MODE DE PRODUCTION. — THÉORIES

Les bruits morbides ont une origine organique et physique.

Les lésions organiques occupent le plus souvent le lieu où se produit le phénomène anomal d'auscultation. L'endocardite est le point de départ habituel des boursouflements, des déformations des valvules, qui rétrécissent les orifices du cœur; ou bien ces mêmes valvules, devenant impuissantes à remplir leur fonction de soupape, par suite de lésions analogues ou particulières, laissent le sang rétrograder en partie. Il résulte de là des rétrécissements ou des insuffisances d'orifices du cœur, qui sont les points de départ des signes observés.

Outre ces lésions locales, il y a des lésions de voisinage qui produisent des insuffisances en agrandissant des orifices que les valvules, saines d'ailleurs, ne peuvent plus fermer suffisamment. La dilatation du ventricule droit produit de la sorte l'insuffisance de l'orifice tricuspidien, et La dilatation de l'aorte ascendante la même lésion à. l'orifice aortique. Les dilatations des cavités du cœur et les altérations de son tissu, telles que son hypertrophie, la myocardite, et

la transformation graisseuse de ses fibres musculaires, . ne produisent pas par elles-mêmes des bruits d'auscultation ayant des caractères spéciaux, mais seulement des modifications d'intensité des bruits normaux ou anomaux du cœur.

C'est encore parmi les conditions organiques qu'il faut ranger, comme causes cherchées des bruits morbides du cœur : 1° l'état vital spasmodique que Laennec avait déduit des expériences d'Erman et de Wollaston, et qui est seulement acceptable comme contribuant à la production du bruit normal, ainsi que nous l'avons vu dans le précédent chapitre (l); 2° l'augmentation de la quantité du sang (Andral), et sa fluidité exagérée, d'où résulteraient des modifications dans les parois des cavités circulatoires. . ' A ces questions organiques se rattachent des données physiques fondamentales pendant longtemps négligées, ou mal comprises, et qui sont a l'ordre du jour sans être encore résolues malheureusement d'une manière définitive. Quoique les lois qui président à la circulation des liquides dans les conduits dont le calibre varie, soient plus particulièrement applicables aux bruits morbides produits dans les vaisseaux, elles le sont aussi aux bruits morbides du . cœur. Il est donc nécessaire de les rappeler ici.

Théories physiques. — Chauveau a invoqué les expériences de Savart sur la veine fluide pour expliquer la production physique des phénomènes d'auscultation. Dans son mémoire sur les murmures vasculaires (2), il montra, daprès ses expériences, que la veine fluide et ses conséquences acoustiques, signalées par Savart, se produisent dans les

(1) C'est à torl, on l'admet généralement aujourd'hui, que l'aj mentation de force de la contraction du cœur a été indiquée comme une cause de souffle cardiaque. , . ; fl

(2) Chauveau, Expériences physiques propres a ^a'l*™ rfe mime des murmures vasculaires ou bruit de souffle (Dulletm VAcad. de méd, t. XXIII, 1858, p. 1 134).

conduits fermés, comme au niveau d'un orifice ouvert, toutes les fois que le liquide traverse une portion plus ou moins dilatée d'un appareil tubulaire, ou une dilatation relative résultant d'un rétrécissement localisé. Il fit plus : il appliqua, comme nous l'avons dit à propos des bruits respiratoires d'auscultation la théorie de la veine fluide aux fluides gazeux intrapulmonaires, de même qu'aux liquides. Il rejeta toute autre cause de bruit de souffle : 1° le frottement exagéré qui résulterait du passage du liquide à travers un tube rétréci, et qui était depuis Laennec l'explication généralement adoptée (1); 2° les rugosités qui peuvent exister sur les parois des tuyaux; 3° la flaccidité de ces parois; 4° la fluidité des liquides en circulation; et enfin 5° la vitesse du courant sanguin.

Cette théorie de Chauveau fut accueillie avec faveur, mais elle laissait plusieurs parties du problème sans solution. Marey, se basant sur ses intéressantes recherches expérimentales, constate quelques années plus tard, que la cause des bruits de souffle circulatoire n'est pas encore connue, et que cependant on s'accorde mieux sur les conditions physiques, qui sont : 1° un courant sanguin rapide; 2° le passage du liquide d'une partie étroite dans une partie plus large. II insiste à ce propos sur ce fait que le liquide rencontre, dans le dernier cas, une pression inférieure à celle qui existe au-dessus du rétrécissement, ce . qui le fait se précipiter dans le point dilaté.

La veine fluide, le tourbillon ou le remous de Heynsius, et de Corrigan n'expliquent pas, ainsi que le fait remarquer Marey, comment agit le courant pour produire le souffle. Les vibrations du liquide sont seules démontrées, ainsi que leur propagation aux solides voisins, révélée par le fré-

causi ÏmJÎS,?* f auteur,,T a lc Plus in^té sur le frottement comme

fZLZTÏ ,°* S°TeS' quM1 a dési"'lés Par la ^nomination de frottements vibratoires (Leçons sur les maladies du cœur, 184M842)

missement lactilc. Il considère comme une condition fondamentale la tension plus forte au-dessus de l'obstacle réel ou relatif, et la tension plus faible au-dessous. Luton adopte cette manière de voir (1), et rejetant la théorie du frottement de la colonne sanguine, il admet que le liquide en mouvement est le point de départ des vibrations. Toutefois il pense qu'une partie du mouvement, qui n'est pas entièrement consacré à pousser l'ondée sanguine dans certains cas, se disperse perpendiculairement à la direction de la colonne fluide, et met en vibration les bords de l'orifice d'écoulement. Ce serait alors qu'apparaîtraient les bruits de scie, de râpe et aussi les bruits musicaux.

Bergeon, dans un remarquable mémoire (2), publié une dizaine d'années après celui de Chauveau fit remarquer, comme Marey, que la veine fluide est un phénomène secondaire, et qu'il faut chercher l'origine réelle du bruit dans es oscillations qui accompagnent la formation de la veine fluide comme nous le verrons tout à l'heure. Il a démontre, par des expériences, les conditions dans lesquelles doivent être les modifications de calibre des tubes, pour la production des oscillations vibratoires. Il est intéressant de les rappeler. Le rétrécissement d'où résulte la veine fluide peut affecter trois formes : d'abord celle des figures 42 et 43, en A et A' puis la forme d'un rétrécissement partiel dans un tube uniforme d'ailleurs (fig. 44 en A"). Mais en outre Bergeon fait remarquer que le souffle se manifeste aussi lorsque le liquide passe d'une portion large dans une portion plus étroite; seulement le souffle en pareil cas n est plus constant. Il ne se produit pas si les tubes affectent les dispositions tracées en B et B' (fi* 45 et 46); mais si le passage dans la partie la plus étroite présente une disposition en

(!) Article cité (Auscultation) du Nouveati Dictionnaire de méd. et

cul-de-sac B" (fig. 47), un souffle bien net apparaît. Cette dernière expérience me paraît avoir une portée plus grande que celle qui lui a été attribuée par Bergeon. Le fluide produisant un bruit de souffle lorsque le rétrécissement est en cul-desac, il devient très-probable que les aspérités rugueuses d'un

Fig. 4-2. 1V (

Fig:- 43: !iv c Fig. 44.

orifice du cœur ou d'un anévrysme, aspérités auxquelles on dénie aujourd'hui toute influence sur la production des bruits morbides, exercent une influence réelle par les nombreuses inégalités dont un grand nombre doivent affecter

Fig. 45.

Fig. 46.

Fig. 47. \.

en petit la disposition en culs-de-sac partiels. On reviendrait ainsi d'une façon rationnelle à l'explication trop dédaignée des bruits râpeux ou des bruits de scie, par les aspérités rugueuses des orifices du cœur, par suite des obstacles opposés à la colonne sanguine passant d'une cavité large dans une cavité relativement étroite.

Les bruits produits au niveau des orifices du cœur y restent limités, ou bien se propagent en différents sens. Longtemps on a cru que ces bruits se propageaient exclusivement dans la direction du courant sanguin; mais s'il en est ainsi dans certains rétrécissements, il n'en est pas de même dans les insuffisances, où la propagation peut se faire aussi en amont du cours du sang. Bergeon a fait remarquer avec raison que ce n'est pas l'ébranlement subi par la veine fluide qui engendre le murmure perçu, mais que ce sont les mouvements alternatifs de compression et de réaction des molécules du liquide qui constituent l'ébranlement primitif, cause première de tous les sons. Cela permet de comprendre comment, dans le tube avec rétrécissement en cul-de-sac (fig. 47), le murmure produit se propage audessus de l'obstacle. L'application de ce principe de l'ébranlement primitif aux insuffisances, permet seule d'expliquer la propagation du souffle et du frémissement remontant dans l'aorte, et s'entendant quelquefois au niveau des carotides dans l'insuffisance aortique, au lieu de se propager à la pointe du cœur (1).

Je viens d'exposer les tbéories générales plus ou moins bien applicables aux bruits morbides dans les cas de lésions organiques matérielles. Malgré les progrès modernes dus a l'étude physique de ces phénomènes d'auscultation, on a du

M) « Sur le pourtour de l'hiatus (de l'insuffisance) contre ces product ons quelquefois si dures qui envahissent le bord libre des Yak

TelTalaSL des molécules sanguines -nt.compr.niees e.aelen comme sur le biseau d'un sifflet; elles réagis» «jt c çrti i to. en élasticité; de là mouvement, ébranlement primitif detom mu t de. brations secondaires dans la masse sanguine place au-dessv .s c > dire dans l'aorte. Cette masse eu vibrant produit le souffle et le u missement, souffle et frémissement qui se propage n dans 1 sens de l'ébranlement primitif, et comme cet ébranlement p,mu f o.l P par l'élasticité des molécules réagissant contre e cou«-a«it qu comprime, c'est contre le courant aussi que se propage.ont le et le frémissement. » (Bergeon, mémoire cite, p. bu.j

voir qu'elle laissait encore mal expliqués uii assez grand nombre de faits. Mais les lacunes sont autrement grandes pour les bruits morbides ou souffles dits inorganiques. Ici l'application aux conditions organiques des théories physiques est bien plus difficile en l'absence de ces lésions, qui modifient le calibre et la forme des orifices cardiaques.

Pour Parrot (1) , il y aurait une assimilation complète à faire des bruits organiques et inorganiques au point de vue de leur origine physique, qui serait de part et d'autre la production d'une veine fluide oscillante. Mais son opinion au sujet des conditions organiques, que nous exposerons plus loin en traitant des souffles en particulier, n'est pas généralement acceptée. C'est à propos de ces bruits dits inorganiques que l'on a cherché la cause des bruits dans l'état du liquide, dans son abondance ou sa pénurie, dans sa fluidité exagérée : conditions que l'on a rejetées de nos jours pour invoquer la tension variable des cavités parcourues par le sang.

La question reste cependant indécise. Bergeon rejette comme causes de bruits, avec Chauveau, la quantité de liquide, sa vitesse et même sa tension.

Outre les causes physiques générales de la production des phénomènes d'auscultation du cœur, j'ai à rappeler celles qui influent sur le caractère du bruit ou du son anomal. On pensait autrefois que la douceur du souffle perçu dépendait du défaut d'inégalités ou de rugosités des parois de la région où il se produit, et que les bruits rudes, de râpe, de scie, d'étrillé avec frémissement cataire, étaient dus aux aspérités rugueuses des bords de l'ouverture traversée par le sang. On se basait sur la théorie du frottement comme cause de ces différents phénomènes. Le frottement ne peut être invoqué pour les bruits doux, au sujet des-

(I) Parrot, art. cœur (pathologie) du Dictionnaire encyclop. des se med„ t. XVIII, p. 413.

quels la théorie de la veine fluide et de ses conséquences acoustiques est parfaitement applicable. Quant aux bruits rudes et râpeux, sans admettre exclusivement le frottement comme cause physique, je crois avoir montré (p. 307) que l'on peut l'invoquer pour certains" bruits râpeux ou de scie, coïncidant avec des aspérités inégales des orifices altérés, en l'expliquant par la théorie de Bergeon au sujet du souffle produit au niveau des tubes abouchés en cul-desac. Cette explication me paraît moins obscure que celles qui sont basées sur la manière dont se comportent les oscillations vibratoires du liquide ébranlant les parties solides au point de produire le frémissement cataire.

Les sonorités morbides qui sont vraiment musicales, et qui constituent des sifflements, des roucoulements, des piaulements, sembleraient devoir se prêter à une explication physique plus nette. Cependant il est loin d'en être ainsi : leur origine physique est au contraire obscure. On sait que les vibrations doivent être régulières, mais sans pouvoir saisir la cause matérielle de cette régularité. On a admis que le son est musical et sibilant lorsque le fluide rencontre, au voisinage du rétrécissement, une membrane fixée dans un tuyau comme dans les instruments à anche; cependant celte condition est bien loin d'exister dans la plupart des cas où se produisent les bruits musicaux au niveau du cœur.

En résumé, la production des bruits anomaux du cœur a été rattachée physiquement à deux conditions principales : 1° au frottement de l'ondée sanguine au niveau du rétrécissement, théorie rejetée aujourd'hui comme explication générale, et 2° aux oscillations vibratoires du fluide en mouvement, diversement interprétées, mais que les expérimentations modernes ont fait rattacher à la production de la veine fluide. Cette veine fluide serait due à la tension diminuée en aval d'un rétrécissement, aux pressions et ré-