CHAPITRE II

Ces signes dépendent de circonstances qu'il est nécessaire de ne pas perdre de vue, quand on pratique la percussion de l'abdomen, et qui sont en assez grand nombre. D'abord la mobilité de certains organes, résultant delalaxité de leurÇ moyens d'attache, favorise leurs fréquents déplacements; 1| fixité d'attache des autres dans des profondeurs inaccessibles à la percussion leur permet de se développer dans $

lit

'ég'ion qu'ils occupent, mais leur augmentation anomale le volume fait qu'ils viennent s'offrir pour ainsi dire à [exploration, en se rapprochant des. parois abdominales; de >lus les tumeurs si diverses qui se développent dans le issu des organes multiples de l'abdomen, et enfin les épanfhements de différente nature s'effectuant dans la grande avité péritonéale, donnent lieu à des signes de percussion le la plus grande importance. Ces signes doivent être exajtiinés à part, au niveau des différents organes abdominaux, It d'abord des organes digestifs.

! Le tube digestif comprend trois divisions principales ans trois régions bien déterminées : 1° l'estomac, occuant l'épigastre, ayant son grand cul-de-sac arrondi vers liypoeliondre gauche, et remontant dans la concavité du ïaphragme; 2° l'intestin grêle, dont les circonvolutions ccupent les parties centrales de l'abdomen au niveau et jtour de l'ombilic, jusqu'au pubis inférieurement; 3° enn,le gros intestin, qui, à partir de la fosse iliaque droite, Ji se trouve le cœcum, remonte jusqu'au-dessous du foie, aaverse supérieurement l'abdomen en avant ou en bas de 3Stomac, s'incurve dans l'hypochondre gauche, et desmd du même côlé jusqu'eà la fosse iliaque gauche, pour ;nélrer ensuite dans la profondeur du bassin. Les résultats de la percussion au niveau de ces trois àrties du tube digestif n'ont pas de limites franchement "terminées dans les régions que je viens de rappeler. Ces •faites varient suivant l'état de vacuité de ces organes, ou e réplétion par des gaz, des liquides ou des solides.

1° Estomac. — Il est situé supérieurement dans la concaté du diaphragme à gauche, et dans celle du foie à droite,

couvert en haut, et en avant à l'épigastre, par le lobe tuche du foie sous l'appendice xiphoïde, se rapprochant prieurement des parois abdominales, où il rejoint le

côlon iransverse ou les anses intestinales de l'intestin grêle. Lorsqu'il est en rapport avec les parois de l'abdomen, ce! n'est que dans un petit espace, si l'organe est en état de j vacuité complète; alors il donne à la percussion un sou j mat avec une certaine résistance sous le doigt. Mais tout l'intérêt de la percussion de cet organe réside dans la, constatation de son contenu, et dans ses degrés d'extension plus ou moins considérables chez l'homme sain ou ma- | lade. La présence des gaz dans son intérieur y donne lieu à un son clair, tympanique, ordinairement grave de ton, limité intérieurement en une courbe à concavité supérieure, remontant vers l'hypochondre gauche, et délimité au-dessous, par un son moins clair dû aux intestins grêles.

Lorsqu'il v a du liquide en même temps que des gaz dans la cavité stomacale, on obtient le son hydroaêrique, et parfois le bruit de collision ou Ae pot fêlé. Les mêmes, signes existent lorsque l'estomac s'est agrandi; sa courbur| inférieure atteint quelquefois jusqu'au delà de l'ombilic,, dans la dilatation de cet organe. Alors, suivant son état de! réplétion plus ou moins complète par une pâte chymeuse, ou par des liquides et des gaz, l'estomac donne à la peH cussion un son entièrement mat avec sensation de fluctuation hydrique sous le doigt, s'il n'y a pas de gaz en quantité suffisante- ou bien cette matité est seulement inférieure, et une zone de sonorité gazeuse existe supérieurement, si les gaz sont abondants, ainsi que l'a fait remarquer Piorrv. L'étendue et le degré de ces signes varient de telle sorte, selon les sujets, qu'il est impossible de les indiquer dans leur étendue relative. Lorsque la cavité stomacal contient des solides, ordinairement pulpeux, le son mat qu'ils occasionnent a ceci de particulier qu'il s accompagne cl'une sensation sans résistance, ce qui différencie celte matité de celle d'un organe solide et compacte, ou bien d'une tumeur.

Parmi ces matités, la plus importanteàconstater, quoique imitée, est celle qui résulte d'une tumeur cancéreuse de l'estomac. Elle occupe ordinairement le côté droit de l'épigaslre, son siège au niveau de l'orifice pylorique étant e plus ordinaire. J'en montrerai plus loin toute la valeur à tropos de la palpation.

Pour marquer les limites de l'estomac lorsqu'il rend un son différent de celui des intestins grêles situés au-dessous, Il faut percuter suivant une ligne sterno-pubienne pour obtenir sa limite inférieure. En percutant à l'épigastre suivant une ligne transversale intermédiaire, on aura les imites latérales du son stomacal, et suivant des lignes liagonales, les limites intermédiaires, ce qui permettra le tracer la courbe appréciable du contour de l'estomac.

2° intestin grêle. — Il occupe la région centrale de 'abdomen jusqu'au pubis, dans une étendue variable en apport inverse de la dilatation de l'estomac ou du gros in- Bstin. Le jéjunum occupe de préférence la partie supéieure, et l'iléon la partie inférieure; mais ils ont des loyens d'attache très-mobiles qui expliquent leurs déplaements. La délimitation de l'intestin grêle par la percusion en est rendue très-difficile, quoiqu'il contienne en gééral moins de gaz et donne un son moins clair que le ros intestin et l'estomac qui l'entourent. On retrouve ici ts variétés du son obscur, ou du son tympanique, suivant

proportion des matières chymeuses ou des gaz contenus ms cette partie du tube digestif. Il peut arriver que l'iniSlin grêle, extrêmement distendu par suite d'une obstrue on intestinale, ou de la paralysie du tube digestif, envaisse presque toute la cavité abdominale, et donne lieu

une sonorité tympanique des plus prononcées.

I 3° Gros intestin. — Cette partie du tube intestinal, pré-

sente une remarquable disposition. Elle offre à son origine, au niveau de la fosse iliaque droite, une dilatation formant le caecum, où se trouvent presque constamment des gaz en plus ou moins grande abondance, qui donnent un sou tympanique grave ou aigu des plus accentués. Il est rare qu'on y trouve une sonorité entièrement mate par suite d'une accumulation exagérée de matières fécales. Les •côlons ascendant, transverse, descendant et iliaque se distinguent souvent de l'intestin grêle par une sonorité plus claire. L'étendue qu'ils occupent varie suivant la proportion I •des gaz qu'ils contiennent; et parfois les matières fécales! y sont tellement abondantes, qu'elles fournissent un son! mat, avec ce caractère spécial qu'elles offrent à la percusj sion (mais plus encore à la palpation), une mollesse relative qui permet de les déprimer en les déformant (1).

4° Fôie. — Piorry recommande d'explorer d'abord le foiel avant tout examen des organes thoraciques ou abdominaux par la percussion.

Cet organe peut avoir un volume moindre ou plus considérable que dans l'état sain. Sa diminution de volume estdifficile à apprécier. Une matité moindre que celle» de l'état normal, au-dessus du rebord fixe des fausses/

(1) L'estomac et le tube intestinal ont servi en Allemagne à des expéj riences acoustiques de percussion qui ont une certaine importance. Skoda ] y a eu recours pour établir l'influence du degré de tension des menbranes limitant les cavités qui contiennent de l'air, sur la qualité du son. H a montré que, l'estomac étant de plus en plus distendu par de lair I percuté successivement, le son, d'abord très-clair, ou tympanique, devenait de plus en plus sourd à mesure que la distension devenait considérable. Cette diminution d'intensité du son ne me parait pas dépendre, comme le pensait Skoda, de la tension de plus en plus grande des parois de l'estomac, mais de la quantité d'air de plus en plus grande, d'où l'abaissement de plus en plus accentué du ton, qui en arme . ■être trop bas pour être facilement perçu, en donnant lieu a 1 oMtttiM et non à de la matité. 11 en est de même d'une anse intestinale Dans les deux cas, la sonorité obtenue a d'autant plus de tendance a baisser que l'air contenu n'a aucune issue.

côtes droites, doit en résulter; mais il faut ne pas oublier que l'organe, pour peu qu'il s'incline en arrière sous le diaphragme, sans diminuer réellement de volume, fournit une matité manifestement moins étendue, qui simule l'amoindrissement du foie, parce qu'il s'éloigne d'avantage des parois thoraciques.

C'est surtout par son accroissement de volume que cet organeprésente des particularités remarquables à la percussion.

Lorsque, abrité par le diaphragme et la cage thoracique, le foie augmente de volume, son accroissement a lieu partiellement ou en tous sens; dans ce dernier cas, il dépasse principalement, en raison de l'accroissement de son poids, sa limite inférieure, qui, clans l'état sain, ne déborde pas les côtes inférieurement, et il dépasse moins sensiblement sa limite supérieure dont nous avons parlé (p. 57). La palpation est le moyen habituel le meilleur pour constater la limite inférieure du foie, lorsque les parois abdominales sont peu épaisses et facilement dépressibles; mais la pericussion, dans les cas d'obésité, est le seul moyen de préciser cette limite inférieure du foie, comme elle est l'unique procédé pour la constatation de sa limite supérieure dans tous les cas. Le foie, débordant les côtes inférieurement, idonne lieu à un son mat avec résistance marquée, qui se idistingue des parties environnantes plus sonores : le poumon droit supérieurement, et le tube digestif au-dessous. iCette matité est d'une étendue et d'une forme très-variables (suivant sa cause pathologique particulière. Le foie peut envahir l'abdomen presque en entier.

La vésicule biliaire, qui n'est pas accessible à la percussion dans l'état sain, le devient lorsqu'elle est distendue par la bile. Elle forme alors au-dessous du rebord du foie, un peu en dedans d'une verticale abaissée du mamelon droit, une matité demi-circulaire en saillie vers l'abdomen

sans tuméfaction extérieure, et qu'il ne faut pas confondre avec la partie supérieure du muscle droit contracté. Quand il y a du doute, Piorry conseille, au lieu de percuter d'avant en arrière, de diriger le choc dans le sens du grand diamètre du réservoir biliaire, ce qui communiquerait l'impulsion à une masse plus considérable de bile, et le son qui en résulterait serait, dit-il, manifestement très-mat. — Au lieu d'être simplement distendue par de la bile, la vésicule l'est quelquefois par du mucus séreux, ce qui constitue son hydropisie, et la tumeur hydrique qui donne le son mat peut quelquefois disparaître par la pression, par suite du passage du liquide dans les voies d'excrétion biliaire, ce qui en constitue un signe important. Enfin, d'autres fois la vésicule est enflammée, et le pus s'y accumule en donnant lieu à une matilé demi-circulaire plus considérable, douloureuse à la percussion, et au centre de laquelle on peut avoir par la percussion, mais surtout par la palpation, la sensation d'une fluctuation manifeste (1).

5°Kate. — Je me suis occupé précédemment de la rate, lorsqu'elle a son volume normal, et lorqu'elle est en rapport médiat avec les parois tboraciques gauches. J'ai rappelé l'extrême difficulté de sa délimitation par la percussion chez l'homme sain. Il n'en est plus de même lorsque son volume est augmenté d'une manière notable par suite de fièvres intermittentes, delà fièvre typhoïde, du scorbut, de la cachexie leucocylhémique, du cancer, etc. Elle vient former dans ces conditions, au-dessous des fausses côtes, une tumeur sensible à la percussion. Elle s'incline alors de haut en bas et de dedans en dehors, donne lieu à une matité ovalaire au

(1) Ces lésions de la vésicule biliaire étant ducs à la présence des calculs ordinairement multiples dans le canal cholédoque et dans la vésicule, la pression de la tumeur cause parfois la sensation du frottement ou de la collision de ces calculs (Cruvcilhicr).

dessous du rebord des fausses côtes gauches, matité se prolongeant au niveau des côtes. Par son développement considérable, la rate peut envahir tout le côté gauche de l'abdomen jusqu'à la fosse iliaque. Elle est alors reconnue par la palpation et, elle est le siège d'une matité bien manifeste, la tumeur étant habituellement contiguë aux parois abdoiminales, en s'insinuant sous le rebord des côtes.

On voit que le foie etlarate, qui se dérobant à la percussion de l'abdomen chez l'homme sain, s'y prêtent par leur développement accidentel. Il n'en est pas de même des organes digestifs, qui sont accessibles à l'exploration dans l'état sain comme dans l'état morbide.

Nous avons vu tout à l'heure, en effet, l'estomac et les intestins présenter chez l'homme sain des signes dépendant de la présence des gaz, des liquides et des solides dans leur intérieur. Or, les mêmes signes, plus ou moins exagérés, se retrouvent dans les affections des organes digestifs. Le son clair, tympanique ou obtus, qui résulte de la distension des intestins, est surtout accentué dans le lympanisme abdominal; et la dilatation de l'estomac contenant des gaz, des liquides ou des solides pulpeux, présente des sonorités diverses que j'ai précédemment rappelées. Il en est de même des matités fournies par l'accumulation des manières fécales dans l'intestin, avec leur matité s' accompagnant de sensation particulière.

6° Reins. — Les reins peuvent être sains et déplacés simplement par suite du relâchement du repli péritonéal qui les maintient habituellement en place, de chaque côté de la colonne vertébrale, dans la profondeur du ventre. Ils forment, lélant déplacés, des tumeurs intra-abdominales arrondies, imobilcs et comme flottantes, dans l'un ou l'autre flanc; (elles sont mates à la percussion et peu résistantes. Elle sont l'objet de fréquentes erreurs de diagnostic.

Le rein forme parfois des tumeurs plus volumineuses, | donnant un son mat avec sensation de résistance (1). Ces tumeurs semblent émerger quelquefois au-dessous du rebord antéro-laléral des côtes et y rester bornées; d'autres ' fois elles envahissent presque toute la hauteur de l'abdomen du côté correspondant au rein affecté. La pyêlo-néphrite, lorsqu'elle est accessible à la percussion, forme une tumeur mal délimitée, parfois fluctuante sous le doigt qui per-l cute. On pourrait la confondre à droite avec l'hydropisie de la vésicule, qui part des côtes et peut descendre jusqu'à la fosse iliaque correspondante, ainsi que j'en ai rencontré j un exemple terminé par perforation.

7° Vessie. — La vessie urinaire, dans le cas de rétention d'urine, prend un développement qui progresse au-dessus du pubis, par lignes concentriques partant de l'hypogastre.

La percussion en est facile lorsque la vessie distendue' s'élève Irès-haut dans l'abdomen, et qu'elle refoule l'intestin. Elle s'applique alors contre les parois abdominales, et elle fournit une matité dont le maximum existe au voisinage du pubis, en s'amoindrissant vers ses bords, où l'on arrive par degrés à la sonorité intestinale qui l'entoure. Cette matité s'accompagne d'une résistance humorique ou fluctuante, si les parois vésicales sont médiocrement tendues. Lorsque la vessie distendue s'élève peu au-dessusj du pubis, il faut déprimer l'intestin avec le doigt percuté! pour arriver à constater la matité sous-jacente. Cette matité a pour caractère fondamental de disparaître par le cathétél risme. La percussion de la vessie a une très-grande valeur diagnostique, en raison des conditions pathologiques dans

(I) Celte matité avec résistance peut s'étendre en arrière au niveffl dos lombes. Cela arrive aussi dans le phlegmon périnéphrique.

lesquelles la rétention d'urine se présente à l'observateur.

8° organes génitaux.— Comme pour les reins et la vessie, nous retrouvons encore ici des organes qui ne se manifestent pas à la percussion dans l'état de vacuité ou de bonne santé habituelle, et qui ne se révèlent à la percussion, par des caractères utiles à rappeler, que parleur développement insolite ou accidentel. Ici encore ce développement est dû à la présence des gaz, des liquides ou des solides développés dans l'intérieur de l'utérus.

Onararement constaté, comme Tessier (de Lyon), la présence dans l'utérus de gaz assez abondants pour distendre et développer l'utérus au-dessus du pubis. La percussion, pratiquée dans les cas de ce genre, doit fournir un son tympanique grave. Le son est mat, au contraire , dans Yhydrométrie utérine, affection également très-rare. L'utérus se développe alors dans les mêmes conditions de forme que ■dans la grossesse.

Chez les femmes, l'utérus, comme par le fait de la grossesse, se développe par suite de tumeurs diverses dont «et organe est le siège. Telles sont les tumeurs fibreuses qui sont si fréquemment rencontrées, et celles de toute autre nature qui se développent à l'hypogastre ; de là, comme d'un centre, elles se développent et s'épanouissent, en quelque sorte, comme le fait la vessie distendue, mais en envahissant beaucoup plus que ce dernier organe la cavité abdominale. Ces tumeurs, plus ou moins volumineuses, donnent lieu à une matité résistante très-étendue pouvant envahir les flancs; elle est limitée habituellement par le son clair fourni par le tube digestif refoulé en haut et sur les côtés.

Lorsque les ovaires sont augmentés de volume, ils peuvent aussi envahir la plus grande étendue de l'abdomen, en oc-

cuper le cenlre et, se mettant en rapport avec les parois abdominales, fournir à la percussion une matilé qui contraste avec la sonorité des intestins refoulés en haut et latéralement. Avant de prendre ce développement extrême, qui fait ressembler la tumeur à une tumeur utérine, l'ovaire commence par être sensible à la percussion, par la matité qu'il produit à droite ou à gauche de l'hypogastre. Le siège de cette matité ainsi limitée s'observe aussi lorsque l'ovaire est atteint simplement d'inflammation. Ces tumeurs de l'ovaire, le plus souvent kystiques, fournissent des signes variables à la percussion, suivant les conditions anatomiques qu'elles présentent, tantôt envahies presque en entier par du liquide, tantôt divisées par loges de consistance diverse, tantôt enfin entièrement compactes. Ces distinctions ne sont pas toujours faciles à faire sur le vivant, surtout par la percussion seule, la palpation et le toucher vaginal ou rectal fournissant à cet égard des renseignements plus importants. Dans certains cas assez rares, comme il en a été rapporté par Hérard, Demarquay, Scanzoni, Gosselin, Laboulbène (1), la tumeur de l'ovaire peut contenir des gaz formés spontanément ou provenant de l'intestin ; alors la sonorité à la percussion n'est pas mate, elle est plus ou moins claire, et il peut se produire un bruit de fluctuation à timbre métallique.

La nature de certaines tumeurs du scrotum est parfois révélée par la percussion. Panas a publié un cas de hernie scrotale (2) qui aurait pu être prise pour une vaginalite, si la sonorité n'avait révélé la présence d'une anse intestinale. Panas recommande de ne pas pratiquer en pareil cas la percussion médiate; c'est la percussion immédiate qui doit être employée : une chiquenaude sur la tumeur suffit.

(1) Laboulbène, Du bruit de fluctuation hydroaérique à timbre métallique perçu dans les tumeurs abdominales (Arch. de méd., 1875).

(2) France médicale, 1875, p. 810.

9» Péritoine. — Cette séreuse enveloppe tous les organes abdominaux, et se retrouve par conséquent partout dans l'intérieur de l'abdomen. Elle forme une sorte de | sac à vaste cavité, à parois conliguës, qui peut contenir des gaz provenant de perforations du tube digestif ou même des bronches, ou bien renfermer de la sérosité (ascite) , du pus, des fausses membranes ou du sang.

Le son de percussion est essentiellement tympanique et occupe tout l'abdomen dans la tympanite péritonéale généralisée. Le son clair est localisé supérieurement lorsqu'il existe en bas une matité due à un épanchement liquide (ascite). Dans ce dernier cas, la percussion fournit au i niveau du liquide intra-péritonéal un son mat avec sensai tion de fluctuation, et qui a une grande valeur diagnostique par le déplacement possible du liquide. Si en effet on percute d'abord une région latérale de l'abdomen, là où ce liquide donne une matité ou une obscurité de son évidente, et que l'on percute le même point après avoir fait tourner le malade du côté opposé, où se déplace et se porte alors le liquide, on obtient un son clair là où était la matité, l'intestin étant venu remplacer le liquide contre les parois percutées. C'est surtout lorsqu'il existe peu de liquide épanché que cette manœuvre de percussion est utile.

La présence du sang clans la région hypogastrique (hématocèle) y donne lieu souvent à une matité remarquable par ses limites irrégulières et qui, jointe à d'autres signes, a une grande valeur diagnostique.

Enfin le péritoine est le siège de tumeurs variées par leur nature et par leur siège, qui n'a rien de régulier. Il en est de même de l'inflammation du tissu conjonctif sous-péritonéal, où se développent des phlegmons occupant principalement les fosses iliaques, le tissu conjonctif périnéphrique, etles parois abdominales. La percussion, par la matité qu'elle produit à leur niveau, en détermine non-

seulement l'existence, mais les limites et les progrès croissants ou décroissants.

Il ne faut pas exagérer les résultats tic la percussion en voulant la faire servir à des diagnostics impossibles. Il serait inutile, par exemple, d'insister sur les résultats de la percussion pratiquée au niveau de la colonne vertébrale, pour y découvrir des tumeurs ou des abcès occupant Le corps des vertèbres. Cette application de la percussion présente des difficultés que l'on doit considérer comme insurmontables. On pourrait tout au plus constater le développement d'abcès froids, par l'extension latérale de la matité fournie verticalement parla colonne vertébrale, eu arrière de la poitrine; mais au niveau de la colonne lombaire, cette constatation est impossible. D'ailleurs les résultats, fussent-ils réels, seraient d'une si minime et si trompeuse valeur, qu'ils ne sauraient être un objet d'aspiration pour le praticien, qui doit chereber plus de précision dans l'étude des faits cliniques.