PNEUMO-PLEURÉSIE

On sait que l'inflammation pleurétique accompagne souvent la pneumonie, en se caractérisant par un épanchement ordinairement peu abondant, et dont les signes viennent s'ajouter à ceux de la pneumonie. Dans un certain nombre de cas, les signes d'une pleurésie bien caractérisée se montrent, alors seulement que la pneumonie vient de se résoudre, et il en résulte une pleurésie d'une forme particulière, que j'ai cru devoir dénommer jmeumo-pleurcsie, parce que la pneumonie en est le point de départ, et qu'elle a pour caractère particulier de se développer d'abord d'une manière insidieuse, puis comme une pleurésie grave avec épanchement rebelle, lorsque la pneumonie est résolue.

Dans ces pneumo-pleurésies, la pleurésie est d'abord latente, comme je viens de le dire; ce qui est une première particularité importante de la maladie. L'épanehement pleurélique qui se manifeste dans la convalescence de la pneumonie est caractérisé, il est vrai, par de la matité, par la faiblesse du bruit respiratoire et même par du souffle bronchique ; mais ces signes peuvent être attribués à une condensation persistante du poumon à la suite de la pneumonie, comme cela s'observe si fréquemment, et non à un épanchement pleurétique. Aussi arrive-t-il que l'on néglige de suivre et d'examiner suffisamment le malade, en le considérant comme un convalescent de pneumonie. Ce n'est que lorsque la matité prend une extension manifestement plus considérable, que l'oppression augmente et que les signes de l'épanehement sont devenus incontestables, que l'on fait attention à la pleurésie. Or, en pareils cas, il est d'autant plus nécessaire de ne pas négliger le malade, que l'épanehement est le plus souvent rebelle.

La résistance de l'épanehement à la résorption tient alors à cette condition capitale : Yépanchement est purulent. Cette purulence est la règle générale, à laquelle je n'ai trouvé jusqu'à présent qu'une seule exception (Oav. cité, p. 565).

Les travaux de Laennec, qui le premier a décrit cette affection de main de maître, ont parfaitement établi que l'emphysème pulmonaire présentait toutes les conditions d'une maladie nettement caractérisée par ses symptômes, par son évolution, et sa lésion spéciale. De la dilatation permanente des dernières subdivisions des tubes aériens, il

résulte des modifications qui rendent compte des signes physiques caractérisant l'emphysème. Le poumon prend en effet un volume d'autant plus considérable que Taffeclion est plus prononcée et plus étendue, et cette augmentation de volume est la condition fondamentale des signes en question, dont on a cherché en vain d'antres explications.

Le poumon emphysémateux est à Pélroil dans la cavité qui lui est destinée, au lieu d'y être distendu, comme dans l'état sain, par suite de son extension forcée. De cet accroissement de volume résulte le reLàchement des parois des conduits aériens, le défaut de béance continue de ces conduits, sur lequel j'ai précédemment attiré l'attention. Qu'en résulte-t-il ? C'est que l'inspiration la plus laborieuse ne peut amener le poumon à un degré de dilatation suffisant pour que l'air pénètre d'emblée de la glotte vers les vésicules. Les parois des bronches, relâchées, sont rapprochées ou accolées en une foule de points, et laissent par suite pénétrer moins d'air que dans l'état normal. De cette étroitesse, de celte flaccidité des conduits et de leurs interruptions'de continuité, résultent les signes habituels, permanents, de la maladie. De là principalement aussi la dypsnée, permanente également, qui la caractérise.

Signes physiques. — Les conditions que je viens de rappeler expliquent les signes physiques que révèlent l'inspection, la palpation, la percussion, l'auscultation et la mensuration.

Inspection. — Laennec a signalé la forme globuleuse et comme cylindrique de la poitrine, bombée en avant comme en arrière, qui lui a suffi quelquefois pour lui faire diagnostiquer 1* emphysèmes pulmonaire. Louis a étudié les dilatations partielles, et a trouvé la forme de la poitrine altérée chez tous les emphysémateux qu'il a examinés. Il a signale des saillies relatives vraiment pathognomoniques : celle d une région sous-claviculaire jusqu'au mamelon et même au delà,

et la saillie post-claviculaire. En démontrant l'existence des héléromorphies physiologiques, j'ai mis en défiance contre l'interprétation qui pourrait les faire attribuer à l'emphysème. Telles sont les saillies du côté antérieur gauche et postérieur droit, qui sont physiologiques, et que, dans l'emphysème pulmonaire, on ne pourrait attribuer à cette maladie que si on les avail vues se former à la longue. L'effacement des creux intercostaux au niveau d'une saillie antérieure ganche ne peut que faire présumer la nature emphysémateuse de l'hétéromorphie , car cette hétéromorphie peut avoir préexisté au soulèvement des espaces intercostaux. Toutefois la saillie antérieure du côté gauche, se continuant supérieurement jusqu'à la clavivule correspondante et au-dessus de cet os au niveau de l'espace post-claviculaire, devrait être attribuée à l'emphysème ; car une telle saillie n'a pas d'analogue dans l'état physiologique.

Palpalion. — L'application de la main constate la diminution d'intensité des vibrations thoraciques vocales, par suite de la diminution de la héance des vides aériens.

Percussion. — Le son tympanique grave que rend ici la poitrine percutée est des plus remarquables ; aussi ne saurait-on le nier, à l'exemple de Skoda, qui prétend que le poumon emphysémateux rend à la percussion un son sourd. On ne peut certainement se refuser à admettre que la poitrine de certains emphysémateux ne rende un son peu clair ou obscur ; il existe alors une distension extrême de l'organe, dans laquelle le son m'a paru être obtus par excès de gravité ou d'abaissement. Dans les cas les plus ordinaires, le son a une intensité manifestement exagérée, et l'exagération est d'autant plus prononcée que le thorax est plus saillant. Ce son tympanique peut exister partout en avant, ou dans tout un côté. Dans les cas où )a maladie est prononcée, cette sonorité envahit la région précordiale, le poumon distendu recouvrant la partie antérieure du cœur. La rigidité

des côtes contribue chez les vieillards à augmenter cette intensité du son.

La percussion, comme la palpation, fait quelquefois reconnaître au-dessous des fausses côtes l'abaissement du foie dû au refoulement du diaphragme par le poumon droit emphysémateux.

Auscullalion. — Un affaiblissement prononcé du murmure respiratoire ; la respiration granuleuse ou rude ; V expiration prolongée; des sifflements disséminés ou des ronflements, et très-rarement un souffle bronchique toujours léger, siégeant surtout vers l'origine des bronches, sont les signes permanents d'auscultation que présente le poumon emphysémateux. Ils sont plus ou moins étendus, généralisés ou partiels, et, clans ce dernier cas, plus prononcés qu'ailleurs au niveau des saillies dues à l'emphysème. Il 'est rare que la respiration soit puérile ou exagérée au lieu d'être affaiblie.

Ces signes, on le voit, sont ceux des respirations anomales.

Mensuration. — La marche de l'emphysème est trop lente pour que l'on puisse faire servir la mensuration à suivre les progrès de l'ampliation thoracique (1). Mais au point de vue de l'élasticité, la mensuration double, a révélé un fait intéressant, à savoir : que les emphysémateux sont (à part peut-être certains cas de pneumothorax) les malades qui présentent le chiffre le plus élevé de l'élasticité thoracique. Elle a été chez eux jusqu'à 11 centimètres.

Valeur diagnostique. — Les signes physiques que je viens de rappeler suffisent à faire reconnaître la maladie chez les sujets qui ont habituellement la respiration courte, et qui ont des accès passagers de dyspnée par une marche

(1) Chez les emphysémateux, la moyenne de la capacité circulaire générale de la poitrine a été trouvée supérieure à celle des sujets sains.

rapide, l'ascension d'un lieu élevé, etc., et de plus des accès nocturnes subits (asthme par emphysème).

L'exagération d'intensité du son thoracique, que Laennec n'admettait que dans le pneumothorax et l'emphysème, est loin d'avoir une signification aussi restreinte, comme nous l'avons vu à propos du tympanisme (v. p. 84). Les signes d'auscultation, isolément considérés, n'ont pas non plus de valeur palhognomonique. Ce n'est que par le groupement des signes physiques que l'on peut ici, comme toujours, formuler un diagnostic. Ce groupement est variable suivant les malades. — Les uns ne présentent qu'un son tympanique d'un seul côté Ou des deux côtés de la poitrine, surtout en avant, avec un murmure respiratoire affaibli, au point d'être quelquefois à peine perçu, et de l'expiration prolongée, sans autre signe physique. — D'autres offrent une respiration sifflante qui remplace le murmure respiratoire, et toujours une expiration plus prolongée, souvent même plus durable que l'inspiration. Il n'est pas rare que cette expiration très-prolongée s'accompagne de sibilances entendues à dislance.

On pourrait multiplier, mais sans profit, les conditions dans lesquelles on observe la réunion des signes physiques. Ce qu'il importe de faire remarquer, c'est que les signes d'auscultation se rapportent aux respirations anomales quej'ai décrites, respirations qui sont dues ici à une augmentation de volume du poumon, de même que dans la congestion pulmonaire. Ces deux affections offrent donc dessignes semblables ; mais la première est chronique et la seconde aiguë-, elles ne sauraient par cela seul être confondues.

Parmi les maladies chroniques, il en est quelques-unesqui pourraient donner lieu à l'erreur. — On pourrait croire à faphthisie pulmonaire, par exemple, chez un sujet atteint d'emphysème, s'il est affaibli et atteint en même temps do

bronchite chronique. La faiblesse du bruit respiratoire sous-claviculaire d'un côté, la différence relative du son sousclaviculaire, la toux et l'expectoration chronique peuvent en imposer. Celle confusion semble néanmoins difficile à commettre, si l'on tient compte des autres particularités de la maladie; et je l'aurais passée sous silence, si Louis n'avait eu à rectifier l'erreur plusieurs fois, chez des emphysémateux envoyés à tort comme phthisiques dans les pays chauds. — Une autre erreur plus facile à commettre est celle de l'emphysème avec la compression d'une bronche par une tumeur du médiaslin, et en particulier par des ganglions bronchiques hypertrophiés. La dyspnée est un signe •de l'emphysème et de l'adénopalhie bronchique-, mais celte dernière, loin de produire une voussure de la poitrine, en produirait plutôt la rétraction, comme nous le verrons plus loin.

L'évolution de l'emphysème, qui se fait très-lentement, donne lieu à quelques particularités qui méritent d'être mentionnées au point de vue des signes physiques. A la longue, ceux d'une hypertrophie consécutive du cœur viennent s'ajouter à ceux de l'emphysème. Il en est de même de deux complications très-fréquentes, mais aiguës et passagères, qui sont Yhyperémie pulmonaire et la bronchite. ' Il est généralement admis, et avec raison, que l'emphysème pulmonaire se complique fréquemment de bronchite aiguë. C'est un terme général dans lequel on a compris l'hyperémie, dont on a confondu les signes avec ceux de la bronchite vraie. Leur distinction nécessaire est démontrée par les signes anatomiques, les symptômes, et les signes physiques observés (1). Cette congestion pulmonaire incidente, survenant par attaque, est loin d'être exceptionnelle. Elle

(1) Ces sortes d'attaques d'hyperemie ou de bronchite viennent accidentellement s'ajouter à la dyspnée habituelle des emphysémateux.

se caractérise par une dyspnée très-prononcée, avec ou sans fièvre éphémère, une augmentation manifeste de la sonorité tympanique habituelle, et par l'exagération des signes d'auscultation de l'emphysème : la respiration sibilante ou ronflante qui se généralise, et l'expiration prolongée. Ce qu'il y a de remarquable, c'est la rapide disparition des accidents aigus de l'hyperémie en vingt-quatre heures par l'administration d'un émélo-cathartique. Au lieu de la respiration sibilante généralisée, il reste ensuite quelques sibilances isolées du bruit respiratoire, qui redevient simplement faible comme dans l'état habituel de l'emphysème (1).

La bronchite procède autrement. Aux signes de l'hyperémie que je viens de rappeler, il se joint un mouvement fébrile plus persistant, des râles humides disséminés ou localisés aux bases postérieures des poumons; et cet ensemble de phénomènes résiste h un traitement perturbateur, pour durer ce que durent les bronchites aiguës ; parfois elles prennent la forme d'hémo-bronchites asphyxiques. — Il ne faut pas oublier que la bronchite chronique accompagne quelquefois l'emphysème d'une manière permanente; car chez un certain nombre d'emphysémateux il y a des râles sous-crépitants habituels aux bases des deux poumons, avec une expectoration journalière de crachats muco-purulents.

Il est rare de voir survenir une autre complication, cà invasion aiguë et subite, qui a été niée à tort par certains observateurs : je veux parler de la perforation des vésicules pulmonaires, et du pneumothorax consécutif. Le fait est rare, mais incontestable, comme le démontrent plusieurs observations publiées (2).

(1) L'hyperémie est quelquefois assez considérable pour causer la mort, et l'on ne trouve aucune trace d'inflammation au niveau de la muqueuse bronchique, qui est mince, résistante et seulement injectée.

(i) La 8'J° observation de mon Traité clinique (p. 645) en est un exemple manifeste.