CHAPITRE PREMIER

EXPLOIl A.TION.

Comme pour l'auscultation d-^^frf •ai à traiter ici 1° des moyens d auscultation,

rèdes à suivre

§ l01-. — MOYENS D'AUSCULTATION.

Nous avons vu Lacnnec avoir la première idée de l'auscultation, à propos des bruits du cœur. Jusqu'à lui on avait rarement recours à l'application de l'oreille à la région précordiale, pour percevoir les bruits cardiaques (v. p. 125); c'était l'auscultation immédiate. Laennec eut recours à l'auscultation médiate en inventant son stéthoscope, qu'il considérait comme indispensable pour l'auscultation du cœur, comme pour l'auscultation des organes respiratoires. Nous avons vu que, pour l'appliquer à l'exploration du cœur, il obturait l'évasemenl inférieur de son stétlioscope avec un embout traversé par le conduit destiné à transmettre les sons à l'oreille.

Depuis que l'instrument de Laennec a été abandonnépour des stéthoscopes plus portatifs, on s'est servi de ces derniers indifféremment pour les organes respiratoires et circulatoires. Je n'ai donc pas à revenir ici sur la description que j'en ai donnée (v. p. 132). Des stéthoscopes ont cependant été inventés dan le but spécial de mieux ausculter les bruits cardiaques : ce sont ceux de Marsh, de Cincinnati, et de Rudolf Kœnig. Dans l'un et dans l'autre de ces procédés, l'emploi des conduits en caoutchouc a été utilisé. Il s'agit donc ici de stéthoscopes flexibles.

Marsh en avait imaginé deux. L'un était simplement composé d'un tube en caoutchouc très-flexible, communiquant avec la cavité d'un embout hémisphérique que l'on appliquait sur la poitrine. L'autre était un stéthoscope en gutta-percha, dont la plaque auriculaire était remplacée par un ajutage muni de deux tubes en caoutchouc perpendiculaires au tube principal; on pouvait en outre remplacer le pavillon par un autre embout supportant deux tubes en caoutchouc munis à leur extrémité libre d'un petit pavillon en corne.

Cet appareil permettait d'ausculter avec les deux oreilles deux points différents du cœur, et de rechercher s'il y avait en ces points synchronisme, même étendue et même timbre des bruits du cœur (1).

Le docteur Constantin Paul reconnut que le stéthoscope s'appliquant à une seule oreille était un assez mauvais conducteur du son. Il n'en eut pas moins la pensée de le perfectionner pour avoir un stéthoscope pratique , présentant par sa mollesse et sa flexibilité des avantages réels que ne présentent pas les stéthoscopes durs.

Le stéthoscope flexible dont se sert habituellement Constantin Paul (fig. 37) est analogue à celui de Marsh. Il se compose d'un tube en caoutchouc vulcanisé (n° 8 de l'échelle de Galante), ayant une extrémité libre c destinée à entrer par frottement dans le conduit auditif externe de l'explorateur, et supportant à l'autre extrémité un pavillon b en ivoire, évasé comme le sont les pavillons des trompettes. Notre collègue trouve à l'emploi usuel qu'il fait de ce stéthoscope pou l'exploration cardiaque de très-grands avantages; Je les ai rappelés déjà précédemment (p. 136) ; je n a! donc pas a les reproduire ici.

(1) Constantin Paul, les Avantages du stéthoscope flexible (France médicale, mars 187G).

Quant au stéthoscope biauriculaire de Marsh (fîg. 38) il augmente l'intensité des bruits, mais il fait perdre de la netteté aux sons perçus. Au lieu de l'audition simultanée de deux traits produits dans deux points différents du cœur, comme les fait entendre un autre stéthoscope de Marsh, l'ausculta-

Fig. 38.

Stéthoscope biauriculaire.

Fig. 39.

Stéthoscope de Kcenig-.

taon successivement faite de ces deux points nous paraît bien préférable, même dans les cas où les deux bruits ne se produisent pas au même temps, l'exploration du pouls carotidien ou temporal, pendant l'auscultation, étant le meilleur guide du temps auquel ces bruits se rapportent Le stéthoscope de Kœnig fut construit sur la demanda du docteur Hilfelsheim, qui désirait analyser avec S es battements du cœur. Malheureusement cet i ZuZ ^pondit pas à l'attente de l'habile constructeur, quoM

en ait poursuivi la réalisation clans des conditions physiques des plus ingénieuses signalées par ftelmoliz : 1 une, la transmission avec beaucoup de force a 1 oreille des ulus légers mouvements ou changements de densité dans une ma°sse d'air mise en communication avec l'oreille par un tuyau en caoutchouc; feutre, le principe des résonateurs. Ce stéthoscope (ûg. 39) est composé d'une capsule en cuivre hémisphérique a, de 5 centimètres de diamètre, et dans laquelle est fixée par ses bords une lentille en caoutchouc b, que l'on gonfle ou que l'on dégonfle a 1 aide d'un petit robinet c. Au sommet de la capsule est fixe un tube en caoutchouc d de 67 centimètres de longueur terminé par un embout f se plaçant dans 1 oreil e. Un couvercle inférieur e garantit la lentille d'avaries lorsque Ion

norte V appareil sur soi.

1 En définitive, l'auscultation avec le stéthoscope ordinaire, ou à pavillon rétréci pour bien limiter certaines lésions locales, est celle que l'on préfère généralement.

Relativement aux règles à suivre pour l'exploration du cœur et des gros vaisseaux, j'ai quelques observations a faire en -dehors des recommandations générales que j ai

toires, il faut se souvenir qu'une compress.on exagérée d la rég on précordiale par le stéthoscope, par la lele de 1 ol senateu, ou par la main, peut atténuer les soufu s Estants, de même qu'une compression exercée mtcneurement par une tumeur sur le cœur (Stokes). On a admis que

ces Impressions pouvaient, non pas seulement atténuer es

s urnes 'morbides ou les faire disparaître

mais au contraire les renforcer, ou même en fane pau.l.e

de nouveaux (1). Une pression, même modérée, exercée à gauche du sternum, au niveau du troisième cartilage, peut faire naître, chez les jeunes sujets à parois thoraciques llexibles, un souffle systolique ventriculaire manifeste, et qui disparait dès que cesse la compression. C'est une particularité rappelée par plusieurs observateurs, et entre autres par Latham (1845), Jenner (1856) et Friedreich (1873). Ils l'attribuent à la compression de l'artère pulmonaire. Potain et Rendu, qui ont vérifié le fait, n'admettent pas cette explication. Ils font observer que, si une pression modérée provoque le souffle, une pression plus forte le fait disparaître, ce qui ne permet pas d'admettre que le souffle soit l'effet d'une compression artérielle, car « pour qui sait, disent-ils, à quel degré il faut porter la compression d'une artère pour y faire cesser le bruit de souffle que la pression a fait naître, il semble vraiment difficile d'imaginer qu'une pression semblable puisse s'exercer sur l'artère pulmonaire à travers la paroi thoracique et le poumon interposé (2) ». En définitive, la cause de ce souffle provoqué est encore à trouver; le fait seul reste, et devait être rappelé.

Une autre cause, plus généiale et beaucoup plus commune, d'atténuation ou de suppression d'un souffle anomal existant est la position du malade au moment de l'exploration. Elliatson, Hope, Skoda, Hofces, Schmidt, Growers, ont observé des faits de ce genre, dans lesquels la position assise atténue ou fait disparaître des souffles qui se manifestent dès que le malade est couché sur le dos. Stokes avait signalé cette particularité pour les souffles de fièvres, et Hutchinson pensait qu'elle était caractéristique de tous'les souffles inorganiques et anémiques. Mais d'un autre côté

(1) Hope, avant Stokes, avait signalé l'anévrysme aortique en contact avec le cœur, comme pouvant renforcer ou étendre les bruits normaux du cœur, ou doubler le premier bruit normal.

(2) l>olain-et Rendu, article ooeur du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, t. XVIII, p-, 5U.

Growers et Sidncy Ringer onl rencontré ce signe dans les lésions de l'orifice aortiquo et dans le rétrécissement milral.

On voit qu'elles opinions différentes sont résultées du fait des variations des souffles avec la position assise ou couchée du malade. De nouvelles recherches étaient donc nécessaires. Celles de Cuffer ont-elles définitivement résolu la question, comme il paraît le croire? C'est encore à vérifier. Ancien interne de Polain, il a voulu établir, en se basant sur des faits cliniques recueillis sous les yeux de son chef, que « tous les souffles se modifient en s'alténuant, ou disparaissent lorsque l'on fait passer le malade de la position couchée à la position assise et penchée en avant (1) ». Tous les souffles qu'il lui a été donné d'observer sont rentrés dans cette règle générale, dont j'aurai à rappeler les diverses applications à propos des différentes affections cardiaques.

Il faut tenir compte aussi, dans l'exploration, de l'influence mécanique des mouvements respiratoires. Ainsi l'atténuation des souffles qui a lieu dans la position droite ou assise est plus marquée pendant l'expiration que pendant l'inspiration, et le contraire a lieu pendant l'inspiration, qui peut parfois faire reparaître les souffles morbides d'abord absents. On a vu cette réapparition résulter, dans certains cas, d'une dyspnée accidentelle qui augmentait l'étendue des mouvements respiratoires.

Nous verrons, à propos des diverses affections du cœur, quelles explications ont été données de ces modifications d'intensité des bruits cardiaques anomaux.

(1) Cufler, Des causes qui peuvent modifier les bruits de souffle cardiaques, et en particulier de ces modifications sous l'influence des changements de position des malades (le Progrès médical, U mars 1877).