BRUITS D'AUSCULTATION CHEZ L'HOMME SAIN

Pour bien comprendre les phénomènes pathologiques, [uels qu'ils soient, il faut se rendre compte des phénomènes physiologiques correspondants. Les bruits normaux d'auscultation pulmonaire comprennent principalenent le bruit respiratoire et la voix thoracique, qui ne oivent pas être confondus dans une même théorie, comme 'ont fait certains auteurs. Secondairement, il faut ajouter "s signes fournis par la toux volontaire.

1° Bruit respiratoire normal. — Comme tout signe

ourni par l'auscultation, le bruit respiratoire normal doit tre envisagé aux trois points de vue de ses caractères, de bs conditions de production, de sa signification.

Caractères. — Laennec a comparé le bruit respiratoire ormal, qui est principalement observé chez l'homme sain celui d'un soufflet dont la soupape ne ferait aucun bruit, ou i murmure que produit en respirant une personne dormant [un sommeil paisible. Pour Skoda, le bruit respiratoire

!(D Une partie de cet article est extraite de mon mémoire de 18(35.

naturel ressemble au bruit qui se fait entendre quand on hume l'air entre les lèvres. Toutes les comparaisons de ce genre* me paraissent inutiles, car elles sont insuffisantes pour donner une juste idée du murmure respiratoire normal. Cela se conçoit aisément : il est extrêmement difficile de reproduire dans l'atmosphère libre les bruits qui se passen» dans la profondeur du poumon, les premiers arrivant imm médiatement à l'oreille par l'intermédiaire de l'air, et les seconds étant transmis par l'intermédiaire de corps solides que l'auscultation médiate ou immédiate met en rapport avec l'oreille de l'observateur. Il est d'ailleurs si facile d| percevoir à tout instant, pour ainsi dire, le bruit respira toire naturel en auscultant un homme sain, que la constata tion directe est la meilleure, et rend inutile toute compara son.

On reconnaît ainsi qu'au moment de l'inspiration il se manifeste, sous l'oreille avec laquelle on ausculte, un mul mure moelleux et doux; et que, pendant l'expiration, un murmure semblable, mais affaibli, avorte, pour ainsi direl dès le début de l'expiration.

Chez l'enfant, le bruit respiratoire est exagéré. Comme cette exagération s'explique, de même que certains bruits ; respiratoires morbides dits puérils, par une simple augmenSI tation d'intensité, je renvoie , pour ce que j'aurais à en i dire ici, au chapitre concernant les modifications anomales ? du bruit respiratoire.

Conditions de production. — J'ai à examiner ici : 1° les * conditions organiques dans lesquelles se produit le bruit res- piratoire normal; 2° les conditions physiques qui le font apparaître, et qui ont donné lieu à des théories diverses, et motivé des expériences nombreuses pouvant fixer la valeur :

de ces théories. ,

A. — Conditions organiques.— Comme conditions organiques, il faut d'abord tenir compte de l'organisation du

oumon et de sa situation particulière dans la poitrine.

Le poumon est un organe éminemment élastique et \tensible, composé presque en entier de conduits ramifiés t subdivisés à l'infini à partir de sa racine. De ces conuits, les uns sont parcourus par l'air, les autres par du sang, j Les conduits aériens, dans lesquels se produisent les iruits perçus par l'auscultation, se subdivisent de plus en llus dans la profondeur de l'organe pulmonaire, à partir de a trachée, pour se terminer en une multitude de culs-deic. Que ces culs-de-sac soient dilatés en vésicules ou implement tubulés, ils offrent ceci surtout à considérer u'ils sont les terminaisons extrêmes des vides aériens.

Il est remarquable qu'aucun auteur n'ait parlé de l'imortance que pouvait avoir, au point de vue de l'auscultation, i situation particulière du poumon dans la poitrine.

Cette situation est cependant un fait considérable, puisu'il domine l'étude de l'auscultation presque tout entière,

mme j'espère le démontrer.

On saitque chaque poumon occupe, du côté delà poitrine ni lui est destiné, un espace plus grand que celui qui corespondrail exactement à son volume propre, comme l'a ignalé Haller (4).

J Une conséquence de grande valeur résulte de cette dismsion du poumon; c'est que cet organe, en dehors de out mouvement respiratoire, a constamment tous ses vides lériens distendus et continus les uns avec les autres. Ils arment en un mot ce que j'ai appelé un arbre d'air, dont i capacité augmente dans l'inspiration et diminue dans expiration. Nous verrons l'utilité de cette considération <e la béance arborisée des vicies aériens, pour l'explication les phénomènes d'auscultation pulmonaire.

(1) Cotte condition, sur laquelle j'ai appelé l'attention au point de ie de la pleurésie, dans ma thèse inaugurale, est un lait trop bien iîmontré pour que j'aie à y insister.

B. — Conditions physiques. — C'est une grave question que celle de l'élude des conditions physiques de la production du murmure respiratoire normal perçu par l'ausculta- 1 lion. Nous avons fait remarquer déjà que les lois de la phy-| sique sont loin d'être toujours facilement applicables au! jeu des organes; c'est ici surtout que les dissidences des! auteurs démontrent celte difficulté.

Il y a d'abord un fait physique fondamental : la commu-1 nicalion de l'arbre aérien avec l'atmosphère, et la pénétration, puis la sortie alternative de l'air, par suite de la dis- 1 tension et du retrait des parois de la poitrine pendant les! mouvements respiratoires. Mais ce phénomène n'a pas été! étudié suffisamment, comme le démontrent les théories! connues.

Laennec n'a pas insisté théoriquement sur le bruit res-l piratoire normal; il lui a suffi d'énoncer que la pénétration! •et la sortie alternatives de l'air dans les cavités aériennes» normales produisent le bruit dénommé murmure vésiculaire. Il a soin seulement de faire remarquer que ce bruit! se passe dans les dernières subdivisions de l'arbre aérien,! dans les vésicules pulmonaires. Aussi dit-il qu'on ne constate! aucun rapport entre les bruits gutturaux et le murmure! vésiculaire de la respiration normale. Il cite comme preuve! l'observation d'un homme asthmatique par le cœur, chez! lequel le murmure vésiculaire perçu par l'auscultation! •était moins fort que chez les autres hommes, quoique sa! respiration fût entendue à vingt pas de distance. Il ajoute! qu'ayant consulté des bateleurs, qui imitaient avec la voix! le bruit de la scie ou du rabot, ces bruits n'influaient en J rien sur la production du murmure yésiculaire.

La question a été. étudiée de plus près depuis les publications de Laennec; et telle est sa difficulté que de nom- ' hreuses théories ont été formulées sans avoir absolument J résolu le problème.

Théories de production du murmure respiratoire normal.

Je vais d'abord exposer ces diverses théories; puis j'en discuterai la valeur par l'expérimentation, principalement ià l'aide du spiroscope.

Ces théories peuvent former quatre catégories suivant te localisation de l'origine du murmure respiratoire : 1° à la (partie supérieure des voies aériennes; 2° sur le trajet des (conduits intra-pulmonaires; 3° aux extrémités subdivisées de l'arbre aérien; 4° enfin dans plusieurs fie ces points à la fois. C'est dans cet ordre que je vais les exposer.

a. Origine exlra-pulmonaire du bruit respiratoire. — Chomel, dès l'année 1827, se déclara pour une opinion différente de celle de Laennec, qui plaçait l'origine du murmure respiratoire clans la profondeur du poumon. Il se prononça pour la théorie de la consonnance, dans le poumon, des bruits laryngiens et de F arrière-bouche; et il appliqua cette théorie au bruit respiratoire comme à la voix (1). Mais c'est surtout Beau qui a soutenu la théorie cle l'origine glottique des bruits d'auscultation; et il l'a fait avec l'énergie de conviction qu'il mettait k défendre ioutes ses idées.

Beau s'occupa d'abord de la voix dans l'exposé de sa théorie, le bruit vocal étant plus manifestement le point de départ de la consonnance thoracique (2). Dès 1834, il chercha à établir que les bruits trachéal, vésiculaire, bronchique et caverneux résultaient du retentissement dans la trachée, les vésicules, les bronches, et les cavités {accidentelles du poumon, d'un bruit unique se produisant dans les voies respiratoires supérieures : dans l'arrière-

(lj Dictionnaire de médecine, t. XVIII, p. 133. (2) J.-H.-S. Beau, Trailê expérimental et clinique d'auscultation, «856.

gorge. Il se basait sur ce fait contestable que, si l'on respire pendant que l'on suspend ce bruit supérieur, en dilatant instinctivement les voies respiratoires bucco-pharyngiennes, le bruit vésiculaire ou les souffles n'existent plus (1). Il s'appuyait en outre sur la propagation à tout l'arbre bronchique du bruit de sifflet que l'on peut produire soit dans l'aspiration, soit pendant l'expiration. Beau eut de nombreux contradicteurs; il leur reprocha, pour se défendre, de ne pas reproduire ses expériences avec précision. Mais il y a d'autres expériences, bien autrement décisives, que l'on a opposées à sa théorie. Avant de les rappeler, je dois signaler l'étude que le docteur Spittal publia en 1839 sur la cause des bruits respiratoires, qu'il attribua, comme Beau, au retentissement du bruit supérieur de la respiration; seulement il plaça ce bruit, non dans l'arrière-gorge, mais au niveau de la glotte.

Le docteur Spittal s'est fondé sur une expérience principale pour adopter aussi la théorie du retentissement ou de la consonnance. Beau, y trouvant une confirmation de ses idées, a exposé avec détails cette expérience (2), qui est loin d'avoir la valeur qu'il lui attribue. Elle s'efface avec ses imperfections en présence d'autres expériences directes beaucoup plus claires, et par suite très-probantes, qui ont démontré la fragilité de la théorie de Beau et de Spittal. Telles sont celles faites en 1844 par Barth et Roger avec le docteur Poumet, qui démontrent que le murmure respiratoire a des caractères tout différents du bruit glottiqu affaibli (3), puis celles de Delafond et celles de Bondet et Chauveau, qui ont permis d'entendre le murmure respi-

(1) Le silence des bruits dans cette expérience dépendait sans doute du ralentissement de la pénétration de l'air, dû à la manœuvre respiratoire recommandée par Beau.

("2; Beau, ouvrage cité, p. 5.

(3) Barth et Roger, ouvrage cilê, p. 41.

ratoire chez les animaux, après la division de la trachée. Tels sont encore les résultats de l'auscultation chez des ndividus opérés par la trachéotomie et chez lesquels, en 'absence de la pénétration de l'air par la glotte, le murmure vésiculaire s'entend comme dans l'état normal (1).

Ce sont là des motifs suffisants pour rejeter la théorie de la consonnance glottique, pour expliquer le bruit respiratoire normal. Mais nous verrons, à propos de la voix et des bruits pathologiques, qu'il y a un côté vrai dans cette théorie appliquée à d'autres bruits d'auscultation. Nous aurons aussi à rappeler, à propos des théories mixtes admises par Chauveau et Luton, celle qui est basée sur la production du bruit à la glotte, mais avec des causes de propagation ou de renforcement dans les conduits aériens.

b. Origine du bruit respiratoire dans les conduits bronch iques. — Pendant bien des années, l'on a adopté la théorie de Laennec en la précisant, et en attribuant le bruit de la respiration normale au frottement de l'air sur les parois des conduits bronchiques. On a combattu cette manière de voir, en se fondant sur une expérience bien connue de Poiseuille, qui a démontré, à propos des fluides circulant dans des canaux à surface intérieure polie, que la couche la plus extérieure en contact avec les parois ne -;e meut pas, et par conséquent qu'il ne saurait y avoir de frottement effectif pouvant produire des oscillations vibratoires. On assimile ainsi la circulation de l'air dans les bronches cà celle des liquides. Néanmoins Barth et Roger pnt défendu la théorie du frottement, en localisant le bruit tnspiratoire au niveau des nombreux éperons que for-

(1). L'expérience de Bondct et Chauveau, consignée dans la Revue mensuelle de médecine et de chirurgie (1877) est surtout convaincante, la trachée étant largement incisée sur une longueur de 20 cenlimètres sur un cheval. La trachée étant ouverte ou fermée, le murmure inspiratoire normal s'entendait de la manière la plus nette et avec les mêmes caractères.

1 5 i AUSCU LT A T ION li ES P I R ATO I R E .

ment les bifurcations bronchiques, et au niveau des vésicules par le fait de leur déplissement. Nous verrons tout à l'heure que cette dernière explication du déplissemenf ne saurait être conservée. Le frottement, non par le fait de la simple circulation de l'air dans les bronches, mais comme ■source du brisement de la colonne d'air au niveau des éperons résultant des bifurcations des bronches, ne saurait •être rejeté dans l'explication delà production du murmure respiratoire normal. Toute influence extérieure modifiant momentanément les positions relatives des mollécules d'un corps élastique, de l'air par conséquent, peut produire un mouvement vibratoire, et par suite un bruit ou un son. Dans l'espèce, un mouvement vibratoire peut s'effectuer par conséquent au niveau des subdivisions des bronches et aller se faire entendre au niveau des dernières subdivisions bronchiques. C'est ce que j'examinerai tout à l'heure.

c. Origine dans les dernières subdivisions des conduits aériens. — Il y a un fait d'observation qui domine toutes les théories, c'est celui de la constatation à toute la périphérie du poumon, du bruit inspiratoire normal se passant sous l'oreille de l'observateur, avec des caractères tout différents du bruit gloltique. 11 faut conclure de ce simple fait que le murmure perçu se produit à l'extrémité des subdivisions de l'arbre bronchique, dans les ampoules terminales des petites bronches. La théorie a simplement à déterminer si le murmure se produit in sitû, dans les vacuoles où vésicules, ou s'il est un bruit de consonnance, ou enfin un bruit de propagation. Je n'ai à examiner ici que la question de production du bruit au niveau même des extrémités des conduits aériens. Les dernières ramifications des conduits bronchiques aboutissant aux vacuoles pulmonaires qui en sont l'expansion, il en résulte nécessairement une multitude d'espaces où l'air pénètre après avoir traversé une entrée relativement plus étroite. 11 y a

■donc, dans la pénétration de l'air, formation d'une veine (ïuide sonore, très-faible sans doute, mais dont la multiplicité dans une même partie produit le bruit dit vésicuïaire. Si l'on admet, avec certains anatomistes, qu'il n'y a pas dilatation ampullaire des dernières bronchioles, rmais de simples culs-de-sac, on doit supposer, pour adimcttre la veine fluide, qu'il existe un rétrécissement dans ices bronchioles, débouchant dans les infundibula et dans Iles alvéoles. C'est cette hypothèse qu'a faite Paul Niemeyer, avec d'autres pathologistes ou physiologistes, sans qu'ils aient pu préciser la nature du rétrécissement. Bondet, |de Lyon (1), qui a proposé une théorie que je rappellerai tout à l'heure, attribue ce rétrécissement à la contraction des muscles lisses de Reissessein. Ayant constaté ce fait •curieux de la disparition subite du bruit vésiculaire par le ifait de la section des deux pneumo-gaslriques, il en a conclu que la paralysie de ces muscles faisait disparaître la coarctation supposée de l'entrée des vésicules. Nous revien- •dronssur cette supposition. Quelque ingénieuse qu'ellepuisse être, elle n'est pas acceptable, puisque le murmure vésijculaire est perçu sur le poumon du cadavre. La production kle ce bruit physiologique dans les dernières subdivisions des vides aériens, quel que soit leur forme, est d'ailleurs ^généralement admise aujourd'hui. Néanmoins Luton l'a niée; mais il s'appuie sur l'hypothèse contestable que l'on ttrouve au niveau de chaque bronche en particulier, par 'rapport aux deux subdivisions bronchiques suivantes, un rétrécissement relatif analogue à celui que présente la bronchiole par rapport à l'ampoule terminale (2). Les expériences qui ont été faites contre cette théorie du

murmure vésiculaire normal se produisant aux extrémités

(1) Bondet, Gazette hebdomadaire, 18G3, t. X, pp. 798 et 851.

(2) Luton, Nouveau Dictionnaire de méd. et de chir., t. IV, article Auscultation, p. 1 14.

de l'arbre aérien ne sonl pas arrivées à l'ébranler. Celles qui consistent à insuffler de l'air dans des balles de caoutchouc, on la pénétration du fluide aurait lieu sans bruit, n'ont rien de probant, car les conditions sont loin d'être les mêmes dans le poumon. Les expériences de Baas ne sont pas non plus des preuves contradictoires. Il remplaçait les plus fines ramifications bronchiques par un fragment de canne de Provence, et les alvéoles par une vessie mince en caoutchouc fixée à son extrémité, sans obtenir de bruit par l'insufflation. L'absence de bruit ainsi constatée ne saurait démontrer que le murmure respiratoire ne se produit pas dans les alvéoles.

Dans toutes les théories plaçant l'origine du bruit physiologique dans les vésicules, on a oublié le fait capital de la terminaison des canaux aériens en une multitude innombrable de culs-de-sac, en employant ce mot dans son sens le plus général. Il en résulte que dans ces milliers de petits impasses, la colonne d'air se trouve arrêtée comme dans le fond d'un tube fermé, et que nécessairement cet air doit y subir un ébranlement vibratoire qui se traduit par le murmure dit vésiculaire.

Nous reviendrons plus loin sur cette explication. Il nous reste maintenant à parler des théories complexes dans lesquelles l'origine dubruitrespiratoire normal estmultiple.

d. Origine multiple du murmure respiratoire. — Dans leur théorie, Barth et Roger admettaient, comme causes multiples du murmure vésiculaire, le frottement de l'air contre les parois des conduits aériens, son brisement au niveau des éperons des bifurcations bronchiques, et le déplissement des vésicules pulmonaires. Wintrich a aussi admis qu'il y a dans les voies aériennes mélange de bruit? de frottement résultant des résistances que l'air y rencontre. — Mais parmi les théories dans lesquelles on considère le bruit respiratoire normal comme se produisant

ans les différentes parties de l'arbre aérien, la plus anienne est celle du docteur Fournet (1). Dans la section isiculaire, il place le bruit inspiratoire et expiraloire ormal; dans la section bronchique, la respiration bronhique dite par lui normale, qui ne s'entend pas dans i plus grande étendue delà poitrine, parce que cette resiration est masquée par le bruit vésiculaire, et que l'on lerçoit au niveau de la racine des bronches en arrière; dans . trachée, le larynx, le pharynx, la bouche, et les cavités ûsales, Fournet compte autant de bruits respiratoires parculiers secondaires, en leur attachant d'ailleurs très-peu 'importance. Il attribue ces bruits divers au passage de air, sans insister sur leur cause physique. Il rejette tut rapport direct entre les bruits gutturaux et les bruits isiculaires, mais il admet que les bruits des voies respi- Itoires supérieures, soumis dans leur existence au mode î respiration du malade, peuvent, selon leur degré de 'veloppement et de prédominance, se propager jusque ans les voies respiratoires inférieures, de manière à être îtendus conjointement avec les bruits vésiculaires, dont s se distinguent très-bien par leur variabilité, leur timbre étallique et leur caractère lointain.

Chauveau et Bondet admettent qu'il existe un bruit glotpie et un bruit vésiculaire. Le premier serait dû à la ine fluide qui se forme au niveau du rétrécissement latif de la glotte à la partie supérieure des voies respitoires ; le second, le bruit vésiculaire, dépendrait d'une use analogue, à l'embouchure du ramuscule bronchique ins la vésicule pulmonaire, celle-ci présentant une dilattion relalive qui donne lieu à une onde sonore. Luton croit que la principale cause des bruits respi- (toires réside à la glotte. La théorie de Beau, qu'il adopte

(I) Fournet, Recherches cliniques sur l'auscultation et sur la preière période de la phlhisie pulmonaire, 1839.

dans son principe, lui semble rendue plus conforme aux lois de l'acoustique par la notion de la veine fluide que Chauve.au et Bondet y ont introduite. Cette théorie, pour lui, est celle qui exprime le mieux l'ensemble des bruits •respiratoires, par le fait de leur propagation vers les divers points de l'appareil de la respiration, qu'ils soient ou non modifiés par la consonnance, et par leur affaiblissement en raison de l'éloignement de la partie où on les entend. Mais •ce n'est pas tout ; Luton croit à une cause physique particulière de renforcement des bruits clans les différentes parties •de l'arbre aérien, ce qui complète sa théorie. « Le souffle glottique, dil-il, ne saurait expliquer à lui seul toutes les nuances de son que l'on perçoit par l'auscultation de l'appareil respiratoire ; il paraît nécessaire de trouver des causes •de renforcement pour amener ces bruits jusqu'à l'oreille, lorsque celle-ci vient les chercher aux limites exlrêmes -des voies aériennes. »

Luton admet que le bruit glottique trouve dans les conduits aériens des causes de renforcement dans la tension diflérente que présente le fluide aérien qui pénètre dans les conduits respiratoires. Plaçant, commela plupart des Allemands, le siège unique des vibrations clans la colonne d'air, il pense •que, clans chaque section du tube respiratoire, l'air est dans un état de tension relativement très-élevé par rapport à la ■section suivante, comme cela arrive à la glotte par suite du rétrécissement glottique. 11 en résulterait une série d'ondes alternativement condensées et raréfiées qui se succèdent très-rapidement, mais sans ligne de démarcation tranchée les séparant les unes des autres. Cet. ingénieux obser vateur admet comme conséquence qu'il y a consonnance ou même production des bruits dits locaux de la respiration, l'ondulation pouvant devenir sonore par elle-même, comme dans les cas de section de la trachée, si l'air est animé d'une vitesse assez grande.

Celte théorie, basée sur les infiniment petits du mouvement ondulatoire, paraîtra un peu subtile, et déplus elle est basée sur une hypothèse bien difficile à admettre. La pénétration rapide de l'air, en effet, a bien lieu, comme le dit Luton, dans les conduits aériens comme dans le vide pneumatique; mais cet air subit la pression atmosphérique, qui doit augmenter la tension des sections profondes arrêtées dans les •culs-de-sac de l'arbre respiratoire; c'est donc une tension plus grande au lieu d'une tension moindre qu'il subit, de la glotte aux ampoules terminales.

Dans mon mémoire de 1865, je publiai l'exposé d'une théorie qui n'a pas été reproduite par les auteurs qui ont écrit depuis sur l'auscultation (1). Cette théorie ne me paraît pas mériter l'oubli où elle a été laissée.

Elle était basée sur trois faits principaux : la béaiice ■continue de l'arbre aérien; le frottement de l'air contre les parois des canaux aériens (que l'on n'admet plus aujourd'hui comme origine du bruit respiratoire), et enfin sur la réflexion du son dans les impasses terminales, qui me paraît -être une condition essentielle, quoique négligée par les {■observateurs.

Celte théorie, modifiée en ce qui concerne le frottement général de l'air dans les conduits aériens, rejeté aujourd'hui comme cause du bruit respiratoire normal, me paraît (■encore être celle qui explique le mieux la production physiologique des bruits respiratoires. Je crois donc devoir l'exposer avec détails.

Théorie de la béance des voies respiratoires et de la réflexion du son (2).— -Il faut avant tout ne pas perdre de vue la

(1) L'important article de Luton paru clans le Nouveau Dictionnaire 4e médecine et de chirurgie (t. IV, 180G), et que j'ai déjà cité, était sans doute imprimé lorsque parut mon mémoire de 18(55; je n'ai donc aucunement l'intention de reprocher son silence au docteur Luton.

(2) J'emprunte cet exposé de ma théorie au mémoire de 1865, en la modifiant conformément aux recherches faites depuis cette époque.

situation du poumon dans la poitrine, que j'ai déjà rappelée, et d'où résulte son état continuel de tension forcée. Il s'ensuit une dilatation permanente de tous les vides aériens même après les expirations, et par conséquent leur béance permanente. Celle béance n'existe pas seulement dans les plus grosses divisions bronchiques garnies de cartilages, comme on le trouve relaté clans les ouvrages de physiologie, mais aussi au niveau des plus petites divisions extrêmes (1). II y a donc déjà dans chaque poumon, au moment où commence chaque inspiration, l'arbre d'air dont j'ai déjà parlé, constituant une masse continue et ramifiée, ayant son origine dans l'atmosphère, et s'étendant sans interruption jusqu'aux vésicules ou culs-de-sac des vides aériens. Que, clans ces conditions, les cavités aériennes s'agrandissent par la dilatation inspiratoire de la poitrine en tous sens, et il en résulte ceci : toute la masse d'air arborisée se meut à la fois, pénétrée de plus en plus profondément par la masse d'air nouvelle qui s'introduit dans le poumon, en obéissant à la pesanteur atmosphérique.

Si l'on peut admettre que l'air en mouvement de pénétration ne produit aucun bruit en parcourant des canaux à parois lisses, comme le sont les bronches, il me paraît impossible de ne pas reconnaître que l'ébranlement produit dans le mouvement moléculaire de l'air, soit par la subdivision incessante de sa colonne dans les conduits bronchiques de plus en plus nombreux, soit par son brisement au niveau des éperons bronchiques, au niveau des subdivisions, puisse se faire sans engendrer un bruit ou plutôt une multitude de bruits. Ces bruits, trop peu intenses pour être perçus par l'oreille, vont se réfléchir dans les culs-de-sac aériens en raison de la béance des conduits, et y résonnent par suite de l'arrêt des ondes

(1) Ce fuit sera démontre expérimentalement plus loin, par le spiroscope.

onores. Ainsi se produirait le bruit inspiratoire normal.

C'est donc le principe de la réflexion des ondes sonores u de l'écho à petite distance, appelé résonnance, qui me irait applicable ici. — Et si l'on se refuse absolument ! admettre qu'il y ait résonnance, en déniant qu'il y ait un Dn produit par le brisement de l'air dans les conduits ériens, on ne saurait nier que l'air cheminant assez vite ans un tube fermé à son extrémité ne produise un son ou ai bruit par son arrêt au fond du tube, comme je l'ai pré- •îdemment rappelé, ce fond entrant lui-même en vibration, es dernières subdivisions des conduits aériens, dilatées ou 3n en ampoule, sont de vrais culs-de-sac ; cette loi phyique leur est donc applicable.

On voit que l'on peut affirmer que la production du murmre respiratoire normal se fait nécessairement dans les ernières ramifications des voies respiratoires, où l'arrivée î l'air s'effectue avec facilité, grâce àlabéancedes conduits., ptte béance ramifiée des vicies aériens du poumon per-

ettrait aussi d'expliquer facilement pourquoi le bruit sspiratoire est à peu près nul dans l'expiration et comme rorlé dès le début pendant l'expulsion de l'air. Cet air, en Tet, par le retour élastique des parois thoraciques et des trois de l'arbre aérien sur elles-mêmes, chemine du de- \ns au dehors en passant de conduits plus étroits dans

•S conduits plus larges ; la béance de ces cavités le fait

us obstacle se perdre dans l'atmosphère. Ici il n'y a pas s conduits fermés, qui sont la condition nécessaire à la •sonnance du murmure respiratoire pendant l'inspiration, ussi l'expiration se fait-elle sans bruit.

Telles sont les théories formulées relativement à la proiction du murmure respiratoire normal. Les faits en édecine s'affirment d'eux-mêmes lorsqu'ils sont bien congés. Les inductions qu'on en tire ont au contraire besoin

■de preuves ; elles peuvent varier, en effet, suivant l'élat de la science ou les dispositions dans lesquelles se trouve l'esprit qui les émet. Les preuves des inductions théoriques, fruits du raisonnement, se trouvent soit dans les particularités fournies par l'observation elle-même, soit dans les lois physiques connues, soit enfin clans les analogies ■qui s'offrent spontanément à l'observateur, ou que l'on ■cherche cà établir par des expériences. L'expérimentation qui cherche à reproduire artificiellement les phénomènes .a surtout une grande importance ; et nous devons nous y arrêter, pour connaître la valeur des théories.

Les expériences faites pour élucider la question qui m'occupe sont de deux sortes; elles sont faites tantôt sur «les animaux vivants, comme nous l'avons vu, et tantôt sur de cadavre, ou le poumon du cadavre.

1° Expérimentation sur le poumon après la mort. — Les expériences qui ont été faites pour reproduire sur le ,poumon extrait du cadavre le bruit respiratoire normal, tiennent, ce me semble, donner une démonstration complète à ma théorie, basée sur la béance continue des conduits aériens comme condition indispensable de la produc ■tion du murmure respiratoire.

Si l'on insuffle un poumon sain retiré de la poitrine d'ui •cadavre, on remarque que la pénétration de l'air ne s'y fai pas d'emblée; cette pénétration est graduelle et difficile Si l'on ausculte le poumon qui sert à l'expérience, tandis qu l'insufflation est pratiquée à l'aide d'un soufflet sur le tuya •duquel on a noué la bronche principale, on constate de ■signes qui sont la conséquence de cette difficulté de péné «ration. Il se fait d'abord un silence qui démontre que l'air ne va pas au delà des premières divisions bronchiques, de ■celles précisément qui sont munies de cerceaux cartilagineux et qui représentent la béance signalée par les physiol

logisles. L'insufflation continuant, on constate des crépitations nombreuses et fines, qui prouvent que l'air déplisse les culs-de-sac ou les vésicules; puis enfin l'on entend un bruit qui se rapproche du murmure respiratoire normal.

Il est clair que les premières quantités d'air insufflées font seulement subir au poumon une distension préalable ^nécessaire à la production du bruit respiratoire. Ce bruit jne se produit, en effet, que lorsque les vides aériens sont ten état de béance par le fait des premières insufflations. Jr quelle différence fondamentale existe-t-il entre ce pounon abandonné sur une table à son volume propre, et le Doumon qui fonctionne chez un homme sain pendant la rie? C'est que le poumon vivant occupe un espace plus grand, et qu'il subit dans la poitrine l'extension qui rend l'arbre aérien béant dans toute son étendue; tandis que \e poumon mort, revenu hors de la poitrine à son volume propre, a ses conduits non distendus au moment de la première insufflation. Dans ce dernier cas, les parois bronchiques relâchées sont, en beaucoup de points, accolées à elles-mêmes ou affaissées, de même que les dernières livisions de l'arbre aérien. De là les crépitations qui surviennent quand on force l'air à pénétrer plus profondément et à surmonter successivement les derniers obstacles lus à l'affaissement des dernières divisions. Le murmure ésiculaire a si bien besoin de la béance préalable des -onduils, qu'il ne se produit qu'à partir du moment où ces tonduils sont déjà dilatés.

Il faut remarquer que le mode de pénétration de l'air ilansle poumon insufflé, tel que je viens de le rappeler, a déconsigné, dans leurs publications, par les observateurs àui ont fait ces insufflations. Mais ce qui donne à ces fésultats expérimentaux une plus grande valeur comme w»v« de mon interprétation, c'est que la difficulté de •énélralion de l'air insufflé dans le poumon mort s'est

produite malgré une force d'impulsion plus grande que celle subie par l'air pendant la vie, comme il est facile de le démontrer.

J'ai insisté sur ce grand fait, passé inaperçu, que jamais chez l'homme vivant la force de pénétration de l'air ne peut varier sensiblement, et quelle est toujours égale à la pesanteur de V atmosphère. Celte admirable loi explique l'intégrité fonctionnelle du poumon chez l'homme sain, et elle devrait avant tout être respectée dans les expériences. L'air pénètre dans les poumons, en effet, non pas parce qu'il fait effort dans les vides aériens (comme on l'a déjà fait remarquer), mais parce que ces vides aériens sont dilatés d'abord par l'inspiration. Avec le soufflet, on ajoute à la pesanteur atmosphérique la force supplémentaire qui rapproche les branches de ce soufflet, et cependant la pénétration de l'air dans le poumon n'en est pas plus facilitée. Celle manière de procéder explique encore comment il peut se produire alors des déchirures du tissu pulmonaire, déchirures impossibles même par les plus grandes inspirations pendant la vie, chez l'homme sain, parce que la pesanteur de l'air varie seulement d'une manière insignifiante. L'emploi de l'insufflation pour reproduire artificiellement les bruits respiratoires dans le poumon extrait de la poitrine après la mort, est donc insuffisant. L'expérimentation physiologique ne peut être utile qu'à la condition, pour l'observateur, de se placer dans des conditions analogues à celles qui se .présentent dans l'organisme pendant la vie. Il fallait donc procéder autrement qu'on ne l'avait fait.

C'est ce qui m'a conduit à imaginer le spiroscope. Cet instrument expérimental m'a fourni des résultais impoitanls, déjà connus ou inédits (1), et qu'il me parait nidis-

m Vovoz le Bulletin de V Académie de médecine, 187:., p. 441, cottj tenant ma noie sur le spiroscope, et la discussion intéressante qui

pensable d'exposer, parce qu'ils jettent un jour nouveau sur la théorie des bruits d'auscultation.

Expérimentation à l'aide du spiroscope. — Dès l'année 1854, j'ai déposé à l'Académie des sciences (Institut) un pli cacheté qui avait pour titre De la reproduction, sur le poumon du cadavre, des bruits pulmonaires perçus pendant la vie par V auscultation. J'y décrivais l'appareil que je dénommai plus tard spiroscope (1).

Ce qui m'empêcha de publier les résultats de mes premières investigations, ce fut leur insuffisance, par suite de la construction défectueuse de l'appareil dont il est question dans ma note à l'Institut. Je n'avais pu arriver alors à résoudre le problème que d'une manière incomplète, vu la difficulté de clore hermétiquement l'appareil contenant le poumon.

J'avais presque oublié ces essais avortés d'expérimentation, lorsque j'eus connaissance de l'intéressant travail du docteur Cornil relativement à la reproduction sur . le cadavre des bruits d'auscultation (2). Notre savant confrère s'était encore servi de l'insufflation des voies aériennes à l'aide d'un soufflet, mais dans une meilleure condition que ses devanciers, c'est-à-dire en insufflant, non le poumon placé sur la table de dissection, mais les poumons restés en place sur le cadavre, et, par conséquent, dans un état d'extension préalable qui facilitait la pénétration de l'air.

Néanmoins ce procédé a des inconvénients qui lui sont

suivi. Depuis cette publication, j'ai fait quelques autres recherches expérimentales, qui seront consignées dans le cours de cet ouvrage.

(1) L'étymologie, moitié latine, moitié grecque, du mot spiroscope n'est pas parfaite sans doute; mais on peut l'employer comme on emploie déjà le mot spiromètre, mot dont la composition est analogue.

(2) Cornil, Leçons sur V analomie pathologique et sur les signes fournis par l'auscultation dans les maladies des poumons. (Progrès médical, 1873-74.)

166 AUSCULTATION iiESPIKATOIKE.

communs avec les procédés précédemment mis en usage. En effet : 1° on pousse l'air dans l'arbre aérien avec une force supérieure à celle de la pesanteur atmosphérique; 2° la force de propulsion de l'air est inégale et d'autant plus grande que les parois thoraciques du cadavre sont rigides, ainsi que le. diaphragme, qui est refoulé par les organes abdominaux; 3° enfin, et c'est là l'inconvénient le plus grave, on agit en soulevant et en écartant de force, par l'air insufflé, les parois des conduits et des vacuoles pulmonaires, tandis que, dans l'état physiologique, ce sont les parois des vésicules et des canaux qui s'amplifient d'abord, et qui appellent l'air que la pesanteur de l'atmosphère y fait pénétrer.

En un mot, il y a deux temps successifs et corrélatifs dans la pénélration de l'air dans les poumons pendant la vie : 1° dilatation, expansion des cavités aériennes; 2° pénétration de l'air. Tandis que, dans les expériences faites jusqu'ici, cette loi physiologique est renversée complètement, puisque le second temps, la pénétration de l'air, devient le premier, et que celui qui doit être le premier, la dilatation des vicies aériens, devient le second. On substitue ainsi l'effet à la cause, et la cause à l'effet, ce qui n'est pas admissible. En expérimentant avec mon spiroscope, on agit tout autrement. Yoici en quoi il consiste.

Il se compose (fig. 35) d'un manchon de cristal, d'un assez grand diamètre pour contenir un seul ou les deux poumons distendus. Ce manchon est fermé supérieurement par un couvercle qui doit empêcher l'air extérieur de pénétrer dans sa cavité, sauf par un tube de cuivre sur l'extrémité inférieure duquel se fixe la trachée ou la bronche principale du poumon.

Les cavités aériennes de l'organe sont ainsi en rapport avec l'air de l'atmosphère, tandis que le pourtour ou la

urface de cet organe n'a de rapport qu'avec l'air confiné ans le manchon.

Cet air confiné peut être iréfié par la traction d'un Hifflet cylindrique fixé à i base du manchon de pistai, et qui fait le vide ans son intérieur. Ce souf- |et en s'allongeant pouvait éplacer, dans l'appareil )nt je me suis servi, quatre res et demi d'air, ce qui été déterminé par l'in- 'Oduclion d'une égale quanté d'eau dans son inté- :ieur.

,On conçoit facilement te, le poumon étant en pce dans l'appareil, si l'on it agir le soufflet, le vide ie l'on produit dans le inchon autour du poumon fait immédiatement dilapar suite de la pénéntion de l'air extérieur T,ll,c sur lcfi"el cst fix° Ie poumon.

, . dans l'intérieur do l'appareil. — 6. Paletteuns le tUOe, pénétration molnlc destinée à rapprocher le poumon ,„ i i„ dcs P:,i'ois du manchon do cristnl poulie a la pesanteur atmo- l'auscultation avec l'oreille. — c. Ram-net

ihérimip fi\ l'-"n- f.!ic}}'^'v ]olc" du soufflet cylindroïdè

iicuijue S]lm, infdrieuromcnt, cl destiné S faire le

Première e.rnéripnrp danil0 manch°.n-— f- Traverse pour

x ,k.„iioiv lentL. ia fcrilleture hermétique du couvjrclc

s poumon étant placé dans

ppareil clos avec soin, je fais agir doucement le soufflet. A peine est-il mis en mouvement que l'on voit aussitôt

1) Cet appareil, si simple dans son principe et son emploi, doit rem-

le poumon se dilater; mais ce sont d'abord des parties isolées qui se distendent ça et là à sa surface, formant de petites saillies à contours irréguliers, inégalement arrondis. Ce sont les lobules pulmonaires pénétrés par l'air.

En continuant la traction du soufflet, la dilatation de l'organe devient bientôt générale. Pour que cette dilatation soit complète, il a fallu un litre à un litre él demi d'air (1). Le

plir des conditions particulières qui expliquent ses complications ap-

Panfaat d'abord que la cavité du manchon soit close aussi complètement que possible; et c'est en cela, malgré l'interposition du caout chouc, qu'était la difficulté de construction W?™*™*?** J donner suite à mes premières expériences en 1854. En eftet, il y a u obstacle principal à cette fermeture hermétique, cest que le couverc doit pouvoir s'enlever et se replacer pour chaque expérience. Or c e à quoi il a été remédié par l'adjonction, sur le couvercle, d une raver en acier arc-boutée d'un bord à l'autre, et qui presse fortement sur 1 ■couvercle à l'aide d'une vis de pression. . • j

Il fallait aussi que l'on pût, l'action du soufflet épuisée, le faire agi encore comme moyen de distension. Pour cela un robinet a ete plac au niveau du couvercle; on l'ouvre pendant qu'on remonte le souffle Tson point de départ, et l'on maintient en même temps l'air conten dé à dans le poumon en fermant l'orifice extérieur du tube laryngien S on ferme" le robinet et on dégage l'orifice du tube ce qui penne de faire a-ir de nouveau le soufflet avec toute son amplitude.

Enfin ïe spiroscope est complété par deux conduits supplémentaire . €n caoutchouc, et traversant le couvercle comme le tube mspirato.re: JnTSm oassaçe du manche d'une palette, qui permet de rapproclt le poum'on dS parois du manchon de cristal pour praUquJ l'a us eu ïtaïoï pendant la pénétration de l'air ; l'autre, au besoin, donnaTp^ge à un tuyau pouvant se fixer à l'artère pulmonaire, pour y Wu-p nénétrer des liquides par aspiration.

Tes Sa ureS employées au niveau des tubes qu. traversent le cou

t Ke „n boul. î de ca.ulch.uc sur le tr.nçen de la brench. pr.nc.p4 \7eT.n.ue7eWien était indispensable peur faire bien c«*

bien elle a été complète, c'est que le poumon, d'abord de couleu,

ioumon, ainsi dilaté simplement pour permettre à l'air de je pénétrer partout, est ensuite- maintenu dans cet état de islension. Pour cela, je bouche le tube et je chasse, par le obinet ouvert du couvercle, l'air contenu dans le soufflet, uis je referme le robinet et je débouche le tube. Il résulte de cette manœuvre, que le poumon reste disîndu par un litre ou un litre et demi d'air par le fait de la iression atmosphérique agissant dans les conduits aériens, lomme il reste distendu pendant la vie après l'expiration, it cela par suite de la tendance au vide qui existe autour e l'organe.

Je fais alors des tractions avec le soufflet, de manière à niter les mouvements respiratoires, et je vois le poumon e distendre généralement et également dans toutes ses unies, comme dans l'inspiration vivante, et s'affaisser de lême par un retrait régulier et général quand on Lâche ou u'on repousse légèrement le soufflet. Le sommet du pouion se dilate manifestement davantage à la vue que les titres parties (1).

Il est facile de voir alors à l'œil nu les vésicules pulmoaires régulièrement distendues par l'air, et pressées les ries à côté des autres à la surface de l'organe.

Cette première expérience met en évidence un fait trèsnportant pour l'étude de l'auscultation : elle confirme la léorie basée sur la béance continue des vides aériens du )umon, béance indispensable à la pénétration facile de air dans ces organes à la moindre inspiration. Que voit-on

"M duc nu sang veineux, est devenu généralement d'un rose rouçe u révélait l'action chimique immédiate de l'oxygène de l'air sur le |ng, dans les dernières subdivisions alvéolaires. (1) Cette dilatation du sommet prouve que cette partie du poumon çoit relativement plus d'air que les lobes inférieurs. Ce fait phvsio- ,''qne est d'accord avec la remarque de Laennec qui a signalé les meaux bronchiques du lobe supérieur du poumon comme ayant un îmetrc supérieur à celui des autres tuyaux bronchiques.

WOILLEZ ,jq

17o AUSCULTATION RESPIRATOIRE,

en effet au début de cette expérience? Il faut d'abord que le poumon soit pénétré d'air partout à un certain degré, ce qui se fait graduellement, à la vue de l'observateur, par le gonflement successif des lobules pulmonaires. Cette première dilatation ne reproduit pas artificiellement la reffl piration ; elle met seulement le poumon dans la condition qu'il a au repos, pendant la vie, après l'expiration, alors qu'il est préalablement distendu par l'air dit résidual. Cette première dilatation démontre en outre la nécessité de cette distension préalable du poumon. Les vides aériens partout dilatés et ouverts forment naturellement le tout continu i que j'ai dénommé un arbre d'air. Voilà donc un premi» fait acquis.

Un second fait qui est aussi bien démontré par mou i expérience, c'est la pénétration immédiate de l'air dans ! toutes les parties du poumon à la moindre dilatation eiïec- ■ tuée par le soufflet aspirateur, ce qui est dû à la beance i préalable doni je viens de parler (1).

Les trois expériences suivantes ont une importance i directe au point de vue de la production du murmure vesiculaire.

Deuxième expérience (2). - Cette expérience eut un i résultat inattendu. Le poumon, d'abord distendu générale- ■ ment, fut soumis aux mouvements d'inspiration et d expira- 1

m Cette facilité de pénétration de l'air, démontrée par le spiroscojj < piif ïcxpUquer comment un demi-litre d'air peut suflire, dan ïe P r tion oi-dinaire, à l'inspiration par les deux poumons, a.n,.£ î'ont établi Dalton, Valentin, Rérard, et plus récemment déliant a\ec

^CtoTS**. expérience est la troisième de celles quiso* re atées dans ma note à l'Académie de mec. en ne La , euxu.ne e£ rience de celte note avait pour but de démontrer 1 e la t. te ce s de chaque poumon, pouvant supporter uh e Mab .0, « o5 W« « sans se rompre, et qui, étant alors desse che cla, a dm able uc posé pour l'étude microscopique de cet organe et c le pulmonaires. Cette expérience démontra.! comb. n e Po un on bien approprié à sa l'onction mécanique pour la dilatation inspirai

n indiqués plus haut. Quel ne fut pas notre étonnement n'entendre absolument aucun bruit se produire à Taustation, soit pendant l'inspiration, soit pendant l'expirai, lorsque le poumon était maintenu au contact des ois du manchon de cristal à l'aide de la palette o, et î mon oreille était appliquée à son niveau. Ce silence stail complet, soit pendant la pénétration rapide et consi- <*able de l'air (traction rapide et étendue du soufflet), soit idant une pénétration plus lente, mais aussi profonde. Ivinsi la pénétration de la colonne d'air parcourant tout îoumon et le distendant de plus en plus, était complètent aphone.

f)e quoi pouvait dépendre ce résultat inattendu, cette tence de vibrations sensibles à l'auscultation dans les uduils parcourus par l'air? Pouvait-on en chercher la cause is ce fait, que l'entrée de l'air dans les voies aériennes ! se faisait pas dans les mêmes conditions que lorsqu'il y îètre par le larynx? Non ; car dès que j'eus exprimé ce tite, mon interne Pinard eut l'heureuse idée de coiffer ctrémité extérieure du tube avec le larynx du cadavre, et résultats n'en furent pas moins négatifs. Le seul résultat enu pendant une traction très-rapide du soufflet, fut la iduclion par le larynx d'un cri inspiratoire rauque, non nantis à l'oreille préposée à l'auscultation, mais perçu ulement par l'oreille restée libre.

Cette expérience négative fut répétée avec plusieurs autres umons sains, en présence de Pinard et Jules Voisin, et ique fois elle donna des résultats identiques. Il fallait donc chercher ailleurs qu'à l'orifice de pénétrait de l'air, la cause de ce singulier silence respiratoire tra-pnlmonaire. Les deux expériences suivantes vinrent éclairer en partie, et montrer pourquoi l'air pénétrant is le poumon ne produisait aucun bruit. troisième expérience (quatrième de ma note à l'Acadé-

mie). — Les poumons qui avaient servi à l'expérience précédente étaient à peu près exsangues. En comparant l'organe qui se trouve clans cette condition au poumon vivant, je fus porté à penser que le poumon anémié manquait de la coiïm pacité de tissu que lui donne la présence du sang circulant dans les artères et les veines pulmonaires. Une certaine densité des corps est en effet indispensable pour que des! vibrations même irrégulières puissent être transmises. Oirg a évalué, peut-être avec exagération, la quantité du sang! contenu dans le poumon vivant à un litre pour chacune d'eux, ce qui doit considérablement modifier la condition! physique du tissu pulmonaire.

Quoi qu'il en soit, la différence est certainement trèsnotable à ce point de vue entre les deux tissus; et il y avait à rechercher si, les vaisseaux étant remplis d'un liquide j d'une densité analogue à celle du sang, le poumon insufflé dans l'appareil ne fournirait pas les bruits que je cherchais!

Le tube aérien étant clos, je fixai l'artère pulmonaire dii poumon en expérience sur l'extrémité interne d'un autrej tube du couvercle, l'autre extrémité se continuant avec un tube en caoutchouc formant siphon et plongeant dans une solution de gélatine (au 10°). Le tout ainsi disposé, je pus faire pénétrer par aspiration environ 200 grammes de ce liquide dans les divisions de l'artère. L'auscultation étant alors pratiquée au niveau du poumon, j'entendis pour la première fois un bruit bien net, quoique faible, semblable au murmure vésiculaire. . ,

Cette expérience me semblait démontrer la nécessite d'une certaine densité du tissu pulmonaire pour la transmission du bruit respiratoire à l'oreille de l'observateur. La preuve complète résulta de l'expérience suivante.

Quatrième expérience (cinquième de ma note à l' Académie). — Dans un poumon sain je fais injecter directement dans l'artère pulmonaire 400 grammes d'une solution de

gélatine au dixième, et je laisse refroidir et se coaguler le liquide de l'injection jusqu'au lendemain, en conservant

'organe dans un bain d'eau chloralée.

Ce poumon est insufflé dans le spiroscope, puis je le di-

ate en imitant les mouvements respiratoires, en même

emps que l'auscultation est pratiquée. Pendant les inspirations résultant de la pénétration d'un demi-litre d'air au plus a chaque traction, le bruit respiratoire vésiculaire s'entend très-nettement avec ses caractères habituels, tandis que, rendant les mouvements d'expiration, le bruit est beaucoup

)Ius faible.

Ce poumon, incisé après l'expérience, est trouvé paraitement sain, avec toutes les divisions de l'artère pulmonaire remplies de ramifications gélatineuses absolument semblables à de la gelée de groseilles, la solution s'étant :oagulée après avoir entraîné la matière colorante du peu le sang contenu dans les divisions de l'artère.

Cinquième expérience. — Un poumon resté fortement :ongestionné après la mort, et placé dans le spiroscope, a ait entendre très-nettement le bruit respiratoire vésiculaire, :omme le poumon injecté de la précédente expérience. l Les propositions suivantes me paraissent découler direcement de ce qui précède :

1° Les vibrations de la colonne d'air circulant dans les toies aériennes, et d'où résulte le murmure respiratoire lormal, ne peuvent être transmises parle tissu pulmonaire, l|i être sensibles par conséquent à l'auscultation, si lepouaon est exsangue.

2°Lesilence a lieu dans cettedernière condition, quelles j[ue soient et la rapidité de la circulation de Pair, et la jension des parois des vides aériens.

3° Le murmure respiratoire s'entend au contraire lorsque le poumon est condensé par la présence du sang dans : la trame.

171, AUSCULTATION UESPIRATOIUE.

4° La présence du sang dans le poumon est donc indispensable à la transmission du murmure vésiculaire normal à l'oreille qui ausculte.

Ces résultais de l'expérimentation, révélés par l'emploi du spiroscope, démontrent que les conditions physiques de la production et de la perception du murmure respiratoire sont plus complexes qu'on ne l'a cru. L'air circulant dans des canaux dont les parois sont plus ou moins tendues ne suffit nullement pour en donner la raison; le spiroscope,! en effet, les distend à l'extrême, sans produire de bruit dans' le poumon exsangue. Ce qui est évident, c'est qu'il faut que ces parois aient une certaine densité : circonstance importante dont on peut tirer parti dans l'étude des signes morbides d'auscultation.

Outre les conclusions directes qui découlent des expériences spiroscopiques qui précèdent, il en est d'indirectes qui n'ont pas moins de valeur. Ces expériences confirment» par exemple, une fois de plus que le murmure respiratoire a lieu, comme après la trachéotomie ou après la section de la trachée sur les animaux, en l'absence du bruit gloltiqueB La reproduction de ce murmure sur un poumon détacha d'un cadavre nous montre encore qu'on ne saurait invofl quer, comme l'ont fait Chauveau et Bondet, la contrat* tion 'musculaire des bronchioles pour former une veine fluide résonnant dans les vacuoles. Cette contraction fait complètement défaut en effet, comme je l'ai dit déjà, dans

le poumon mort.

Enfin ces expériences spiroscopiques me semblent légii timer ma théorie de la réflexion oscillatoire de l'air dans les culs-de-sac des divisions bronchiques, les vibrations auxquelles participent les parois des impasses se faisant sans bruit lorsque ces parois sont minces et exsangues, et se faisant entendre dès que ces parois sont plus consistantes.

J'aurai à revenir sur l'emploi expérimental du spiroscope propos des signes morbides d'auscultation pulmonaire.

2° Expérimentation sur les animaux vivants. — Il selit inutile d'exposer les nombreuses expérimentations de î genre qui ont été faites pour élucider la question qui l'occupe, et dont les plus importantes ont été rappelées liemin faisant dans ce qui précède. Les plus intéressantes bnl celles qui ont démontré la production du bruit respira- )ire normal dans les poumons, indépendamment du bruit lottique, et qui infirment par conséquent toutes les théoes basées sur la simple consonnance de ce bruit supéieur. On a vu que ma deuxième expérience est d'accord kec les expériences sur les animaux, puisque le cri inspintoire que j'ai produit au niveau de la glotte avec le spioscope n'a nullement retenti dans l'intérieur du poumon.

Une autre conséquence bien remarquable est résultée de 'expérimentation de Cliauveau et Bondet, c'est l'abolition u murmure respiratoire dès que les deux nerfs pneunogastriques sont coupés. Ne pouvant admettre, avec ces abiles expérimentateurs, que ce silence dépend de la parafsie des muscles lisses des bronches, comme nous l'avons u, ni que ce silence dépend d'une anémie pulmonaire nalogue à celle de ma deuxième expérience, puisque la (ection du pneumogastrique a plutôt pour effet de congesïonnerles poumons, nous devons reconnaître que le résulat de cette curieuse expérimentation est encore à expliquer.

En résumé, malgré l'obscurité de la cause intime ou lu mécanisme de la production du bruit respiratoire intra- «ulmonaire normal, nous devons admettre : 1° que le bruit •erçu se passe dans les vacuoles ou vésicules pulmonaires, »ù il se produit, soit directement par la pénétration de l'air dans la multitude des dilatations vésiculaires, soit secon-

airement par la réflexion des mouvements vibratoires qui

résultent des brisements multipliés de l'air en pénétration; 2° que ce bruit respiratoire ne peut exister qu'à la condition d'une béance complète de l'arbre aérien; 3° enfin qu'une certaine densité du tissu pulmonaire est également nécessaire à sa production.

Signification du murmure respiratoire. — On adme que le murmure respiratoire dit normal, c'est-à-dire avec ses caractères de pureté, de douceur et d'intensité, annonce l'état physiologique du poumon. On ajoute néanmoins qu'une lésion de tissu peut coïncider avec ce murmure normal, si cette lésion est limitée et profondément située.

La constatation du murmure vésiculaire, avec ses caractères bien connus chez l'homme sain, n'a donc pas pour signification absolue l'intégrité du tissu pulmonaire, puisque ce murmure peut se constater quelquefois quand i existe une lésion anatomique. D'un autre côté, nous verron que le tissu pulmonaire peut être exempt de lésions e fournir des bruits respiratoires anomaux. L'anatomie pathologique n'est donc pas la base fondamentale sur la quelle il faut exclusivement s'appuyer, ainsi qu'on l'a fait, pour étudier la signification du murmure respiratoire di normal.

Mais, si l'on tient compte des conditions organiques qu présente le poumon de l'homme sain, et que j'ai rappelées précédemment, on en vient à établir cette proposition gé nérale importante, que le murmure vésiculaire normal s produit toutes les fois que la béance des vides aériens est intacte. C'est ce qui ressortira clairement, je l'espère, des développements que j'ai encore à exposer.

2° \oix «horacique normale. — La constatation du retentissement thoracique de la voix est le premier phénomène qui a préoccupé Laennec lorsque, après avoir entendu distinctement les battements du cœur avec son stéthoscope