I. - SIGNES ACOUSTIQUES

Nous avons yu, dans le deuxième chapitre, que les caractères principaux des sonorités morbides de percussion répondaient aux trois données fondamentales de l'acoustique : la tonalité, l'intensité, le timbre. De là trois divisions dans lesquelles nous avons à examiner la prédominance de l'une de ces qualités.

g 1. — Tonalité.

Lorsque, en 1855, je cherchai à classer les sons de per-

6i l'EUCUSSION THORÀCIQUE.

cussion d'une manière plus rationnelle et conforme aux progrès récents de leur étude, je signalai la tonalité, indiquée par Àvenbrugger, et considérée comme insignifiante par Skoda, comme un caractère fondamental des bruits de percussion, et pouvant seul permettre de bien comprendre les caractères en apparence si compliqués de ces bruits. C'est pourquoi je mis la tonalité en tête des caractères importants des bruits de percussion, par cette raison qu'elle en est le caractère général, dont la connaissance préliminaire est indispensable à la compréhension des questions d'intensité et de timbre de ces mêmes sonorités.

J'ai fait remarquer qu'il ne fallait pas attacher ici au mot tonalité le même sens absolu que pour les sons musicaux, ce qui serait absurde, les résonnances de percussion n'étant pas, à de rares exceptions près, des sons proprement dits. On doit entendre par cette expression une qualité générale des résonnances de percussion qui fait qu'elles sont plus ou moins hautes ou aiguës en ton, ou plus ou moins basses ou graves; d'où leur tonalité aiguë et leur tonalité grave.

Les modifications de tonalité sont tantôt simplement relatives entre les deux côtés de la poitrine, et alors elles sont légères; tantôt, au contraire, elles sont par ellesmêmes de toute évidence. Mais il faut remarquer que tout le monde n'est pas apte à distinguer les rapports des sons aigus et graves. Pour ma part, j'ai eu l'occasion de le constater à propos de la tonalité des bruits de percussion. Cependant, je me hâte de le dire : si les différences de la tonalité, considérée en elle-même, ne peuvent être facilement appréciées par tous directement, lorsque ces différences sont peu sensibles, quand il s'agit de différences prononcées, c'est-à-dire de sons franchement aigus ou franchement graves, il y a, en dehors du ton, pour tout le monde, un moyen sûr de distinguer l'acuité ou la gravité des résonnances de percussion. Ce moyen consiste h juger

SIGNES MORBIDES. - SONORITÉS GRAVES. 65 de la tonalité par certaines particularités qui résultent de cette gravité ou de cette acuité même.

Les sons franchement aigus, en effet, sont durs et brefs, et les sons franchement graves, au contraire, moelleux et prolongés. Cette différence entre les sons aigus et graves est facile à constater pour les bruits de percussion, comme pour les notes extrêmes, hautes ou basses, des instruments à cordes percutées; elle constitue un fait hors de toute contestation.

Ces particularités distinctives,que j'ai formulées en 1855, ont d'autant plus d'avantages qu'elles facilitent beaucoup l'étude de la tonalité au lit des malades.

Quelles sont les conditions les plus générales qui peuvent expliquer les différences de tonalité que l'on remarque dans l'état pathologique? C'est ce que nous allons voir à propos de la tonalité grave ou aiguë. J'ai toutefois à faire ici une remarque générale à propos des conditions physiques qui font qu'un son de percussion est plus aigu ou plus grave, plus élevé ou plus bas en ton, suivant les expressions allemandes. C'est que nous ne saurions accepter que les lois physiques de l'acoustique soient facilement applicables, dans tous les faits de détail, aux sons obtenus par la percussion chez l'homme. Aussi aurons-nous assez fréquemment à signaler ce défaut de concordance, et les erreurs commises par les observateurs allemands en voulant trop rigoureusement appliquer les lois acoustiques à certains faits cliniques.

1° Sonorités graves ou basses. — Je dois d' abord préciser les caractères de ces sonorités.

Caractères. — Nous avons vu tout h l'heure que la tonalité grave se caractérise par une double qualité facile à apprécier par tous les observateurs : les sons graves sont moelleux et prolongés, en opposition aux sons aigus qui sont relativement durs et brefs. On reproduit très-bien la

66 PERCUSSION TIIORACIQUli.

tonalité grave anomale des bruits de percussion, en percutant médiatement un matelas, un traversin ou un oreiller. On a eu tort de dire qu'on reproduisait, dans le premier cas, la sonorité normale du poumon; car la résonnance alors obtenue a une tonalité bien plus grave, et par suite un moelleux et une durée bien plus prononcés. On peut ajouter que les sons graves ont souvent en même temps un caractère d'amplitude ou de profondeur d'autant plus caractérisé, de même que leur mollesse et leur durée, que le son obtenu est plus grave. Le son dit normal présente bien ces qualités de mollesse, de durée et de profondeur. Mais ii n'est pas rare de constater une tonalité manifestement plus grave dans certains bruits morbides de percussion, qu'il est facile de reconnaître à l'exagération de ces caractères.

Dans ce dernier cas, lorsqu'on a l'habitude de pratiquer la percussion, on apprécie indirectement la gravité du son de percussion considéré isolément. Bien souvent c'est en comparant les deux sonorités obtenues des deux côtés de la poitrine dans des régions correspondantes, que l'on juge de la tonalité relative des deux sons, le plus grave ayant, par rapport à l'autre, les caractères différentiels que je viens d'indiquer et que je répète à dessein : plus de mollesse et de durée que celui du côté opposé.

Conditions organiques et physiques. — La résonnance grave des sons de percussion se rattache à des conditions dans lesquelles les vibrations sont relativement peu nombreuses dans un temps donné, ce qui est l'origine physique fondamentale des tons graves. Quelles sont ces conditions organiques et par suite physiques? C'est ce qui ne peut être déterminé qu'approximativement.

La condition la plus générale est la présence nécessaire d'un fluide gazeux dans la partie résonnante, et, dans l'immense majorité des faits, l'accumulation de ce fluide en quantité plus considérable qu'il n'y en a dans le poumon,

chez l'homme sain. De même les sons ont plus de gravité, sont plus bas dans les instruments à vent les plus volumineux que dans les instruments plus petits, par suite de la plus grande longueur de la colonne vibrante et de son plus grand diamètre (1). Une seconde condition beaucoup plus rare du son bas obtenu par la percussion du thorax est la vibration du fluide aériforme dans une cavité close, ou ayant une ouverture étroite qui donne lieu à une résonnance d'autant plus basse de ton que cette étroitesse est plus prononcée. C'est avec raison que les observateurs allemands ont insisté sur cette condition physique.

On a facilement la preuve expérimentale de la concordance des sons d'autant plus graves qu'ils résultent de l'ébranlement vibratoire d'une plus grande quantité d'air confiné dans un espace, en insufflant graduellement une vessie ou un eslomac que l'on percute. On obtient en effet une sonorité d'autant plus basse, que l'insufflation est poussée plus loin. En 1854, je ne m'appuyai que sur ce principe de la plus grande quantité relative de fluide gazeux pour expliquer les sons graves. Ce principe est certainement le plus généralement applicable aux bruits de percussion. Après l'avoir combattu, on le reconnaît aujourd'hui en Allemagne, comme je l'ai rappelé précédemment (p. 35).

Quant au principe de la variation du ton plus ou moins élevé d'après l'étendue de l'ouverture d'une même cavité, il est d'une application très-difficile aux faits cliniques de percussion. Cela dépend de la difficulté d'appliquer les lois de la physique aux faits de percussion sur l'homme vivant. C'est un point très-obscur, quoi qu'en disent les partisans de l'école de Vienne, et malgré leurs travaux dits concluants. Il en est parmi eux qui ont été conduits, en forçant

(1) La flûte de Pan est la démonstration de cette cause rie la différence de hauteur du ton clans les tuyaux de longueur et de diamètre graduellement différents.

celte application, à formuler des excentricités diagnostiques sur lesquelles nous aurons à revenir (1).

Signification. — S'il est difficile, d'après ce qui précède, de formuler la signification des sons graves de percussion thoracique au point de vue physique, il n'en est pas de même heureusement au point de vue clinique. La sonorité obtenue est grave dans tous les cas où la quantité du fluide aériforme plus ou moins profondément situé est plus considérable que dans l'état normal, soit dans le poumon même, avec un emphysème pulmonaire prononcé, ou au niveau d'une trôsvaste caverne; soit en dehors du poumon, mais toujours au niveau des côtes, dans le pneumothorax, et vers la hase de la poitrine dans les cas de distension gazeuse del'estomac. Dans ce dernier cas, le son grave s'étend sans interruption jusqu'à l'épigastre. — On rencontre rarement une sonorité grave clans une partie limitée d'un poumon sans que l'on puisse invoquer l'existence d'une plus grande quantité d'air. Dans certains cas exceptionnels de pleurésie avec épanchement, on rencontre ce signe sous la clavicule, sans qu'on puisse s'expliquer sa production. Il en est de même dans les congestions pulmonaires. On peut à la rigueur invoquer alors un rétrécissement accidentel de la bronche qui se subdivise dans la région occupée par la sonorité grave ; mais on ne fait alors qu'une hypothèse qui n'a pas d'utilité immédiate à la pratique.

2° Tonalité aignë, sonorités aiguës. — J'ai parlé des

sons à tonalité grave avant de parler des sons aigus, parce que le son normal étant grave, il m'a paru rationnel de m'occuper d'abord de la tonalité grave ayant un caractère pathologique.

Caractères. — Les sons de percussion dont la tonalité est franchement aiguë présentent, à l'inverse des sons

(1) Voyez notamment l'article Piithisie pulmonaire de la seconde partie.

SIGNES MORBIDES. l>»

graves, une dureté et une &rièeeÉd d'autant plus prononcées que leur acuité est plus grande. L'acuité du son est alors évidente au premier abord. D'autres fois,, l'acuité n'est que relative d'un côté par rapport à l'autre. Mais quel que soit son mode de manifestation, la tonalité aiguë est un des caractères les plus fréquents des bruits de percussion, et son étude présente le plus grand intérêt. Si jusqu'à présent on a méconnu son importance, c'est qu'on n'a pas étudié la tonalité séparément de l'intensité.

Une foule de qualités spéciales des sons de percussion, désignées par les auteurs modernes, ne sont autre chose que des particularités de la tonalité aiguë. Le son vide (ou sans ampleur) de Skoda; la durée moindre du son, le son de bois, et, dans certains cas, le son creux de Walshe, le son tympanique creux de H. Roger, enfin toutes les qualifications de son sec, dur, etc., employées par beaucoup d'observateurs, doivent être rapportées à l'acuité du son de percussion.

La tonalité aiguë des bruits de percussion se manifeste de trois manières différentes : 1° l'acuité du son, peu prononcée, est simplement relative entre les deux côtés, sans présenter de caractères spéciaux; 2° elle est évidente par elle-même et se reconnaît à la qualité dure et brève de la résonnance, sans qu'il y ait de matité ; 3° il y a une matité thoracique.

Ces trois manifestations doivent être considérées comme les trois degrés successifs par lesquels peut passer la tonalité aiguë, peu prononcée dans le premier cas, franchement accusée dans le second et extrême dans le troisième. Cette distinction est très-importante pour le diagnostic.

Conditions organiques et physiques. — Les conditions pathologiques dans lesquelles on constate cette acuité ou cette hauteur de ton sont nombreuses. Dans les épanchements pleuraux, le son est plus aigu au niveau des poumons refoulés par le liquide (sauf dans des cas exceptionnels

dont il a été question à propos des sonorités graves), parce qu'il contient moins d'air que dans l'état normal. Il est plus aigu encore au niveau del'épanchementoù l'air sous-jacent fait entièrement défaut. La même acuité qui existe au niveau du poumon refoulé par un épanchement se constate encore au niveau d'un lobe sain refoulé par l'hépatisation de l'autre lobe du poumon, et cela par suite encore du refoulement du tissu non hépatisé et de la quantité d'air moindre qu'il contient. J'ai signalé le même effet, la sonorité haute ou aiguë au niveau du sommet d'un poumon refoulé, non par un épanchement pleurétique ou par un lobe hépatisé, mais par un anévrysme aortique. Enfin j'ai rappelé aussi un cas d'ascite avec refoulement en haut du diaphragme jusqu'au niveau de la troisième côte droite, avec acuité du son obtenu sous la clavicule.

Quant aux conditions phtjsiques, on a vu, à propos des sons graves ou bas de ton, que la cause principale de cette condition était l'exagération de la quantité d'air par rapport à celle contenue dans le poumon à l'état normal. Il en ressort que la cause principale des modifications nombreuses de l'acuité des sons de percussion doit être recherchée clans la diminution de la quantité d'air contenue dans la poitrine saine.

L'expérimentation prouve d'abord que les corps contenant de l'air, avec des conditions égales d'ailleurs, rendent à la percussion un son d'autant plus aigu qu'i's en renferment moins. On peut ajouter que la brièveté de la colonne d'air vibrante agit de la même manière. Dans mon mémoire de 1855, déjà cité, j'avais donné comme démonstration l'expérience suivanle :

Si l'on percute un volume in-8° broché quelconque, maintenu appliqué sur la cuisse par la main gauche, dont le doigt médius sert de plessimètre, le son obtenu est d'autant plus dur et plus bref, et par conséquent d'autant plus