RALES CRÉPITANTS

2° Raies crépitants. — Caractères. — Le râle crépitant a été comparé par Laennec au bruit que produit du sel « que l'on fait décrépiter à une chaleur douce dans une bassine», à celui que donne une vessie sèche insufflée. La meilleure comparaison qui ait été faite est celle du râle crépitant au bruit qui se produit dans une éponge mouillée que l'on comprime et que l'on relâche alternativement en l'appliquant sur l'oreille. Outre la crépitation, ce râle produit une sensation d'humidité visqueuse bien marquée.

Le râle crépitant présente trois variétés bien distinctes par leurs caractères : 1° dans l'une, les bulles sont extrêmement fines et régulières; elles se succèdent en abondance comme par fusée, au moment de l'inspiration, qui doit quelquefois être pratiquée avec ampleur pour rendre i ce râle manifeste; 2° la seconde variété se compose de | petits craquements plus ou moins secs, irréguliers, qui semblent résulter du déplacement subit et répété d'un liquide gluant et visqueux, parla pénétration ou la sortie de l'air dans la partie du poumon qui en est le siège : le râle se perçoit alors habituellement à la fin de l'inspiration, ce qui démontre qu'il se produit dans les dernières subdivisions bronchiques; 3° le râle crépitant est enfin caractérisé quelquefois par des bulles crépitantes plus volumineuses, plus humides, mais conservant une dureté manifeste.

Ce râle aune intensité variable; celui â grosses bulles est le plus éclatant; il a une tonalité moins haute que les deux autres variétés. Toutes se montrent ordinairement dans un point assez limité d'un côté de la poitrine, le plus souvent vers la base d'un poumon, plus rarement à son sommet, et parfois à sa partie moyenne en arrière. Il est ordinairement passager, comme l'affection aiguë dans laquelle on le rencontre. Il coïncide habituellement avec un isouflle tubaire et la bronchophonie.

La petitesse habituelle des bulles du râle crépitant le fait

quelquefois confondre avec le râle sous-crépitant fin, l'un et l'autre occupant les dernières ramifications des voies aériennes; mais le sous-crépitant fin est composé de bulles plus humides et il occupe ordinairement les deux côtés de la poitrine, ce qui n'a pas lieu pour le vrai râle crépitant; néanmoins la confusion est facile, et il est nécessaire de faire intervenir dans le diagnostic les autres données sémiologiques. Une autre confusion peut avoir lieu entre le râle crépitant, surtout celui à grosses bulles, et certains bruits rudes de frottement se passant dans la plèvre. Ici encore la toux provoquée sera un moyen de le distinguer, comme nous l'avons vu pour le râle sous-crépitant.

Conditions organiques et physiques. — Le râle crépitant se produit lorsque l'air de l'inspiration pénètre dans les petits conduits bronchiques ou dans les vacuoles pulmonaires, à travers un exsudât visqueux comme l'est celui de la pneumonie, ou à travers du sang épanché dans les , dernières divisions des voies aériennes ; on l'a aussi attribué à l'œdème pulmonaire.

Signification- — Four Laennec, la variété de râles crépitants fins se montrait au début et à la fin de la pneumonie et il les considérait comme un signe pathognomonique'de cette maladie (1); on sait aujourd'hui que ce ra e peut manquer, aussi bien qu'il peut continuer dans tout e cours d'une pneumonie. Il n'est pas rare en effet de le rencontrer comme signe de pneumonie avec hepatisation pulmonaire, coïncidant avec le souffle tubaire, le raie crépitant se passant alors dans les petites bronches ou dans les vacuoles voisines restées perméables, et contenant des crachats pneumoniques visqueux. Le râle crépitant en fusée semble indiquer une perméabilité plus facile; il se i encontre fréquemment dans la pneumonie; mais mal.

(1) Laennec attribuait la même valeur pâthognomonique au râle crépitant sec à grosses bulles dans Yemphyseme mlcrlobulau c.

BRUITS PAR EXSUDAIS SOLIDES. 243 heureusement, nous l'avons dit, il n'est pas constant.

Ce n'est pas non plus seulement dans la pneumonie que l'on trouve le râle crépitant. On l'ohserve encore dans I'hémoptysie, circonscrit au niveau du point où s'effectue la pneumorrhagie, quelquefois dans celui où commence le ramollissement des tubercules-, ou la fonte d'un noyau de gangrène, et enfin dans certains cas d' œdème du poumon.

g 2. — BRUITS PAR EXSUDAIS SOLIDES.

Il faut distinguer les signes d'auscultalion qui résultent des exsudais occupant l'intérieur des conduits respiratoires,, de ceux qui sont dus aux exsudats de la plèvre.

1° Sifflement, claquement, bruit de soupape, de tremblotement, de cliquetis. — Les exsudais de la

dipiithérie, dans le larynx ou clans les bronches, outre l'affaiblissement ou la disparition du bruit respiratoire normal et une respiration sifflante, peuvent produire un. bruit de claquement ou de soupape, qui a été considérécomme pathognomonique, et qui est dû au déplacement brusque d'un fragment de membrane dont une partie reste libre ou flottante au moment du passage de l'air. Un corps étranger solide, occupant l'intérieur d'une bronche, peut produire un bruit analogue, une sorte de tremblotement ou de cliquetis sourd au moment du passage de la colonned'air. Il serait inutile d'insister plus longuement sur ces phénomènes d'auscultation, que j'aurai à rappeler dans la seconde partie.

c2° Bruits de frottement. —Il est surprenant que Laennec, en étudiant les signes physiques de la pleurésie aussi bien qu'il l'a fait, n'ait pas découvert le bruit de frottement

avant les médecins qui ont pratiqué l'auscultation après lui. Le docteur Honoré, qui lui succéda à l'hôpital Neeker, lui signala en 1824 le bruit de frotlement dans un cas de pleuropneumonie, en comparant ce bruit à deux corps durs qui se froisseraient l'un l'autre dans les mouvements d'inspiration et d'expiration. A partir de ce moment, Laennec observa le phénomène, et le dénomma bruit de frottement ascendant et descendant.

Caractères. — Laennec fait de ce phénomène un « bruit sourd, semblable à celui du froissement du doigt contre un os, et accompagné de la sensation d'un corps qui semble monter et descendre, en frottant avec un peu dapreté contre un autre ». Cette description ne saurait suffire pour donner une idée satisfaisante du bruit de frottement. Pour y arriver, il faut le considérer comme se présentant sous quatre types différents, que j'ai signalés en 1872 dans mon

Traité clinique déjà cité.

jer typgm c'est d'abord le simple frôlement, qui ressemble à la respiration granuleuse, et dont il est parfois

difficile de le distinguer.

2c [yp6t rjans une deuxième variété, le frottement est mieux accusé, mais il ressemble à un râle sous-crépitant obscur; c'est le frottement-râle de Damoiseau, qui a le premier attiré l'attention sur cette variété. Nous verrons tout à l'heure ce qui peut empêcher de confondre ce frottement avec des râles.

3e type, Le bruit est sec, râpeux, composé de saccades inégales, saccades perçues dans les deux temps de la respiration, plus nombreuses dans l'inspiration et plus rares, plus isolées dans l'expiration. Ces saccades sont quelquefois sensibles à la main appliquée sur la région où le frottement se produit.

4e type, Dans la variété extrême du bruit de frottement, le bruit est très-intense à l'auscultation, et ressemble

r.IWlTS DE FROTTEMENT. 215

à «ne crépitation osseuse. Il est très-appréciable par la palpation, et peut même être perçu par l'oreille maintenue à une petite distance de la poitrine. Il y a plus : il y a des malades qui le présentent à ce degré et qui en sont trèsincommodes. J'ai vu à Necker, en 1856, un convalescent de pleurésie qui était entré à l'hôpital par suite de celte incommodité; l'ébranlement continuel et le bruit intérieur occasionnés par le frottement pleural empêchaient son sommeil.

Les saccades sèches et inégales qui caractérisent les deux dernières variétés de bruit de frottement en font un signe des plus nets que puisse fournir l'auscultation. Mais les deux premières variétés font concevoir que l'on ait souvent confondu le frottement pleural avec des râles souscrépitants. Cependant on comprend difficilement qu'on .ait pu mettre en doute l'existence du bruit de frottement (Soc. des hôpit., mai 1859). Pour éviter de confondre ce bruit de frottement avec des râles, il faut avoir égard cà certaines conditions pathologiques particulières : d'abord à la persistance du bruit anomal sans modification après la toux; à la production de saccades pendant le repos qui suit l'expiration; et enfin à l'époque de son apparition, et à son siège.

J'ai dit plus haut que le premier type de bruit de frottement pouvait être pris pour une respiration granuleuse. Sa confusion avec un râle humide, fin et peu accentué, est encore possible. Il ne faut pas oublier que dans ce dernier cas, le râle est modifié par la toux, et que le bruit de frottement ne l'est pas sensiblement.

Conditions organiques et physiques. — Il est aujourd'hui bien reconnu que le mouvement de va-et-vient du poumon pendant l'acte de la respiration s'effectue sans aucun bruit lorsque la plèvre est saine. Il n'est pas moins bien admis que si les surfaces habituellement polies et

216 AUSCULTATION REÇPIRATOIKE.

humides des plèvres deviennent, même très-légèrement, inégales par le développement d'exsudats solides, comme c'est l'ordinaire par suite de la pleurésie, avant ou après la production de l'épanchcment, il se produit à l'auscultation un bruit de frottement qui est transmis à l'oreille par les parois thoraciques. Cette facilité de production et de transmission du bruit de frottement, même dans des conditions en apparence le plus défavorables, est facile

à démontrer (1).

Signification. — Le brait de frottement est un des meilleurs signes de la pleurésie sèche, non-seulement pour faire reconnaître l'existence de la maladie, mais pour en déterminer l'évolution. Laennec attribuait à tort le plus grand nombre de cas de bruit de frottement à l'emphysème Mterlobukiirê du poumon, et il allait même jusqu'à considérer ce bruit comme « le signe pathognomonique » de cette affection, avec le râle crépitant sec à grosses bulles. Il i est évident aujourd'hui que l'on doit attribuer ici à la pleurésie ce que Laennec attribuait à l'emphysème pulmonaire. Il soupçonnait avec raison que le bruit de frottement peut révéler « une tumeur cartilagineuse, osseuse, ou même tuberculeuse ou squirrheuse, d'un certain volume », et saillante à la surface du poumon. I

Les tubercules pulmonaires, soit en rendant inégale la surface de la plèvre, soit plutôt en déterminant une pleurésie sèche circonscrite à leur niveau, sont l'origine d un bruit de frottement qui est un bon signe de tubercules; et généralement on considère aujourd'hui comme des bruitâ

m Si l'on applique le coin d'un tablier d'hôpital sur l'oreille defàionè a Uchèî avec r index d'une main, et que l'on tende avec Se main un des bords, le moindre frottement ou M emer j «e cetté dernière effectue sur la toile fera entendre, comme s. se passait sur l'oreille un bruit de frottement des plus distincts. C est une exp* rience que fais depuis des années, pour démontrer aux lèves W ?acS de production et de transmission du bruit de frottement.