TUMEURS INTRA-THORACIQUES

Les signes communs aux différentes espèces de tumeurs •ou condensations de tissu intra-thoraciques, sont ceux que détermine la présence de masses solides se développant à la place du tissu pulmonaire, qu'elles compriment ou qu'elles modifient dans sa structure.

Il peut y avoir une déformation thoracique résultant du développement expansif de la tumeur, ou au contraire de sa rétraction, et des signes de mensuration en rapport avec ces modifications du volume du thorax.— Le plus souvent, à la percussion, il y a une matité plus ou moins étendue, dont les limites irrégulières sont une donnée précieuse de diagnostic, et quelquefois au contraire une sonorité tympanique limitée.— A l'auscultation, une absence du bruit respiratoire, ou bien, lorsqu'il y a des bronches .perméables dans la masse organique, un affaiblissement du bruit respiratoire, ou, ce qui est plus ordinaire, une respiration plus ou moins soufflante, sans râles humides, et avec des phénomènes de compression des organes voisins, sont des éléments très-utiles de diagnostic.

Ces généralités, qui se rapportent en définitive à toutes les condensations de tissu intra-thoraciques développées dans le poumon en le refoulant, ne sauraient suffire; c'est par l'étude des signes physiques dans les principales espèces de tumeurs que l'on arrivera à les bien connaître. Je renvoie donc aux articles que j'ai consacrés au cancer et aux hydalides du poumon, à Yadénopathie bronchique, dont il va être question, et à Yanévrijsm.e de Y aorte (1).

(1) D'autres tumeurs intra-thoraciques devraient figurer dans celle courte énumération ; mais elles n'ont pas clé oubliées. Elles figurent

ADÉNOPAT II I E TRACIIÉO-BRONCIIIQUE.

De nombreuses publications ont eu pour objet celte affection, intéressante à bien connaître; mais le travail récent le plus complet que l'on puisse consulter est celui du docteur Baréty, de Nice, qui n'a laissé de côté aucune notion de détail ou d'ensemble relative à cette affection (1). Il n'énumère pas moins de 88 travaux plus ou moins importants parus de 1780 à 1874, année de sa publication; mais c'est surtout dans les quarante dernières années qu'ont été publiés les documents les plus importants (2), parmi lesquels il faut faire figurer ses recherches personnelles.

L'altération principale des ganglions bronchiques est leur augmentation de volume par le fait de causes diverses : la dégénérescence scrofuleuse, tuberculeuse, cancéreuse, l'hypertrophie pigmentaire que j'ai signalée (3), et l'hypertrophie généralisée des ganglions (adénite). Ce sont ces différentes formes anatomiques qui ont donné lieu aux signes particuliers dont il va être queslion. Quant à la congestion et à l'inflammation des ganglions bronchiques, elles

dans le diagnostic différentiel des diverses affections que je viens de rappeler.

(1) Baréty, De Vadénopathie irachéo-bronchique en général, et en parliculier dans la scrofule et la phlhisie pulmonaire, 1874.

(2) Ces travaux sont dus, selon Baréty, à Ley, Andral, Barthez et Rilliet, Becquerel, Berton, Marchai, Howmann, Schœffel, Duriau et Gleize, Fonssagrives, Soltinel, Woillez, Verliac, Trousseau, Daga, Tauchon, Jolivet, Liouville et Noël Guéneau de Mussy.

(3) Rapport lu à la Société méd. des hôpitaux sur le mémoire de Fonssagrives sur l'Engorgement des ganglions bronchiques chez, l'adulte (1861), rapport inséré dans le Bulletin de la Société et dans V Union médicale.

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ne constituent que des lésions purement analomiques, à part certaines complications dues à la suppuration des ganglions.

Signes physiques. — Leur importance ressort du volume hypertrophié des ganglions hroncliiques et des effets mécaniques qui en résultent. L'ouvrage de Baréty fournit à cet égard tous les renseignements possibles.

Avant d'exposer l'étude de ces signes physiques, il est indispensable d'indiquer les régions du thorax qui doivent être considérées comme le siège principal des signes perçus. L'anatomie a bien fait connaître les rapports de la trachée, des bronches et des ganglions qui les avoisinent, avec les. parois thoraciques en avant et en arrière. — L'exploration doit porter en arrière sur l'espace restreint inter-scapulaire, au niveau delà bifurcation de la trachée, et correspondant aux lames des trois ou quatre premières vertèbres dorsales de chaque côté, entre les deux crêtes des omoplates (i). — En avant, l'exploration doit porter au niveau de la partie supérieure ou de la première pièce du sternum, y compris les articulations sterno-claviculaires, l'extrémité correspondante des cartilages et les espaces intercartilagineux.

Baréty indique, comme devant être plus particulièrement explorée, l'articulation sterno-claviculaire droite, à laquelle correspondent le groupe ganglionnaire prétrachéobronchique droit et les ganglions qui le surmontent, entre ' le sternum et la veine cave supérieure.

Inspection. — Une voussure uniforme de la première pièce du sternum peut résulter d'une action directe des ganglions tuméfiés sur les parois Ihoraciques. — On a observé également une voussure plate et inégale au niveau des cartilages costaux voisins. — Une fois il y a eu un sou-

(1) Nous croyons avoir constaté que c'est surtout au voisinage de la 7e vertèbre cervicale que se trouve le maximum des bruits perçus.

lèvement de l'articulation slerno-claviculaire droite. Enfin, dans un fait qu'il a recueilli, Baréty a vu, à droite de la partie supérieure du sternum, une saillie mollasse résistante, douloureuse à la pression, sans limites précises, paraissant occuper surtout les espaces intercartilagineux, et qui semblait due au volume considérable qu'avaient acquis les ganglions bronchiques; cette saillie était mate à la percussion. — Comme donnée accessoire, il faut ajouter qu'il existe dans certains cas, au-dessus de l'extrémité interne de la clavicule, des ganglions saillants qui peuvent se relier profondément en chapelet aux ganglions bronchiques.

On peut voir la poitrine se dilater moins, du côté où la bronche principale est comprimée par les ganglions, que du côté opposé. Ce fait a été signalé par Noël G. de Mussy, qui a fait confectionner un instrument, le pnéomètre, pour mesurer comparativement la dilatation respiratoire des deux côtés. Baréty, qui dit l'avoir utilisé, considère ce défaut d'ampliation thoracique comme le premier degré d'une rétraction permanente du thorax (1).

Palpation. — Elle révèle parfois la présence des ganglions derrière les clavicules, et souvent une augmentation de vibrations thoraciques localisée en avant et en arrière.

Percussion. — Elle doit être pratiquée légèrement en avant au niveau du sternum, et plus fortement en arrière, où elle a moins d'importance. On ne perçoit en effet de matité dans la région dorsale que dans les cas où les ganglions ont acquis un grand développement au niveau de la bifurcation de la trachée. En avant, on peut d'abord percevoir une submatité, ou une simple tonalité aiguë, sur la-

(1) Cette rétraction permanente de la paroi thoracique, due à la compression de la bronche principale du poumon correspondant, n'a jamais été observée chez l'homme. Elle a été signalée par Amiral sur un singe (Clinique médicale, t. III)

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quelle je crois avoir le premier attiré l'attention (1). A une période plus avancée, Baréty signale la malité sternale supérieure comme pouvant dépasser les bords du sternum, avec résistance sous le doigt. — Dans la région inter-scapulaire supérieure, on ne rencontre le plus souvent que des signes de percussion peu accusés, mais admis comme réels.

Auscultation. — Elle fournit d'abord des signes locaux en avant et en arrière, dans les points indiqués précédemment.

Le phénomène local le plus constant est la transmission renforcée du bruit expiratoire, qui est souvent intense et prolongé; c'est une véritable expiration bronchique, ayant même parfois le caractère caverneux. Barthez et Rilliet ont fait une étude spéciale de ce souffle expiratoire perçu chez les enfants, en arrière, et Noël G. de Mussy l'a indiqué en avant et en arrière. Baréty a signalé le premier l'expiration à timbre amphorique (Obs. I, p. 258).

La voix est plus ou moins retentissante dans les mêmes points, « ou bien, dit Baréty, chaque mot est accompagné d'une sorte d'écho dit voix soufflée par le docteur Woillez » . La toux est également retentissante et suivie d'un phénomène analogue à la voix soufflée, et auquel Noël G. de Mussy a donné le nom d'écho de la toux. Enfin des râles humides peuvent être renforcés et simuler des râles caverneux. Ces râles humides ont été attribués à la compression du nerf pneumo-gastrique.

Selon Noël Guéneau de Mussy, l'auscultation plessimétrique qu'il a préconisée, et qui se pratique en arrière pendant que l'on percute en avant, fournirait un signe important de la présence des tumeurs adénopathiques. Ce

(1) Leçons cliniques à l'hôpital Cochin sur les Tumeurs des ganglions bronchiques, leur diagnostic, leur pronostic et leur traitement (Gaz. des hôpit.. des 27 octobre, 10, 15 et 22 novembre 1864).

woillez. 30

serait l'atténuation, à leur niveau, du son argentin obtenu i dans les parties saines voisines. Ce mode d'auscultation il pratiquée de dehors endedansdela fosse sus-épineuse jus- -I qu'au rachis ferait percevoir dans le voisinage de ce dernier j la disparition du son argentin, si en môme temps l'on percutait légèrement en avant la partie supérieure du sternumi au bord de son échancrure; tandis que si la percussion est! pratiquée plus bas, le son argentin reparaîtrait. Le pre-j mier de ces signes serait dû à l'arrêt de la transsonnance] horizontale par la tumeur, tandis que cette transsonnanceaurait lieu en dehors de l'induration morbide quand oni percute plus bas. Aucun autre observateur n'a encore constaté ces signes.

Outre ces signes perçus au sommet du sternum, en avant, ou'en arrière dans l'espace inter-scapulaire, il en esti d'autres non moins importants, dus à la compression des organes voisins par les ganglions. Ce sont, au niveau des pou-J mons : la respiration affaiblie; la respiration sifflante oui) ronflante (1), la respiration rauqne; le cornage broncho—\ trachéal ; le bruit de cornage; le râclement trachéal, dusà la compression de la trachée ou des grosses bronches.. Enfin la compression de l'aorte a pu donner lieu à uiul souffle vasculaire intense, dans un fait observé par J. Re— naut.

Valeur diagnostique. — La localisation des signes physiques dans les régions qui correspondent au siège normal 1 des ganglions trachéo- bronchiques, est une donnée trèsimportante. Les signes fournis par l'inspection ne pourrontt être confondus sans inattention avec les voussures phy—

(1) J'ai signalé la respiration ronflante en 1864- dans mes Leçons? cliniques à l'hôpital Cochin citées plus haut, comme un très-bon signe" de compression des bronches. Ce ronflement existait dans l'intéressante observation d'adénopathie bronchique cancéreuse publiée parr Lereboullet (France médicale, janvier 1878).

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siologiques qui ont été décrites (p. 417). Celles-ci ont pour centre l'articulation des deux premières pièces sternales, et non le manubrium sternal en particulier; de même que la saillie isolée du deuxième cartilage costal ne ressemble en rien à la voussure plus étendue et plus irrégulière qui est due cà Tadénopathie. Le soulèvement visible de l'articulation claviculo-sternale est pathognomonique, mais exceptionnel dans des cas extrêmes.

Lorsque ces signes et ceux fournis par la palpation existent, il y a ordinairement une matité localisée et des signes d'auscultation caractéristiques. La matité, l'augmentation des vibrations thoraciques, la raucité de la voix, parfois l'aphonie, le retentissement vocal exagéré et celui de la toux, sensibles à la palpation, l'expiration bronchique surtout, sont les phénomènes propres à dévoiler la pré1 sence des ganglions altérés autour de la trachée et des bronches, lorsqu'ils sont perçus dans les régions sternale et inter-scapulaire supérieures (Baréty). Les altérations du murmure respiratoire dans le poumon, sa faiblesse, son caractère sifflant, sont aussi des caractères d'une grande valeur diagnostique. Il faut se garder néanmoins de confondre l'expiration bronchique, perçue en arrière, avec le souffle spinal dont il a été question (p. 213), et qui se rencontre assez fréquemment en dehors de l'affection qui m'occupe. — La faiblesse du bruit respiratoire, dans un poumon dont la bronche principale est comprimée, pourrait d'autant plus facilement être attribuée à l'emphysème pulmonaire, que celui-ci est considéré comme pouvant être la conséquence de l'adénopathie des ganglions bronchiques.

Les symptômes qui accompagnent les signes physiques donnent à ces derniers une plus grande valeur. Ce sont : une sensation de striction du cou ou du thorax; la difficulté de la respiration et une dyspnée habituelle, pouvant se traduire par des accès d'asthme, de suffocation, et même d'an-

GiO MALADIES DES ORGANES RESPIRATOIRES.

gine de poitrine; une toux quintcusc, rauque; une expectoration variable (nulle chez les enfants), s'accompagnant parfois de vomissements, comme dans la coqueluche (1). Avec ces symptômes plus ou moins accentués, le pouls est lent.

Il ne faut pas non plus perdre de vue les données diagnostiques indirectes, qui ont une grande importance, telles que l'état général du malade révélant la scrofule, des lésions cancéreuses, ou une adénite révélée par la présence de ganglions hypertrophiés dans d'autres parties du corps, aux aisselles et aux aines principalement.

Noël G. de Mussy a signalé l'angine glanduleuse comme pouvant aussi se compliquer d'adénopathie bronchique, et il a rapporté des faits intéressants et curieux de maladies aiguës, des pharyngites, l'érysipèle, et surtout la coqueluche, dans lesquelles il surviendrait une adénopathie bronchique temporaire. Celle de la pharyngite et de l'érysipèle serait caractérisée par un chapelet de ganglions sensibles à la palpation et occupant la partie latérale du cou à partir de l'angle de la mâchoire, en s'étendant vers le médiastin. En même temps il y aurait une obscurité de son à la percussion en avant et en arrière, au niveau de la partie supérieure du sternum et dans l'espace inter-scapulaire. On constaterait de plus une sonorité aiguë tympanique au ni-

(1) Noël G. de Mussy a signalé la fréquence et l'opiniâtreté des vomissements dans les cas où les ganglions bronchiques gauches sont affectés. Il les attribue a la compression plus facile du nerf récurrent du côté gauche, qui passe entre la crosse aortique et la bronche-mere gauche, entouré et comme enveloppé par des ganglions qui ne peuvent éprouver le moindre changement de volume sans comprimer le nerf, tandis qu'à droite le nerf, en rapport beaucoup moins immédiat avec les ganglions, n'est comprimé par eux que dans le cas ou ceS ganglions subissent une tuméfaction beaucoup plus considérable (Quelques nouvelles études sur l' adénopathie trachéo-broncluque. — France médicale, juillet 1877).

yeau du poumon correspondant, et une faiblesse du bruit respiratoire (4).

En dehors de ces derniers faits d'adénopathie aiguë, qui demandent une vérification, il faut s'attendre à une évolution lente de la maladie, dans le cours de laquelle on peut voir survenir des signes de complications plus ou moins graves. Baréty, quia donné un tableau complet des complications directes ou indirectes dues à l'altération des ganglions bronchiques (2), conclut de ses recherches qu'il n'est pas un organe dans la poitrine qui ne puisse être gravement lésé par l'existence de ganglions intra-thoraciques altérés (3). Dans tous les cas, c'est une affection grave qui, lorsqu'elle est bien caractérisée et que la compression des ganglions fait des progrès incessants annoncés par les signes physiques, se termine par la mort.