ; B. des congestions viscé-

raies; C. des épanchements sanguins; D. des gangrènes ; E.e t F. des abcès, anthrax et furoncles ; G. des crises épileptiformes ; H. des invaginations intestinales.

A. — Paludisme

Gomme je l’ai dit, en m’occupant de la fièvre jaune à la Martinique, le paludisme peut compliquer la fièvre jaune de deux manières différentes. Ainsi, par exemple, d’une part la maladie survenant chez un sujet déjà impaludé provoque quelquefois l’explosion d’accidents plus ou moins graves. D’autre part l’individu, étant profondément anémié, est plus exposé qu’un autre à l’infection palustre ; et, peut être atteint par elle, à une époque encore si voisine du typhus amaril, qu’on peut la considérer comme lui devant être rattachée. Les deux cas sont bien dissemblables, on le comprend; et si nous parlons ici des premiers, les autres appartiennent à une autre partie de notre exposition.

Quoi qu’il en soit, les manifestations paludiques, qui surviennent dans le cours de la fièvre jaune, constituent une complication, souvent grave, parce que fort souvent il est très difficile de faire la part de ce qui appartient aux deux affections. On comprend d’ailleurs la difficulté de la situation en se souvenant : que la quinine est aussi utile dans la fièvre malarienne, qu’elle est nuisible dans la fièvre amarile. Quant à ce qui est de la question de savoir: s’il y a véritablement une fièvre jaune intermittente, nous en avons assez parlé précédemment pour n’a.voir pas à y revenir. Malgré la théorie mémorable de Chervin, qui a donné lieu à des discussions si passionnées pendant longtemps, tout le monde admet aujourd’hui, qu’en réalité, il n’y a absolument rien de paludéen dans le typhus amaril.

B. — Congestions viscérales

Dans la fièvre jaune arrivée à la seconde période, il y a une tendance marquée à la congestion passive. Cette congestion, suivant qu’elle siège dans telle ou telle partie du corps, a des conséquences différentes ; et en effet, tandis que la stase sanguine dans les membres n’est pas une menace directe et immédiate contre la vie, la congestion qui siège dans l’encéphale ou dans

COMPLICATIONS

les poumons peut tarir brusquement la source de la vie, pour peu qu’elle soit étendue, intense ou prolongée.

Congestion encéphalique. — Parlerai-je de la congestion des centres nerveux encéphaliques? On comprend que c'est à peine nécessaire ; et, quand nous aurons rappelé que c’est elle qui peut provoquer le délire, le coma, l’asphyxie rapide ou graduelle, nous avons suffisamment parlé de ses tendances et de ses dangers.

Congestion pulmonaire. — De même que l’encéphale se congestionne facilement, la tendance à la congestion pulmonaire se montre fréquemment dans la fièvre jaune. Cette stase morbide du sang dans le parenchyme respiratoire peut devenir une source notable d’accidents. Cette tendance à la congestion pulmonaire n’est pas plus marquée, il est vrai, dans la fièvre jaune que dans la fièvre typhoïde, mais on sait combien, parfois, dans cette dernière il est difficile, pour celui qui n’a pas suivi l’évolution de la maladie, de savoir : si on a affaire à une pneumonie avec accidents typhoïdes, ou à une fièvre typhoïde avec accidents pectoraux. Quoi qu’il en soit, il suffit d’avoir signalé cette complication pour faire apprécier du même coup par le lecteur : et le danger qu’elle peut entraîner, et le compte qu’il en faut tenir dans la thérapeutique.