SIGNES MORBIDES» - SONORITÉS AIGUËS

aigu, que le volume est moins épais. On peut suivre l'acuité de plus en plus élevée du son en percutant le livre d'abord entièrement fermé, puis après avoir écarté successivement en dehors de La cuisse 40 à 50 feuillets à la fois. Les sons obtenus ainsi sont évidemment de plus en plus aigus jusqu'à ce qu'on soit arrivé aux 50 derniers feuillets du livre, puis enfin à la percussion de la cuisse elle-même, qui fournit l'acuité la plus élevée des bruits de percussion.

P. Niemeyer a critiqué cette expérience et l'a considérée comme non avenue. Nous la maintenons néanmoins comme bonne, parce qu'elle est facile à pratiquer et qu'elle donne une idée nette des degrés de plus en plus élevés de l'acuité du son, en même temps qu'elle démontre que la matité complète est l'expression extrême de l'acuité des sons de percussion.

Cette expérience simple est donc féconde en enseignements, quoi qu'on en dise, et elle démontre bien que les bruits de percussion sont d'autant plus aigus que le corps percuté contient moins d'air. Il nous reste à montrer qu'il en est de même dans tous les cas où la poitrine rend des sons aigus à la percussion.

Dans l'état sain, les poumons contiennent une quantité d'air qu'on peut dire physiologique, et qui donne lieu à la tonalité normale des bruits de percussion. Si, en cet état de choses, la cavité destinée au poumon diminue d'étendue par une cause quelconque, le poumon satisfait à son élasticité propre, et occupe un espace moindre en revenant sur lui-même. La quantité d'air qu'il contient en est nécessairement diminuée, et le son de percussion devient aigu. Or c'est ce qui arrive dans l'état pathologique.

Il ne peut donc y avoir de doutes sur la coïncidence de l'acuité des sons de percussion thoracique avec la diii ;nution de la quantité d'air physiologiquement contenue ù:?is la poitrine.

PERCUSSION TIIOUACIQUE.

On a voulu parler plus scientifiquement en Allemagne, mais à mon sens on l'a fait moins clairement, en ne visant que la colonne d'air vibrante, si difficile à concevoir au niveau des anfractuosités si multipliées des cavités aériennes des poumons. L'influence du rétrécissement de l'orifice de la cavité vibrante est aussi bien rarement applicable aux faits matériels dans l'espèce; car la bronclie principale reste avec la même béance à la base du poumon qui est le siège du ton aigu; et si l'on peut concevoir dans l'intérieur de l'organe des obstructions accidentelles sur le trajet des conduits secondaires, c'est une considération bien insuffisante à invoquer.

Comme pour les sonorités graves, la condition de la quantité d'air est donc la cause physique principale de l'acuité des bruits que l'on peut invoquer en présence des faits cliniques à interpréter, et qui sont toujours, en définitive, l'objectif du médecin praticien qui percute. Les Allemands eux-mêmes, comme nous l'avons dit précédemment, basent d'ailleurs maintenant les variétés de la hauteur du son sur la quantité variable d'air clans les parties percutées (1).

Signification. — En dehors de la matité, dont il sera question plus loin, et qui représente l'acuité extrême du son de percussion, les sonorités aiguës se rencontrent dans la congestion pulmonaire; avec la pleurésie, au-dessus de l'épauchement; dans la pneumonie et avec des tumeurs localisées dans les poumons, également dans le voisinage de la lésion, et enfin au niveau de I'infiltration tuberculeuse. Dans ce dernier cas, le son plus aigu

(1) Cependant, d'après Wintrich, le son devient plus grave en cas de dimir'.iion de la tension pulmonaire, plus aigu au contraire si la tension augmente, comme une corde soumise à divers degrés de tension. M ''.3 nous verrons le Spiroscopc démontrer que celte explication n'est l.as toujours applicable au poumon (voy. Auscultation, chap. III).

sous la clavicule est quelquefois le seul signe de percussion que l'on perçoive au niveau des tubercules. Je reviendrai sur ce signe important à propos des matités.

g u2. — INTENSITÉ.

Pour bien concevoir les modifications d'intensité des sonorités de percussion, il ne faut pas oublier leur condition fondamentale, à savoir que ces modifications dépendent de l'amplitude augmentée ou restreinte des mouvements vibratoires, c'est-à-dire des excursions des molécules d'air mises en vibration.

L'intensité exagérée ou diminuée qui en résulte est une qualité toute relative des sonorités de percussion. Elle n'est franchement accusée, comme les différences de tonalité, que dans les cas très-prononcés ou extrêmes, soit d'exagéralion, soit de diminution. Dans les cas intermédiaires, c'est surtout en comparant la sonorité rendue par les deux régions correspondantes de la poitrine que l'on obtient des différences importantes. Mais dans ce cas même, il y a quelquefois une difficulté d'appréciation qui résulte de ce qu'il est impossible de décider, d'après leurs caractères, laquelle des deux sonorités comparées est réellement augmentée ou diminuée d'intensité. Une autre cause de difficulté résulte souvent de la confusion des caractères de l'intensité avec ceux de la tonalité. Le point de départ d'une distinction utile est dans les différences que présentent les sonorités d'intensité diminuée comprises en France sous la dénomination commune de matités, et les sons d'intensité augmentée désignés sous le nom de sonorités lympaniques.

On ne saurait donner une meilleure idée de l'intensité moyenne, exagérée ou diminuée, qu'en rappelant les trois conditions dans lesquelles se présente la sonorité thora-

WOILLEZ. r

74 PERCUSSION THORAGIQUE.

cique obtenue à l'aide d'une percussion moyenne chez l'homme sain. La poitrine, médiocrement chargée de parties molles, donne en effet le son que l'on peut appeler moyen sous les clavicules; elle fournit un son exagéré d'intensité dans les cas de maigreur, et enfin une sonorité diminuée lorsqu'il existe de l'obésité ou des muscles très-développés.

1° Sonorités tympaniqucs, OU tympanisme «liora-

cique. — En France, Laennec a appelé son tympanique la sonorité thoracique augmentée d'intensité, comparativement au bruit pulmonaire normal de percussion. Quoique la sonorité ainsi désignée par Laennec soit complexe, les observateurs français ont cru devoir conserver cette signification, malgré le sens particulier tout différent qu'on lui donne en Allemagne depuis les travaux de Skoda, et. que je rappellerai tout à l'heure. Ce qui a contribué le plus au défaut d'entente, c'est que l'attention ne s'est pas fixée sur les conditions'diverses que présente le tympanisme au point de vue

de la tonalité. ,

Caractères. — Le son tympanique peut être généralise dans un côté de la poitrine ou en occuper seulement certaines régions, comme on le verra à propos de la signification de ce phénomène acoustique.

Pour se rendre bien compte des caractères du tympanisme, il ne faut pas perdre de vue les trois conditions caractéristiques différentes dans lesquelles il se présente, et qui se révèlent par le mode de percussion employé. — lo Si en percutant alternativement les deux côtés, mi peut ramener les deux sonorités, dont l'une est exagérée par rapport à l'autre, à deux types identiques, en percutant moins fort du côté de l'exagération, on doit en conclure que le tympanisme obtenu quand on emploie une percussion également forte, coïncide avec une tonalité égale a droite et à gauche. - 2» Lorsque la percussion, atténuée comme

je viens de le dire du côté où la sonorité est exagérée, ne ramène pas les deux sonorités à une sorte d'unisson, comme dans le cas précédent, et que le ton reste moelleux, prolongé et ample, bas en un mot, on a affaire à une sonorité tympanique grave. — 3° Enfin lorsque par le même artifice de percussion il y a, comme différence entre les •deux côtés, une sonorité dure, brève et comme superficielle, c'est-à-dire haute de ton, on doit admettre qu'il s'agit d'un tympanisme aigu.

La distinction du tympanisme thoracique grave ou aigu (bas ou haut de ton) a une importance capitale. — ■ Le tympanisme grave a été observé sous des appellations différentes. Les Allemands ont dénommé amphorique le son creux et bas que l'on obtient en percutant un vase vide d'une grande capacité, un tonneau, etc. Quand ce son est intense, il constitue une variété de tympanisme grave, mais inon un son particulier à classer a part, comme on l'a pait. Le tympanisme grave n'est que la tonalité grave décrite 'précédemment, jointe à une intensité exagérée de la résonnance. On voit la plupart des praticiens dire qu'il y a son tympanique là où il n'y a qu'un son très-grave, avec intensité normale, ou même diminuée. C'est une erreur fréquemment commise, mais facile à éviter, je crois, en tenant ♦compte, en pareil cas, de la tonalité, Considérée à part de l'intensité. — Le tympanisme aigu a les caractères précédemment indiqués des sonorités hautes de ton, plus une intensité exagérée. La simple acuité a été prise souvent pour une sonorité tympanique. C'est ce qui a fait dire à Skoda que le son tympanique ressemble au son stomacal .son aigu, tympanique ou non) fourni par l'estomac contenant de l'air. Pour le tympanisme aigu comme pour le lympanisme grave, on ne saurait trop se tenir sur ses lardes pour distinguer les cas dans lesquels il y a réellement tympanisme. L'habitude et l'attention suffiront bien

7G PERCUSSION THORAC1QUE.

vite au praticien pour lui l'aire éviter toute cause d'erreur.

Il est difficile de reproduire artificiellement les différentes I variétés de tympanisme thoracique. On peut néanmoins donner comme exemple de sonorité tympanique avec la j tonalité normale, celle qu'on obtient en percutant la poitrine | d'un sujet maigre, mais bien portant. La percussion d'un I oreiller ou d'un matelas reproduit assez exactement le ' tympanisme à son grave, et celle d'un livre broché le tym- j panisme aigu. Le son d'un tambour percuté ne donne pas' une idée juste du tympanisme, quoique la comparaison ait servi à Laennec pour qualifier cette sonorité. Quoi qu'il en soit, nous devons faire observer que le tympanisme est si franchement caractérisé dans certaines circonstances, qu'il est facile à reconnaître aussitôt qu'il est produit, et quej d'autres fois c'est seulement par la comparaison des deux côtés dans les régions correspondantes qu'il est appréciable.j Enfin, il peut arriver que l'observateur ait à hésiter entreles deux sonorités obtenues, celle où le son paraît exagéré ne semblant telle que par la diminution d'intensité du sonj

du côté opposé.

En Allemagne on donne, avec Skoda, aux mots son tympOM nique une qualification tout autre que celle adoptée en France. Cela fait qu'il existe des points de contact dans lai manière" d'envisager les faits, mais non une entente coml plète Pour les Allemands, en effet, les mots son tympanique ou tympanitique doivent s'appliquer uniquement à une sonorité particulière de la percussion constituant un véritable ton dont la place ou la hauteur dans la gamme peut être à peu près exactement déterminée, et qui est dû par conséquent à des vibrations régulières. Toutes les autres sonorités à vibrations irrégulières et constituant des bruits sont par contre considérées comme étant non tympamqucs ou

alympaniques. ,. . . .

Sans doute cette qualité musicale distinctive des sono-

SIGNES MORBIDES. — TYMPANISME. 77

rités est correctement conforme aux lois de l'acoustique; mais elle ne peut avoir aucune utilité pratique. Comment constater en effet qu'une sonorité de percussion .résulte de vibrations régulières ou irrégulières, si l'on n'a pas l'oreille mnsicale?Et d'ailleurs, en supposant que l'on ait jugé de la qualité musicale ou non de la sonorité de percussion, quel avantage en retirerait-on auprès des malades?

Le son tympanique allemand serait représenté comme type par la sonorité due à la percussion au niveau de l'estomac, des intestins ou des joues (sans doute gonflées), la bouche étant close. Ces comparaisons sont insuffisantes pour autoriser à faire un son particulier de percussion d'un phénomène acoustique qu'il faut considérer comme une qualité générale.

Concluions organiques et physiques du lympanisme. — Pour nous, le tympanisme est le résultat de l'amplitude exagérée des vibrations provoquées par la percussion; pour Skoda et son école, la cause en est dans la régularité des vibrations : voilà ce qui différencie physiquement les deux manières de voir. Les expériences sur lesquelles sont basées les interprétations des auteurs allemands ne suffisent pas pour élucider la question de leur son tympanique. Un intestin ou le poumon, ayant leurs parois relâchées, dit Skoda, ■ contiennent de l'air qui entre seul en vibration, et la sonorité est alors tympanitique. Si on les distend beaucoup, celte sonorité devient atympanique parce que les parois distendues vibrent de leur côté, et il en résulte des vibrations irrégulières dues à l'air et aux parois des cavités organiques.

Il est évident que, par cette interprétation, on préjuge la question. On suppose pourquoi physiquement il doit y avoir une différence entre les deux sonorités produites, mais on ne l'explique nullement. Les explications physiques à ce sujet ont d'ailleurs été contradictoires. Il n'y a de bien établi que la présence, dans les parties sous-jacenles à la

78 PERCUSSION TUORACIQUE.

région perculée, de l'air qui esl indispensable pour la production du son tympanique, quelle que soit la manière dont on l'envisage. Mais c'est là une simple condition du problème, et non une solution. Pour expliquer la production physique de la sonorité tympanique, on admit avec Skoda que cet air, contenu dans les alvéoles pulmonaires ou constituant la colonne aérienne des bronches, entrait seul en vibrations régulières; de là un véritable son dont on pourrait déterminer la valeur harmonique. Wintrich se prononça pour une opinion toute contraire. Rappelant le son tympanique obtenu par la percussion du poumon affaissé bors de la , poitrine, il l'attribua, non aux vibrations aériennes, mais uniquement à celles du parenchyme pulmonaire. Sa théorie est obscurément exposée par Guttmann (1), qui ne l'accepte pas. Pour Guttmann, le son tympanique allemand ne peut résulter que de l'entrée en vibration de l'air et de la ré- I flexion régulière de ces vibrations par les parois de la cavité, parce que la réflexion des ondes sonores est un fait parfaitement évident (p. 135). « Les cellules doivent être consi- | dérées comme formant un tout continu, dit-il, c'est-à-dire une grande cavité résonnante, ne présentant que de minces cloisons capables de réfléchir le son ; mais elles ne peuvent : offrir des vibrations indépendantes, attendu que la pre- 1 mière condition nécessaire leur fait défaut : un degré de j tension suffisant. Dès que l'on insuffle le poumon, le son tympanique disparait, attendu qu'alors, outre l'air contenu dans le poumon, le parenchyme tendu entre en vibration en même temps : de là une interférence de vibrations qui rend impossible un son tympanique. Il ne se produit alors qu'un son non musical. y> On voit que, pour Skoda, les vibrations sont limitées à

(I) Ouvrage cité, p. lk34. — L'obscurité du tcxle dépend peut-être de la difficulté de la traduction.

SIGNES MORBIDES. — TYMPANISME. 79 l'air seul ; pour Wintrich aux parois seulement; pour Guttïoann à l'air et aux parois à la fois. De plus, la cause des vibrations d'où résulte le son musical dit tympanique réside, pour Skoda et ses successeurs, dans un degré de tension suffisant des fibres du parenchyme pulmonaire, comme condition organique et physique fondamentale. Celte condition, pas plus que les vibrations régulières, n'est applicable à la pratique, le degré de tension suffisant ne devant être ni trop faible ni trop fort; et le degré nécessaire, toujours audessous de la tension normale, ne pouvant être déterminé suffisamment sur le vivant. Gutlmann, rappelant la tension naturelle que subit le poumon dans l'état sain, sur lequel j'ai appelé l'attention, me semble avoir eu tort de dire que le son tympanique n'existait pas alors, parce que les vibrations se passent dans l'air et le parenchyme cà la fois, et qu'il en résulte une interférence de vibrations produisant un bruit et non un son. Je ferai remarquer en effet que, chez les sujets sains très-amaigris, le poumon étant dans les mêmes conditions de tension naturelle, le bruit tlioracique devient quelquefois un son tympanique dans le sens allemand. Il a donc d'autres conditions dont il faut tenir compte.

En considérant le tympanisme au seul point de vue de l'exagération d'intensité, sans se préoccuper de la qualité musicale ou non de la sonorité, qualité précise que l'on doit regarder comme à peu près indifférente au praticien, il faut surtout tenir compte de la cause organique de l'amplitude plus grande des vibrations, cause physique essentielle de l'augmentation relative d'intensité caractérisant notre qualité tympanique des sonorités de percussion. Si cette détermination directe de l'amplitude plus grande des vibrations est presque impossible, on peut néanmoins constater qu'elle doit être favorisée par trois causes différentes : 1° par l'élasticité ou par la résistance des parois thoraciques; 2° par

80 PERCUSSION TliORACIQUE.

l'augmentation de la masse d'air mise en vibration; 3° par le relâchement des parois des cavités aériennes.

C'est l'ébranlement imprimé brusquement aux parois thoraciques par la percussion qui provoque les vibrations de l'air et des parties sous-jacentes. On conçoit dès lors que plus cet ébranlement sera considérable ou facilement transmis, cà percussion égale, plus les vibrations seront amples et plus la sonorité sera intense ou forte. C'est ce qui nous explique pourquoi la percussion du sternum donne un son plus fort que les côtes, les côtes un son plus intense que les espaces intercostaux; et pourquoi la percussion des côtes chez les sujets maigres produit une sonorité exagérée ou tympanique. Celle interprétation est indirectement démontrée par la diminution d'amplitude des vibrations, leur amortissement, chez les sujets dont la poitrine est surchargée de parties molles.

En second lieu, l'exagéralionde la quantité normale d'air dans les parties percutées doit rendre aussi l'amplitude des vibrations plus facile, ce qui fait comprendre comment Laennec, et la plupart des palhologistes qui l'ont suivi en France, ont pu légitimement attribuer le tympanisme à la présence d'une quantité d'air exagérée au niveau de la région percutée. Depuis, on a reconnu que celle cause du tympanisme n'est pas la seule; mais on ne saurait nier que celte coïncidence ne soit journellement constatée. On la retrouve non-seulement dans le pneumothorax et dans l'emphysème pulmonaire, mais encore à la base du thorax, en avant à gauche, lorsque la grosse extrémité' de l'estomac est distendue par des gaz, et qu'elle refoule le côté gauche du diaphragme vers la poitrine.

La troisième condition que j'ai rappelée comme origine du tympanisme, le relàcliement des parois des cavités aériennes, n'est pas moins évidente que les précédentes. Ici la quantité d'air devient indiffércnle. Skoda a démontré

SIGNES MORBIDES. — TYMPANISME. 81 que le son tympaniqiie (en tant qu'exagération de son) est lié à la présence d'une quantité d'air moindre que chez l'homme sain. Cette proposition est certainement une des plus importantes de l'œuvre de cet observateur. Mais de même que l'on avait tort de généraliser l'explication de Laennec pour tous les cas de résonnances tympaniques, de même aussi le professeur de Vienne a été trop exclusif en disant que la cause générale du son tympanique est la présence dans le poumon d'une quantité d'air moindre que dans l'état normal. Ici le tympanisme se conçoit comme résultant d'une plus grande amplitude de vibrations due à un certain relâchement des fibres du parenchyme pulmonaire, fibres qui sont plus largement ébranlées par la percussion extérieure du thorax. Ce relâchement de tissu résulte de ce fait que le poumon n'est plus alors dans l'état d'extension physiologique. Mais il me paraît nécessaire de discuter à fond cette cause de tympanisme.

Si l'on examine en quoi consiste cette diminution ou cette abolition de la tension normale du poumon, on reconnaît d'abord qu'elle se produit de deux manières : ou bien le poumon est augmenlé de volume, ou bien l'espace qu'il occupe chez l'homme sain dans la poitrine est diminué d'étendue par des causes très-variées.

Dans les cas d'augmentation de volume du poumon, l'on trouve que, sur le cadavre, à l'ouverture de la poitrine, cet organe ne revient pas ou revient peu sur lui-même, en sorte qu'il occupe après la mort dans le thorax un espace égal ou à peu près égal à celui qu'il occupait pendant la vie. Ce défaut de rétraction du poumon sur luimême en pareils cas, démontre bien l'abolition de l'extension physiologique ou halléricnne. Il en est ainsi dans la première enfance pendant la vie, dans la congestion pulmonaire, dans l'emphysème des poumons. L'organe est alors physiquement renfermé clans la poitrine comme l'es-

tomac ou les intestins le sont clans l'abdomen. Cela est s» vrai que, si l'on percute après la mort, à l'aide d'un plessimètre, un poumon sain, mais extrait de la poitrine et placé sur une table, on obtient une sonorité exagérée ou tympapanique par rapport à la résonnance du poumon avant son extraction de la poitrine. Celte expérience, due à Skoda, et facile à vérifier, semble démontrer qu'il n'y a, entre le poumon rendant un son tympanique hors de la poitrine, et le même organe produisant en place, pendant la vie, une sonorité physiologique, que la différence de l'extension du tissu pulmonaire, réelle pendant la vie chez l'homme sain, et nulle après la mort au niveau du poumon extrait de la poitrine.

L'abolition de l'extension du poumon est aussi évidente que dans cette expérience dans tous les cas de diminution relative de la cavité occupée par cet organe, et d'où résulte sa diminution de volume, que j'ai rappelée plus haut.

En groupant les cas très-divers dans lesquels se constate la qualité tympanique du son de percussion au niveau du poumon, on retrouve une de ces deux conditions organiques qui abolissent la tension physiologique de l'organe. L'effet se produit dans l'ensemble ou seulement dans unepartie de cet organe, qu'il y ait augmentation de son volumeou diminution de l'uspace intra-thoracique qui lui est physiologiquement destiné. On ne saurait dès lors mettre en doute le rapport de cause à effet entre le tympanisme et le relâchement du tissu pulmonaire.

Lorsque, en 1855, j'attribuai le tympanisme pulmonaireà cette diminution ou à cette abolition de l'extension naturelle du poumon, je m'attirai les critiques dédaigneuses de Skoda (1); mais je constate aujourd'hui qu'après lui

(1) Skoda, ouvrage cité. Sixième édition allemande, 180 i, p. 38.

SIGNES MORBIDES. — TYMPAN ISME. 8a il s'est fait un revirement en Allemagne, où l'on s'est rapproché de mon opinion. Dans sa publication récente, Guttmann dit positivement que le son devient tympanique pathologiquement : « 1° dans les cas de cavernes occupant l'épaisseur du parenchyme pulmonaire; 2° dans les cas d'accumulation d'air ou de gaz clans la cavité pleurale; 3° dans les cas de diminution de la tension du parenchyme pulmonaire (par des causes variées) » (1). Si l'on n'observe pas le son tympanique à la percussion du thorax normal, dit Guttmann, cela tient à ce que « le poumon est toujours à un état de tension grâce auquel il occupe un volume plus grand que son volume naturel ». Il y a donc une conformité complète entre les idées du docteur Guttmann et les miennes.

Pour bien interpréter l'application à l'organisme des. données physiques de la qualité tympanique des sons de percussion, il est très-important de distinguer les faits physiologiques des faits pathologiques.

Nous avons dit comment s'expliquait le tympanisme de percussion chez les sujets maigres dont le poumon est sain. Nous devons ajouter que l'on retrouve le lympanisme généralisé au niveau du thorax dans le premier âge, sans doute par suite de l'élasticité plus grande des parois thoraciques, et du volume relativement exagéré du poumon au début de la vie. — De plus il arrive souvent que le poumon, ou la partie du poumon, qui donnent lieu au tympanisme sont parfaitement sains, mais qu'il existe une affection voisine qui envahit une partie de l'espace occupé par ce poumon ou cette portion du poumon. Il en résulte le retour sur lui-même ou le refoulement du tissu pulmonaire qui, en relâchant son tissu et les parois des vides aériens, favorise l'amplitude plus grande des vibrations

(1) Guttmann, ouvrage cile, p. 135.

S4 PERCUSSION TIIORACIQUE.

provoquées par la percussion. Ce refoulement pulmonaire a lieu par suite de celui du diaphragme vers la poitrine; il s'effectue aussi dans la poitrine même, comme conséquence du développement d'une tumeur volumineuse.

Le tympanisme pulmonaire, dans les cas où il se rattache à une lésion du poumon, dépend le plus souvent d'une augmentation de son volume par l'accroissement des vides aériens, ou l'engorgement des vaisseaux sanguins pulmonaires. Dans des cas plus rares, le tympanisme est dû à une infiltration de produits pathologiques ou à la présence d'une tumeur intrapulmonaire. Dans ces différentes conditions, l'on retrouve encore le relâchement des parois des vides aériens favorisant l'amplitude exagérée des vibrations (1).

Signification. — On comprendra maintenant comment la sonorité tympanique de percussion se produit : d'abord chez les sujets maigres dans l'état sain, soit avec une grande élasticité des parois, comme chez les jeunes sujets, soit' avec la résistance de ces parois, comme cela arrive au niveau du sternum dans l'état sain, et au niveau des côtes chez des vieillards (2) ; dans les cas d'accumulation

(1) Skoda, qui a combattu toutes les idées françaises relatives à la percussion, a. rendu un compte peu exact de mon mémoire. Il regarde cjs faits pathologiques et physiques comme ne méritant pas son attention, et constituant un pêle-mêle confus, rendant superflue toute réfutation sérieuse (ouv. cité, p. 36). Je constate seulement que Skoda n'a pas compris mon texte, puisqu'il m'attribue cette phrase : « Y at-il dans la paroi thoracique, affirme M. Woillcz, un point où le son de percussion soit plus intense qu'à l'état normal, il est en même temps tympanique, tandis que la hauteur du son n'est jamais changée par ce mode de percussion. » Le lecteur a pu juger que, pour moi et les observateurs français, l'intensité exagérée est seule le vrai tympanisme, et qu'en admettant personnellement un tympanisme grave et un tympanisme aigu, je n'ai jamais dit par conséquent que la hauteur du ton ou la tonalité n'était jamais changée.

(2) Esl-ce à cette résistance des parois llioraciques qu'il faut attribuer la sonorité tympanique constatée par Natalis Guillot au niveau

SIGNES MORMDES. — TYMPANISME. 85

de L'air dans certaines cavernes tuberculeuses vastes et distendues; au niveau d'un emphysème pulmonaire prononcé, avec lequel il faut aussi faire intervenir, comme cause principale, l'augmentation de volume du poumon; et surtout dans le pneumothorax et la distension gazeuse de l'estomac au niveau de l'hypochondre gauche (1). — L'hyperhémie pulmonaire est une cause très-fréquente de tympanisme, soit lorsqu'elle est simple, soit lorsqu'elle est symptomatique. Dans ce dernier cas, le tympanisme localisé est surtout remarquable au début et pendant la résolution de la pneumonie, là même où doit se développer ou bien vient de se terminer l'hépatisation pulmonaire. — Le tympanisme par refoulement du tissu pulmonaire se rencontre dans les cas cFascite considérable ou de tumeurs abdominales pouvant refouler très-haut le diaphragme (2); au sommet du poumon dans les épanchements pleurétiques; dans la pneumonie lobaire refoulant la partie saine du poumon; dans les tumeurs intra-thoraciques, et notamment avec Fanévrysme de l'aorte. Enfin on constate le tympanisme par suite de l'affaissement du poumon en arrière, du côté de la poitrine rétréci par une scoliose vertébrale. On voit que j'aurai à rappeler fréquemment le tympanisme à propos des maladies passées en revue dans la seconde partie de cet ouvrage.

Pour établir la signification du tympanisme thoracique, il faut souvent tenir compte des régions qu'il occupe. Cela ressort du travail que j'ai communiqué en 185G à la Société

d'un sein induré par le sclérème, sans qu'elle pût être attribuée à la présence de l'air dans la glande mammaire?

(1) Corvisart a signalé le premier le son plus clair de la base antérieure gauche de ta poitrine comme dû à la distension de la grosse extrémité de l'estomac. Ce son plus clair était considéré comme un jeu de La nature par 'Avcnbruggcr (Corvisart, ouv. cité, p. 17).

(2; J'ai constaté un tympanisme sous-claviculaire dans des cas de grossesse avancée avec développement considérable de l'abdomen.

86 PERCUSSION TIIORACIQUE.

médicale des hôpitaux (1), et qu'il me suffira de résumer.

Existant simultanément des deux côtés, le tympanisme n'a pas été décrit dans cette condition par les auteurs. Il se constate alors au niveau des bases des deux poumons en arrière, ou sous les clavicules, aux deux sommets de ces organes, et clans certains cas, dans ces différentes régions à la fois. Ce double tympanisme est sous la dépendance de la congestion pulmonaire, soit simple, soit liée à des maladies aiguës (bronchites,pneumonie, fièvres éruplives,etc), et alors il disparaît avec elles; soit coïncidant avec des affections chroniques (affections organiques du cœur, tubercules, emphysème pulmonaire). — Localisé d'un côté de la poitrine en avant, le tympanisme s'observe sous l'une des clavicules, principalement dans les cas d'emphysème pulmonaire ou avec certaines cavernes, dans la pleurésie et la pneumonie. Dans ces deux dernières conditions, il présente cette particularité d'avoir pour siège de prédilection la partie interne du deuxième et surtout du troisième espace intercostal. Nous avons vu qu'au niveau de l'hypochondre gauche, en avant, le tympanisme dénote la distension gazeuse de l'estomac. — Localisé en arrière, le tympanisme peut être dû à un noyau d'hépatisation peu profond, ou à l'engorgement congeslit qui avoisine une gangrène pulmonaire partielle, ou enfin, une tumeur du poumon séparée de la plèvre par une petite couche de tissu pulmonaire perméable à l'air.

2° Matités. — La matité proprement dite constitue un des éléments de diagnostic les plus importants dans la pratique de la percussion. Elle en a été de tout temps le signe fondamental depuis son invention (2).

(1) Du son lijmpaniqne ou tympanisme de la poitrine dans les maladies {Actes de celte société, 4° fascic, et Archives gén. de méd., septembre 1856).

(2) On doit à Ernest Besnier le meilleur travail qui ait été publié sur

SIGNES MORBIDES. - MATÎTÉS. 87

Caractères. — Avenbrugger a comparé avec raison la matité au bruit étouffé que l'on obtient en percutant la cuisse {sicut percussi femoris). Cette comparaison est la meilleure des descriptions que l'on en puisse donner au point de vue de la perception du phénomène. Cependant on ne saurait se borner à celte comparaison pour en avoir une idée exacte et suffisamment utile. D'ailleurs entre la matité que représente la percussion de la cuisse et la sonorité claire normale, il y a une foule de degrés intermédiaires de diminution d'intensité que l'on n'avait pas suffisamment étudiés d'abord, en les interprétant mal, et que l'étude de la tonalité a mieux fait connaître.

Il n'y a pas de matité absolue considérée comme exprimant l'absence complète de sonorité ou de vibrations. Ce n'est cependant pas une raison pour exclure du cadre de l'étude des bruits de percussion la diminution d'intensité des résonnances Ihoraciques ou les matités.

Les différents degrés de cette diminution d'intensité ont été appelés matité, submatité, son obscur, sourd, sans que ces dénominations diverses aient, l'une par rapport à l'autre, un sens bien précis. De plus, aucun de ces termes n'a de signification générale, exprimant la diminution d'intensité du son dans ses différentes variétés; et cependant une dénomination générale aurait pu être fort utile, en empêchant qu'on ne détournât de sa véritable signification la diminution d'intensité considérée isolément.

A peine ai-je besoin de rappeler que cette diminution d'intensité du son thoracique est tantôt évidente par ellemême, tantôt simplement relative entre les deux côtés de la poitrine. C'est là une particularité généralement

la matité (art. Maillé du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales). Ilyfait un savant exposé des opinions des divers auteurs, et discute la manière dont on doit comprendre les signes de percussion en général.

88 PERCUSSION TIÏORAC1QUE.

connue, et sur laquelle il n'est pas nécessaire d'insister. Mais il arrive quelquefois qu'en constatant une différence dans la sonorité des deux côtés correspondants de la poitrine , on prend une différence de simple tonalité pour une submatité. Il ne faut pas perdre de vue que toute matité ou submatité est aiguë ou haute de to:î, mais que toute sonorité aiguë n'est pas une matité ou une submatité, car il y a des tympanismes hauts de ton. C'est ordinairement du côté où le son est plus aigu, c'est-à-dire plus bref et plus sec, que l'on croit à la diminution d'intensité. En pareil cas, les deux sonorités s'entendent simultanément à toute distance où on les perçoit, tandis que la sonorité qui serait réellement moins intense cesserait d'être perçue la première. L'expérience acquise par la pratique de la percussion sera certainement le meilleur guide dès que l'on aura appris à distinguer l'intensité de la tonalité. Malbeureusement, de parti pris ou par défaut d'attention, la confusion se fait encore souvent.

Cependant la tonalité a une importance particulière dès que l'on veut approfondir l'étude des matités. C'est évidemment Walshe qui a signalé le premier, en 1843, la connexion qu'il disait probable entre l'obscurité du son et son degré d'acuité (1). Mais le professeur Austin Flint, de Louisville (États-Unis) a été plus explicite en signalant Vacuité des sons mais dans une brochure publiée en 1854. Il dit simplement : « Un son mat fourni par la percussion est en même temps élevé en ton. Je ne déclarerai pas positivement que celte règle est invariable, mais je ne pourrais pas indiquer les exceptions qu'on peut y rencontrer. On trouvera cette règle très-utile dans la pratique pour déterminer

(1) Walter H. Walshe, Physical Diagnostic or diseases of Ihe /u/iffs, 1843, p. 170. — Ce pnssnge long-temps inconnu en France a été mis en lumière par l'excellente traduction de la troisième édition de l'ouvrage de Walshe par Fonssagrives.

SIGNES MORBIDES. - MATITÉS. 89

l'existence d'un léger degré de matité relative d'un côté de la poitrine. Elle est surtout applicable aux cas de phthisie dans lesquels il y a une petite quantité de tubercules disséminés (1). » L'auteur ne dit rien antre chose au sujet des rapports de l'acuité et des sons mats. Sans connaître son travail, j'avais constaté, par l'expérience du livre percuté que j'ai rappelée précédemment (p. 70), que la sonorité thoracique, devenant de plus en plus aiguë, se transforme rapidement en matité quand l'acuité du son est devenue extrême.

Il v a donc une corrélation de toute évidence entre l'acuité extrême des bruits de percussion et la matité. Quand aux submatités, qui ne sont pas des matités complètes, on peut les caractériser en disant que la submatité est d'autant plus prononcée que le son est plus aigu, mais sans l'excès qui produit la matité la plus prononcée.

Les caractères de la matité, outre son degré plus ou moins bien accentué, se basent principalement sur son siège, son étendue et la forme de son contour, sur sa fixité ou sa mobilité. Une prétention inadmissible est celle qui prétend assigner des caractères différents à la matité fournie par les divers parenchymes organiques, de même que celle qui veut démontrer que la matité de certains organes peut être délimitée par la percussion au milieu d'une masse de tissus aussi compactes que ces organes, comme la matité des reins normaux recherchée au niveau des lombes, celle du pancréas recherchée en arrière du tronc, de même que la matité d'un tubercule occupant l'intérieur du corps d'une vertèbre.

La matité perçue au niveau des régions pulmonaires est un signe toujours important, puisqu'il révèle une lésion

(1) Austin Flint, Sur la fièvre continue, la dysenterie, la pleurésie chronique, et sur les variations du ton dans les sons fournis par la percussion et l'auscultation. 1851.

sous-jacente, sauf dans les cas d'épaisseur physiologique considérable des parties molles extérieures. Dans ce dernier cas, une percussion légère produit toujours un son mal; mais en déprimant fortement les tissus pour percuter, on peut percevoir plus ou moins bien le son plus clair du poumon. Quanti on aura affaire à une malilé réelle, on devra en déterminer avec soin l'étendue et les limites, qui sont tantôt vagues et tantôt très-nettes, selon la forme et l'élut des tissus compactes qui obscurcissent la sonorité de percussion. Au niveau des organes thoraciques privés d'air, comme le foie et le cœur, on rencontre quelquefois une matité qui présente des caractères utiles à connaître.

La matité naturelle du cœur acquiert une extension plus ou moins considérable, que l'on peut d'autant mieux juger que cet accroissement dépend habituellement d'une augmentation de volume du cœur hypertrophié ou dilaté, ou d'un épanchement du péricarde, lésions qui écartent les bords antérieurs des poumons, et rendent la matité plus nette. Cette matité a la forme agrandie du cœur, ou une forme à peu près carrée transversalement, ou enfin une forme pyramydale à sommet supérieur, suivant la condition organique que je rappellerai tout à l'heure. Toute matité de la région précordiale ne se rapporte pas nécessairement au cœur ou à ses dépendances; cet organe pouvant être refoulé, comme on le sait, hors de sa position naturelle. La matité qui se rapporte à lui doit alors être recherchée à droite de la région précordiale jusqu'au voisinage du mamelon droit, ou en dehors à gauche, et cette matité cardiaque a un caractère tout particulier, celui de présenter à l'application de la main ou à l'auscultation l'impulsion ou les bruits du cœur.

La matité due au foie peut également être déplacée. Tantôt elle remonte et s'étend vers la poitrine; tantôt elle se rencontre sculemeut au-dessous du rebord de» côtes. Il

SIGNES MORBIDES. — MATITÉS. 91

y a, dans ces deux cas, simple refoulement de cet organe en haut ou en bas. Quand il a lied en bas, si le poumon reste perméable au-dessus, il y a un son clair au-dessus du rebord costal, et de la matité perçue au-dessous. Il n'en est pas ainsi lorsque le foie, augmenté de volume, se développe au delà de ses limites naturelles. La matité qu'il fournit dans ce cas remonte vers la poitrine, mais elle s'étend principalement vers l'abdomen, qu'elle peut envahir jusqu'à l'ombilic et au delà.

Conditions organiques et physiques. — Au point de vue organique, les matités peuvent former trois divisions distinctes : 1° il y a d'abord celles qui sont dues à l'épaisseur exagérée des parois thoraciques, épaississement qui est physiologique ou qui dépend de causes morbides; 2° il y a déplacement du cœur ou du foie; 3° il y a une lésion organique rendant le poumon plus ou moins compacte, le cœur ou le foie plus volumineux; ou bien la matité résulte d'une accumulation, dans l'une des cavités splanchniques, de masses de tissus nouveaux plus ou moins solides (tumeurs), ou de liquides plus ou moins abondants.

Pour Avenbrugger et pour la plupart des pathologistes,. jusqu'à ces derniers temps, il y avait nécessairement diminution d'intensité de la sonorité thoracique lorsque la quantité d'air diminuait dans le poumon. Cette explication physique si simple, vraie dans les cas d'absence complète d'air dans la partie percutée, n'est cependant pas applicable à la simple diminution de la quantité normale de l'air intrapulmonaire, dans un certain nombre de conditions signalées par Skoda, qui a montré, comme je l'ai dit déjà, quecelte diminution de la quantité d'air contenue dans le poumon peut produire une exagération au lieu d'une diminution de la sonorité thoracique. C'est en généralisant à tort le fait, qu'il est arrivé à supprimer la matité de sa nomenclature.

92 PERCUSSION TIIORACIQUE.

11 était difficile d'arriver à une explication satisfaisante avant d'avoir reconnu l'influence de la tonalité sur ce signe. Dire que les matités se produisent toutes les fois que les vibrations manquent d'amplitude, ce n'est pas élucider la cause physico-organique du phénomène. Quelle est donc la cause qui différencie les parties organiques, lorsque la diminution de la quantité d'air produit tantôt la diminution et tantôt l'augmentation de l'intensité du son? Un poumon légèrement comprimé ou simplement revenu sur lui-même fournit un son exagéré ou tympanique, le fait est certain; il ne l'est pas moins non plus que l'organe, fortement refoulé, et plus condensé par conséquent, donne à la percussion une sonorité diminuée, une submatilé, lorsqu'il contient beeucoup moins d'air. On doit en inférer que les vibrations, plus amples dans le premier cas, où les parois des cavités aériennes sont relâchées, sont moins amples dans le second cas, parce que le tissu pulmonaire est trop comprimé pour se prêter cà une amplitude suffisante des vibrations.

Lorsque la matité ou la submatité existe au niveau d'une poitrine saine, lorsque les parois thoraciques sont chargées de parties molles épaisses, la diminution d'intensité dépend encore physiquement de ce que la percussion ne produit pas de vibrations appréciables au-dessous des couches charnues extérieures, qui amortissent le choc, surtout si la percussion est légère.

En résumé, au point de vue physique, il faut s'en tenir à dire que les submalités et les matités résultent de vibrations de moins en moins étendues et de plus en plus multipliées (d'où des sonorités de plus en plus hautes), à mesure que le son de percussion passe, en perdant graduellement son intensité, du son normal sous-claviculaire à la matité la plus complète.

Signification. — La simple énumération des différentes

SIGNES MORBIDES. — MAT1TÉS. 93 lésions de tissu qui sont les conditions anatomiques de la matité montre que ce signe a une valeur évidemment supérieure à celle de toutes les autres sonorités anomales. Les affections qui densifient ou infiltrent le tissu pulmonaire sont : la congestion, I'œdème, Inflammation, les tumeurs accidentelles d'un assez fort volume qui envahissent les poumons, les plèvres ou les médiaslins; les dilatations et les hypertrophies du cœur, les anévrysmes de l'aorte; les lésions du foie et de la rate avec augmentation de leur volume vers la poitrine; enfin les épanciiements de la plèvre et ceux du péricarde.

On ne devra pas attribuer cà une lésion intrathoracique la matité dépendant d'une épaisseur exagérée des parois Ihoraciques par un embonpoint exagéré, par une infiltration séreuse ou une lésion plus compacte de ces parois. Il n'y a pas là de motif de sérieuse erreur. Mais le muscle grand pectoral droit a quelquefois un développement particulier dû cà une profession manuelle, et il en résulte une submatité sur laquelle Walshe a attiré l'attention, comme pouvant faire croire à la présence des tubercules au sommet du poumon droit.

Quant aux matités de cause interne, nous avons déjà parlé de l'impossibilité d'admettre des matités spéciales à tel ou tel organe, l'impression acoustique étant la même pour les épanciiements liquides et pour les organes ou les tumeurs solides ne contenant pas d'air. Nous verrons la sensation tactile être utile à l'observateur qui percute pour faire quelquefois cette distinction. — Le degré de la matité, très-accentuée ou légère, a une signification différente suivant la compacité des tissus sous-jacents; car, dans le cas de submatité, il y a toujours une certaine quantité d'air sous-jacente dans les tissus, que ce soit le poumon qui est lésé, ou qu'il y ait interposition d'une lame mince de son tissu sain entre les parois Ihoraciques et un corps compacte,

9* PERCUSSIOiN THORAGIQUE.

comme le cœur, le foie ou une tumeur solide. Une couche de liquide épanché donne un son d'autant plus mat qu'elle est plus épaisse, ainsi qu'on le constate dans les pleurésies moyennes, où le son diminue d'intensité du haut en bas; mais nous verrons que dans la pleurésie et dans les épanchemenls du péricarde (seconde partie), on perçoit quelquefois un son clair du niveau même d'un vaste épanchement. — La forme de la matité, lorsqu'elle correspond exactement à l'état morbide sous-jacent, est souvent un indice précieux. Le cœur hypertrophié refoulant les poumons, donne une matité arrondie dont les limites indiquent la forme générale du cœur, comme le montre la figure 26.

Fig'- 26. Fig. 27.

La dilatation des cavités droites de cet organe s'annonce par une matité transversale, irrégulièrement carrée (fig. 27), tandis que la matité de l'épanchement assez abondant de la péricardite est triangulaire ou pyriforme (fig. 28). Le foie et la rate amplifiés peuvent fournir une matité dont les limites sont en rapport avec la forme de l'organe. Une matité h. contour irrégulier doit faire soupçonner une tumew:. — Le siège occupé par la matité a aussi une grande importance semiologique. En arrière, occupant à la fois les bases

des deux poumons, elle se lie à Y œdème pulmonaire et à Vhyârothorax peu abondant; d'un seul côté elle dépend d'une pleurésie légère, d'une congestion du poumon ou d'une pneumonie. Quant elle siège à la base droite chez des sujets maigres, elle peut être due à la présence du foie,

sain [d'ailleurs, et faire croire à un épanchement pleurétique, comme je l'ai observé.

Lorsque le foie est le siège d'une tumeur hydalique située à sa convexité, il existe une malité remontant plus ou moins haut dans la poitrine, et qui est prise aussi parfois pourQun épanchement, moins que la tumeur n'ait pu être diagnostiquée. — Au sommet d'un ou des deux poumons, sous la clavicule ou dans la fosse sus-épineuse, la matité franche ou la submatité à tous les degrés a une importance extrême comme signe habituel de tuberculisation pulmonaire. Mais il ne faut pas oublier qu'elle peut dépendre d'une pneumonie du sommet, soit actuelle, soit en voie de résolution. — Enfin une submatité se rencontre en haut du sternum et entre les deux omoplates comme signe de Yadénopathie bronchique.

Fig. 28.

96 PERCUSSION THOKACIQUE.

La nialilé est Souvent fixe. Mais elle est quelquefois mobile de deux manières : ou bien on la constate directement en faisant changer le malade de position, ce qui modifie les limites de la matilé dans certains épanchements liquides de la plèvre ou du péricarde, et c'en est là un signe palhognomonique, rare malheureusement; ou bien la mobilité des limites est graduelle, et la matité est croissante ou décroissante avec les progrès ou la résolution du liquide épanché. Il ne faut pas oublier que la matité persiste quelquefois pendant un long temps vers la base de la poitrine après la guérison des épanchements pleurétiques. Les avis sont très-partagés sur les conditions de la matilé en pareille circonstance. Pour les uns, comme Fournet (1), il suffit d'une fausse membrane d'une ligne d'épaisseur pour produire la matité. H. Roger a constaté qu'une épaisseur de 4 millimètres n'a pas suffi. Skoda a tranché la question en disant : « Le son de percussion (dans la pleurésie) n'est pas altéré par le simple épaisissemenl de la plèvre, non plus que par la présence d'une couche de plusieurs lignes d'exsudations liquides ou solides. L'exsudation peut avoir jusqu'à un pouce d'épaisseur sans qu'il en résulte aucune altération marquée dans le son. » (Ouvrage cité, p. 374.)

Pour moi cette question n'est pas encore résolue, car les faits cliniques sont contradictoires. La matité persiste en effet après- la pleurésie, tantôt avec des fausses membranes plus ou moins épaisses, et tantôt avec de simples adhérences pleurales. C'est par l'observation clinique plutôt que par l'expérimentation que le problème pourra être résolu.

J'aurai à revenir sur les différents points relatifs à la signification de la matité dans la seconde partie.

3° Obtusions. — Je viens de faire une division à part des matités et submatitôs, comprenant tous les degrés dedimi-

(1) Fourncl, Recherches cliniques sur l'auscultation, t. I, p. 518.

SIGNES MORBIDES. - OBTUSIONS. 97

nulion d'intensité des sonorités de percussion, et coïncidant avec une acuité plus ou moins prononcée du son. Mais ce groupe, nettement caractérisé, ne comprend pas toutes les sonorités atténuées par un défaut d'amplitude des vibrations i que l'on peut rencontrer dans la pratique.

Skoda a fait connaître le premier l'obscurité du son qui résulte, à la percussion, de la distension extrême d'un organe creux, en signalant le son sourd que rend la- poitrine dans certains cas d'emphysème ou de pneumothorax i excessifs." H. Roger vérifia, par expérimentation, le fait signalé par Skoda. Plus tard, Aran a constaté que le ton baissait à mesure qu'il faisait insuffler l'estomac, le poumon, etc. C'est probablement, dit-il, ce qui a fait croire- « que le son devenait plus sourd » (1). Pour ma part, j'ai trouvé, dans un cas de météorisme considérable de l'abdomen, que le son obtenu par la percussion de ses parois était manifestement sourd, et qu'en même temps il avait une mollesse et une durée prononcées. Certains pneumothorax excessifs présentent aussi une diminution d'intensité de ce genre. Enfin, dans une discussion à la Société médicale des hôpitaux, Barth a dit avoir observé des cas (Y emphysème pulmonaire sans le son clair que fournit ordinairement alors la percussion de la poitrine (2).

Comment expliquer ces différents faits? Nous ne dirons- |pas avec Skoda que la diminution du son provient de la llension exagérée des parois thoraciques; car le contraire |me parait être bien prouvé (3). Mais, à nous en tenir uniquement aux faits observés, nous y ferons remarquer deux (choses importantes : d'abord il a été reconnu que, l'accu-

(1) Traduction citée, p. 43 et 44.

(2) Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, 2e sr> ie, p. 36L

(3) Chez les vieillards dont la poitrine, présente une tension consilérablc due à l'ossification des cartilages, on sait que la sonorité thoijacique en est notablement exagérée.

98 PERCUSSION THORACIftUE.

mulalion de l'air dans un organe creux devenant excessive, l'intensité du son diminuait; d'autre part, on a constaté que, par l'accumulation graduelle de l'air, le ton baissait. Le rapprochement de ces deux résultats nous donne parfaitement l'explication cherchée. Et en effet, le son devenant de plus en plus grave par l'accroissement de la quantité ! d'air, qu'arrive-t-il? Que le son devient sourd par excès de gravité. C'est ainsi que le fait de météorisme abdominal que j'ai cité m'a présenté l'obscurité du son et les caractères très-tranchés des sons très-graves (mollesse et durée très-prononcées). Il me semble donc n'y avoir aucun doute sur la validité de l'explication : le son est sourd, parce qu'il est bas ou grave en excès, de même qu'il devient mal par excès de hauteur, comme nous l'avons démontré tout à l'heure.

La diminution d'intensité avec excès de gravité, dont il est question, ne saurait être dénommée maillé; car celte expression a un sens précis généralement adopté qui ne s'accorde guère avec la mollesse, la durée (et, l'on peut ajouter, la profondeur) de celui qui nous occupe. Il m'a semblé que le mot obtusion répondrait bien à l'ensemble de ces caractères, et je l'emploierai désormais pour désigner la' diminution d'intensité des sons graves dont je viens de m'occuper.

Outre le caractère essentiel de l' obtusion que je viens de signaler, et que l'on peut reproduire jusqu'à un certain point en pratiquant très-doucement la percussion sur un matelas épais ou un traversin, ce signe de percussion thoracique est encore caractérisé par son étendue, car l' obtusion au niveau de la poitrine dépend habituellement soit d'un emphysème prononcé, soit d'un pneumothorax considérable. L'excès de gravité du son dépend dans ces deux cas, non-seulement de l'augmentation de la quantité d'air sous-jacenle, mais encore de l'étroilcsse ou de l'oblitération

de l'ouverture pouvant faire communiquer l'air confiné avec les bronches.

g ;i. — TIMBRE.

J'ai rappelé précédemment (p. 40) l'obscurité des données physiques relatives au timbre des bruits de percussion, et signalé la confusion qui en a été faite avec le caractère des sonorités hautes ou basses. C'est, en effet, à la tonalité qu'il faut attribuer les caractères tantôt moelleux et prolongés, et tantôt durs et brefs, longtemps attribués au timbre (1).

Walshe considère comme altérations morbides du timbre le son dur] le son creux et le son tympanique. Il attribue trois variétés au son creux : le timbre tubaire, le timbre amphorique et le timbre de pot fêlé (2). Ces distinctions m'ont paru trop délicates et d'une utilité trop contestable pour être adoptées. Elles me paraissent rentrer toutes, avec des qualités hautes ou basses de ton, dans les deux divisions suivantes : 1° les bruits de collision (comprenant le bruit de pot fêlé); 2° le son dit amphorique.

1° Bruit de collision (bruit de pot fêlé, hydroaériqueT de cliquetis, son creux, son métallique). — Le bruit de collision est une dénomination que justifiera ce qui va suivre, et qui me paraît préférable à celle de bruit de pot fêlé,. comme embrassant l'ensemble des variétés de cette sonorité anomale.

Caractères. — C'est un bruit superficiel, bref, arrêté dans sa production, et qui présente deux variétés :

4° L'une, décrite d'abord par Piorry sous la dénomination de son humorique, est produite par la percussion

(1) C'est ce qui explique comment j'avais fait rentrer l'étude du timbre dans celle de la tonalité dans mon mémoire de 1855.

(2) Ouvratje cité, p. 100.

au niveau d'une excavation à moitié remplie de liquide et de gaz, avec communication fistuleuse avec les bronches. On reproduit ce bruit en maintenant fortement appliquée sur la cuisse, avec les doigts écartés, une brochure ou un journal, et en percutant sur le médius comme pour la percussion ordinaire.

2° La seconde variété est plus accentuée. Ici le bruit de collision ressemble exactement au bruit d'un pot de grès fêlé qui serait percuté; ce bruit prend quelquefois le timbre métallique, comme s'il y avait collision de pièces de monnaie. Ce bruit est dit de pot fêlé par Laennec, qui le signala d'abord au niveau de certaines cavernes pulmonaires, trèsvoisines de la surface du poumon, chez des sujets grêles dont les parois thoraciques étaient minces et les côtes flexibles. On reproduit artificiellement ce bruit de pot fêlé, ainsi que l'ont déjà dit Raynaud et Piorry, par le rapprochement presque complet des paumes des deux mains croisées, et avec lesquelles on frappe rapidement le genou.

Ces bruits de collision, selon la présence ou l'absence d'un liquide dans l'organe percuté, sont secs ou humides, avec ou sans timbre métallique. Il faut savoir que des objets de métal en contact avec la peau et voisins du point percuté, étant agités par le choc de percussion, peuvent donner lieu à un bruit analogue. Ces bruits de collision ont une intensité variable, tantôt moyenne, tantôt exagérée, tantôt, au contraire, diminuée. Dans ces deux derniers cas, on a soit une sorte de tympanisme creux, soit une matité, avec addilion du timbre de pot fêlé. C'est un signe toujours limité et siégeant le plus souvent sous l'une ou l'autre des clavicules,' et parfois dans d'autres régions, suivant sa cause. Entre le mamelon droit et le rebord correspondant des fausses côtes, dans certains cas de pneumothorax de ce côté, un bruit de collision a élé observé par Saussier, et dénommé par lui bruit costo-hépàlique.