CANCER DU POUMON ET DE LA PLÈVRE

Le poumon et la plèvre correspondante sont affectés simultanément de cancer dans la plupart des cas. Aussi n'estil pas nécessaire d'en faire deux affections distinctes. C'est un sujet qui a été l'objet de nombreux et importants tra-

(1) Noël G. de Mussy, Article cité. (France médicale, 1877.)

(2) Ouvrage cité, p. 107.

(3) Les principales de ces complications sont nombreuses : l'œdème de la glotte, l'asphyxie lente ou rapide, la syncope, une hémoptysie foudroyante, une hémorrhagie méningée, ont été observées comme causes de mort. Sans être immédiatement aussi graves, la compression des ganglions sur la veine cave supérieure, l'œsophage, et surtout sur les pneumogastriques et sur les nerfs phréniques, produit des accidents graves. Il en est de même des cavernes ganglionnaires, suite du ramollissement des ganglions, et dont la rupture peut causer une pleurésie ou même un pneumo-hydrothorax.

vaux (1). Les signes physiques de cette espèce de cancer, étant multiples, varient suivant les cas, ce qui en rend le diagnostic difficile. Longtemps on l'a cru impossible; mais les faits se sont multipliés, et leur rapprochement a permis d'arriver à une solution souvent favorable.

Le cancer du poumon, comme celui des autres viscères, est infiltré en masses distinctes, et il se rapporte au genre de tumeurs qui ne doit pas seulement comprendre celles qui sont désignées parla dénomination à'encéphaloïdes, mais encore celles dont les éléments microscopiques sont différents, et qui sont également susceptibles de généralisation.

Signes physiques. — Ils varient suivant que le cancer est constitué par des petites tumeurs isolées dans le tissu pulmonaire, ou par des masses plus volumineuses. — Dans le premier cas, les petites tumeurs ne diffèrent pas, au point de vue des signes qu'elles peuvent fournir à la percussion ou à l'auscultation, des tumeurs de petit volume de toute autre nature. Ou bien elles ne donnent lieu à aucun signe de percussion ou d'auscultation ; ou bien elles produisent une submatité localisée et peu étendue, avec affaiblissement du murmure respiratoire; ou bien encore il existe à leur niveau un son tympanique comme au début de certaines pneumonies. J'ai constaté ce tympanisme près de l'angle inférieur de l'omoplate droite, au niveau d'une petite tumeur arrondie de 2 centimètres environ de diamètre, et qui était séparée de la paroi thoracique par un centimètre d'épaisseur de tissu pulmonaire sain, chez un sujet qui avait un cancer

(1) L'étude du cancer du poumon n'a pu être fructueuse que depuis l'utilisation qu'on a pu faire de la percussion, de l'auscultation, et des travaux anatomiques et microscopiques modernes, des observations en assez grand nombre, et des mémoires, parmi lesquels il faut distinguer ceux de Marshall Hughes, de Stokes, de Taylor et de Walshe, qui ont été publiés de 1841 à 1846. Plusieurs thèses ont été aussi publiées en France, et celles de H. Gintrac (1845), d'Aviolat (1861) et de Darollcs (1877) méritent d'être particulièrement citées.

fibro-plastique envahissant le poumon opposé tout entier. Le bruit respiratoire était soufflant aux deux temps de la respiration dans le même point, avec bronchophonie et sans aucun râle. Une dizaine de jours après, le bruit respiratoire de bronchique devint caverneux, et le souffle était comme voilé par une respiration vésiculaire superficielle ; clans son retentissement, la voix était aussi comme double dans le même point : elle avait quelque chose de retentissant, de •caverneux dans le lointain, et de plus naturel près de l'oreille, ce qui tenait sans doute à l'interposition du tissu pulmonaire sain (constaté par la nécropsie) entre la paroi thoracique et la tumeur (1).

Les signes sont plus nombreux et moins exceptionnels au niveau des masses cancéreuses plus considérables, occupant une grande partie du poumon ou le poumon tout entier. Il n'est pas rare qne le cancer envahisse, outre le poumon et la plèvre, les ganglions bronchiques, le médiastin et le diaphragme.

Inspection et mensuration. — Ces moyens d'exploration fournissent des signes qui ont une certaine importance. Les tumeurs peuvent produire une voussure partielle, ou, s'il existe un épanchement pleurétique, complication trèsfréquente en pareils cas, une dilatation générale du côté •affecté, avec effacement des espaces intercostaux. Néanmoins la dilatation générale a été observée dans le cancer pulmonaire, sans qu'il y eut de liquide accumulé dans la plèvre. Ce n'est que lorsque l'affection est déjà ancienne •que l'on observe la diminution de volume du thorax, surtout une diminution partielle. Walshe, dans son important •travail sur le cancer du poumon, ne mentionne que le rétré-

(1) Ce fait présentait ceci de remarquable qu'il offrait du côté droit les signes d'une tumeur peu volumineuse, et du côté gauche ceux d'une dégénérescence du poumon tout entier {Observation de fibroplastie généralisée : Arch. deméd., août 1852).

cissement thoracique, sans parler de la dilatation. J'ai observé à la fois chez un malade une dépression sous-claviculaire, et une saillie de l'hypochondre du même côté, par le fait d'un épanchement occupant du môme côte la partie déclive de la plèvre. — Les mouvements visibles de la respiration sont modifiés : ils sont souvent nuls ou à peu près nuls au niveau de la tumeur, ou bien, si la lésion avoisine ou atteint le diaphragme, les mouvements respiratoires sont costo-supérieurs, et la respiration diaphragmatique fait défaut, ainsi que je l'ai signalé.

La mensuration donne des résultats en rapport avec ces ampliations et ces rétrécissements, qui sont rendus bien manifestes par les tracés cyrtographiques (I).

Palpation. — Elle fait sentir une dureté, une résistance de la partie affectée, et l'application des deux mains à plat en avant et en arrière à la fois fait percevoir une plénitude sans élasticité. Tantôt la palpation constate l'absence des vibrations thoraciques (lorsqu'il y a épanchement), tantôt leur augmentation, lorsque la résonnance vocale est transmise par la tumeur solide. Celle-ci peut aussi être le siège de battements transmis par le cœur ou par les artères. La palpation fournit en outre un signe important: ce sont des petites tumeurs isolées sous la peau du tborax ou au niveau de l'aisselle, qui sont un des signes confirmatifs de la maladie généralisée.

Percussion. — La percussion ne fournit quelquefois que les signes observés dans la pleurésie simple. Mais s'il n'y a pas d'épanchement, il peut exister une matité plus ou moins étendue, irrégulière par ses bords lorsqu'elle est circonscrite, et dont les limites s'étendent avec les progrès de la maladie. La matité, en cas d'épanchement, s'étend

(1) Ce rétrécissement thoracique ©st parfois si considérable que Bouiliaud, dans un fait qu'il a observé, l'a évaluée au tiers de la cavité thoracique.

quelquefois à tout le côté affecté. Je l'ai vue clans un cas de ce genre, ayant envahi le côté gauche, avoir tellement refoulé le cœur à droite, qu'il existait en avant et en bas du côté droit une matité circonscrite assez étendue qui se rapportait à cet organe. - Au lieu de la matité, on peut percevoir un son clair attribué à tort à la fonte, si rarement observée, des masses cancéreuses, et d'où seraient résultées des cavernes. Ce son clair localisé et parfois tympanique, dont j'ai parlé à propos des petites tumeurs isolées, peut indiquer, du côté non affecté, une congestion pulmonaire, comme je l'ai rencontré dans un cas.

Auscultation. — Les signes fournis par l'auscultation sont intéressants et assez nombreux. Le plus commun est une absence complète du bruit respiratoire au niveau de la lésion plus ou moins étendue du côté affecté. Rarement il y a une simple faiblesse du bruit respiratoire avec expiration prolongée ou une respiration sibilante. Le plus souvent quand le bruit respiratoire est entendu, il est soufflant et rude, léger ou fort, parfois caverneux, sans que l'on doive attribuer ces phénomènes à des excavations. Le bruit anomal d'auscultation, se produisant sans cloute dans les bronches, et transmis jusqu'à l'oreille de l'observateur par le tissu solide cancéré, vient de ce que l'air est arrêté par la tumeur. — C'est clans des faits exceptionnels, comme celui de Leplat, que l'on rencontre tous les signes d'une vaste caverne, souffle amphorique et gargouillement au niveau d'une large excavation à parois cancéreuses, constatée à l'autopsie. Il n'est pas moins- rare peut-être qu'il existe des râles muqueux, sous-crépitants, prenant ou non le caractère caverneux. Enfin l'auscultation fait entendre aussi, à titre d'exception rare, du bruit de frottement pleural; car il ne peut être dû à la résorption de l'hydrothorax, celui-ci tendant à se perpétuer ou à se reproduire si l'on pratique la thoracentèse pour remédier à la dyspnée considérable

6iG MALADIES DES ORGANES RESPIRATOIRES.

éprouvée par le malade. En pareil cas, le trocarl donne issue quelquefois à un liquide sanguinolent.

Valeur diagnostique. — C'est à tort que l'on a considéré les signes physiques comme étant tout à fait insuffisants pour le diagnostic du cancer du poumon. D'abord cette localisation du cancer étant habituellement secondaire, l'existence avérée d'un cancer occupant un autre organe donne par cela même aux signes physiques qui apparaissent du du côte des poumons une valeur particulière. Il est clair qu'alors une matité à limites irrégulières, ou une sonorité lympanique partielle, survenant au niveau d'un des côtés de la poitrine, avec les altérations du bruit respiratoire que j'ai rappelées tout à l'heure, devra faire penser au cancer du poumon, si l'on ne peut rapporter les signes observés à une lésion vulgaire du parenchyme pulmonaire. Le développement d'un épanchement pleurétique chronique, comme complication d'un cancer éloigné delà poitrine, devra tenir en éveil, et faire rechercher avec attention les signes de cancer qui pourraient se montrer du côté du poumon. Une toux survenue, une expectoration ressemblant à de la gelée de groseilles, comme on l'a signalé dans un certain nombre d'observations, donneraient une grande probabilité à l'existence d'une localisation cancéreuse du poumon.

On a publié des observations dans lesquelles il y avait d'abord un cancer extérieur apparaissant au niveau des parois thoraciques, comme dans le fait cité par Valleix d'un cancer ayant débuté par la clavicule, s'étant étendu aux côles voisines, et finalement ayant envahi la plèvre et le poumon voisins (1). En pareil cas, il ne sera pas difficile de rattacher à l'envahissement du cancer les signes qui apparaîtront du côté du poumon.

Le cancer du poumon est souvent difficile à reconnaître,

(i).Valleix, Guide du médecin praticien, t. II de la 5° édition, p. 686.

lorsqu'il ne se produit pas dans les conditions favorables au diagnostic, que je viens de rappeler; mais ce diagnostic n'est pas impossible, comme on l'a dit. Sans doute il n'y a pas de signe palhognomonique de maladie, comme l'a fait remarquer Marshall Hughes, mais on doit admettre avec lui que l'on peut soupçonner l'existence du cancer du poumon « s'il existe des signes de solidification étendue du poumon sans commémoratif de pneumonie, ni phénomène de ramollissement du produit accidentel, si le malade a eu des hémopfysies, si l'ensemble des phénomènes généraux et la marche diffèrent de ceux de la dégénérescence tuberculeuse, si les crachats, parfois sanguinolents, ressemblent à de la gelée de groseille, si les veines du cou, du bras, de la poi trine, ou de l'abdomen du côté malade, sont distendues, ou s'il y a un œdème local, indice d'un obstacle à la circulation veineuse ». Il y a en effet des phénomènes de compression ou de refoulement d'organes par la tumeur qui, par leur manifestation insolite, donnent quelquefois l'idée de l'affection. Les signes physiques qui ont le plus de valeur, à ce point de vue, sont la dilatation visible des vaisseaux sous-cutanés au niveau de la poitrine, la résistance extrême à la palpation de la partie affectée, la matité complète à la percussion, l'absence absolue de tout bruit respiratoire, ou bien la respiration caverneuse, sans aucun râle humide! La réunion de ces signes en plus ou moins grand nombre donne, on peut le dire, la certitude de l'existence du cancer du poumon dans la large acception du mot, s'il existe en même temps d'autres phénomènes concordants. La douleur qui est souvent tenace, très-vive, et dont le siège et les caractères ne sont pas constants, est un des symptômes les plus invariables, suivant Walshe, et il en est de même de la dyspnée, qui est habituellement considérable et continue obligeant les malades à la position assise. Les troubles cir' culatoires résultant de la compression des vaisseaux et

même du cœur se révèlent par les dilatations des vaisseaux superficiels dont j'ai déjà parlé, et qui sont d'une grande valeur diagnostique quand on a pu éloigner l'idée de l'existence d'un anévrysmede la crosse de l'aorte. Quand la maladie est avancée, le dépérissement, le teint cachectique, la rétraction thoracique, les souffles sans râles humides, avec la dyspnée, constitueront un ensemble insolite qui fera reconnaître l'existence du cancer du poumon.

Il est souvent difficile, malgré les tentatives de formules sémiologiques qui ont été faites, par Walshe entre autres, de distinguer les formes du cancer, infiltré ou en masses isolées. — On a cherché aussi quels étaient les signes qui empêchent de confondre la pleurésie chronique simple avec le cancer, ou plutôt avec l'hydrothorax cancéreux. Outre la persistance de la douleur dans ce dernier cas, l'existence des crachats sanglants (qui sont un excellent signe, mais non constant), il y a absence du son tympauique sous la clavicule, si le cancer occupe le sommet, absence également d'égophonie (Heyfelder) et de frottement pleural. Enfin il Y a rétrécissement du thorax pendant les progrès croissants de la maladie, tandis que le rétrécissement, dans la pleurésie simple, est une conséquence, une suite de la guerison — La phthisie tuberculeuse ne sera pas confondue avec le cancer du poumon, et il n'est pas nécessaire d'insister longuement sur la comparaison des signes des deux maladies, quoique l'une et l'autre aient une allure chronique- la tuberculisation pulmonaire, en effet, a des signes physiques bien connus, une évolution facile à suivre, en raison de la formation et des progrès des cavernes de ses râles humides caractéristiques, et enraison des crachats purulents qui sont expulsés. Ce sont des signes qui manquent habituellement au cancer du poumon. Il ne pourrait y avoir de doutes que dans les faits tout à fait exceptionnels de

cancer avec des cavernes, comme celui de Leplat que j'ai rappelé plus haut.

Mais il est un ordre d'affections qu'il est souvent difficile de distinguer de celle qui m'occupe, c'est le groupe des diverses tumeurs inlra-thoraciques qui se développent dans les poumons comme le cancer. — D'abord le cancer du médiastin présente des signes physiques qui occupent la région moyenne ou sternale de la poitrine, où il a pour conséquence des compressions de la veine cave supérieure (1), de la trachée, des bronches, de l'œsophage et des nerfs récurrents, absolument comme le font certains anévrysmes delà crosse de l'aorte. La tumeur du médiastin peut occuper les ganglions bronchiques et être le point de départ ou d'extension du cancer du poumon ; dans tous les cas, elle donne lieu aux mêmes compressions' et aux mêmes signes physiques. — L'anévrysme de l'aorte bien caractérisé n'est pas ici en casse, en raison de l'impossibilité de le confondre avec une tumeur cancéreuse du poumon ; cependant la confusion serait momentanément possible en l'absence des signes directs de l'anévrysme, sans que l'erreur puisse toutefois persister avec les progrès de la maladie, différant trop dans les deux cas, et se révélant parla différence du siège et de la nature des signes. Néanmoins une tumeur cancéreuse du poumon, soulevée par l'impulsion du cœur ou des grosses artères, devra en imposer facilement pour un anévrysme, si l'on ne peut s'assurer du défaut d'expansion de la tumeur en mouvement.

(1) Voyez le mémoire d'Oulmont : Des oblitérations de la veine cave inférieure, inséré dans le 3e volume des Mémoires delà société médicale d'observation, 1856, et où se trouve (obs. VII, p. 150j un fait intéressant de cancer de médiastin que j'ai recueilli.