RESPIRATION CAVERNEUSE

cavitaires rappelées tout à l'heure, est la pénétration de l'air dans une cavité accidentelle plus ou moins vaste, par un conduit ou orifice au niveau duquel il se produit une veine fluide, d'où résultent dans la masse gazeuze des vibrations sonores qui se répercutent, sur les parois, et qui sont plus ou moins graves de ton suivant l'étroitesse de l'ouverture de pénétration par rapport à l'étendue de la cavité plus ou moins largement béante.

Cette béance est indispensable à la production du souffle caverneux. Le souffle ne se produit pas, en effet, si les parois de la cavité accidentelle sont accolées pendant des inspirations peu étendues; il se montre alors seulement pendant les inspiration-s profondes, dès que la béance s'établit, dans la cavité accidentelle, par l'écartement de ses parois.

La production du souffle caverneux est plus difficile cà interpréter lorsqu'il se produit indépendamment de toute excavation pulmonaire. Comment expliquer physiquement les faits de genre? Barlhez et Rilliet, ainsi que Béhier, ont expliqué le phénomène par la transmission à l'oreille du souffle trachéal à travers le tissu pulmonaire condensé

. par son refoulement, dans la pleurésie; mais comment se rendre compte de la production du phénomène au niveau d'une petite tumeur comme celle que j'ai rencontrée, située

i loin de la trachée, entourée de tissu pulmonaire sain, et sans qu'il y eût dilatation des bronches aboutissant cà la masse fibro-plastique? La réponse à cette question me paraît

| impossible dans l'état actuel de la science.

i ^ Signification. — Les cavernes intra-pulmonaires étant

; l'origine habituelle du souffle caverneux, doivent d'abord faire penser à l'existence des affections que j'ai rappelées plus haut : à la phthisie pulmonaire à sa troisième période, a une gangrène du poumon, à une dilatation des dron- CHes prononcée; plus rarement, la respiration caverneuse

dépendra d'un abcès pulmonaire ou bien d'un foyer circonscrit de pleurésie ouvert dans les bronches. Plus rarement encore on rencontrera des bruits caverneux sans caviLé organique, au niveau d'un poumon refoulé par un vaste épanchement pleurétique, ou au niveau d'une tumeur intra-pulmonaire.

2° Respiration et sonorités amplioro-niétallîques.

(Respiration et bourdonnement amphoriques ; tintements métalliques.) — Laennec, à propos du tintement métallique, qu'il décrit à part, signale le bourdonnement amphorique comme une qualité particulière du bruit respiratoire, mais il ne parle pas de la respiration amphorique . Skoda ne traite également que du bourdonnement amphoriq ue, qu'il appelle écho amphorique, conformément à sa théorie dont il sera question plus loin. Il me paraît néanmoins que l'on doit considérer l'existence de la respiration amphorique comme un phénomène particulier d'auscultation, auquel viennent se rattacher le bourdonnement amphorique et le tintement métallique.

Caractères. — Ces différents phénomènes doivent être décrits à part dans leurs caractères.

A. Le bruit respiratoire amphorique est constitué pairie respiration soufflante se produisant manifestement dans une cavité vaste, et offrant souvent le caractère d'une sonorité métallique exactement semblable à celle que 1 on obtient en soufflant doucement dans le goulot d'une bouteille ou d'une carafe vide. Cette respiration amphorique occupe toujours une certaine étendue, mais d'un seul cote de la poitrine; elle s'entend dans les deux temps respiratoires, et principalement pendant l'inspiration. Son intensité est variable; sa tonalité et son timbre présentent ceci de remarquable que la sonorité perçue est comme double, composée d'un son grave fondamental auquel s'ajoute une

BRUITS AJIPIIORIQUES. 221

résonnance harmonique aiguë, qui lui donne le timbre légèrement métallique qu'elle présente.

Il y aurait en outre, suivant Baréty (brochure, citée), une tonalité plus grave dans l'inspiration que dans l'expiration, et cette différence serait bien plus marquée que pour les souffles caverneux.

Cette respiration amphorique cesse par intervalles, ce qui peut faire méconnaître son existence. Il n'est pas rare que la toux facilite son apparition. — Le souffle amphorique se distingue du souffle caverneux par sa production, sensible à l'oreille dans un plus grand espace; elle en est différente surtout par son timbre légèrement métallique, indépendant des bruits de tintement dont il va être question.

B. Tintements métalliques. — Ces phénomènes d'auscultation cà timbre métallique se montrent le plus ordinairement avec la respiration ou le bourdonnement ampho- • raques; ils ont des caractères spéciaux qu'il est nécessaire d'indiquer.

Je viens de rappeler que la respiration amphorique avait un timbre particulier résultant d'une résonnance comme argentine, métallique, rendant le souffle qui la caractérise facilement reconnaissable, et continue comme ce souffle, qu'elle double. Or ce bourdonnement harmonique supplémentaire peut, en outre, se manifester par des éclats articulés plus ou moins énergiques, ce qui constitue le tintementou plutôt les tintements métalliques. Ces sonorités métalliques se mani- ' lestent ord.nairement dans les mêmes régions que celle» occupées par la respiration amphorique, et l'on peut provoquerleur manifestation, soit en auscultant au moment delà déglutition d'un liquide que l'on fait prendre au malade, a,nsi que je l'ai observé, soit en ayant recours au procède de Trousseau, qui a donné le nom de bruit <T airain à celui que l'oreille perçoit quand elle est appliquée sur la po.trme en arrière au niveau d'un épanchement gazeux dans

la plèvre, tandis que l'on percute le point diamétralement opposé du thorax, soit avec deux pièces de monnaie (l'une servant de plessimètre), soit avec une pièce de monnaie percutée avec le doigt, soit enfin avec le plessimètre et un marteau à percussion (1). Béhier a fait remarquer que le phénomène peut se manifester quel que soit le point de la poitrine que l'on percute.

Les tintements métalliques sont de plusieurs sortes (2). Ce sont des sonorités aiguës, comme argentines : les unes constituent un son bref et court, comparé avec raison par Laennec à un simple tintement; d'autres, formées de plusieurs saccades successives, présentent toutes un timbre musical aigu, se montrant dans les deux temps de la respiration mais surtout dans l'inspiration, sans que l'on puisse admettre, avec Béhier, que le tintement métallique est toujours isochrone avec les mouvements respiratoires (3). 11 coïncide, en effet, avec d'autres mouvements organiques, ceux de la déglutition, par exemple. Dans tous les cas, l'évolution du tintement métallique est quelquefois irregulière;il se suspend pendant des interruptions plus ou moins prolongées ou répétées.

On ne peut confondre les tintements métalliques avec aucun autre-signe d'auscultation, même avec la respiration et le bourdonnement amphoriques, qui ont une conlmmtéj (1) Pneumothorax : Nouveau signe ^siquep^gnomorùque de ceU affection (Gardes ^^^horax (1841), Sausj "m TtoZ^TrZT^ Ornent métallique, signal.

-semble de ngSd- "htïnes' amPJ

sant remarquer qu ils doivent être awo g ensemble (F. Saussier, riques, quoiqu'ils coïncident «^J^"™ e oduiseJ Recherches sur le pneumothorax et /« » a «rue t q j» les perforations pulmonaires en particulier. Thèses de ,

P- Jf Béhier, Conférences de clinique médicale. Pneumothorax, p. 407, 1804.

BRUITS AMPHORIQUES. 223 régulière, et bien distincte de l'éclat saccadé et souvent irrégulier du tintement métallique. La toux le fait souvent éclater ou le rend beaucoup plus net, fie même que l'articulation de la voix et la déglutition. Certains râles ou gargouillements s'accompagnent quelquefois de tintements métalliques.

Conditions organiques et physiques. — J'aborde la question très-intéressante du mode de production organique et physique des phénomènes amphoro-métalliques.

La condition organique fondamentale de cette production est l'existence d'une vaste cavité, dans laquelle ces sonorités cà timbre métallique se font entendre. Cette condition est absolue ; on n'a jamais constaté ces phénomènes dans des espaces limités, dans des petites cavernes, par exemple, ou bien dans les bronches, où se constate quelquefois la respiration caverneuse. Celle-ci ne doit pas être confondue, comme je l'ai dit précédemment, avec la respiration amphorique, qui est un souffle grave, doiiblè d'une résonnance métallique faisant défaut au souffle caverneux. C'est dans de vastes cavernes tuberculeuses ou dans le pneumothorax que l'on rencontre tous les phénomènes amphoro-métalliques. Exceptionnellement on constate le tintement métallique au niveau de l'estomac distendu par des gaz.

Laennec admettait seulement les deux premières de ces conditions organiques, les vastes cavernes tuberculeuses et lepneumothorax, comme origine du bourdonnement amphorique et du tintement métallique. Il croyait à la nécessité de la présence simultanée d'un liquide et d'un gaz dans la cavité accidentelle; mais il est démontré, comme on le verra tout à l'heure, que la présence d'un liquide n'est pas nécessaire. Une condition indispensable à sa production est l'écartemcnt des parois de la cavité anomale, sa béance en lin mot. Les parois de cette cavité n'ont pas besoin d'être lisses, comme le croyait Skoda; car cette condition n'existe

pas dans les cavernes tuberculeuses. Il n'est pas non plus indispensable qu'il y ait une communication entre la cavité et les bronches pour que les phénomènes amphoro-métalliques se produisent, comme le croyait Laennec(l) ; cependant le professeur de Vienne est allé trop loin en considérant cette communication pleuro-bronchique comme exceptionnelle; c'est son absence qui est au contraire l'exception pour la généralité des observateurs.

En résumé, une vaste cavité organique distendue ou béante, contenant ou non un liquide, communiquant le plus souvent avec les bronches, mais parfois sans que cette communication existe : telles sont les conditions organiques sur | lesquelles on peut se baser pour expliquer la production physique des phénomènes amphoro-métalliques.

On va s'en convaincre par ce qui va suivre.

Physiquement, malgré toutes les controverses et toutes les expériences intéressantes qui ont été faites, il n'existe pas une explication, une théorie, qui soit applicable à tous les faits.

Tout bruit pouvant se produire de manière à résonner dans la collection gazeuse au niveau de laquelle se perçoit le phénomène, y prend un timbre dit amphorique ou métallique. La sonorité produite a trois points de départ différents. Elle s'effectue directement au niveau d'un orifice dans l'air contenu ; ou bien dans l'intérieur même de la cavité accidentelle; ou enfin elle est transmise du dehors de la cavité à ses parois, dont l'ébranlement oscillatoire se communique à la masse gazeuse. De là des théories différentes, dont chacune a sa raison d'être en présence d'un cerlain nombre de faits irrécusables. On ne saurait bien

(1) « L'air extérieur, disait Laennec, communiquant librement avec la cavité de la plèvre, frémit et s'agite entre la surface du lrquiae qu'elle renferme et les parois de la poitrine, toutes les lois que Le malade tousse, parle ou respire, et produit l'espèce de résonnant que nous venons de décrire. »

BRUITS AMPHORIQUES. — THÉORIES. 225

juger l'une comme l'autre sans interroger les observations et les expériences, aux trois points de vue rappelés tout à l'heure relativement à l'origine des phénomènes amphoromélalliques.

a. — Origine des sonorités amphoro-métalliques à l'orifice fistuleuœ. — Sans admettre avec Laennec la nécessité d'une ouverture de communication de la cavité anomale avec les bronches, pour la production du bourdonnement amphorique et du tintement métallique, on doit reconnaître que celte communication fistuleuse existe le plus souvent. Elle est constante dans les cas de cavernes pulmonaires. Laennec, tout en signalant cet orifice de communication, n'a pas pensé que les sonorités amphoro-métalliques eussent leur origine de production à l'orifice ou au niveau du conduit fistuleux. Il est évident néanmoins que, de l'air pénétrant avec une certaine vitesse dans une cavité par une ouverture étroite, il doit se former une veine fluide vibrante qui résonne dans la collection gazeuse, caverneuse ou pleurale. Ainsi s'explique la respiration et le bourdonnement amphoriques.il suffit, pour le démontrer, de souffler dans une bouteille ou un vase de grès pour produire exactement le double phénomène; c'est donc un fait acquis. Castelnau, qui a défendu la théorie de l'origine des sonorités amphoro-métalliques au niveau du conduit de communication (1), l'a démontré en injectant de l'air non-seulement dans une bouteille, mais encore directement dans la plèvre d'un cadavre.

Quant au tintement métallique, dès 1834 Beau (2) l'expliquait par la conséquence d'un râle voisin de l'orifice de pénétration. Castelnau démontra expérimentalement le mécanisme de cette production. Introduisant un peu de liquide plus ou moins visqueux dans une sonde en caout-

métllÎL^u1^' Re9herches,sAurJa ^Physique du tintement métallique ou raie amphorique (Archives de méd., \M\, l. XII). (1) Mémoire cite. 1

22fi AUSCULTATION RESPIRATOIRE.

chouc, il la mettait en mouvement de va-et-vient à l'aide d'une seringue, et produisait un bruit de râle. L'extrémité libre de celte sonde étant introduite dans une bouteille ou une cruche, le bruit de râle se transformait alors en un véritable tintement métallique, sans qu'il y eut de liquide dans le vase. L'expérience faite au niveau de l'une des cavités pleurales produisait les mêmes résultats.

Des observations nombreuses prouvent indirectement la légitimité de la production des sonorités amplioro-métallique au niveau de l'orifice. En effet, ces phénomènes peuvent cesser momentanément dès que la fistule s'obstrue, ou définitivement s'il y a oblitération de l'orifice par cicatrisation (1). Si l'on doute de l'influence de l'obstruction momentanée dans cette exploration, on ne saurait douter de l'effet dû à la guérison des perforations pulmonaires, et après laquelle la respiration ampliorique cesse de se faire entendre. Beau, Andral en ont cité des exemples. J'en ai publié moi-même un très-remarquable dans lequel, après avoir entendu la respiration ampliorique pendant trois mois, la cicatrisation de la fistule pleuro-bronchique ayant eu li'eu, la respiration ampliorique cessa de se faire entendre pendant cinq autres mois, pendant lesquels la succussion seule démontrait la présence permanente de gaz et de liquide dans la plèvre. La mort étant survenue par suite d'une méningite tuberculeuse, je constatai l'obturahon cicatricielle ancienne de la fistule (2).

Le docteur Baréty a trouvé à la limite supérieure du soit tympanique dû à un pneumothorax, à peu près au niveau de

(1) On n'observe pas d'interruption clans la production des phénomènes lorsque l'orifice pleuro-bronchique est largement ouvert Snlmment béant, comme dans la m observation de mon Traite ,1ns maladies ainuës des orqanes respiratoires. ,

tSmSn sur la guérison des perforations pulmonaires d'ongine tutercTuse (fasc. 3 de la Soc. méd. des hôpitaux, et ArCuves de méd., décembre 1853).

BRUITS AMPHORIQUES. — THÉORIES. 227

la cinquième côte en arrière, une submatité avec un souffle particulier distinct du souffle amphorique. Nous pensons que notre savant confrère est allé trop loin en faisant de ce souffle un souffle nouveau particulier de pneumothorax (souffle broncho-pleural) , résultant du passage de l'air de la bronche dans la cavité de la plèvre. Il nous paraît plus probable qu'il s'agit ici d'un souffle bronchique tuberculeux sans communication de la bronche avec la cavité pleurale (1), et indépendant du souffle fistuleux.

On ne peut douter que le tintement métallique, dans un nombre de cas certainement très-grand, ne se produise, • comme le fait la respiration amphorique, par suite du passage de l'air au niveau de l'orifice ou du trajet fistuleux. Les faits bien observés, comme les expériences, nous semblent démontrer en effet que le tintement métallique a lieu au niveau de l'orifice de la cavité lorsque la pénétration de l'air y opère'un décollement qui donne au tintement alors produit le caractère d'une articulation qui pourrait être représentée par la syllabe bi par exemple, et qui semble due à l'écartement des lèvres de l'orifice. En l'absence de décollement, il peut y avoir un sifflement saccadé; ou enfin, si l'air traverse des mucosités dans le conduit fistuleux, comme dans l'expérience de Caslelnau, il y a des saccades rapprochées. La toux accentue et accélère ces manifestations.

b. — Origine dans la cavité. — Les phénomènes amphoro-métalliques, du moins les tintements, peuvent également avoir leur point de départ dans la cavité même; cela est incontestable. Le gargouillement du liquide lorsque l'air traverse ce dernier pour pénétrer dans la cavité accidentelle, et les bruits amphoro-métalliques produits par la succussion dans le pneumo-hydrothorax avec ou sans oblitération de l'orifice fistuleux, démontrent bien que tout

(I) Voyez Barély, brochure citée.

bruit se passant dans la cavité pleurale béante peut prendre une résonnance ampboro-mélallique. On a nié à tort que le tintement métallique pût être dû à la chute d'une goutte de liquide restée d'abord suspendue en haut de la cavité anomale, et qui tomberait dans le liquide inférieur au moment où le malade vient de se mettre sur son séant pour l'exploration. Celte explication de Laennec est plus rationnelle qu'on ne paraît le croire, puisque le tintement métallique est produit artificiellement d'une manière bien évidente si on laisse tomber une goutte d'eau dans une carafe à moitié pleine. On a oublié d'ailleurs que Laennec a donné la preuve expérimentale de cette explication sur l'homme vivant luimême. En avril 1822, il se trouvait au pansement d'un malade qui avait subi l'opération de l'empyème. Il eutl'idée de pousser lentement, par saccades, une injection dans la poitrine, et la chute du liquide injecté par gouttes, tombant sur celui qui existait déjà, déterminait à l'oreille nue le tintement métallique d'une manière indubitable. Ce tintement était très-distinct du bourdonnement amphorique, dû à l'entrée et à la sortie de l'air par la plaie extérieure clans la cavité de la plèvre, et perçu facilement par l'auscultation (1).

Enfin le fait le plus probant de la production des sonorités qui m'occupent, clans une cavité envahie par des gaz et contenant du liquide, est celui du tintement métallique se manifestant dans l'intérieur de l'estomac distendu par des gaz. J'ai observé deux faits de ce genre dans les-

(1) Ouvrage cité, 3° édit., p. 116. — Je dois ajouter qu'à l'hôpital Cochin, en 1863, le docteur Rigal, alors interne dans mon service, a constaté un tintement métallique de ce genre chez une femme atteinte de pneumo-hydrotliorax, en l'auscultant après qu'elle se fut assise dans son lit. Ce tintement métallique, indépendant de la respiration, ne put (Hi c attribué qu'à la cause signalée par Laennec. 11 a été comparé par Rigal, à des goutelettes de pluie tombant dans un vase retentissant. La comparaison était parfaitement juste.

BRUITS AMP BORIQUES. — THÉORIES. 229

quels, au moment de l'inspiration, il existait un tintement métallique très-net; dans un cas sans doute par suite du refoulement de l'estomac par le diaphragme, et chez l'autre malade, comme retentissement d'un gargouillement prolongé se produisant dans le tube digestif. Ce tintement siégeait à la base antérieure gauche de la poitrine, au niveau du mamelon et au-dessous, sans qu'il fût entendu au-dessus. Il avait pour caractère : 1° de se produire en même temps et avec la même expression à l'épigastre, où il se prolongeait; 2° de coïncider avec un son lympanique, également le même au-dessous du mamelon gauche et au creux épigastrique distendu par des gaz (1).

c. — Origine hors de la cavité accidentelle. (Théorie de la consonnance.) — Voici l'expérimentation de Skoda à ce aujet. « Si l'on parle dans un stéthoscope placé sur un estomac rempli d'air, dit Skoda, on entend un tintement métallique et l'écho amphorique résonnant dans l'estomac, et cela a lieu, que l'estomac soit en partie rempli de liquide ou qu'il n'en contienne pas une seule goutte (2). » Le professeur de Vienne conclut de cette expérience que, dans le pneumothorax les sonorités amphoro-métalliques ne peuvent se produire que par consonnance. La voix, formée dans le larynx, excite les vibrations de l'air qui se trouve dans la plèvre; et si, par exemple, la voix consonne dans un tuyau bronchique qui n'est séparé de l'air contenu dans fa plèvre que par une couche mince de tissu pulmonaire, le son se propage de la bronche dans l'air contenu dans

(1) Le premier des deux (ails dont il vient d'être question concernait un malade obèse affecté d'une grave indigestion avec distension des organes digestifs et notamment de l'estomac, qui refoulait en haut le diaphragme jusqu'au-dessus du mamelon gauche, comme le montrait I;! percussion. Un tintement métallique des plus nets saccade et argentin, se produisait au niveau et dans le voisinage de'ce marne ,,,, .. chaque inspiration, et s'étendait jusqu'à l'cmgaslrc, où il avait la même intensité.

(2) Ouvrage cité. Traduction d'Aran, p. 179.

laplèvre, avec une force suffisante pour y exciter des vibrations consonnantes.

Tout en admettant, pour un certain nombre de faits, cette théorie, qui existait en principe dans un mémoire de Beau dès 1834 (1), la généralité des observateurs ne l'accepte pas comme théorie exclusive pour le pneumothorax. Il est assez singulier que Skoda, qui la défend, reconnaisse que « l'écho amphorique et le tintement métallique sont produits dans les excavations pulmonaires par l'entrée et parla sortie de l'air», et qu'il se refuse à reconnaître qu'il puisse en être de même pour le pneumothorax avec perforation. Il y a là une contradiction d'autant plus flagrante que la perforation, loin d'être très-rare comme le suppose Skoda, est au contraire habituelle; c'est un fait d'observation vulgaire.

Je devais rappeler la manière de voir du professeur de Vienne pour en signaler l'importance, en dehors de son exagération. L'étude clinique des faits, que l'on doit d'abord consulter, démontre en effet la réalité de la consonnance comme origine des sonorités amphoro-métalliques.

Il y a deux bons moyens de démonstration clinique de la consonnance, dont il est question. Le premier est le moyen de ' percussion auscultatoire indiqué par Trousseau; le second consiste à ausculter le malade qui est atteint de pneumothorax, en même temps qu'on le fait boire. A chaque gorgée de liquide ingérée, le bruit, que produit son passage dans l'œsophage se transforme sous l'oreille

(1) Beau, Recherches sur la cause des bruïls perçus au moyen de Vauscultation (Archives de méd., 2° série, 1834, t. V). - Saussier a signalé plus explicitement la consonnance clans le pneumothorax en 1841. 11 rappelle que, clans les épanciiemcnls liquules de la plèvre u existe de la respiration bronchique par le fait de l'imperméabilité de$ vésicules pulmonaires, et il pense que, clans le pneumothorax avec ou sans perforait, le caractère de la respiration, par suite de la compression du poumon par le gaz inlrapleural, est modifié par ce gaz et par le vide, et qu'il en résulte une respiration broncho-amphonqm.

lïRUITS AMPHORIQUES. — THÉORIES. 231

appliquée sur la poitrine, au niveau de l'épanchement aériforme, en tintement métallique saccadé des plus nets. Voici le fait le plus remarquable dans lequel j'ai constaté le phénomène :

Je donnais des soins à un malade tuberculeux, chez lequel il n'y avait d'abord aucun signe qui révélât une perforation pulmonaire ou un pneumothorax, lorsqu'un jour, pendant que je l'auscultais du côté droit, un mouvement de déglutition dans l'œsophage retentit sous mon oreille en tintement métallique bien distinct. Ayant seulement fait boire le malade, le même phénomène, plus accentué, se reproduisit sans qu'il y ait eu aucune autre consonnance amphoro-métallique en ce moment. Ce ne fut que les jours suivants qu'apparurent les signes caractéristiques d'un pneumothorax : son tympanique du côté droit affecté, du haut en bas en avant; respiration amphorique avec timbre argentin; tintement métallique bien net, et enfin bruit de succussion hippocralique. Quelques jours après, ces signes avaient disparu momentanément, puis étaient revenus pour ne plus cesser ensuite.

Celte observation, outre qu'elle est la démonstration clinique de la réalité de la consonnance dans la production des sons amphoro-métalliques, met en évidence cet autre fait important que tous les bruits assez accentués ne sont pas consonnants, car ici ni le bruit respiratoire ni les râles n'ont été consonnants. Ilsdémontrent en outre, par la disparition momentanée des signes qui est survenue, combien ils sont variables dans leur manifestation, ce qui ne devrait pas avoir lieu si l'ouverture accidentelle, et son obstruction qui explique si bien leur disparition, n'y étaient pour rien.

Outre la consonnance du bruit de déglutition de l'œsophage dans la cavité accidentelle, on a observé celle des bruits du cœur, comme l'a signalé Barth, celle du gargouillement se produisant dans l'estomac et le gros intestin, et se

propageant à la poitrine, ainsi que j'en ai observé un exemple à l'Hôtel-Dieu en 1852. La consonnance des râles humides et du bruit respiratoire paraît aussi démontrée, mais les faits qui s'y rapportent nettement sont en petit nombre. Tel est celui communiqué par Hérard en août 1854 à la Société médicale des hôpitaux de Paris, et dans lequel de l'air s'étant introduit dans la plèvre par la canule pendant une opération de thoracentèse, il entendit.-une respiration amphorique et un tintement métallique des plus distincts (1). D'autres faits en apparence analogues ont été cités ; mais on peut y voir des exemples de ponction du poumon avec le trocart, ce qui doit faire supposer la pénétration de l'air dans la plèvre par l'ouverture accidentelle (2).

L'expérimentation donne de la consonnance une démonstration parfaite; mais en y ayant recours on a été porté bien à tort à la considérer comme la seule théorie admissible. C'est ce que prouvent les raisons que nous avons données. Que le professeur Skoda, se posant en réformateur, ait ainsi envisagé la consonnance au point de vue du pneumothorax, cela se comprend. Mais que, dans les derniers temps, Béhier ait adopté la même manière de voir, en considérant comme non avenus les faits d'origine des sonorités amphoro-métalliques à l'orifice et dans la cavité accidentelle, c'est ce qu'il est difficile de comprendre.

Béhier, avec des aptitudes cliniques de premier ordre, avait obéi à un entraînement passionné, comme cela lui arrivait quelquefois. Pour le bien de sa cause, il considérait la communication pleuro-bronchique comme nécessaire seulement (c pour créer l'établissement de la col-

(t) Bulletin de cette Société, t. II, p. 292.

2 A propos de la communication d'Hérard, Barth et Moula, d-Mar tin itèrent des observations qui me paraissent devoir ^rapprochées non de celle d'Hérard, mais des faits de respiration caverneuse Sus cité accidentelle observés dans le cours de certaines pleurésies; (v. p. -218).

BRUITS ÀMPHORIQUES. — THÉORIES. 233

lection gazeuse, qui joue, dans la production des phénomènes, le rôle d'une caisse de renforcement ». Il basait surtout son adoption absolue de la théorie de Skoda sur une expérimentation ingénieuse, analogue à celle du professeur de Vienne, et qui démontrait artificiellement que tous les bruits ou sons se produisant contre les parois de la cavité, pouvaient se transformer dans son intérieur en sonorités amphoro-métalliques.

Il prenait un de ces ballons en caoutchouc vulcanisé qui servent de jouet aux enfants; il faisait appliquer l'oreille sur un de ses points, et elle percevait le bruit d'airain étudié par Trousseau toutes les fois que l'on percutait légèrementla paroi opposée. Si, dans la même position, quelqu'un soufflait avec assez de force à l'aide d'un stéthoscope à la surface du ballon, on percevait le souffle amphoro-métallique; la voix, articulée dans le stéthoscope, devenait la voix amphorique. Enfin si l'on auscultait le ballon tandis qu'il était immergé en partie dans une eau de savon un peu épaisse que l'on insufflait pour produire des bulles, le bruit de ces bulles isolées ou multiples se transformait en tintement métallique simple ou saccadé (1).

Celle ingénieuse expérience, démontrant le fait physique (le la consonnance, n'a eu que le tort d'être considérée comme applicable cà tous les faits d'observation; cela n'est pas acceptable. L'examen impartial des théories proposées conduit naturellement, je le répète, en présence des faits et de l'expérimentation, au rejet, de toute théorie exclusive; les bruits amphoro-métalliques se produisant, suivant les faits observés : i° à l'orifice de communication de la cavité accidentelle, quand cette communication existe, ou bien au niveau du trajet fistuleux; 2° dans la cavité accidentelle elle-même ; 3° en dehors de cette cavité, où viennent consonner les bruits, que ces bruits se produisent dans le

(I) Ouvrage cilè, p. -i!2.

poumon même (voix, respiration, râles), ou en dehors de lui (battements du cœur, bruits de déglutition, gargouillements ou tintements intra-abdominaux).

Signification. — J'ai peu de choses à dire au sujet de la signification de la respiration amphorique considérée isolément. Elle révèle l'existence d'une cavité à parois écartées contenant un gaz, soit dans les poumons (vaste caverne tuberculeuse), soit dans la plèvre (pneumothorax) . Dans le cas de caverne, la respiration amphorique occupe habituellement une partie seulement du poumon affecté, à moins que celte caverne n'occupe le poumon en entier, comme j'en ai observé un exemple. Dans le pneumothorax, elle s'entend ordinairement dans une grande élendue du côté correspondant de la poitrine, à moins cependant que du liquide épanché ou des adhérences de la plèvre ne limitent la place envahie par le gaz épanché.

Le tintement métallique peut s'entendre dans tout le côté affecté ; souvent il est plus prononcé ou localisé dans un point limité, où il peut révéler le siège de la perforation pulmonaire dans le pneumothorax. C'est alors le plus souvent au sommet du côté affecté qu'on le rencontre, comme la respiration amphorique, la perforation ayant lieu dans la plupart des cas par suite du ramollissement des tubercules au sommet des poumons (1).

Quant au tintement métallique qui se produit dans la cavité stomacale distendue par de l'air etduliquide — tympanite stomacale, - c'est à la base antérieure gauche de la poitrine, comme on l'a vu, au niveau du mamelon et audessous, qu'il est perçu jusqu'à l'épigastre même, par suite du refoulement du diaphragme par le grand cul-de-sac de l'estomac. Si donc l'on perçoit le tintement métallique dans cette région, et non au-dessus, il faut rechercher aussH

(1) Dans son relevé de U7 cas de pneumothorax, Saussier a compté 81 cas de phlhisie pulmonaire (thèse citée, p. 22).