RÉTRÉCISSEMENT DE L'ORIFICE AOHTIQUE

Ce rétrécissement résulte de l'épaississement, des déformations, des adhérences que subissent les valvules sigmoïdes de l'orifice aortique par le fait de l'inflammation aiguë ou lente (endocardite) qui les atteint, dans des conditions que je n'ai pas à rappeler ici. Bien rarement le rétrécissement est le résultat d'une coarctalion sous-aorlique(l). Dans leur déformation, les valvules sigmoïdes peuvent conserver encore une certaine souplesse; mais le plus souvent elles sont le siège d'adhérences, d'indurations pseudo-cartilagineuses ou de matière crétacée. Des végétations peuvent aussi produire le rétrécissement dans l'endocardite aiguë. 11 résulte de ces lésions des valvules, qu'elles se raccornissent et ne s'accolent plus contre les parois aortiques au moment de la systole.

Signes physiques. — La percussion ne fournirait aucun

(1) Ce mode de rétrécissement a été signalé par Vulpian en 1868, et observé depuis par Liouvilie, Cuouppe, Rudin et Decaudin. Eu général il coexiste avec un rétrécissement mitral.

RÉTRÉCISSEMENT AORTIQIJE. 6G5

signe si le rétrécissement de l'orifice aortique n'entraînait comme, conséquence l'hypertrophie du ventricule gauche, d'où résulte une matilé plus ou moins étendue avec impulsion exagérée du cœur (xxxv, hypertrophie). Cette matité peut suggérer l'idée du rétrécissement aortique, parce qu'il est assez fréquemment la cause de cette hypertrophie. La matité est surtout prononcée quand la dilatation du ventricule gauche s'unit à son hypertrophie. La main, appliquée à la base du cœur, au niveau du bord droit du sternum à la hauteur du 2e espace intercostal, fait quelquefois percevoir pendant la systole un frémissement plus ou moins fort. A l'auscultation, on constate un souffle systolique im-

Fig. 86.

Localisation du souffle du rétrécissement de l'orifice aortique.

pulsif qui est le signe le plus important du rétrécissement de l'orifice aortique. Il se perçoit au moment de la systole cardiaque, et il a son maximum au lieu d'émergence de l'aorte, au niveau du bord droit du sternum, ou plutôt dans un espace qui s'étend de l'insertion du troisième cartilage costal gauche jusqu'au deuxième espace intercostal droit (fig. 86) et qui est le point où l'on perçoit à la palpation le frémissement rappelé tout à l'heure. Ce souffle se prolonge dans les artères du cou, et même dans d'autres régions

éloignées. 11 ne faut pas s'étonner que, le niveau de l'orifice aortique correspondant analomiquementau troisième cartilage gauche, on perçoive ce sou l'Ile avec plus de force à droite du sternum. Cela tient à ce que l'aorte, comme on l'a vu, est située profondément à son origine, et qu'elle ne devient superficielle que du côté opposé du sternum. Ce souffle est doux ou rude, ou très-rude ; il offre sous ce rapport tous les degrés possibles. Quelquefois l'oreille le perçoit à une certaine distance des parois thoraciques. Avec différents degrés d'intensité, ce souffle présente une tonalité et un timbre variés ; tantôt aigu, tantôt grave, parfois sonore, strident; on l'a comparé k un bruit de scie, de lime, de râpe à bois, ou à un jet de vapeur. — Il ne faut pas croire que l'intensité et la rudesse du souffle, proportionnelles en général au rétrécissement avec induration des valvules sigmoïdes, soient toujours en rapport avec le degré plus ou moins prononcé de la lésion, comme je l'ai rappelé ailleurs (p. 316).

Enfin ce souffle a un caractère important; c'est celui de se propager en aval de son centre de production, et d'être perçu dans les carotides avec des caractères semblables à ceux du souffle cardiaque. De la base à la pointe du cœur au contraire, le souffle a une intensité qui va en diminuant. Le second bruit du cœur peut être obscurci à la base de l'organe, mais non aboli, le claquement des sigmoïdes de l'artère pulmonaire le produisant, même en l'absence du claquement des sigmoïdes aortiques, par suite de leur induration. D'ailleurs les deux bruits sont perçus à la pointe du cœur, ainsi qu'à distance du foyer central du souffle.

Diagnostic. — On voit de quelle importance est le souffle systolique impulsif dans le rétrécissement aortique. Son siège, sa coïncidence avec un frémissement cataire (lorsqu'il existe), et sa propagation dans les carotides, lui donnent une signification des plus nettes. — Comme signes

complémentaires, je dois rappeler l'état du pouls qui est petit, régulier, dur, mais comme prolongé, l'ondée pénétrant dans les vaisseaux avec une lenteur que présente par suite l'expansion des artères. Le tracé suivant, obtenu avec le sphygmographe de Marey est en rapport avec ces ca-

Fig. 87.

Traces sphygmographiquos du pouls du i rétrécissement aorlique (Marey).

ractères (fig. 87). Ce qui confirme encore le diagnostic du rétrécissement aortique, c'est le peu de retentissement qu'il a habituellement sur l'organisme. Pendant très-longtemps, lorsque l'hypertrophie, suppléant à l'étroitesse de l'orifice, est, comme on dit, compensatrice, la lésion n'a aucun inconvénient apparent sur la santé du malade. C'est seulement lorsque cette hypertrophie s'exagère, que l'attention se trouve attirée par les signes particuliers à la lésion.

Ce souffle systolique du rétrécissement aortique est si caractéristique lorsqu'il est rude, et bien accusé, qu'il ne saurait faire commettre d'erreur de diagnostic. Mais quand ce souffle est doux, il est possible de le confondre avec un souffle anémique. Son retentissement dans les carotides pourrait accréditer l'erreur. Il n'est pas jusqu'à l'hypertrophie du ventricule gauche qui ne puisse être prise pour la dilatation hydrémique que Beau attribue à l'anémie chlorotique.Les progrès lents mais graduels du rétrécissement, et l'existence antérieure d'un rhumatisme articulaire aigu (surtout dans la jeunesse ou l'enfance) ou de toute autre cause d'endocardite, le différencieront de l'anémie, qui ne se rattache pas ordinairement à des antécédents de ce genre,

otqui d'ailleurs s'accompagne de troubles nerveux qui (ont défaut avec le rétrécissement de l'orifice aortique. — Dans des cas très-rares, on a cru pendant la vie à l'existence de ce rétrécissement (Hutinel, Maunoir, Martin) par suite de l'existence d'un souffle syslolique, alors que l'on ne trouvait à l'autopsie qu'une malformation congénitale des valvules sigmoides, qui n'étaient qu'au nombre de deux au lieu de trois. La confusion ne saurait être évitée en pareil cas. — On pourrait croire, non plus par suite de l'existence du souffle, mais par celle du frémissement cataire qui l'accompagne, aune aortite chronique, comme l'a montré Sevestre. — Enfin on peut confondre le rétrécissement de l'orifice aortique avec une autre affection valvulaire du cœur se. •caractérisant aussi par un souffle systolique impulsif; ayant rappelé dans la première partie (p. 339) les lésions que le ■souffle systolique impulsif révèle, je ne crois pas nécessaire d'y revenir ici

Évolution. — Lorsque les signes de rétrécissement aortique ne laissent pas de doute sur son existence, et qu'il est simple, sa constatation ne fait pas porter un pronostic très-fâcheux. C'est une sorte de privilège que nous ne retrouverons que rarement avec les autres lésions. Ici en effet c'est très-tardivement que peut se montrer Yasystolie, cette grave complication des lésions cardiaques en général. Elle peut résulter de l'insuffisance de la valvule mitrale succédant à la dilatation du ventricule; d'une complication pulmonaire; ou enfin de l'altération graisseuse du cœur, due à l'âge, ou bien au rétrécissement aortique lui-même. Il ne faut pas oublier en effet que ce rétrécissement détermine une insuffisance de nutrition dans les différents organes de l'économie, et en particulier dans le muscle cardiaque, lorsque la lésion est considérable.

Cetle affection, connue depuis les travaux de Hope et de Corrigan, résulte, comme son nom l'indique, de l'occlusion incomplète de l'orifice aortique par les valvules sigmoïdes au moment de la diastole, ce qui permet à la colonne sanguine intra-aortique de revenir en partie dans le ventricule par un mouvement de recul. Cette insuffisance d'occlusion provient des déformations ou des lésions semblables à celles du rétrécissement, et de plus de la simple perforation ou déchirure des valvules, dit état criblé lorsque les perforations sont multiples (l).Corrigan admettait, comme conditions de l'insuffisance, ces états réticulés, la rupture ou déchirure des valvules sigmoïdes, et leur endurcissement cartilagineux ou crétacé, ainsi que leur adhérence partielle.

Signes physiques. — Quelle que soit la cause de l'insuffisance aortique, elle se révèle par des signes physiques importants de percussion et d'auscultation.

Percussion. — Le cœur est dilaté et hypertrophié, consécutivement à l'insuffisance, par suite de la pénétration diastolique considérable du sang dans le ventricule, à la fois par l'orifice mitral et par la régurgitation du sang par l'orifice aorlique. Il en résulte que la percussion fournit une matité étendue, avec impulsion forte de la pointe du cœur

(1) On a nié à tort l'existence de cet état réticulé ou fenêtré comme cause de l'insuffisance aortique, en arguant de l'existence des lacunes seulement aux bords des valvules où elles s'adossent naturellement. Mais l'observation de Derlon {Société anat., 1867) suffit pour en démontrer la réalité.

qui peut battre jusque dans le sixième ou septième espace intercostal, en dehors du mamelon gauche.

A Y auscultation, on perçoit un bruit de souffle remarquable, qui se manifeste au moment du début de la diastole, et qui est par conséquent diastolique initial. Il remplace le second bruit du cœur, en se prolongeant souvent pendant le second silence. Aran, aprèsIIopeetCorrigan,a donné une très-bonne description de ses caractères (1). Il était toutefois dans l'erreur quand il disait que ce souffle se montre peu avant la diastole. J'ai montré qu'un tel souffle ne peut se produire à ce moment de la révolution du cœur, attendu qu'alors le sang n'entre ni ne sort par un des orifices de l'organe. Ce souffle ne se montre donc pas avant la diastole.

Fig. 88.

Localisation du souffle de l'insuffisance aorlique, les flèches indiquant sa double propagation.

Pour Maurice Raynaud, il commence exactement au moment du second bruit du cœur, ce qui ne saurait être contesté. Il est dû au reflux du sang dans le ventricule. Comme le souffle systolique impulsif du rétrécissement, on le constate au niveau de la base du cœur. Son foyer de production

(1) Arch. de méd., 1842, t. XV, p. 265.

(%. 88) est au niveau de l'insertion sternale du troisième cartilage costal gauche; mais son maximum d'intensité, en raison des rapports affectés par l'aorte sur les parois thoraciques, se trouve dans le troisième espace intercostal droit et dans la portion correspondante du sternum. De là il se prolonge sur le trajet de l'aorte; et d'autre part vers la partie inférieure du sternum en perdant de son intensité. Il n'est pas très-rare qu'un second centre d'intensité se trouve à la pointe du cœur. Ce souffle a des caractères particuliers, dont les principaux sont d'être diastolique initiai, doux, moelleux, aspiratif, prolongé, présentant quelquefois le caractère d'un piaulement caractéristique, d'un roucoulement de pigeon (Mac Adam, Walson). Banks a cité un fait dans lequel ce caractère de roucoulement était tellement intense qu'il l'entendait dans toute la poitrine, et à distance; il empêchait même le malade de dormir (1). Très-rarement, ce souffle est rude; cela tient alors à ce que l'ondée sanguine qui le produit n'est mise en mouvement que par le fait de la tension aortique et de l'aspiration ventriculaire. C'est le motif de la différence qui existe, avec les mêmes lésions locales, entre ce souffle et celui si dur, si râpeux du rétrécissement aortique, qui est dû à la force d'impulsion du sang par le ventricule gauche hypertrophié. Un dernier caractère à signaler, dans le souffle de l'insuffisance qui m'occupe, c'est que, remplaçant le second bruit normal se produisant au niveau des valvules sigmoïdes, on peut entendre ce second bruit normal à une certaine distance en dehors du point principal où il est habituellement perçu, parce qu'il est dû au claquement des sigmoïdes de l'artère pulmonaire.

Comment expliquer qu'avec ce souffle diastolique, il se produise quelquefois, comme signe apparent d'insuffisance, un souffle systoliqne qui le précède, cette insuffisance sem-

(1) Il s'agissait ici, comme le montra la nécropsie, d'un état fenôtré des valvules sigmoïdes.

blant alors caractérisée par un double souffle limité aux deux bruits du cœur? D'abord les faits de cetle coïncidence de deux souffles successifs sont incontestables, comme l'ont prouvé les observations de Gendrin, d'Alvarenga, de Soulsen. On a donné de ce fait des explications insuffisantes, en attribuant principalement le premier souffle à l'hypertrophie avec dilatation. C'est par un rétrécissement aortique concomitant de l'insuffisance qu'il faut l'expliquer.

Quand le souffle de l'insuffisance, remplaçant le second bruit, a un caractère de rudesse, sa cause la plus probable me parait être dans les rugosités des valvules indurées, rugosités qui, pour être peu prononcées ou nulles dans un certain nombre de cas observés, n'en existent pas moins dans certains autres.

Un signe annexe de ceux de l'auscultation, et dont la coïncidence avec ces derniers a une grande valeur, c'est le pouls plein, brusque et vibrant, dont les pulsations sont visibles (Corrigan), quelquefois au niveau des artères temporales,

Fig. 89.

Tracé pphygmographiqSe du pouls de l'insuffisance aortique.

des faciales, et presque toujours au niveau de la radiale et de l'humérale, même lorsqu'on donne au membre supérieur du malade une position verticale. Il semble que le doigt qui le perçoit est repoussé avec la force et la rapidité d'un ressort; et cependant ce pouls est facilement dépressible. Le tracé sphygmographique qui précède, est des plus caractéristiques, et en rapportavec ces données (fig. 89) (1).

(1) On ne peut plus admettre, avec Marey, que le crochet qui marque la ligne de descente dès son début, soit un signe propre à l'insuffisance

Le frémissement que l'on sent sous le doigt appliqué sur l'artère s'accompagne de bruits artériels dépendant, d'une part de l'abaissement de la tension artérielle, d'autre part île la rapidité du courant sanguin dû à l'hypertrophie du ventricule. Il en résulte que les artères fournissent des bruits qui méritent d'attirer l'attention. Ces bruits de propagation sont très-variables ; dans les carotides, l'absence du souffle a une valeur moindre que l'absence du second bruit normal, car celte disparition démontre que le claquement des valvules aortiques altérées fait défaut (1).

Au niveau des artères crurales, les bruits anomaux ont une tout autre importance. Traube a appelé l'attention en Allemagne sur un double bruit artériel consistant en un double bruit de choc, perçu quand on applique le stéthoscope légèrement sur l'artère. Mais ce n'est là qu'un premier degré de l'auscultation avec pression faisant percevoir Je double souffle qui a été antérieurement signalé par Duroziez (1861), sous la dénomination de double souffle intermittent crural, qu'il a considéré comme le signe pathognomonique de l'insuffisance aortique. On le constate lorsqu'on applique le stéthoscope sur l'artère fémorale en la comprimant suffisamment. Mais on a contesté l'importance attribuée à ce signe par Duroziez, qui l'a rencontré également dans certains faits de fièvre typhoïde, de chlorose, etc. Potain et Rendu (2) ont attribué ce double souffle crural ou plutôt le second souffle (car le premier se produit dans

aortique. Quinquaud (Société anatom., 1868) a montré que le môme caractère se rencontre dans plusieurs états pathologiques différents. On le constate toutes les fois que le levier du sphygmographe est très-sensible, et l'impulsion cardiaque très-forte.

(1) Maurice Raynaud pense que, si le second bruit s'entend, quoique diminué d'intensité, dans la carotide, cela indique que les valvules sigmoïdes aortiques ne sont pas complètement dégénérées {Article cité, p. 599).

(2) Dict. encijclop., art. coeur, p. 56J.

WOILLEZ. oo

toute artère comprimée par le stéthoscope), au dicrotisme normal. Néanmoins ils lui accordent une grande valeur diagnostique, parce « qu'il fait connaître qu'on a affaire à une maladie cardiaque, dans laquelle une impulsion très-vigoureuse s'accompagne d'une tension artérielle trés-faible, ce qui rend déjà l'insuffisance aortique très-vraisemblable ».

On voit quels sont les signes qui résultent de l'insuffisance aortique, non-seulement au niveau de l'orifice aortique, mais encore eu amont et en aval du cours du sang.

Diagnostic. — L'ensemble de ces signes donne au diagnostic, lorsque l'insuffisance est simple, une certitude sur laquelle il est inutile d'insister. On ne doit pas s'attendre à les rencontrer toujours, dans la pratique, avec celte signification correcte. Ils s'obscurcissent dès qu'il existe d'autres lésions valvulaires. La plus fréquente de ces affections concomitantes, est le rétrécissement aortique. Cela se conçoit d'autant mieux que les mêmes lésions d'épaississement et de concrétions pseudo-cartilagineuses ou crétacées, des mêmes valvules sigmoïdes, produisent souvent à la fois un rétrécissement et une insuffisance. Si le premier bruit ou souffle est rude et râpeux et le second souffle au contraire doux et moelleux, il y a lieu de croire à cette coïncidence. Cependant il arrive quelquefois que le premier bruit soufflant est prolongé et rejoint le second bruit, qui peut être si faible d'ailleurs qu'il passe inaperçu : l'insuffisance échappe alors cà l'observateur; d'autant mieux que le rétrécissement s'oppose aux manifestations artérielles de l'insuffisance ; car le pouls n'a pas d'ampleur caractéristique, et les doubles bruits de choc ou de souffle crural font défaut.

D'un autre côté, il peut arriver que le souffle caractéristique ne puisse se produire, suivant la remarque faite par Potain et Rendu, par suite de la destruction complète des valvules sigmoïdes de l'aorte. — Plus souvent les signes

INSUFFISANCE AORTIQUË. 075

de. l'insuffisance peuvent tromper, et faire croire à une autre lésion, et principalement à un rétrécissement milral, à un anévrysme de l'aorte, ou bien h la dilatation de ce vaisseau.

Nous verrons pins loin, à propos du rétrécissement mitral, comment on peut distinguer l'insuffisance aorlique de cette lésion.

Quant h la confusion possible de l'insuffisance aortique avec l' anévrysme, il ne s'agit pas, bien entendu, des faits dans lesquels il y a des pulsations anévrysmales visibles extérieurement au niveau d'une tumeur, ou qui s'accompagnent de pulsations sensibles au doigt pressant dans le creux sus-sternal : ces faits ne sauraient être une occasion d'erreur. Il en est tout autrement dans les faits d'anévrysmes latents, sans signes évidents d'auscultation, et qui s'accompagnentd'un double bruit de souffle et d'un pouls brusque, comme bondissant. Le double souffle se perçoit dans la mémo région que les souffles de l'insuffisance, et seulement un peu plus haut vers l'extrémité interne de la clavicule droite. Il est clair qu'il ne peut y avoir alors de confusion avec l'insuffisance qui s'accompagne d'un seul souffle diastoliqne, mais seulement avec celle qui coïncide avec un rétrécissement aortique. Ici la distinction est très-difficile, lorsque l'anévrysme ne s'accompagne pas de signes de compression qu'il faut rechercher avec le plus grand soin (V. Anévrysmes de l'aorte). Une matité localisée, constatée dans les cas difficiles, est une précieuse donnée de diagnostic; car jamais elle ne se rencontre par le fait de la ' simple insuffisance aortique. Les phénomènes de compression et de matité existant, et l'anévrysme étant admis, il surgit parfois une autre difficulté, quand la tumeur occupe l'aorte ascendante : on peut méconnaître l'insuffisance aortique que l'anévrysme entraîne par l'élargissement de l'orifice artériel. Dans tous les cas, l'existence du double

souffle crural de Duroziez devra être recherchée; il constituera une donnée qui ne permettra pas sans doute de trancher la question dans tous les cas; mais il donnera au diagnostic une grande probabilité pour l'existence de l'insuffisance. Il faudra tenir compte aussi des antécédents et des particularités de l'invasion, ainsi que des phénomènes fonctionnels; de l'ensemble de la maladie en un mot.

Quant à la dilatation aortique, elle s'accompagne du même double souffle; mais, comme dans l'anévrysme, le siège sous-claviculaire de ce signe du côté droit et la matité que l'on peut rencontrer au même niveau contribuent à mettre sur la voie'du diagnostic. Le docteur Faure a cru trouver dans le soulèvement de l'artère sous-clavière sous le doigt, au-dessus de la clavicule droite, un signe de simple dilatation aortique (1); mais le même signe existe avec un anévrysme.

Évolution. — Si l'on étudie les signes de percussion et d'auscultation de l'insuffisance aortique pendant l'évolution de cette affection, on trouve que ces signes se rencontrent, dans la pratique, dans trois conditions différentes :

1° Ce n'est que par hasard que l'on découvre le souffle révélateur de l'insuffisance aortique, la maladie n'étant pas assez ancienne pour qu'il soit survenu des troubles fonctionnels du cœur, qui attireraient l'attention de l'observateur. Cela vient de ce que l'affection peut exister pendant un long temps sans altérer sensiblement la santé.

2° D'autre fois l'insuffisance est masquée par une autre lésion organique du cœur, dont les bruits anomaux couvrent celui de la lésion aortique.

3° Les signes de l'insuffisance apparaissent (inopinément) comme complication d'une maladie aiguë. C'est le plus souvent alors le fait d'une endocardite intercurrente qui

(t) Arch. deméd., 1874.

produit le gonflement inflammatoire des valvules aortiques, dont l'occlusion devient incomplète. Alors, au milieu des troubles cardiaques, on constate du jour au lendemain l'apparition du souffle diastolique avec ses caractères spéciaux , c'est ordinairement dans Je cours du rhumatisme articulaire aigu, et beaucoup plus rarement par le fait des phénomènes généraux de certaines fièvres graves, ou d'une endocardite ulcéreuse par destruction des valvules des orifices (v. endocardite).

4° Enfin l'insuffisance aortique, avec le même signe stéthoscopique caractéristique, survient au milieu d'une santé parfaite, sans maladie du cœur antérieure par conséquent. Ainsi un individu, se livrant à un violent effort (Henderson) ou bien à une course effrénée (Aran), est pris subitement de dyspnée et de syncope par suite de la rupture d'une ou plusieurs valvules sigmoïdes de l'aorte, et si l'on ausculte le patient, on trouve à l'auscultation la preuve de l'insuffisance produite.

Il est bon de ne pas oublier ces conditions dans lesquelles se manifeste l'insuffisance aortique. Qufind elle se développe d'une manière latente, le souffle diastolique initial est l'unique signe de la lésion pendant un temps plus ou moins long. La percussion est d'abord muette : elle ne fait constater de matité qu'à une époque déjà avancée de l'affection, le ventricule gauche du cœur ne se dilatant et ne s'hypertrophiant qu'à la longueur du temps.

Les signes de l'insuffisance aortique constatés ont une grande importance au point de vue du pronostic, le malade pouvant mourir subitement, comme l'a signalé Mauriac (1), en attribuant cette terminaison subitement fatale à la dégénérescence graisseuse du cœur. Sans négliger cette donnée, on doit songer que la mort subite survient de

(1) Mauriac, De la mort subite dans l'insuffisance des valvules siqmokles de l'aorte (Thèse, 18G0).

préférence dans le cas d'hypertrophie avec dilatation énorme du ventricule gauche, ce qui donne une signification grave au choc de la pointe du cœur à plusieurs cenlili mètres en dehors de la ligne verticale du mamelon gauche, indice de l'accroissement considérable du volume du cœur.