AFFECTIONS VALVULA.1RES DU COEUR

Pour se rendre bien compte de l'ensemble des lésions valvulaires du cœur, il faut songer que les souffles se produisent : 1° aux deux orifices artériels par où le sang sort du cœur; 2° aux orifices auriculo-vcntriculaires par où le sang y rentre. Les conditions physiologiques ne sont pas les mêmes dans les deux cas. La sortie du sang des ventricules s'opère brusquement, dès le début de la systole ventriculaire dans les deux cœurs, sa rentrée au contraire se fait en deux temps pendant la diastole : d'abord par un écoulement passif de la cavité de l'oreillette dans celle du ventricule de chaque côté; puis plus brusquement à la fin de la diastole par la contraction de l'oreillette précédant immédiatement la contraction ventriculaire. Celte considération me paraît importante au point de vue de l'étude des signes des lésions des orifices.

Tout rétrécissement, outre les signes physiques qui en résultent, a pour conséquence l'accumulation en amont de l'obstacle, du sang qui doit le traverser. De là la stase et l'augmentation de la pression sanguine, d'où résultent la dilatation des cavités vasculaires en arrière de l'obstacle, et l'hypertrophie de la portion correspondante du cœur. Toutefois ces effets du rétrécissement peuvent être compensés par l'énergie contractile des parois des cavités qui précèdent l'obstacle. — Au delà du rétrécissement, il y a, au contraire, par suite d'une moindre pression, rétrécissement de la cavité, et amincissement de ses parois.

Les effets produits par le retour rétrograde du sang dans les insuffisances sont les mêmes, en définitive, que pour les rétrécissements. Seulement la dilatation qui prédomine, et l'hypertrophie se produisent différemment, par le retour concentrique de l'ondée sanguine par l'orifice insuffisant.

profitable, et que le brisement rie la colonne sanguine du niveau des aspérités des valvules indurées et déformées, doit être pris en considération dans la production de certains bruits morbides.

6i}8 AFFECTIONS DES ORGANES CIRCULATOIRES.

Si l'insuffisance est large, l'ondée rétrograde se fait avec violence. La compensation est d'ailleurs moins facile ici que pour les rétrécissements, car l'inocclusion des valvules est persistante.

Avant d'exposer l'étude des rétrécissements et des insuffisances des orifices du cœur, il convient de traiter d'abord de l'endocardite, origine habituelle de ces lésions.

ENDOCARDITES (I).

L'endocardite aiguë, décrite pour la première fois par Bouillaud, n'est pas une maladie toujours nettement déterminée par une évolution plus ou moins régulière, et des premiers symptômes franchement accusés. Rarement primitive, elle apparaît le plus souvent comme complication du rhumatisme articulaire aigu ou des pyrexies, soit seule, soit avec la péricardite (endo-péricardite). On ne peut qu'en soupçonner d'abord l'existence cà une recrudescence des phénomènes infiammatoires que.ne peut expliquer, dans le cours du rhumatisme, la gravité des phénomènes articulaires. Suivant Jaccoud, la péricardite secondaire s'annonce en outre par des troubles fonctionnels du cœur, dont les battements deviennent énergiques, accélérés, irréguliers et tumultueux, en même temps que la température générale du corps s'élève brusquement, d'un demi degré à un degré et plus, signe auquel cet observateur attache une valeur mari) Parmi les travaux d'ensemble les plus récents publiés sur cette maladie, l'article endocaudite, de Jaccoud, dans le Nouveau Dictionnaire de médecineet de chirurgie, en 1870, est le plus important qui ait paru.

ENDOCARDITES. boa

jeure. La maladie n'est toutefois franchement accusée que lorsque l'endocardite atteint les valvules, et que des souffles survienne ni.

Signes physiques. — Ils sont fournis par l'inspection, la palpalion, la percussion et l'auscultation.

Inspection et palpalion. — On ne saurait admettre que l'endocardite puisse produire une voussure de la région précordiale. S'il en existe une, elle est physiologique, ou due à la coïncidence d'un épanchement péricarditique. — L'énergie des battements du- cœur est quelquefois sensible à la vue, et surtout à l'application de la main à la région précordiale.

Bouillaud explique par la turgescence inflammatoire du cœur l'étendue plus considérable dans laquelle se perçoit l'impulsion du cœur; Hope l'attribue cà la violence des contractions de cet organe, et Niemeyer signale le contraste que présente celte étendue des battements avec le pouls petit et mou qu'il attribue à l' infiltration séreuse du tissu musculaire du cœur, se contractant dès lors d'une manière peu efficace.

La percussion ne semble pas devoir donner une extension de matilé par l'augmentation du volume du cœur, comme le pense Bouillaud, en l'attribuant à la congestion inflammatoire de l'organe; du moins le fait n'a pas été accepté par la généralité des observateurs.

L'auscultation seule donne au diagnostic de l'endocardite aiguë toute la précision que l'on puisse obtenir. La maladie contenant en quelque sorte en germe toutes les lésions valvulaires du cœur, dès qu'apparaissent des bruits de souffle, on peut affirmer l'existence de l'affection. Jusque là l'auscultation ne révèle rien de bien utile. Cependant, suivant J. Parrot, les bruits du cœur deviennent d'abord plus sourds au commencement de la maladie, quand les valvules se tuméfient et se boursoufftent, tout en restant

molles et suffisantes (1). Ce n'est pas à proprement parler une modification d'intensité; c'est un changement dans le mode de résonnance des bruits du cœur, qui devient plus tard plus sonore, plus rude, plus éclatant, lorsque les voiles membraneux valvulaires sont durs, sclérosés, et ont perdu leur souplesse.

Les souffles étant le résultat de ce boursoufflementet des autres modifications inflammatoires des valvules auriculovenlriculaires ou artérielles, qui rétrécissent les. orifices ou les rendent insuffisants, on conçoit qu'il faudrait rappeler ici tous les bruits de souffle qui se produisent dans ces deux conditions. Cette énumération serait sans utilité, puisque chaque rétrécissement et chaque insuffisance vont êtretraités à part. Ce qu'il importe de remarquer, c'est la plus grande fréquence des signes de lésions au niveau du cœur gauche. Il faut savoir aussi qu'un souffle peut se montrer dès les premiers jours de l'endocardite. Cuffer a constaté, dès le deuxième jour de la maladie, un souffle mitral qui fut passager. Il pense qu'en pareille circonstance, il y a une contracture inflammatoire des muscles papillairesdu ventricule gauche, qui entraînent avec eux les cordages tendineux qui s'insèrent aux bords libres des valvules; ces bords ne pouvant plus s'affronter pendant la systole, il en résulterait un souffle d'insuffisance (2). Stokes avait déjà émis une opinion semhlable en attribuant, en dehors des altérations inflammatoires des valvules, la production du souffle soit à la paralysie, soit au spasme inflammatoire des muscles papillaires de ces valvules (3). Jaccoud, pour expliquer les souffles du début, se demande aussi, en admettant avec

(1) J. Parrot, art. cité, p. 507.

(2) Cuffer, Des causes qui peuvent modifier les bruits de souffle cardiaques, et en particulier de ces modifications sous l'influence des chanfjemenls de position des malades (Progrès médical, 1877, p. 221).

(3) Bamberger a également insisté en 1859 sur ces deux causes des souffles dans l'endocardite aiguë.

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Bamberger, Ducheck et Niemeyer que l'endocardite aiguë est toujours accompagnée de l'inflammation des couches musculaires sous-jacentes, si l'on ne pourrait pas, dans ce cas, invoquer ces perturbations imprimées aux tenseurs valvulaires par la phlegmasie elle-même (1)?

Valeur diagnostique. — On voit que les souffles produits dans le cours de l'endocardite aiguë sont différemment interprétés ; mais ces interprétations ne portent que sur la cause intime et non sur l'origine pathologique. La distinction la plus importante doit porter, au lit du malade, sur la confusion possible du souffle avec les bruits de frottement d'une péricardile concomitante, ou sur la nature organique ou inorganique des souffles observés; car l'anémie, avec ses conséquences stéthoscopiques, est chose commune dans le cours du rhumatisme articulaire. Nous renvoyons, à ces deux points de vue, à la distinction que nous avons faite précédemment des souffles cardiaques et des bruits de frottement, et à celle des souffles organiques et inorganiques. Notons ici, comme particularité utile, que l'état aigu de l'endocardite rhumatismale étant disparu, si le souffle est anémique, tandis qu'il disparaît avec le rétablissement du malade, tandis qu'il persiste au contraire comme lésion chronique s'il est organique et valvulaire.

Évolution. — Ce que je viens de dire en dernier lieu précise le point le plus important de l'évolution des signes stéthoscopiques de l'endocardite : elle engendre des lésions valvulaires qui deviennent persistantes et constituent des affections particulières, entraînent des modifications circulatoires de mieux en mieux connues, et qui sont propres à chacune des lésions produites. Là est la source de la gravité du pronostic de l'endocardite aiguë devenue ainsi chronique (2).

(1) Jaccoud, art. cité, p. 28S.

(2) L'endocardite peut cire primitivement chronique, et elle se révèle alors par les mêmes signes des lésions valvulaires des orifices.

Endocardite ulcéreuse. — Il s'agit ici d'une maladie différente de l'endocardite vulgaire; car on lui a même dénié le caractère inflammatoire (1). Je n'ai pas à discuter ce point de pathologie, mais à rappeler que cette curieuse affection peut survenir spontanément chez les individus affaiblis ou surmenés, et que le plus ordinairement elle se développe dans le cours d'un rhumatisme articulaire aigu, d'une fièvre éruptive ou typhoïde, dans l'ostéomyélite, etc. La lésion, encore mal interprétée dans son point de départ, a pour caractère fondamental d'entraîner la destruction graduelle des valvules auriculo-ventriculaires ou aortiques du côté gauche. Leur désagrégation graduelle fournit des corpuscules dont la dispersion ciculatoire va former, dans les différents organes, des infarctus qui ne sont pas étrangers à l'apparition des symptômes généraux. Ces derniers phénomènes ont motivé deux formes différentes de la maladie : 1° la forme typhoïde; 2° la forme pyémique; la première due sans doute à une altération profonde du sang, et la seconde caractérisée par des foyers métastatiques comme dans l'infection purulente.

Signes physiques. — L'auscultation seule peut fournir des données utiles au diagnostic. Lorsque chez un malade présentant un état typhoïde grave, il survient au niveau du cœur un souffle au premier bruit à la base, puis un souffle au second bruit, on peut soupçonner l'existence d'une endocardite ulcéreuse de l'orifice aortique, ayant produit d'abord un souffle syslolique impulsif tant que les valvules sigmoïdes ont été suffisantes, puis un souffle diastolique initial dès que la destruction du bord libre de ces valvules les a rendues impropres à remplir leurs fonctions de soupapes. Il peut arriver, comme j'en ai publié un exemple, que la valvule mitrale soit épaissie en même temps que les sigmoïdes

(1) Jaccoud l'a décrite sous la dénomination d'endocardite septique ou infectieuse (Art. cité, p. 291).

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gauches sont ulcérées (1). Ces dernières paraissent être moins fréquemment affectées que la valvule mitrale (2). En définitive, l'existence de ces souffles successifs doit faire songer à l'existence de l'endocardite ulcéreuse.

Diagnostic. — Les souffles dont il vient d'être question acquièrent une grande valeur sémiologique dès qu'il survient des obturations artérielles, que l'on ne rencontre ni dans la phthisie aiguë à forme typhoïde, ni dans la fièvre typhoïde elle-même, maladies avec lesquelles on pourrait confondre l'endocardite ulcéreuse. Les foyers métastatiques seront donc extrêmement utiles à constater; mais ils peuvent manquer, et l'erreur est souvent inévitable. On' peut croire, en effet, à une phthisie plus où moins aiguë, lorsqu'il existe des phénomènes pulmonaires notables, comme dans le fait que j'ai observé et dans lequel il y avait des infarctus pulmonaires simulant des tubercules. Il y avait bien au niveau du cœur un double, souffle qui aurait pu me faire soupçonner la lésion ulcéreuse; mais les symptômes du côté des poumons étant prédominants me semblaient devoir rendre compte de l'état du malade. C'était, il est vrai, un fait exceptionnel (3), mais il n'est pas moins digne d'attention que, dans les cas difficiles, il n'y a que l'évolution de la lésion, accusée d'abord par un souffle au premier bruit du cœur, et plus tard, par un souffle au moment du second bruit, qui puisse permettre de se prononcer; et encore ne

(1) Observation 84 de mon Traité des maladies aiguës des organes respiratoires, p. 608. 11 s'agit d'un fait d'endocardite ulcéreuse qui a présenté ceci de remarquable qu'il s'était produit des infarctus pulmonaires présentant l'aspect de noyaux tuberculeux à tous- les degrés, sans d'autres infarctus apparents dans d'autres viscères.

(2) Sur 14 faits d'ulcérations des valvules, Butaud (18(59) a trouvé que la lésion atteignait onze fois la valvule mitrale et trois fois seulement les sigmoïdes de l'aorte (Jaccoud, art. cité, p. 269).

(3) C'est le seul exemple que je connaisse d'endocardite ulcéreuse avec formation d'infarctus par les artères bronchiques.

peut-on songer alors qu'à une destruction des valvules aortiques.

Evolution. — La succession des souffles au premier, puis au second bruit du cœur, est le fait capital du diagnostic par l'auscultation. Il est d'autant plus utile de reconnaître l'endocardite ulcéreuse, qu'elle entraîne toujours la mort. Les souffles sont quelquefois transformés en murmures continus, lorsqu'il se forme des coagulations sanguines dans le cœur (parfois s'insérant d'abord sur les ulcérations), comme je l'ai observé dans le fait rappelé plus haut.