BRONCHO-PNEUMONIES
Les auteurs qui ont décrit la broncho-pneumonie ont compris sous ce litre des maladies diverses, et de plus ilsne me paraissent pas avoir décrit la broncho-pneumonievraie. Celte confusion a fait souvent considérer comme desbroncho-pneumonies, soit des hémo-bronchites avec soufflehyperhémique, soit des hémo-pneumonies, que je viens dedécrire. C'est l'ensemble de ces fails que Legendre et Bailly ont compris sous la dénomination de pneumonies catarrhales chez les enfants.
Parmi les faits de véritables broncho-pneumonies que j'ai observés chez l'adulte, j'en ai rencontré de deux sortes. Lesuns, dans lesquels la bronchite était dominante et al1 pneumonie très-légère; les autres, où ces deux éléments pathologiques étaient complètement confondus en apparence.
Les signes de la bronchite, râles sous-crépilants aux deuxbases et expectoration muco-purulente, avec les signesgénéralisés de la congestion pulmonaire, existent pendant la maladie. Elle présente en outre des signes caractéristiques, mais irréguliers et incomplets, de pneumonie, telsque du râle crépitant fin accidentel, un souffle passager, une légère bronchophonie ou des crachais caractéristiques.
Le plus souvent la broncho-pneumonie est secondaire et constitue alors les cas graves, qui sont souvent suivis demort, principalement chez les enfants. Le pronostic emprunte toute sa gravité à l'engorgement calarrhal des bronches, au gonflement de leur muqueuse, et à l'imper-
méabilité absolue du poumon au niveau des lobules indurés, d'où résultent les troubles profonds de l'hématose que j'ai rappelés à propos de Fhémo-bronchile. Seulement les causes de l'enrayernent de la circulation cardio-pulmonaire sont ici multiples, et la gravité de la maladie en est accrue d'autant plus que les sujets atteints sont plus profondément débilités. La mort est quelquefois hâtée par des influences particulières, comme par la transformation graisseuse du cœur.
Une remarque singulière à faire dès le début, au scijet de la pleurésie, c'est que tous les signes d'auscultation des organes respiratoires décrits dans la première partie de cet ouvrage peuvent se rencontrer directement ou indirectement dans le cours de cette affection. Cette singularité réelle donne raison de la difficulté souvent rencontrée, lorsqu'il s'agit d'interpréter les phénomènes complexes que présente la pleurésie.
Pour atténuer la difficulté d'interprétation qui en résulte, et pour apprécier la valeur des signes physiques, il faut tenir compte, comme base de divisions, des conditions variées dans lesquelles ces signes se produisent. La pleurésie en effet, est aiguë ou chronique, générale ou localisée, soit au niveau des parois thoraciques, soit seulement au niveau du diaphragme, soit enfin au niveau de la plèvre interlobaire. Les signes peuvent être différents dans ces diverses variétés (1).
(1) J'ai déjà exposé, avec tout le soin possible, l'élude des signes physiques de la pleurésie dans mon Traité clinique. J'en abrégerai' forcément l'exposé dans ce qui va suivre.
1° Pleurésie généralisée. — Dans la description des signes physiques de la pleurésie aiguë généralisée, qui est la plus communément observée, je n'ai pas, précédemment à la publication de cet ouvrage, tenu compte d'une hyperhémie pulmonaire initiale, comme pour la bronchite ou la pneumonie. Le docteur René Ferrand a récemment entrepris, sous les auspices du professeur Potain, de démontrer qu'il existe, au début de la pleurésie aiguë, une congestion pulmonaire initiale, analogue à celle que j'ai signalée dans toutes les autres maladies aiguës intra-thoraciques, la péricardite comprise (1). Je serais loin de me refuser à admettre cette coïncidence au début de la pleurésie, si elle m'était démontrée; car elle serait la confirmation complète de la loi que j'ai formulée.
Pour prouver l'existence de cette congestion du poumon, qui se manifesterait seulement pendant les premiers temps de la pleurésie (les deux ou trois premiers jours), R. Ferrand ne peut s'appuyer sur des preuves directes. 11 pense que l'on doit attribuer à la congestion sanguine la submatité du début, la simple atténuation des vibrations thoraciques, le souffle de la respiration notoirement inspiratoire à la racine des bronches, le retentissement augmenté de la voix, et les crachats aqueux, transparents ; tandis que l'épanchement donnerait lieu à de la matité, à l'abolition des vibrations, à un souffle tardif et à l'égophonie. Cette manière de voir et d'interpréter les faits mérite une sérieuse considération. Il ne faut pas néanmoins se dissimuler la difficulté ^ pratique de cette interprétation, qui se base sur des nuances peu décisives.
En définitive, l'attention devra se fixer désormais, avee plus d'attention que par le passé, sur la signification des phénomènes physiques du début de la pleurésie au point
(1) René Ferrand, Éludes sur les rapports de la congeslion pulmonaire et de la pleiwésie aiguë avec épanchement. Thèse de Paris, 1878.
de vue d'une hyperhémie initiale. Dans tous les cas, celte hypcrhémie cédant rapidement la place à l'épanchement de la plèvre, c'est à ce dernier point de vue que je dois exposer la sémiologie de la pleurésie.
Signes physiques. — La plupart des signes physiques de l'inflammation de la plèvre, à part ceux que fournit le thermomètre, sont donc sous la dépendance d'une condition particulière d'une extrême importance : je veux parler de l'épanchement liquide plus ou moins abondant qui se fait dans la séreuse, dans la pleurésie franche. Cet épanchement permet d'abord au poumon de se rétracter, puis le comprime de plus en plus, de manière à le rendre de moins en moins perméable, tant au sang qu'à l'air extérieur. Le liquide accumulé, tout en exerçant cette compression sur le poumon, agit excentriquement sur les parties qui sont en rapport avec la plèvre pariétale, les refoule et les déplace. Le médiastin,etpar suite l'organe mobile qui s'y trouve, le cœur, sont repoussés du côté opposé, où le poumon sain subit aussi la compression dans une certaine mesure; le diaphragme est abaissé vers l'abdomen, et avec lui le foie, ou la rate; enfin les parois thoraciques, si mobiles et si expansibles, subissent incontestablement aussi un écartement plus ou moins considérable dû à la même cause. D'ovale dans le sens transversal, la poitrine tend alors à devenir circulaire, en même temps que son périmètre augmente d'étendue; et cette amplialion tboracique, d'abord générale, porte ensuite davantage sur le côte affecté dans le sens du diamètre vertébro-mammaire correspondant, comme la cyrtographie l'a appris en produisant des tracés comme dans les fig. 78 et 79, (p. 4G3).
1° Inspection. — L'inspection de la poitrine dans le cours de la pleurésie fournit plusieurs signes d'une importance variable. Ce sont : la dilatation relative du côté affecté,
sa dépression ou son rétrécissement visible, son immobilité dans les mouvements respiratoires, et enfin les battements que produit le cœur déplacé, au niveau des espaces intercostaux.
Dilatation. — Jamais la poitrine ne présente au début de la pleurésie la saillie que Laennec a cru constater,
Fig. 79.
Pleurésie gauelie : tracés cartographiques. — VS, diamètre vertébro-slernal • VM diamètre vertébro-mammaire ; b, c, d, e, courbes décroissantes à partir de lâ plus grande amphation a, S.
même après deux jours de maladie. Depuis que les saillies physiologiques d'un côté du thorax sont connues, on s'explique l'erreur de Laennec ; et il serait grand temps de ne plus la reproduire comme une vérité, ainsi qu'on le trouve encore dans des publications récentes. La saillie physiologique de la partie antérieure gauche de la poitrine préexistant cà une pleurésie du même côté, et la saillie de la partie postérieure du côté droit dans les cas de pleurésie droite, donnent facilement prise à l'erreur. Et si, chez un sujet maigre offrant la saillie antérieure gauche physiologique, survient un sou-
lèvement simple des espaces intercostaux à son niveau, on peut croire à une saillie considérable visible.
La véritable dilatation ne se montre que clans les cas d'épanchement pleurétique considérable. Elle se prononce à la fois en avant, en dehors, et parfois en arrière. Elle est caractérisée de plus par l'effacement des creux intercostaux chez les sujets maigres, et exceptionnellement par la saillie de ces espaces. C'est surtout par la comparaison du côté affecté avec le côté sain que ces caractères sont tranchés. Cet accroissement de volume du thorax est graduel, et lorsque la guérison a lieu, l'ampliation diminue par le retour des côtes vers leur position primitive, puis par l'affaissement des espaces intercostaux.
Ces caractères empêcheront de confondre ce signe avec les saillies physiologiques, qui ont pour caractères : de se limiter à la région antérieure gauche ou à la région postérieure droite du thorax, sans s'étendre à la région externe; d'être constatées à la première inspection, même au début de la pleurésie, et d'avoir une fixité qui les fait persister jusqu'à la fin avec les mêmes caractères. J'ai rencontré plusieurs fois ces saillies indépendantes de l'épanchement à la partie antérieure de la poitrine, où je les ai recherchées
Rétrécissement. — Outre l'ampliation de la poitrine, on peut percevoir par l'inspection, dans la convalescence delà maladie, un rétrécissement du côté affecté sur lequel Laennec, comme on sait, a appelé le premier l'attention, ïl en a parfaitement décrit le mode de production et les caractères, lorsqu'il occupe le côté tout entier. J'ai prouvé qu'il s'opérait aussi des rétrécissements partiels du côté affecté, à la suite de la pleurésie (1), et que ces rétrécissements limités se développaient de préférence au niveau <les régions où s'observent habituellement les dépressions
(\) Recherches sur l'inspection et la mensuration de la voiirine, 1838. 1
relatives des saillies physiologiques, c'est-à-dire le plus souvent en arrière du côté gauche, et en avant du côté droit. Quel que soit le mode de rétrécissement, il ne se fait qu'à une époque avancée de la pleurésie, ou en pleine convalescence.
Outre la dilatation et le rétrécissement de la poitrine par le fait de la pleurésie avec épanchement, la vue peut constater l'immobilité du côté affecté, dans certains épanchements abondants, pendant les mouvements respiratoires, comme l'a parfaitement indiqué Avenbrugger; et d'autres fois une dilatation moindre pendant les inspirations, du côté affecté. Beaucoup d'autres malades ont une respiration simplement costale, avec immobilité du diaphragme par suite de la douleur pleurélique. Dans ces derniers cas, la respiration est toujours laborieuse, par suite des efforts exagérés des muscles élévateurs des côtes.
L'inspection fournit enfin un des meilleurs signes du déplacement du cœur; je veux parler des battements visibles que l'on peut constater au niveau des espaces intercostaux du côté droit dans le voisinage du sternum, lorsque le cœur est dévié à droite (1). J'ai rencontré ces soulèvements dus également à l'impulsion cardiaque, et se montrant du côté gauche dans les pleurésies droites.
Palpation. — L'interposition du liquide épanché entre le poumon et les parois thoraciques empêche, c'est un fait bien connu, le frémissement vocal transmis par le poumon à ces parois de se produire comme dans l'étal normal. Reynaud (Thèse, 1829) a le premier signalé cette particularité des épanchements pleurétiques , qui a été vérifiée par Andrat (Clin, méd., t.. II). Mais c'est surtout Monneret qui a insisté sur la valenr des modifications de l'ondulation
(1) J'ai constaté ces battements visibles à droite pendant trois mois consécutifs, même longtemps après la résorption du liquide, chez le sujet de la 55a observation de mon Traité clinique.
pectorale clans plusieurs maladies, et surtout de son abolition dans le cours de la pleurésie avec épanchement (Revue méd.-chirurg., 1848). Cependant cette abolition des vibrations thoraciques au niveau de l'épanchement pleurétique n'a pas la valeur absolue qu'on lui a donnée. Je ne l'ai trouvée complète que chez un certain nombre de sujets ; d'autres ne présentent qu'une simple diminution des vibrations thoraciques, et j'ai constaté deux fois que les vibrations se faisaient comme dans l'état normal des deux côtés. Pour expliquer ces différences, il suffit de tenir compte du caractère delà voix naturellement grave ou aiguë et grêle. Le frémissement peut être nul dans ce dernier cas.
La palpation sert encore à constater le déplacement du foie ou de la rate, et même celui du cœur en percevant le choc de sa pointe. Enfin le même mode d'exploration fait ressentir la fluctuation intercostale, indiquée par Corvisart comme signe de l'hydro-péricarde, et par Tarral comme signe d'épanchement pleurétique. Cette fluctuation est trèsdifficile à produire ; et on ne peut l'obtenir que très-rarement dans des épanchements même très-abondants, et chez des sujets qui ont les espaces intercostaux élargis.
Percussion. — Les signes fournis par la percussion sont considérés à bon droit comme des plus importants dans la pleurésie. Il n'y a d'exception que pour la douleur que réveille la percussion, ce signe pouvant se rencontrer dans toutes les affections douloureuses de la poitrine.
La mutilé, ce signe précieux de l'épanchement pleurétique, a pour caractère principal d'occuper la partie inférieure de la poitrine, surtout en arrière, lorsque le liquide est en médiocre abondance ; elle est plus ou moins étendue en hauteur, suivant le degré d'épanchement, et souvent elle est générale du côté affecté, envahissant ou non le niveau du sternum tout entier, s'étendant plus ou moins vers les hypochondres par suite du refoulement de la rate
ou du foie, et à droite du sternum quand le cœur y esit refoulé par un épanchement du côté gauche. 11 ne faut pas oublier que la malilé, dans des cas à la vérité exceptionnels, peut être générale à droite ou à gauche dès le début de la maladie, comme Laennec, Hirtz et moi-même l'avons constaté. J'en ai rapporté un exemple bien probant (obs. 57 de mon Traité). Il peut arriver, dans ces cas exceptionnels, que le niveau supérieur de la matité s'abaisse par les progrès mêmes de l'épanchement, ce que j'ai cru devoir expliquer, il y a longtemps, dans ma thèse inaugurale, par l'aspiration qui existe naturellement dans la plèvre au début de certaines pleurésies, aspiration cessant par les progrès de l'épanchement, qui obéirait ensuite exclusivement à la pesanteur (1).
J'ai rencontré un fait singulier de percussion qui m?a permis d'assister pour ainsi dire à l'ascension du poumon contre les parois supérieures de la poitrine. La percussion me donnait un son mat sous-claviculaire chez un pleurétique, lorsqu'une percussion plus forte me fournit instantanément un son très-clair dans le même point, par le rapprochement subit du poumon contre les parois thoraciques.
Cette matité pleurétique a une intensité variable : elle est complète, absolue, ou bien incomplète (submatilé). Ses limites sont nettes ou vagues, et le niveau supérieur du liquide, sensible à la percussion, est plus élevé en arrière qu'en avant. En arrière et en dehors, il a fréquemment,
(1) Potain et R. Ferrand (Thèse citée) ont expliqué ces faits de matité générale au début de la pleurésie, matité s'abaissant ensuite avec les progrès de l'épanchement, par une congestion initiale. L'organe se trouverait alors comme atélcctasié, et par conséquent il ne pourrait plus surnager comme lorsqu'il est sain; alors répanchement se répandant en couche mince, une grande matité ne correspondrait qu'à une faible quantité de liquide. Plus tard la congestion pulmonaire diminuant, le poumon retournerait à l'état sain, et le liquide s'accumulant à la base, l'étendue de la matité diminuerait. Cette explication est très-ingénieuse ; mais elle attend sa démonstration.
■surtout lorsqu'il est peu considérable, une forme semi- •elliptique à convexité supérieure signalée par Damoiseau, qui a fait d'importantes recherches sur la pleurésie (l). J'ai bien des fois constaté cette disposition de la partie supérieure du liquide. On a considéré avec raison le déplacement du niveau" supérieur du liquide, par les positions assise ou couchée du patient, comme un signe pathognomonique de la présence d'un liquide dans la plèvre. Malheureusement ce déplacement se fait dans un nombre de cas restreint, quoi qu'on en ai dit. Jamais la différence de niveau n'a dépassé la hauteur d'un espace intercostal. Cela tient à ce que le liquide n'est pas, dans la plèvre, dans des conditions exactement semblables à celles qui existent pour un liquide contenu dans un vase ordinaire. Cette mobilité, signalée par Avenbrugger (2), est considérée à tort comme constante par Piorry, tandis que Damoiseau, son élèv,e, affirme l'avoir cherchée presque toujours inutilement.
On sait que Skoda a signalé dans la pleurésie un autre signe de percussion remarquable, dont on a beaucoup parlé dans les dernières années, et qui est perçu sous la clavicule du côté affecté, au niveau du sommet du poumon. C'est une sonorité anomale dont on lui attribue la découverte, en donnant à cette modification du son de percussion la dénominationde bruit skodique. Mais on a oublié qu'Auvenbrugger (3) a parfaitement signalé le son tympa^ nique sous-claviculaire dans les épanchements moyens.
(1) Damoiseau : Recherches cliniques sur plusieurs points du diagnostic des épanchements pleurétiques (Arch. gén. de médecine ; 1843, t. III.)
(2) Parlant des épanchements occupant la moitié du côté affecté, Avenbrugger ajoute : « Variatur tune sonitus evocatus, pro vario situ œgri quem assumêre capax fuerit, itaut observet rationem liquidi sese ad libellam componenlis. » (Edition de Corvisart, 1808, p. 376.)
i3) Après avoir parlé de la matité générale quand le liquide envahit le côté tout entier, Avenbrugger continue : « Verùm si média pars aquâ replela fuerit, evocabilur resonantia major in illâ parte, qtmm ■aquosus humor non occupaverit. » {Ouv. cité, p. 37G.)
52t AFFECTIONS DES OllGANES RESPIRATOIRES.
Les termes de bruit skodique impliquent l'idée d'une sonorité particulière unique ; tandis qu'il s'agit de sonorités variées que l'on peut percevoir dans la région sous-claviculaire du côté affecté de pleurésie, ainsi que je l'ai fait remarquer en 1856 à la Société des hôpitaux. On ne saurait donc leur conserver la qualification' admise, qui n'est pas juste, et qui est d'ailleurs trop vague.
Skoda en effet définit ce signe de percussion : un son tympanique sourd, ce qu'on ne saurait accepter en France, où le mot tympanique a une acception qui implique l'exagération d'intensité du son. On a donc préféré la qualification de skodique donnée au son de percussion, justement parce qu'on se trouvait dans l'impossibilité de le comprendre et de le définir convenablement. On doit à H. Roger d'avoir, le premier parmi nous, vulgarisé les idées du professeur de Vienne sur ce point.
J'ai traité à fond ce sujet dans mon ouvrage clinique, auquel je suis forcé de renvoyer souvent, pour éviter de donner à ces articles une étendue exagérée. Je vais seulement rappeler ici qu'en réalité, il y a, du côté affecté de pleurésie, plusieurs sonorités anomales au niveau du sommet du poumon, lorsque la matilé ne l'envahit pas. Quoique certaines de ces sonorités se perçoivent quelquefois en arrière comme en avant, c'est surtout sous la clavicule qu'on les rencontre. Aussi pourrait- on leur appliquer la dénomination de sonorités sous-claviculaires delà pleurésie, ce qui ne préjugerait pas la question. Roger admettait aussi des variétés dans le son tympanique perçu au-dessus du niveau de l'épancliement. Mes recherches cliniques m'ont conduit à compter cinq variétés ou types de sonorités, d'après leur intensité, leur tonalité, et leur qualité ou timbre. C'est le plus ordinairement au niveau des deuxième et troisième côtes qu'on les produit. ». — Le type le plus commun et le mieux accusé est un
son bref, sec et comme superficiel, c'est-à-dire à tonalité aiguë, avec une exagération d'intensité manifeste, par rapport au son moelleux et plus sourd du côté sain. Ces deux caractères d'intensité exagérée et d'acuité ont été constatés dans le bruit dit skodique par Ch. Williams (1). C'est à ce son aigu exagéré d'intensité qu"e se joint parfois un bruit de pot fêlé plus ou moins marqué, et que Stokes avait signalé dès 1837. J'ai rencontré le plus souvent ce type dans la pleurésie gauche ; c'est celui qui a été observé par Notta (2).
b. — Un deuxième type est encore l'exagération d'intensité du son, ou lympanisme, avec une tonalité grave, c'est-à-dire avec de l'ampleur et un caractère moelleux qui l'a fait considérer comme sourd. Ce type a été, comme le précédent, plus particulièrement observé par moi dans les pleurésies gauches que clans les pleurésies droites.
c — J'ai rencontré quatre fois, chez des malades encore atteints de pleurésie gauche, une sonorité sous-clavieulaire plus aiguë que du côté sain, mais sans exagération d'intensité (3).
d. — Un quatrième type, aussi rare que le précédent, puisque je ne l'ai constaté que sur deux malades atteints de pleurésie droite, est la simple exagération d'intensité du son de percussion sous-claviculaire, avec une tonalité égale des deux côtés ; en sorte qu'en percutant moins fort
(1) Ch. Williams : The pathology and diagnosis of diseases of Ihe chest. te édit., 1841, p. 107.
(2) Notta : Note sur le développement d'un son clair, comme métallique (hydro-aérique), dans le cours des épanehemenls j)leurétiques. (Arch. deméd., 1850, t. XXII.)
(3) Cette simple différence de tonalité relative était la seule modification que l'on pouvait constater entre la résonnauce des deux régions sous-claviculaires, également sonores d'ailleurs. La différence de tonalité était simplement relative, et le son du côté gauche n'était pas assez aigu pour avoir les caractères de dureté et de brièveté qui coïncident avec la submatité.
■du côlé affecté et plus fortement du côté sain, on ramenait le son à une égalité parfaite des deux côtés.
c. — Enfin deux fois j'ai trouve le son anomal exagéré, moins bas que du coté opposé, et ayant en même temps une certaine ampleur relative.
C'est bien à tort que l'on a considéré le bruit dit skodique, ou plutôt les variétés de sonorités anomales que je viens de signaler, comme propres à la pleurésie. On les rencontre en effet dans plusieurs autres conditions pathologiques, et en particulier dans la pneumonie, comme on l'a vu précédemment. Ces sonorités anomales peuvent se montrer lorsque le sommet du poumon qui en est le siège est légèrement condensé par son retour sur lui-même ou par son refoulement. C'est là en effet ia condition organique la plus générale du son tympanique (1), et c'est ce qui explique comment cette sonorité peut persister après la résorption du liquide, comme je l'ai signalé, et comme l'a confirmé Landouzy (2).
Auscultation. — L'auscultation fournit des données diagnostiques non moins importantes que celles de la percussion. Il faut les passer en revue du côté affecté, puis -au niveau du poumon du côté sain, et enfin au niveau du cœur.
A. — Du côté de l'épanchement, le bruit respiratoire est le plus souvent affaibli, soufflant, plus rarement sibilant ou ronflant; il peut s'accompagner d'expiration prolongée; ou bien encore être exagéré, granuleux, dans certaines parties. La voix thoracique subit aussi des modifications multiples que Ton a voulu à tort limiter sous la double dénomination «d'égophonie ou de broncho-égophonie.
(1) Voyez mou Mémoire sur le Ujmpanisme thoracique. (Arch, gén. de méd., 1856, t. VIII, et l'Union médicale de juillet, même armée.)
(2) Landouzy : Nouvelles données sur le diagnostic de la pleurésie ■et les indications de ta Ihoracentèse. (Arch. de méd., 1856, t. VIII.)
La faiblesse du bruit respiratoire est le signe d'auscultation le plus général de la pleurésie. On peut dire qu'on le rencontre, plus ou moins étendu, dans tous les cas de pleurésie avec épanchement. Tantôt l'affaiblissement respiratoire s'atténue du haut en bas, où il aboutit quelquefois à une absence complète de tout bruit de la respiration. Tantôt la respiration affaiblie est limitée, et si elle occupe le sommet, un souffle bronchique plus ou moins fort peut être perçu au niveau des parties du poumon situées au-dessous. Enfin la faiblesse respiratoire est un signe ordinairement généralisé lorsque la résorption du liquide pleurétique est effectuée; et pendant des années, le côté qui a été le siège de l' épanchement peut conserver un affaiblissement relatif du bruit respiratoire, qui fait reconnaître ce siège par l'auscultation.
Un bruit respiratoire au contraire fort, exagéré parfois jusqu'à êlre presque soufflant, peut occuper le sommet du poumon, lorsque l'épanchement n'envahit pas toute la hauteur de la poitrine. Cette respiration forte peut s'accompagner d'un retentissement exagéré de la voix et de la toux, sans qu'il y ait ni pneumonie du sommet, ni tubercules, et sans que ces phénomènes existent au-dessous. J'ai trouvé une fois qu'il existait une respiration exagérée ronflante au sommet, tandis qu'il y avait un souffle très-net dans les deux tiers inférieurs. Cette exagération du bruit respiratoire du sommet du poumon, avec les autres signes d'auscultation que je viens de rappeler, sont des respirations anomales dues au léger refoulement de l'organe de bas en haut par l'épanchement, de même que le son tympanique concomitant qui existait, dans la plupart des cas, au même niveau. Il en est de même de la respiration granuleuse, qui peut cependant n'être quelquefois qu'un frôlement pleural.
^expiration prolongée du côté de la pleurésie est une particularité presque constante des bruits respiratoires
pleurétiques constatés au niveau du poumon correspondant. On rencontre cette expiration prolongée avec l'affaiblissement comme avec l'exagération du bruit respiratoire, de même qu'avec le souffle bronchique.
Cette respiration soufflante, ou souffle bronchique, est observée fréquemment dans le cours de la pleurésie aiguë. Je l'ai rencontrée dans les 5/8 des faits, proportion supérieure à celle indiquée par Damoiseau et par Monneret, qui la signalent chez un tiers des pleurétiques seulement. Il en est de même de Barlh et Roger. Mais pour Netter, cette respiration serait constante dans la pleurésie, soit localement, soit dans toute l'étendue de l'épanchement (1). Valleix professait la Uucme opinion dans ses leçons cliniques. Malgré mes explorations attentives, je n'ai pu arriver à une conclusion aussi générale, même en faisant convenablement respirer les malades, comme le recommandait Valleix.
Laennec n'a fait que signaler ce souffle dans la pleurésie, dans les points où se perçoit Pégophonie. Il a un caractère de douceur et d'acuité qui diffère de la rudesse à timbre comme métallique du souffle pneumonique. Il se montre le plus souvent aux deux temps de la respiration, et par les mouvements respiratoires les plus modérés. Cependant il peut ne se manifester que dans l'expiration, et, chez certains malades, être perçu seulement pendant les grandes inspirations ou par la toux. Dans ce dernier cas, il peut échapper à l'observateur, si celui-ci ne pense pas cà faire tousser son malade. J'ai fréquemment vérifié ce qu'a dit Chomel au sujet du souffle bronchique, qu'il a signalé comme survenant d'abord clans l'expiration seulement, avant de se montrer aux deux temps respiratoires par suite des progrès de l'épanchement. De mon côté, j'ai constaté que la décroissance du souffle a lieu en sens inverse : il disparaît
(1) Nelter, Gazelle médicale, janv. 1843.
PLEUP.ÉSIE. 529'
après s'être manifesté uniquement pendant l'expiration.
Quelle est la signification de ce souffle au point de vue de la quantité du liquide épanché? Hirtz et Monneret ont pensé qu'il ne se rencontrait que dans les épanchements faibles. Pour Fournet, Nelter et Landouzy, au contraire, le souffle pleurétique était le signe d'un épanchement considérable. C'est que l'une comme l'autre de ces assertions peuvent s'appuyer sur des faits qui les justifient isolément. Non-seulement on ne saurait voir dans le souffle bronchique de la pleurésie un signe du degré de l'épanchement, mais encore on ne saurait trouver dans cet épanchement la cause nécessaire du souffle dans la pleurésie. En effet j'ai constaté, comme Landouzy, la persistance du souffle pleurétique, alors que la résorption complète de l'épanchement était manifeste. La cause immédiate du souffle bronchique dans la pleurésie doit être cherchée dans des conditions physiques du poumon encore difficiles à déterminer. Une seule nous paraît évidente, s'est l'imperméabilité complète ou incomplète des vacuoles pulmonaires par le fait du retour du poumon sur lui-même ou de sa compression, imperméabilité d'où résulte la résonnance bronchique de l'air en mouvement dans les conduits respiratoires. On peut trouver le maximum du souffle à la racine de la bronche principale, d'où il va se perdre dans le tiers supérieur du poumon.
Il est difficile d'expliquer pourquoi le souffle, dans certains cas, se limite à la partie moyenne du côté affecté en arrière, dans le voisinage de l'angle inférieur de l'omoplate, comme je l'ai constaté dans huit pleurésies, toutes du côté gauche (1). Ou bien ce souffle était isolé dans cette région limitée, ou bien il était plus intense clans ce point
(1) Ces faits et beaucoup d'autres analogues justifient ce que j'ai di de la fréquence plus grande des signes physiques dans les pleurésies gauches que dans les pleurésies droites.
qu'ailleurs. Dans un de ces faits, très-remarquable, le souffle (Mail limité, et avait le caractère caverneux.
L'existence d'un souffle caverneux avec lequel coïncide quelquefois un gargouillement manifeste, a élé aussi constatée par divers observateurs, cbez certains malades atteints de pleurésie, comme je l'ai rappelé précédemment (p. 218). J'ai fait remarquer à ce propos que ce souffle caverneux a été confondu à tort avec un souffle véritablement amphorique. Landouzy a démontré que cette respiration caverneuse se constatait quelquefois chez les pleurétiques après la résorption de Vépanchement, ce qui s'expliquait par la • condensation persistante du tissu pulmonaire comprimé par des fausses membranes. J'en ai noté l'existence chez -quelques-uns de mes malades. Quand lb souffle caverneux se manifeste à la suite de la thoracentèse, ou dans le cours de l'opération, c'est que les grosses bronches, d'abord ■comprimées, deviennent perméables, comme l'a fait remarquer Landouzy.
Voix thoracique. — Indépendamment, du retentissement •de la voix dans l'intérieur de la poitrine, la voix extérieure présente parfois des modifications remarquables. Chez plusieurs malades, j'ai trouvé que cette dernière avait un timbre aigu pour tous les assistants, qu'elle était comme tremblotante, et quelquefois épuisée, comme si l'air manquait. Ces caractères extérieurs coïncidaient ordinairement avec l'égophonie perçue par l'auscultation.
VEgophonie est un très-bon signe de Fépanchement pleurétique, lorsqu'elle est caractérisée par un retentissement de la voix aigu, aigre, comme concentré et chevrotant. J'ai trouvé l'égophonie bien manifeste clans la moitié de mes observations.
Nelter a pensé que l'égophonie était intimement liée ;ï :1a respiration soufflante dans la pleurésie, et que sa coin-
cidcnce avec le souffle à l'expiration était constante. Les faits ne confirment pas ces conclusions absolues.
De ce que l'on a rencontré l'égophonie sans qu'il y ait de liquide dans la poitrine, comme je l'ai observé dans deux cas de simple congestion pulmonaire vérifiée à l'autopsie, il n'en faut pas conclure que l'épanchement n'est pour rien dans la production de ce signe. Sa constatation seule dans la moitié de mes observations de pleurésie démontre suffisamment l'influence directe ou indirecte que doit avoir le liquide sur la production de ce signe. Il a bien été dit que l'égophonie pouvait persister après la résorption complète de l'épanchement, mais sans aucune preuve. Le fait de Landouzy qui a été le point de départ de celte assertion n'est nullement probant, puisqu'il s'agit simplement de la constatation de l'égophonie immédiatement après une opération de thoracentèse, et que l'on peut être certain de ne jamais évacuer complètement, par la ponction, la cavité pleurale du liquide qu'elle contient.
Avec ses particularités bien connues, l'égophonie peut avoir des caractères qui se rapportent à la fois à la bronchophonie et à l'égophonie; de là la broncho-égophonie. Mais il existe encore d'autres modifications importantes de la voix thoracique qui ont été à tort négligées par les auteurs. Elle peut d'abord être naturelle, mais simplement affaiblie du haut en bas. La voix peut paraître simplement éloignée et affaiblie. D'autres fois elle est exagérée, et constitue un simple bourdonnement, soit seulement au sommet, soit dans une plus grande étendue. Parfois ce bourdonnement exagéré existe des deux côtés avec la même intensité, bien que la malité soit générale du côté affecté. Dans des cas rares, j'ai rencontré en outre une véritable bronchophonie, et la variété de voix thoracique que j'ai appelée soufflée.
La bronchophonie pure a eu ceci de particulier qu'elle
n'occupait que le sommet du poumon du côté affecté, et presque constamment le sommet du poumon gauche, dans des pleurésies de ce côté. En même temps le bruit respiratoire y était exagéré et parfois soufflant. En pareils cas, le sommet du poumon émergeait du liquide épanché.
La voix soufflée s'est manifestée presque toujours du côté gauche, ce qui est assez remarquable. Elle était perçue en avant ou en arrière, en même temps que la respiration soufflante, comme pour la pneumonie. La voix soufflée se joint tantôt à l'égophonie, tantôt à la bronchophonie, ou à la broncho-égophonie : cela se conçoit quand on sait que la voix thoracique soufflée est indépendante de la voix ellemême. Il n'est pas très-rare de trouver chez le même malade plusieurs modifications simultanées de la voix, au niveau du poumon correspondant à l'épanchement.
Nous verrons plus loin que le professeur Baccelli, de Rome, a signalé une particularité de chuchotement qu'il considère comme un moyen de reconnaître la nature de l'épanchement.
Le bruit de frottement est un signe que l'on rencontre fréquemment dans la pleurésie, puisque j'ai pu le constater 5 fois sur 8 dans les faits de cette maladie que j'ai observés. Ils présentaient un des quatre degrés signalés dans la première partie (p. 244), et qui sont de plus en plus accentués du premier au quatrième degré.
C'est principalement au début, puis pendant la résolution de l'épanchement qu'on observe ce signe. Survenant ainsi dans les premiers temps de la pleurésie, il a bien moins d'importance que lorsqu'il accompagne la résolution de l'épanchement pleural. Il se montre alors en avant ou en arrière, au sommet ou à la base du côté affecté. Lorsqu'il est constaté au sommet, il annonce la disparition du liquide aux parties supérieures de la cavité pleurale, puisque le contact des deux feuillets séreux qui succède à la résorp-
lion est indispensable pour la production du bruit de frottement. Mais c'est surtout lorsqu'on le rencontre à la base ou à l'extrême base, en arrière du côté affecté, que c'est un signe de grande valeur comme preuve de la résorption complète du liquide épanché. Je l'ai observé au plus tôt du 17e au 20e jour de la pleurésie. Le plus souvent ce frottement constaté à la base de la poitrine coïncide avec une malité absolue, ou une sonorité obscure. Damoiseau prétendait n'avoir jamais trouvé la matité absolue en pareille circonstance. Elle s'est rencontrée cependant chez plusieurs de mes malades.
Frottement pleurétique produit par les mouvements du cœur. — Lorsque le bruit de frottement pleurétique bien manifeste existe à la partie antérieure de la poitrine d'i côté gauche, dans la région du mamelon, il peut arriver que l'impulsion cardiaque produise un bruit de frottement isochrone au mouvement du cœur, qui fait frôler momentanément les deux feuillets rugueux de la plèvre situés au devant de cet organe. Le Dr Stillé, de Philadelphie, avait constaté un fait de ce genre en 18-48 (1), lorsque Barth constata le même signe dans un cas remarquable de pleurésie (2). Son malade, atteint de pleurésie, présenta d'abord un bruit de frottement pleural coïncidant avec ebaque systole cardiaque, bruit qui disparut lorsque l'épanchement pleurétique eut envahi le côté gauche en avant. Une perforation pulmonaire étant ensuite survenue, et ayant déterminé un pneumo-thorax, chaque impulsion cardiaque, au lieu d'un bruit de frottement, provoquait un bruit de linte- Wient métallique manifeste. Ge fait intéressant avait attiré mon attention lorsque, en 1806, je recueillis, à l'hôpital Cochin, trois observations analogues au point de vue du
I ! Stillé : Eléments of gênerai pathology. Philadelphia; 1 8 18, p . 338. (2) Barth : De quelques phénomènes rares a" auscultation. [Union médicale, 1850; t. IV, p. 1.)
frottement. J'ai publié deux de ces observations dans mon Traité clinique (p. 301).
Les particularités suivantes démontrent la production du bruit de frottement pleurétique dû à l'impulsion de la pointe du cœur. Ce bruit ne s'entend pas toujours directement comme dans l'observation de Barth. Les bruits du cœur peuvent être masqués par la continuité des bruits de frottement pleural dû aux mouvements respiratoires; mais alors, comme je l'ai constaté dans une de mes observations, si l'on disait au malade de suspendre les mouvements respiratoires, le bruit de frottement continu pendant l'acte de la respiration se suspendait, tandis que celui qui était produit par l'impulsion cardiaque s'accusait trèsnettement, avec la même qualité de son que le frottement pleural respiratoire. Ce frottement par impulsion du cœur a cessé d'être perçu, comme chez le malade de Barth, dès que le liquide s'est accumulé dans la plèvre (1).
L'impulsion directe de la pointe du cœur n'est pas le seul mouvement de cet organe qui puisse provoquer le bruit de frottement pleural. Le déplacement du cœur qui accompagne le second temps de révolution cardiaque, la diastole, peut avoir seul le même effet dans certaines pleurésies gauches, comme je l'ai démontré en faisant connaître le seul fait de ce genre qui ait été publié. Le docteur Choyau, qui a réuni les rares travaux publiés sur cette question, ne connaissait pas d'observation semblable à celle que je viens de rappeler (2).
Suivant Robert Spittal, comme je l'ai dit précédemment, le bruit de frottement intra-abdominal qui peut exister au
(1) J'ai constaté à l'hôpital Necker, deux ans plus tard (en 1868), le même bruit de frottement sollicité par l'impulsion cardiaque chez un autre jeûna homme de 25 ans, qui était convalescent d'une pleurésie gauche, et chez lequel le bruit anomal disparut dix jours après.
(2) Choyau, Thèse citée, p. 362.
niveau des fausses côtes de l'hypochondre droit, et que cet auteur attribue aux mouvements péristalliques des intestins, pourrait être confondu avec un bruit de frottement pleural. Mais ce n'est pas sans inattention que l'on prendrait l'une pour l'autre ces deux espèces de frottement : l'un continu et irrégulier, comme les mouvements de l'intestin, l'autre isochrone aux mouvements respiratoires.
B. Signes d'ausmllation du côté opposé à la pleurésie- — L'auscultation fournit des signes particuliers au niveau du poumon du côté sain. Telle est la respiration puérileou exagérée d'intensité, attribuée par Laënnec à une plusgrande énergie fonctionnelle, et qui serait une respiration supplémentaire. Je crois avoir démontré (p. 200) quela respiration dite puérile dépend d'une simple modification physique du poumon, produisant des respirations anomales. Aussi, en outre de la respiration dite puérile, ai-je constaté, dans les faits observés à ce point de vue : l'affaiblissement du murmure respiratoire, Y expiration, prolongée, le bruit respiratoire sifflant ou ronflant, et même soufflant, sans que le souffle pût être la propagation d'un souffle du côté opposé. J'ai vu ce souffle occuper laracine de la bronche principale.
Ces signes me paraissent d'autant mieux devoir êtrerapportés au refoulement du poumon du côté opposé à l'épanchement, qu'on retrouve les mêmes signes au niveau du sommet du poumon du côté de l'épanchement, lorsque cet organe est refoulé de bas en haut par le liquide pleurétique.
Signes fournis par le déplacement des organes. — J'ai à rappeler ici, comme des signes très-utiles à bien connaître, les déplacements des parties ou des organes contigus à la plèvre où siège l'épanchement. Ce sont : 1° le refoulement du médiastin et principalement du cœur; 2° en bas celui du diaphragme, et par suite le refoulement
du foie ou de la raie, qui sont comme chassés des hypochondres vers l'abdomen. Ce refoulement du diaphragme peut être considérable; car Barth Ta vu former àl'épigastre une saillie fluctuante, due à l'extension de l'épanchement (1). Avenbrugger avait déjà indiqué ce signe.
Refoulement du cœur. — Le refoulement de cet organe de droite à gauche dans les pleurésies droites, et de gauche à droite dans- les pleurésies gauches, est un signe important. Il est d'autant plus accentué que l'épancheinent a une abondance plus grande. Je n'ai jamais rencontré de pleurésies dans lesquelles le cœur fut refoulé directement en avant, ou directement en arrière par le liquide, ainsi que Heyfelder l'a annoncé. Lorsque le cœur est refoulé, l'auscultation à l'aide du stéthoscope, quand les battements ne sont pas visibles, fait préciser le degré de refoulement de l'organe, mieux que ne peuvent le faire l'application de la main et même la percussion. La plus grande intensité des bruits, et les battements visibles du cœur, se perçoivent au niveau de la partie envahie par cet organe. C'est dans les pleurésies gauches que se constatent les déviations du cœur le plus prononcées.
Dans ces déplacements, on ne perçoit pas de bruits anomaux au niveau de l'organe central de la circulation ; seulement, chez deux de mes malades affectés de pleurésie gauche, le premier bruit du cœur fut dédoublé, pendant le déplacement de l'organe entre le mamelon et le sternum.
Le refoulement du foie vers l'abdomen, dans les pleurésies droites, n'est pas moins remarquable que le refoulement du cœur avec les pleurésies gauch s. Cependant il n'est pas la conséquence obligée de l'épanchement. J'ai trouvé que cet abaissement du foie était dû, chez un malade, à un épanchement du côté gauche (2). Lorsque ce
(1) Bulletin de l'Acad. de med.,1865.
(2) On se demande si, en pareil cas, le foie serait congestionnp,
déplacement est peu prononcé, on peut ne le reconnaître qu'à une simple matité de deux ou trois centimètres audessous du rebord des fausses côtes droites; d'autres fois la palpation constate ce refoulement e-n même temps que la percussion, surtout lorsque le foie, avec des épanchements plus ou moins considérables, dépasse les fausses côtes de deux, trois travers de doigt. Dans certaines pleurésies droites, il n'est pas très-rare de voir le bord de l'organe hépatique atteindre jusqu'au niveau de l'ombilic. Ces refoulements augmentent et diminuent avec l'épanchement, sans pouvoir cependant servir d'échelle mobile pour suivre son évolution, comme le pensait Damoiseau ; car le déplament peut persister, à un certain degré, aux 32e, 37e et même au 54e jour (ainsi que je l'ai observé), malgré la résolution du liquide complètement effectuée depuis longtemps. Cela me paraît dépendre alors du rétrécissement de la poitrine qui maintient le foie refoulé.
Enfin la rate est refoulée aussi par certains épanchements pleurétiques gauches, comme le foie par ceux du côté droit. Mais la rate, beaucoup plus petite et plus mobile que le foie, plus profondément située dans l'hypochondre et par suite plus difficile à délimiter, échappe sans doute souvent à la percussion et cà l'auscultation. J'ai trouvé une fois que la percussion était douloureuse à son niveau.
Mensuration. — Dans la pleurésie, la mensuration est un moyen d'exploration non-seulement utile, mais indispensable pour résoudre certaines difficultés de la pratique. Je crois avoir mis cette proposition hors de contestation dans mes publications antérieures. Ce n'est pas comme moyen de diagnostic de la pleurésie que la mensuration Ihoracique offre le plus d'avantages. Préconisée d'abord
TouZa^'mlr^ R°bertL* MaC D°nnel danS la Pleurésie (Dublin
pour apprécier l'ampliation relative du côté affecté, en mesurant l'étendue de son pourtour à l'aide d'un ruban gradué, et en comparant ce périmètre à celui du côté sain, elle a été abandonnée comme fournissant de cette façon des renseignements très-insuffisants. Ce n'est en effet que dans certaines pleurésies gauches, à un moment donné, que l'ampliation relative de 2 ou 3 centimètres de ce côté par
LS
Fig. 80.
Tracé de mensuration périniétrique montrant la marche d'un épanchement pleure- (iqUe. AB, progrès; BC, état stationnaire ; CD, résolution. Chiffres supérieurs indiquant les jours de la maladie et les chiffres de gauche les périmètres constates.
rapport au côté droit peut fournir une indication diagnostique utile; et encore en pareils cas l'épanchement, trèsabondant, est-il appréciable par une foule d'autres signes. Quand l'épanchement siège à droite, l'ampliation relative de ce côté est toujours incertaine, parce que ce côté est naturellement plus développé que le droit chez la plupart des sujets sains.
Si, au lieu de comparer les périmètres des deux côtés l'un à l'autre, on se sert de la périmétrie générale, en comparant ses données h différents jours de la pleurésie, on suit la marche ou l'évolution croissante ou décrois sante de répanchement, alors même que les autres signes sont muets à cet égard. En traçant, comme je l'ai imaginé, la succession des différents périmètres dans des tableaux
tïg. 81.
Tracé analogue à celui do la figure précédente, mais présentant une oscillation pendant la progression AB de l'épanchement, et l'absence de la période d'état.
semblables à ceux des figures 80 et 81, on obtient une ligne brisée qui représente successivement les progrès de répanchement, son état stationnaire et sa décroissance, avec leurs arrêts et leurs oscillations accidentels.
Ces résultats sont assez précis pour que l'on puisse dire que, sans l'emploi de la mensuration, on ne peut pas suivre l'évolution de la plupart des pleurésies avec épanchement. J'ai largement traité ce sujet intéressant dans mes publications antérieures, auxquelles je renvoie, ainsi qu'au cha-
pitre de l'Appendice concernant la mensuration (v. p. 437).
Valeur diagnostique des signes physiques de la pleurésie. — Il est admis qu'il peut y avoir une première période de siccité pleurale inflammatoire, qui se révèle par un bruit de frottement, ainsi que nous l'avons dit. Ce bruit de frottement est un excellent signe de pleurésie actuelle, ou plus ou moins récente ; mais quand il est isolé, il n'a pas cetle signification absolue, ce signe pouvant dépendre d'une autre cause que l'inflammation de la plèvre. Il peut être constaté et persister longtemps avant que l'épanchement ne survienne d'une manière appréciable. J'ai rencontré un malade chez lequel ce signe unique a duré plus de quinze jours. 11 doit être entendu que je veux parler du frottement à la base de la poitrine en arrière ; car il se montre assez souvent sous la clavicule, au-dessus d'un épanchement, au niveau de la partie du poumon qui émerge supérieurement hors du liquide épanché.
Il est admis aussi qu'il existe des pleurésies sèches, dont le bruit de frottement est le seul signe pendant tout leur cours ; mais il ne faut pas oublier qu'il y a des pleurésies à marche rapide, et que si l'on voit le malade tardivement, on peut constater le bruit de frottement de la convalescence après la résorption du liquide d'abord épanché. Les pleurésies sèches secondaires sont fréquentes.
Dans les cas les plus ordinaires on rencontre, au début de la pleurésie, trois signes réunis qui, sans être spéciaux, sont considérés comme caractérisant suffisamment la maladie. Ce sont: le point de côté, la matité localisée à la base d'un des côtés de la poitrine, et la faiblesse du bruit respiratoire au même niveau. Cependant, la première fois qu'on aborde en pareils cas le malade, il faut être réservé dans son diagnostic. J'ai été appelé, il y a quelques années, auprès d'une jeune femme qui présentait les trois phénomènes
en question, et qui'avait été considérée comme atteinte de pleurésie aiguë. Les mêmes signes existant au début d'une congestion pulmonaire, je prescrivis un vomitif et. quelques ventouses; dès le lendemain, la matité, la faiblesse du bruit respiratoire et la douleur de côté avaient complètement disparu. Lors au contraire que ces signes persistent malgré un traitement actif de l'hyperémie pulmonaire, il faut admettre l'existence de la pleurésie.
Le doute n'existe pas lorsque aux signes précédents se joint de l'égophonie, qui est un des meilleurs signes de la pleurésie dès son début. L'existence de la pleurésie peut également être affirmée, lorsque les vibrations thoraciques sont abolies du côté affecté. Malheureusement pour la précision de ce diagnostic, il y a des sujets, les femmes surtout, qui ont la voix trop grêle pour que ces vibrations se produisent. En règle générale, il ne faut jamais oublier de rechercher si les vibrations thoraciques sont diminuées ou abolies; car dans ce dernier cas, il ne peut y avoir qu'un épanchement, et non une simple congestion pulmonaire.
La pleurésie confirmée se caractérise par des signes qui varient suianl les différents degrés de l'épanchement, degrés que l'on peutlimiter à trois, pour en montrer les dilférences.
1° Certaines pleurésies légères restent caractérisées par des signes d'épanchement peu abondant, avec matité étendue seulement à la partie postéro-inférieure du côté affecté; et avec des particularités dont la valeur sera discutée à propos du diagnostic différentiel de la pleurésie.
2° Quand la matité occupe les régions postérieure et antérieure sans être généralisée, le diagnostic se base sur des particularités plus caractéristiques. Il faut ici distinguer les signes perçus au niveau de l'épanchement, ou de la matité de ceux qui existent au-dessus , principalement dans la région sous-claviculaire. Inférieurement, outre la faiblesse du bruit respiratoire avec souffle, égophonie (ou autres va-
riétés de la voix Ihoracique que j'ai rappelées), et l'absence de vibrations thoraciques, signes qui se rattachent à l'épanchement, la matité thoracique offre des caractères parfois spéciaux. Sa ligne de niveau, nette ou diffuse, est plus élevée en arrière qu'en avant, où elle est quelquefois mobile : plus élevée quand le malade est assis que lorsqu'il est couché. De plus, les régions supérieures du poumon sont le siège d'une sonorité anomale, le plus souvent exagérée d'intensité, en même temps que la respiration peut être forte au même niveau, avec bronchophonie, parfois même avec souffle.
Des adhérences pleurales, en fixant le poumon aux parois costales dans une certaine étendue, peuvent singulièrement modifier les signes de la pleurésie, et eu rendre le diagnostic difficile. Ces adhérences, au niveau desquelles ne peuvent être perçus les signes en question, se rencontrent plus fréquemment au sommet des poumons qu'ailleurs (chez les tuberculeux); alors la matité peut rester immobile à la limite inférieure de l'adhérence, et cela malgré les progrès de l'épanchement. Si les adhérences occupent la base, il y a du son inférieurement, et l'on peut croire à l'existence d'une tumeur au niveau de la matité produite supérieurement par l'épanchement. Lorsque enfin c'est vers la partie moyenne de la plèvre que se sont produites les adhérences partielles avant l'invasion de la pleurésie observée, les modifications des signes constatés sont naturellement très-insolites.
3° Lorsque l'épanchement est assez considérable pour que la matité soit générale, en avant comme en arrière, le diagnostic peut être parfaitement net. Il y a des cas extrêmes. Lorsque par exemple, avec cette matité générale, existent un affaiblissement très-prononcé des bruits respiratoires, une dilatation visible du côté affecté, avec élargissement des espaces intercostaux correspondants, le re-
roulement des organes abdominaux et du médiastin, et surtout lorsque à ces différents signes se joignent une dyspnée prononcée, ou même des menaces de suffocation, en un mot un état imminent d'asphyxie; il n'y a aucun doute alors snr l'abondance considérable du liquide épanché. Cependant il ne faut pas croire que ces signes soient constants.
D'ailleurs, on peut penser qu'il y a un épanchement trèsabondant lorsque la matité est générale et le bruit respiratoire extrêmement affaibli, sans qu'il y ait une goutte de liquide dans la poitrine. Je puis dire que la mensuration seule peut faire éviter l'erreur. Alors tantôt le liquide a été résorbé avec la persistance de ces signes d'épanchement, et tantôt il existe une tumeur solide simulant un épanchement pleurétique.
La quantité de liquide, on le voit, influe sur les signes physiques perçus ; et il en est ainsi, quelle que soit la nature du liquide de l'épanchement, qu'il soit séreux ou purulent. Mais la qualité différente du liquide a-t-elle quelque influence? C'est une question importante à examiner.
Les signes physiques diffèrent-ils par eux-mêmes suivant la nature du liquide épanché ? On peut répondre négativement pour la plupart d'entre eux, sauf pour des signes secondaires des épanchements purulents, tels que l'œdème local des parois thoraciques, les abcès intercostaux, et les perforations pleuro-bronchiques. Mais ces signes, importants d'ailleurs, puisqu'ils n'existent que dans les cas de pleurésie purulente avancée, ne peuvent servir à déterminer la nature séreuse ou purulente du liquide épanché avant leur apparition. Un praticien distingué de Rome, le professeur Baccelli, dans un intéressant travail sur ce sujet (1),
(1) Archives de médecine, de chirurgie et d'hygiène de Rome, 1875. — Voyez aussi Union médicale, 1876.
5ii AFFECTIONS DES ORGANES RESPIRATOIRES.
croit avoir trouvé un signe très-simple d'auscultation, d'une constatation facile, et qui permettrait de reconnaître la nature du liquide épanché dans la plèvre : c'est la transmission par l'auscultation des vibrations i^espiratoires et vocales, transmission variable suivant la nature des épanche inenls.
« Si, dit Baccelli, les liquides endo-pleurétiques, dans les épanchements d'une certaine abondance, se présentent comme une masse compacte sous le plessimètre et donnent un son constamment mat, quelle que soit leur constitution intime, qu'ils soient séreux, séro-fibreux ou purulents, ils ne se comportent pas de la même manière pour les phénonomènes phonétiques. Autant les liquides les plus épais augmentent larésonnance des ondes sonores pulmonaires, autant ils diminuent la transmission périphérique des vibrations. De là vient que la voix et les râles présentent une résonnance considérable dans les points où les poumons sont accessibles à l'exploration, bien que refoulés par un épanchement purulent ; tandis que ces râles et cette voix ainsi renforcés ne se transmettent pas à travers la collection purulente.
« Les liquides ténus agissent en sens inverse; ils n'élèvent pas notablement la résonnance broncho-pulmonaire ; mais ils conduisent nettement le bruit respiratoire modifié au niveau de la partie la plus élevée de l'épanchemenl.
« Ainsi, le milieu le plus approprié à la transmission des vibrations est le liquide le plus ténu, le plus léger, le plus homogène par conséquent; plus le liquide épanché se rapproche du sérum, plus la vibration, même la plus légère, sera transmise facilement, complètement et au loin. Il suffit alors, pour le constater, de faire articuler à voix basse un seul mol pendant qu'on ausculte la poitrine; et, plus le liquide épanché s'éloigne de la constitution du sérum, plus il est épais, éloigné de l'homogénéité, par la présence de
substances protéiques amorphes, et d'éléments morphologiques ou corpusculaires, et moins sera facile, complète et étendue la transmission de la vibration, même la plus forte, comme celle qui est due à l'articulation d'un mot à haute voix. »
Le procédé du professeur de Rome est loin d'avoir une signification aussi nette qu'il le peuse ; car l'on trouve, dans ses observations mêmes, des molifs de doute sur la valeur de ses induclions en faveur de sa méthode. Telle est l'observation de cette nouvelle accouchée affectée d'un épanchement du côté droit, au niveau duquel le retentissement aphonique du parler se transmettait avec une parfaite limpidité dans toute l'étendue du côté affecté, et qui néanmoins fournit à la ponction un liquide jaunâtre, opaque, visqueux, acide, et qui avait V apparence du pus. Le. liquide s'étant reproduit, la voix dite aphone ri était plus transmise, et une seconde ponction donna issue à un liquide épais, filant, légèrement acide. Ainsi voilà un liquide épais, purulent d'apparence, qui donne lieu à deux résultats contradictoires chez le même malade, ce qui infirme la loi posée par l'éminent clinicien. Pour tout le monde, l'état puerpéral de la malade expliquera cette purulence du liquide épanché. Pour le Dr Baccelli, il ne s'agissait, lors de la première ponction, au moment de laquelle la voix chuchotée était transmise à travers ce liquide non séreux, que d'un épanchement ne renfermant pas au microscope de cellules purulentes, mais des myriades d'éléments granulo-graisseux ; tandis qu'au moment de la seconde ponction, le liquide était franchement purulent. Il y a là une mobilité d'appréciation qui ne peut satisfaire, les éléments granulo-graisseux du premier liquide étant probablement des éléments pyoïdes dégénérés.
L'observation faite en France depuis cette publication, intéressante à plus d'un titre, n'a pas d'ailleurs généralement confirmé ces assertions de Baccelli. N. Guéneau de
Mussy (1), il est vrai, pense que « tous les faits sont venus lui donner raison » ; mais d'autres observateurs sont loin de partager son opinion. Tripier va jusqu'à déclarer inexactes les assertions de Baccelli et de Guéneau de Mussy, en faisant remarquer que la pectoriloquie aphone existe souvent dans les épanchements purulents, et qu'elle peut, d'un autre côté, manquer dans les épanchements séreux. Ce signe serait simplement, d'après les faits que Tripier a observés avec soin, sous la dépendance du souffle, qui est moins fréquent dans les pleurésies purulentes que dans les pleurésies séreuses. De là l'explication de l'erreur commise (2).
On doit donc considérer la question comme étant encore à l'étude, malgré la récente affirmation de sa doctrine faite devant notre Académie de médecine par le savant professeur de Rome (3).
Diagnostic différentiel. — Les signes physiques de la pleurésie, qui sont la base du diagnostic de cette maladie, sont assez fréquemment confondus avec ceux de plusieurs autres maladies.
Je ne reviendrai pas sur la confusion que l'on peut faire entre la pleurésie aiguë et la congestion pulmonaire ; il en a été précédemment question. — Il est possible de croire aux signes d'une pleurésie, lorsque l'on est en présence de l'hyperhémie initiale d'une bronchite.
J'ai, en effet, observé à l'hôpital Saint-Antoine, en 1862, un malade chez lequel on avait cru d'abord à l'existence d'un léger épanchement pleurétique avec malité inférieure gauche en arrière, et faiblesse prononcée du bruit respirait) N. Guéneau de Mussy, Quelques considérations sur la valeur de la pectoriloquie aphonique dans les épanchemenls pleuraux (Union médicale, 1876).
(2) Tripier, De la valeur de la pectoriloquie aphone dans le diagnostic de la nature des épanchemenls pleuréliques (Lyon médical, n" 18, 1878).
(3) Séance du 10 septembre 1878 de l'Académie de médecine.
PLEUKÉSIE. 5-47
toire; mais le lendemain l'existence d'une respiration sifflante venant par moments se joindre à la faiblesse de la respiration, et se passant immédiatement sous l'oreille de l'explorateur, même vers la base, vint démontrer qu'il n'y avait pas de liquide interposé entre le poumon et les parois thoraciques. Ce diagnostic fut confirmé par la marche ultérieure de la maladie. C'était une bronchite à son début, avec congestion pulmonaire initiale, bronchite qui se caractérisa bientôt par des râles humides aux deux bases des poumons en arrière.
On voit que, dans cette bronchite, comme dans tous les faits analogues, ce n'est pas la bronchite elle-même que l'on pourrait prendre pour une pleurésie, mais bien la congestion pulmonaire qui l'accompagne, ou plutôt celle qui la précède à son début. — Quant à la pneumonie, la confusion serait facile si l'on s'en rapportait seulement aux phénomènes fonctionnels et généraux, comme l'a fait remarquer Béhier (1). Mais des signes caractéristiques de la pleurésie ne tardent pas ordinairement à se montrer.
Lorsque l'on compare les exemples types de la pneumonie de la base du poumon et de la pleurésie, il est facile de distinguer les deux maladies. La matité rarement absolue, avec souffle dur et superficiel, bronchophonie, râles crépitants, augmentation des vibrations thoraciques, existent dans la pneumonie; la matité plus absolue de la pleurésie, la faiblesse du bruit respiratoire, le souffle bronchique doux, l'égophonie, l'absence de vibrations thoraciques au niveau de la matité, forment un contraste bien tranché. L'erreur ne peut d'ailleurs être commise que lorsque le râle crépitant et les crachats pneumoniques viennent à manquer dans la pneumonie, comme l'égophonie et l'abolition des vibrations thoraciques dans la pleurésie.
(1) Béhier, Conférences de clin. méd. , 18G4, p. 314.
On sait qu'il n'est pas rare de rencontrer réunies la pneumonie et la pleurésie avec épanchement peu abondant. Il en résulte que les signes de la pleurésie se constatent alors vers la base du poumon, tandis que, au-dessus, les signes de la pneumonie sont nettement accusés.
J'ai signalé précédemment au sommet du poumon, immergé à moitié dans un épanchement pleurétique, l'existence peu rare de phénomènes d'auscultation qui pourraient faire croire à l'existence d'une pneumonie du sommet, tandis qu'il existe un épanchement au-dessous. Ces phénomènes d'auscultation, qui n'ont pas attiré l'attention des observateurs, résultent du refoulement du poumon vers la partie supérieure de la cavité thoracique par l'épanchement. Ils ont consisté en effet, dans quelques cas, en une respiration forte, soufflante, avêc bronchophonie; il peut y avoir en outre de la submatité à la percussion. Mais il suffit d'être prévenu pour éviter toute confusion. L'absence de tout râle crépitant même par la toux, la rareté de la toux, et le défaut de crachats caractéristiques de la pneumonie, montreront qu'il ne s'agit pas d'une inflammation du parenchyme pulmonaire. De plus, l'existence dominante d'un épanchement pleurétique au-dessous révélera la véritable cause des signes observés au sommet du poumon.
Ce sont là des particularités différentes du souffle caverneux avec ou sans gargouillement, dont il a été précédemment question et qui, observé dans le cours de la pleurésie, pourrait faire croire à une phthisie pulmonaire arrivée à sa dernière période. C'est au sommet du poumon, en effet, que se constatent ces phénomènes, dus à l'aplatissement du poumon contre la paroi thoracique.
Dans une observation du mémoire de Vernay (1), dans
(1) Ycrnay, Gazette mêd. de Lyon, 1861.
laquelle il semblait exister des râles humides et caverneux sous la clavicule, les prétendus râles n'étaient que des bruits de frottements pleuraux.
Enfin lorsqu'il existe un épancheraient pleurétique compliqué de bronchite, les râles obscurs et le souffle qui se constatent à la base du poumon, au niveau d'un épancheraient peu abondant, peuvent faire croire à une pneumonie mal caractérisée.
Je ne fais que mentionner l'hydrothorax rapide, qui survient dans la maladie de Bright ou dans les affections organiques du cœur, comme ne pouvant être pris pour un épancheraient pleurétique, si l'on tient compte de l'existence de l'épanchement des deux côtés, et de la coïncidence des lésions primitives plus graves qui en sont l'origine.
Depuis que l'on connaît bien la signification du son tympanique sous-claviculaire dans la pleurésie, on ne peut plus le confondre comme autrefois avec le son tympanique du pneumothorax. Dans certains cas, l'erreur était d'autant plus facile, que le tympanisme pleurétique coïncide parfois avec une respiration caverneuse bien caractérisée; mais, dans ce dernier cas, il n'y a jamais de tintement métallique. Il peut arriver cependant que ce tintement métallique se montre clans le cours d'une pleurésie, mais alors il y a un véritable pneumothorax, dû à une perforation pulmonaire, qui est la complication d'une pleurésie purulente ou tuberculeuse.
Un autre signe de la pleurésie, mais celui-là est tout à fait exceptionnel, pourrait exposer à une autre erreur de diagnostic : je veux parler du bruit de frottement pleural provoqué par l'impulsion du cœur, et qui pourrait être pris pour un signe de péricardite, comme Barth l'a fait remarquer.
Le diagnostic différentiel de l'épanchement pleurétique et de tumeurs solides, présente des difficultés très-grandes,
On a rejeté, dans les cas de tumeurs intra-thoraciques, dont le développement est chronique et lent, la possibilité de les confondre avec un épanchement pleurélique aigu. Mais il peut se faire qu'une tumeur quelconque soit latente pendant un temps assez long, puis qu'elle en vienne à se compliquer de douleur et de quelques accidents aigus faisant croire à une maladie récente, et provoquant pour la première fois l'examen du malade. Il est clair que la question diagnostique se présente alors avec toutes ses difficultés.
Ce diagnostic paraît facile, comme je l'ai dit dans mon Dictionnaire de diagnostic, lorsque l'on prend pour terme de comparaison l'épanchement pleurélique avec sa ligne de niveau régulière, susceptible de déplacement par les mouvements; avec sa matité procédant de bas en haut; s'accompagnant d'égophonie ou de broncho-égophonie de plus en plus profonde en descendant, et si l'on oppose à ces signes les limites irrégulières de la matité des tumeurs, l'immobilité de celte matité avec absence de tout bruit respiratoire h son niveau, tandis que ce bruit peut quelquefois être entendu au-dessous. Mais toutes les pleurésies n'offrent pas les caractères que je viens de rappeler. L'épanchement, en effet, ne présente pas souvent la mobilité de sa ligne de niveau ; l'égophouie ou la broncho-égophonie peuvent manquer, et enfin le liquide épanché est quelquefois limité par des adhérences de telle sorte, qu'elles rendent irrégulières les limites de la matité, absolument comme dans les cas de tumeurs solides intra-thoraciques. Or, en pareils cas, un diagnostic précis est souvent impossible, comme l'ont démontré Moutard-Martin et Oulmont (1).
(1) Sociétèméd. deshôpitaux de Paris; mai 1856. Les deux faits de Moutard-Martin concernaient deux malades, dont l'un était affecte kn kyste hydatique intra-pulmonaire suppuré, avec cxpuit.on de pu,,
Ces difficultés se présentent surtout à la base du côté droit, où les tumeurs du foie, et principalement les kystes hydatiques, sont assez fréquentes. On peut par contre croire à une affection du foie lorsqu'il est refoulé vers l'abdomen par un épanchement de la plèvre droite, ne donnant qu'une matité inférieure limitée, que l'on peut attribuer au foie.
Une condition plus ordinaire d'erreur de diagnostic, est celle d'une infiltration tuberculeuse généralisée dans un poumon, et faisant croire à un épanchement pleurétique par suite de l'existence d'une matité généralisée avec faiblesse extrême du bruit respiratoire. E. Barlhez a rappelé à la Société des hôpitaux (mai 1857) un fait de tuberculisation de ce genre qu'il avait pris pour un épanchement pleurétique. Verliac, dans sa thèse, a réuni cent vingt observations de pleurésies recueillies en onze années clans le service de Barthez, et il a montré les difficultés du diagnostic de cette affection chez les enfants, avec la pneumonie, la broncho-pneumonie à l'état aigu, et avec différentes formes de tuberculisation ou d'indurations pulmonaires chroniques.
Il y a peu d'affections qui puissent donner lieu à des erreurs de diagnostic aussi fréquentes que les pleurésies avec épanchement. J'ai cru à une phlhisie aiguë chez une femme grosse qui offrait tous les symptômes d'une hémo-bronchite suffocante, et qui avait à droite, en arrière seulement, une matité du haut en bas, mais sans égophonie, et sans vibrations vocales ni à droite ni à gauche (voix grêle), tandis que
faisant croire à l'ouverture d'un épanchement purulent dans les bronches. Chez l'autre, l'épanchement était simulé par une tumeur fluctuante du rein refoulant très-haut le diaphragme dans la poitrine. Les trois observations d'Oulmont comprenaient : une énorme tumeur anévrysmalc 4c l'aorte, remplissant le côté gauche du thorax ; une dégénérescence cartilagmeuse de la plèvre avec abcès des parois thoraeiques, et une Bypertrophie considérable du foie, analogue ù celle que Stokes a lait connaître.
dans tout le reste de la poitrine le bruit respiratoire était remplacé par des râles humides et des sifflements disséminés. Une douleur vive survenue tardivement aux extrémités du nerf diaphragmatique, et exaspérée par la pression entre les attaches du sterno-mastoïdien, me fit reconnaître une pleurésie diaphragmatique compliquée de bronchite grave. L'autopsie confirma ce diagnostic, rendu difficile par suite d'adhérences du poumon droit en avant, au sommet et à la base.
Évolution et marche. — C'est principalement sur le niveau plus ou moins élevé de la limite supérieure de l'épanchement perçu par la percussion, et sur la matité augmentée ou amoindrie, qu'on se base pour juger du progrès ou de la décroissance du liquide. Mais combien il est fréquent dans la pratique de trouver insuffisants les résultats de la percussion! La matité peut rester stationnaire, malgré la marche croissante ou décroissante de l'épanchement. Le niveau de la matité peut baisser malgré l'augmentation dn liquide. Il pourrait s'élever au contraire par le fait de la décroissance de l'épanchement, si l'on admettait l'interprétation donnée par Damoiseau d'un fait rapporté dans son mémoire de 1843. Quoique disciple de Piorry, il a si bien reconnu que le niveau supérieur de la matité ne donne pas toujours la mesure des changements du liquide pleurétique en plus ou en moins, qu'il a cherché ailleurs, en dehors des signes fournis par la percussion, les indices de l'évolution de l'épanchement. Il avait cru, en ne s'appuyant malheureusement que sur des faits exceptionnels, que les signes du progrès de l'épanchement pleurétique se rencontraient dans une sorte d'échelle graduée de matité indiquée par le rebord inférieur du foie, refoulé vers l'abdomen par l'augmentation du liquide, ou remontant vers le thorax avec sa résorption. La plupart des pleurésies du côté droit, auxquelles
ces données seraient surtout applicables, sont en désaccord avec cette théorie.
Le foie, en effet, n'est pas régulièrement refoulé par l'épanchement dans toutes les pleurésies droites. J'ai vu des épanchements abondants ne produire qu'un refoulement médiocre de cet organe, dont le bord inférieur ne dépassait les fausses côtes inférieures que d'environ deux centimètres. Dans d'autres faits, malgré révolution croissante et décroissante de l'épanchement, le déplacement de l'organe hépatique restait immobile. Enfin, j'ai rencontré des malades affectés de pleurésie droite, avec refoulement du foie jusqu'au voisinage de l'ombilic, et chez lesquels cette ectopie persistait, comme je l'ai dit déjà, après la résorption complète de l'épanchement.
Les difficultés nombreuses d'appréciation que présente la marche de la pleurésie viennent de ce que l'on a considéré la cavité pleurale comme un vase inerte clans lequel le liquide n'obéit qu a la pesanteur, et donne une matité toujours déclive, et par conséquent mobile, s'élevant et s'abaissant régulièrement avec le progrès en plus ou en moins de l'épanchement. Malheureusement, cette théorie si simple, basée sur des expériences cadavériques peu probantes, parce que les conditions physiques ne sont pas les mêmes sur l'homme vivant et sur son cadavre (1), est démentie par les faits clans lesquels le liquide, semblant obéir presque uniquement à une autre force que la pesan-
(I) La démonstration sur le cadavre est erronée, parce que les rapports des poumons avec les parois thoraciques ne sont plus les mêmes que pendant la vie. Chez l'homme vivant, la contraction tonique et L'activité constante des muscles respiratoires tendent presque incessamment à agrandir la cavité thoracique, et à augmenter la tendance au vide, surtout en avant et en dehors. Après la m'ort, toute contraction musculaire cessant, la pression atmosphérique refoule les organes abdominaux et le diaphragme vers la cavité thoracique, et elle affaisse ses parois, ce qui diminue beaucoup la tendance au vide et rend, par suite, l'action de la pesanteur à peu près toute-puissante.
54G MALADIES DES OKGANES RESNIUTOIRES.
leur, s'étend en nappe mince jusqu'au sommet. Cette force est la tendance au vide qui existe dans la plèvre, et qui tend à faire remonter le liquide en nappe, tandis que la pesanteur l'attire dans les parties déclives. C'est ce qui explique pourquoi le niveau supérieur de la matité, au lieu d'être net, est si souvent vague. Au début de la pleurésie, la tendance au vide a son maximum d'intensité ; elle n'existe plus et la pesanteur est toute-puissante dès qu'une certaine quantité de liquide épanché a permis au poumon de revenir sur lui-même à son volume positif.
Cette théorie, que j'ai anciennement émise, me semble toujours permettre seule d'interpréter convenablement un certain nombre de faits. Sans doute, elle ne les explique pas tous, ceux par exemple dans lesquels Damoiseau a démontré que l'enkystement du liquide par des adhérences rend son niveau stationnaire; mais cela prouve que les causes d'anomalie apparente sont multiples.
Hirtz, dont l'attention avait été attirée, avant celle de Damoiseau, sur les changements de rapports entre le liquide et le poumon, qui surviennent avec l'augmentation du liquide, les explique de la manière suivante. Le poumon, d'abord immergé complètement (matité complète), remonte ensuite à la partie supérieure de la poitrine, où sa présence donne lieu à un abaissement de la matité. C'est aussi par cette ascension du poumon dans le liquide que Notta expliqua-, en 1850, la sonorité hydro-aérique sous-claviculaire. Plus récemment enfin, comme on l'a vu plus haut, R. Ferrand a expliqué ces phénomènes par l'hyperhémie initiale et temporaire du poumon.
Quelle que soit l'explication, le fait de la matité d'abord générale signalée par Laennec ne saurait pas plus être nié que le retour du son sous la clavicule lorsque le liquide augmente dans les premiers jours de la pleurésie.
C'est principalement lorsque le liquide s'enkyste, et plus
fréquemment lorsque l'épanchement est complet ou généralisé, qu'il est difficile de savoir s'il s'accroît ou s'il di- ' miuue. Je ne saurais trop insister sur l'embarras où l'on se trouve en pareille circonstance. Il n'y a certainement pas de praticien qui ne se soit trouvé dans l'indécision en pareille occurrence : je ne crains pas de l'affirmer. C'est d'ailleurs pour ces motifs, et pour ceux que j'ai rappelés plus haut, que les observateurs ont été portés à rechercher de nouveaux moyens de suivre la marche des épanchements pleurétiques.
Trace cyrlomctriquo de la poitrine dans un cas de rétrécissement pleurétique
droit considérable.
Depuis 1857, j'ai signalé la mensuration comme le seul moyen d'investigation dont les signes permettent de suivre la marche de l'épanchement au jour le jour et dans tous les cas, même dans les cas dits latents, ainsi que le montrent les figures 80 et 81.
Dans la période de résolution, on reconnaît la résorption du liquide épanché à la diminution de l'étendue de la ma-
tité, aux signes d'auscultation qui annoncent une pénétration plus complète de l'air dans le poumon immergé dans le liquide pleurélique; à l'apparition du bruit de frottement là où une couche de ce liquide écartait d'abord les deuxfeuillets des plèvres; au retour graduel des organes déplacés vers leur position première, à l'augmentation d'intensité des vibrations thoraciques, d'abord diminuées ou abolies, et quelquefois enfin, à une époque avancée de la mala-
Fig. 83.
Lignes cyrlographiques de rétrocession thoracique pendant la résolution d'un épanchement plcure'tique gauche.
die, au rétrécissement visible du thorax du côté affecté. (Y. p. 429 j. La figure 82 donne une idée du degré de coarctation que le côté rétréci peut atteindre.
Tel est le résumé des signes de la résorption de Pépanchement reconnus par les auteurs. Mais en présence des données de la mensuration, ces signes deviennent secondaires. En effet, d'après les observations que j'ai recueillies,
lorsque les signes de percussion, considérés comme les plus positifs, ont annoncé le début de la résorption du liquide, la mensuration l'a toujours révélé de son côté en même temps, tandis que très-souvent la mensuration a permis de saisir le début de la résorption plusieurs jours avant que cette résorption ait été révélée par la percussion, ou même sans que la percussion ait pu l'indiquer, ainsi que nous l'avons démontré (Ouv. cit.). Elle seule permet de constater qu'un malade tardivement examiné est ou non à la période de résolution de sa pleurésie. Les tracés cyrtographiques de la figure 83 sont un exemple de pleurésie, dans lequel la mensuration a permis de suiv.e la marche décroissante de l'épanchement, suivant le diamètre vertébro-mammaire, à partir de la plus grande ampliation a jusqu'au rétrécissement e.
Signes consécutifs. — Il peut n'exister à la suite de la pleurésie qu'une faiblesse du bruit respiratoire, qui sert parfois au praticien, à l'élonnement du malade, pour découvrir le côté anciennement affecté. Cette respiration affaiblie peut en effet persister pendant des années. Elle dépend sans doute du défaut d'expansion relative des parois thoraciques par suite des adhérences pleurales consécutives.
On constate facilement la fin de la résorption du liquide épanché dans la plèvre à la fin de la maladie, lorsque la malité est disparue et que les organes ont repris leur position première, quand la respiration est redevenue vésiculaire, quand il existe un rétrécissement consécutif du thorax, et surtout un bruit de frottement cà l'extrême base en arrière, du côté affecté. Mais ce ne sont pas là les conditions les plus ordinaires de la guérison,et il arrive souvent que la malité thoracique et le déplacement des organes persistent alors longtemps pendant la convalescence, comme j'en ai rapporté des exemples.
En pareils cas, l'on n'a pour s'éclairer que la mensuration, qui peut empêcher de croire â la persistance de l'épanchement, et de plonger un trocart inutilement dans le poumon, lorsqu'il persiste une matité étendue. La mensuration fait alors constater une rétrocession lente et graduelle de la poitrine, que j'ai appelée rétrocession de la convalescence (1).
Anomalies des signes physiques dans la pleurésie.
J'ai rappelé précédemment les irrégularités que l'on rencontre fréquemment dans l'expression des signes de la pleurésie, et je n'ai pas à les rappeler ici. Mais, comme pour la pneumonie, je dois m'occuper de l'absence des signes ordinaires de l'épanchement pleurétique, dans des faits où cet épanchement existe.
De 1863 à 1870, j'ai observé sept cas de pleurésies véritablement latentes, et qui ont été vérifiées par la nécropsie. Les deux premières de ces observations ont été communiquées par moi à la Société médicale des hôpitaux (2). Dans
(1) Il ne faut pas non plus croire à la persistance de l'épanchement, lorsqu'il existe, pendant très-longtemps après la guérison, parfois plus d'un an après, une douleur persistante du côté de la poitrine précédemment affecté de pleurésie. Quand on examine le côté où siège celle douleur, on exagère rarement le mal par la pression des muscles; la douleur semble être plus profonde et dépendre de la difficulté apportée dans le j't:u de la respiration par les adhérences pleurales. En effet, chez les quelques malades que j'ai vu entrer à l'hôpital pour être débarrassés de cette douleur très-pénible, j'ai toujours trouvé une matité générale du coté affecté, avec faiblesse prononcée du bruit respiratoire, sans persistance de l'épanchement.
Il ne faut pas confondre cette douleur, incommode par sa persistance à la suite de la pleurésie, avec une douleur accidentelle qui peut survenir dans les mômes conditions, mais qui est temporaire et sous la dépendance d'une hyperémie accidentelle du poumon du côté anciennement affecté. J'ai rencontré celte hyperémie accidentelle chez plusieurs malades.
(-1) Note sur une cause particulière d'erreur de diagnostic dans certains cas d'épanchemenls pleuréliques (Soc. des HÔp., 180(5).
tous ces faits, la percussion produit un son clair du côté affecté, dans sa plus grande étendue ; tandis que l'auscultation permet d'entendre le murmure respiratoire dans les mêmes parties. Ces faits méritent d'autant plus d'attirer l'attention, qu'ils ne sont pas aussi rares qu'on le pourrait croire. Cette absence de la matité et de l'affaiblissement du bruit respiratoire au niveau du liquide épanché s'explique, en pareille circonstance, par des conditions anatomiques particulières. Dans tous les faits sans exception, il y avait cette condition anatomique commune : condensation du poumon refoulé par le liquide épanché en abondance dans la plèvre, et adhérence de V organe aux parois Ihoraciques dans une étendue plus ou moins grande.
Comment expliquer cette insuffisance des signes physiques par la disposition anatomique dont il vient d'être question? Comment d'abord concevoir que le son de percussion ait été exagéré plutôt que diminué au niveau de ces épanchements pleurétiques? Physiquement, on ne peut donner une raison satisfaisante de l'exagération de sonorité que l'on rencontre fréquemment au niveau d'un poumon sain condensé, et encore perméable. Mais il faut forcément admettre le fait avec Skoda, comme je l'ai démontré clans mon mémoire sur le tympanisme pulmonaire. Dans une de mes observations, la percussion pratiquée directement après la mort sur le poumon refoulé et bridé par des adhérences, produisait un son tympanique manifeste comme celui obtenu pendant la vie sur les parois thoraciques, malgré la présence sous-jacente du liquide. Or ces parois thoraciques étant, par les adhérences que j'ai signalées, en communication intime et directe avec l'organe refoulé et condensé par l'épanchement, il me semble que l'on pe-ut expliquer la sonorité insolite que l'on obtient, par la propagation aux parois costales du son provoqué dans le poumon par la percussion. Ces parois reçoivent et transmettent
à la fois les vibrations provoquées dans le poumon, vibrations exagérées dans l'organe par la condensation du tissu pulmonaire.
Quant à l'auscullation, qui fait quelquefois entendre un bruit respiratoire, même dans des points éloignés du poumon et au niveau de l'épanchement, l'explication n'est pas moins satisfaisante. L'exagération du bruit respiratoire dans le poumon condensé, exagération qui peut aller certainement jusqu'au timbre caverneux, fait Irès-bien concevoir que ce bruit respiratoire puisse s'entendre, plus ou moins atténué, à travers l'épancbement. Il est permis de penser que la propagation peut également se faire, comme pour les sons de percussion, du poumon adhérent dans l'épaisseur des parois costales.
Il est évident que l'on ne saurait invoquer avec Skoda la tension des parois thoraciques pour expliquer ces anomalies de percussion, comme on l'a fait dans ces derniers temps, sans citer mes recherches; car cette tension, d'ailleurs hypothétique, ne pourrait expliquer pourquoi le bruit respiratoire se fait entendre loin du poumon et au niveau de l'épanchement avec le son clair. — La simple transmission des bruits pulmonaires à travers le liquide épanché a été invoquée aussi parles auteurs, pour expliquer les faits analogues à ceux que je viens de rapporter, au point de vue des bruits respiratoires. Mais on méconnaissait la donnée la plus importante de la question : l'exagération des bruits pulmo naires par le fait de la condensation du poumon. Plusieurs observateurs ont noté la coïncidence des adhérences du poumon aux parois costales, mais sans lui donner sa signification. C'est ainsi que Legroux, rappelant les phénomènes anomaux que l'on peut rencontrer dans la pleurésie, a cité un fait d'épanchement considérable constaté seulement après la mort, avec transmission, pendant la vie, des bruits respiratoires à travers l'épanchement, et dans lequel on
trouve signalée l'adhérence de la base du poumon au diaphragme el aux parois costales, le poumon élant refoulé contre le raédiastin (1). Ch. Bernard a publié une observation de pleurésie suivie de mort par péritonite survenue après la thoracentèse, et clans laquelle la respiration, peu avant la mort, était entendue partout du côté affecté, malgré la reproduction considérable du liquide, qui repoussait le cœur à droite. Ici encore le poumon refoulé offrait une adhérence à la partie supérieure et antérieure de la poitrine (2). Voilà donc deux faits à ajouter à ceux que j'ai réunis, et qui sont d'autant plus importants que la condition anatomique s'y trouve relatée, sans que l'on ait songé à la faire servir à expliquer les phénomènes observés. Les signes fournis par la percussion ont été malheureusement omis dans l'observation de Legroux.
J'ai insisté un peu longuement sur ces épanchements pleurétiques véritablement latents, parce qu'il me paraît indispensable de les bien connaître. Dans tous les faits de ce genre que j'ai observés, il s'agissait de pleurésies purulentes. Leur terminaison fatale et inattendue, conséquence habituelle de cette purulence du liquide pleurélique, est un motif pour faire de nouvelles recherches. La mensuration rend en pareils cas des services incontestables, comme je l'ai démontré, en révélant une ampliation graduelle de la poitrine, malgré la fausse bénignité des autres signes physiques.
2° Pleurésies partielles. — Elles peuvent être costopulmonaires, interlobaires ou diaphragmatiques ; elles sont des variétés de la pleurésie purulente.
La pleurésie costo-pulmonaire est caractérisée par un ■épanchement pleural limité par des adhérences, el pouvant
(1) Bull, de la Soc méd. des hôpil.; juillet 1856.
(2) CcU(; observation a été communiquée, comme celle de Legroux, à la Société médicale des hôpitaux de Paris, en J856.
produire une voussure extérieure avec effacement des espaces intercostaux, matilé limitée, et absence du bruit respiratoire à son niveau.
La pleurésie interlobaire est limitée aux espaces inlerlobaires du poumon, et elle ne peut que se soupçonner, aucun signe ne la révélant à l'extérieur. Elle se limite parfois à l'espace interlobaire dans le cours d'une pleurésie purulente d'abord généralisée. La connaissance de la position anatomique des scissures et des lobes, que j'ai rappelée précédemment (p. 45) peut servir à la recherche des signes physiques.
La pleurésie diaphragmalique, limitée par des adhérences comme les précédentes, s'accuse plutôt par la gravité des phénomènes généraux ou dyspnéiques que par les signes fournis par la percussion ou l'auscultation, qui sont alors à peu près nuls.
