TOUS LES BRUITS SONT SYSTOLIQUES OU DIASTOLIQUES

Cette proposition est absolue, et doit dominer toute étude des bruits anomaux du cœur. Il n'y a nullement place, entre ces deux temps bien précis aujourd'hui, pour des bruits présystoliques ou périsystoliques, et encore moins, si c'est possible, pour des bruits prédiastoliques ou péridiastoliques. Ces fausses dénominations n'ont pas échappé cà la critique de certains observateurs. Maurice Raynaud, tout en blâmant ces dénominations, conserve cependant le terme présystolique pour exprimer les bruits se faisant entendre immédiatement avant le premier bruit normal du cœur. Il emploie ce mot comme pis aller, dit-il, tout en regrettant qu'il n'y ait pas autrechose qu'une périphrase inacceptable pour exprimer le fait. On peut cependant tourner la difficulté, sans être contraint à accepter l'erreur commise ; on peut remplacer l'adjectif présystolique par un autre plus correct, comme je vais le démontrer.

Nous avons vu, à propos des bruits et des mouvements du cœur, qu'il y avait trois phénomènes connexes au moment du choc ou de l'impulsion du cœur : d'abord cette impulsion elle-même, qui est un excellent point de repère, puis la contraction ventriculaire de l'organe, et enfin la production de son premier bruit. Aussi qualifions-nous ce premier bruit de bruit syslolique impulsif. Parmi les souffles morbides, ceux appelés présystoliques, parce qu'ils ont lieu pendant la contraction aphone de l'oreillette chez l'homme sain, sont manifestement systoliques. Mais ces souffles ne «ont pas systoliques impulsifs comme le premier bruit du ■cœur; on peut dire d'une manière très-précise qu'ils sont

prëimpulsifs et qu'ils doivent être dénommés sijsloliques préimpulsifs. On voit qu'en se basant sur le phénomène précis de l'impulsion du cœur, les souffles anomaux dits simplement systoliques et présystoliques sont mieux déterminés. Les autres ne le sont pas moins correctement. Il n'y a pas lieu de s'occuper d'un souffle qui se produirait après l'impulsion du cœur, pendant le petit silence, un pareil souffle ne pouvant être qu'une prolongation du souffle systolique impulsif.

Quant aux bruits morbides diastohques, je dénomme : souffle diastolique initial, celui qui lieu a lieu au début de la diastole qui correspond alors au second bruit normal du cœur ;souffle diastolique, celui qui se produit pendant le cours de la diastole, correspondant au grand silence, jusqu'à la contraction de l'oreillette, c'est-à-dire jusqu'au début (aphone dans l'état sain) de la contraction auriculaire. Je puis ai-nsi faire concorder le cycle des souffles morbides (fig. 51) avec celui des bruits et des mouvements du cœur normaux, dans le tracé analogue de la figure 50 (pp. 321 et 320).

On voit que, dans cette classification des bruits anomaux du cœur, deux se rapportent à la systole cardiaque, et deux à la diastole. Celte division, qui simplifie l'étude des bruits morbides cardiaques en les comprenant tous, peut être résumée ainsi :

«snnfflp* ( lo Souffle systolique préimpulsif, bouilles ) systolique impulsif (1" bruit normal),

systoliques v J .

f 3° Souffle diastolique initial (répondant au 2° bruit Rnnfilps J du cœur). .

diast ifques *° Souffle diastolique dugrand sdence, jusqu a la con- V, traction de l'oreillette.

Nous verrons l'utilité pratique de celte classification qui ne préjuge en rien la question de durée des bruits ano-

maux, et qui se rapporte uniquement au début de ces bruits.

Art. 2. — Signes morbides en particulier.

Dès que l'on aborde l'étude des bruits morbides du cœur, la révolution cardiaque ne se présente pas toujours avec sa caractéristique de deux bruits séparés par deux silences, avec sonrhythme régulier et sa fréquence modérée. Tout se complique plus ou moins dans l'ensemble comme dans les détails. Pour mettre de l'ordre dans l'exposé des éléments nombreux du diagnostic qui en résultent, il est nécessaire d'examiner à part les modifications générales que subissent les mouvements et les bruits du cœur, et les bruits morbides particuliers.

§ 1. Modifications générales des bruits.

Les bruits perçus par l'auscultation peuvent être modifiés dans leur siège et leur étendue, dans leur intensité, leur fréquence, et leur rhythme ou succession, et enfin dans leur timbre ou leurs qualités propres, qui constituent leur caractère principal.

^ 1° Dans leur siège. — Les bruits morbides du cœur n'ont pas un siège limité et précis comme dans l'état sain. 'Ils se manifestent souvent dans des points différents par des causes diverses. Sans parler des vices de conformation du cœur, il peut y avoir transposition naturelle de cet organe, mais surtout des déplacements du cœur tout entier ou de certaines parties de l'organe.

Lorsque la transposition du cœur a lieu, elle ne produit par elle-même aucun trouble dans la santé, ce qui fait qu on n'est pas porté à sa recherche. Cependant on a nu

WOILLEZ. aix

la diagnostiquer dans certains cas communiqués à la Société anatomique de Paris, dans lesquels on a reconnu la transposition pendant la vie, les bruits du cœur ayant été entendus à droite en avant, et au niveau de l'aisselle ou en arrière du même côté, sans être perçus du côté gauche.

Par le fait de l'augmentation de volume du cœur, dans l'hypertrophie par exemple, l'organe étant fixé à sa base par les gros vaisseaux, se développe surtout vers sa pointe, comme je l'ai fait remarquer précédemment (p. 313). Aussi les bruits qui se manifestent alors à la pointe, doivent-ils être cherchés en dehors et en bas du mamelon gauche, dans les 5e, 6°, 1% et quelquefois même au niveau du 8e espace intercostal. C'est au professeur Bouillaud que l'on doit d'avoir insisté sur cet excellent signe d'augmentation de volume du cœur, bien préférable à l'étendue de la matité considérée isolément, et pouvant être due à d'autres

causes (1). .,

Je renvoie ce qui est relatif aux modifications du siège des bruits cardiaques produits par la dilatation du cœur et ses déplacements en masse, à ce que j'en ai dit plus haut.

Indépendamment des points maxima du choc et des bruits se déplaçant avec le cœur, il y a à considérer l'étendue plus ou moins grande des régions dans lesquelles se propagent les bruits cardiaques. Ils sont parfois perçus dans tout un côté de la poitrine, et d'autres fois au delà, sans que l'on puisse en préciser les limites. Cette extension des bruits coïncide habituellement avec une énergie exagérée des battements cardiaques.

2° intensité. — L'intensité exagérée des bruits du cœur peut dépendre de causes agissant en dehors du cœur. Nous

.m Les déplacements de la pointe du cœur ne peuvent pas.toujours ê te appréc ables, par son impulsion, à l'application de aman; lau* cuïtaSon est le meilleur moyen de constatation, en révélant le maximum d'intensité des bruits cardiaques.

avons vu les mouvements respiratoires influer sur l'intensité des bruits de la respiration. Quoique les mouvements du cœur soient indépendants de la volonté, ses mouvements peuvent être excités accidentellement par une impression vive, une névrose, des boissons ou des aliments excitants ; par le soulèvement du diaphragme au niveau du cœur; par des gaz accumulés dans la grande extrémité de l'estomac; enfin par certaines affections des poumons se rapportant au même ordre de causes extrinsèques. — Les affections du cœur qui augmentent l'énergie de ses contractions doivent être signalées ici. En niant que les bruits du cœur puissent être entendus à distance, on n'a pu avoir en vue que le cœur sain; car avec certaines lésions du cœur, comme l'hypertrophie (Laennec, Bouillaud), et dans des lésions des orifices donnant lieu à la production d'un souffle râpeux très-intense, comme dans certains rétrécissements, il n'y a aucun doute que l'on ne puisse entendre quelquefois les bruits du cœur à quelques centimètres de distance des parois thoraciques.

Au lieu d'être plus intenses, les bruits du cœur peuvent être diminués d'intensité. C'est ce qui arrive quand un liquide s'interpose clans la cavité du péricarde, entre le cœur et les parois thoracique (péricardite, hydropéricarde), lorsque les battements du cœur sont affaiblis par des causes diverses, dans la défaillance, la syncope, et surtout dans les cas de mort apparente. Mais ces conditions sont étrangères à notre sujet. Comme causes les plus fréquentes de l'affaiblissement cardiaque, nous avons à signaler la surcharge et la dégénérescence graisseuse du cœur, et l'épuisement de la force contractile de cet organe d'où' résulte I'asystolie. Il est singulier qu'un état du cœur bien différent, I'hypertrophie, s'accompagne quelquefois d'un affaiblissement d'intensité des bruits du cœur. Cela paraît dépendre de la gêne dans laquelle se trouve l'organe lors-

qu'il est comme à l'étroit dans la cage thoracique, par suite de son excès de volume.

Les modifications d'intensité, au lieu d'être considérées dans l'ensemble de la révolution cardiaque, ont lieu aussi pour les bruits comparés entre eux; ou bien le même bruit ou son se montre avec des degrés d'intensiic différents dans le cours de l'affection qu'il révèle. 11 y a même des conditions qui le font disparaître momentanément, et qui sont bien connues aujourd'hui. On sait que les souffles organiques du cœur s'accentuent de plus en plus avec le développement de la lésion valvulaire, et que, la lésion une fois établie, le cœur perdant peu à peu l'énergie de son action contractile, l'impulsion du sang devient insuffisante pour continuer à produire les souffles organiques. Ils finissent alors par disparaître, pour revenir quelquefois aussitôt que les fibres musculaires du cœur reprennent leur énergie. J. Parrot a signalé, comme se substituant alors à ces souffles disparus, celui qu'il qualifie de murmure asystolique, dont il sera question plus loin, comme caractérisant cette impuissance du cœur.

3° Fréquence. — Les mouvements de la révolution du cœur ont une fréquence variable comme les battements du pouls, qui peut servir souvent par lui-même à les faire connaître. Cependant il faut se garder, dans les cas de troubles cardiaques prononcés, de se fier exclusivement au pouls pour juger de la fréquence des battements du cœur. Il arrive quelquefois que le nombre des pulsations est bien moindre que celui des contractions du cœur, d'où l'ondée sanguine n'arrive pas toujours jusqu'à l'extrémité de la radiale. Il en résulte des fausses intermittences dont il sera question tout à l'heure, à propos du rhythme des bruits du cœur.

La fréquence normale des bruits du cœur est augmentée •

on ralentie. — Leur fréquence est parfois considérable, et ils se répètent jusqu'à 150 ou 1(30 fois par minute. De ce rapprochement incessant des différents temps de chaque révolution cardiaque, résulte une exploration du cœur des plus difficiles, dans laquelle la succession des mouvements de l'organe ne se retrouve plus.— Le ralentissement des mouvements et des bruits du cœur, qui peut descendre à 50, 40 et même à 25 révolutions par minute, comme Barth et Roger l'ont observé par suite de l'emploi de la digitale, permet au contraire de mieux distinguer les différents temps et les divers bruits du cœur, dont la durée réciproque se trouve prolongée, ce qui les rend plus faciles à saisir.

4° RhyUime. — Au point de vue du rhylhme, qui est la condition générale des bruits morbides la plus importante à étudier, on a à considérer : 1° l'irrégularité des bruits; 2° leurs intermittences; ou au contraire 3° leur dédoument.

A. Irrégularités. — Au lieu de la régularité des mouvements du cœur, il se présente souvent des modifications qui portent, soit sur la succession des temps ou des bruits et des silences, soit sur la succession des révolutions complètes du cœur. Les bruits, et les silences qui séparent ces bruits sont en effet modifiés d'une façon très-variée. On a vu que l'on pouvailconsidérer chaque révolution du cœur comme composée de quatre temps : les deux premiers qui sont le premier bruit et le petit silence à peine sensible; et les deux aulres, le second bruit et le long silence. Il peut arriver, quand il y a une grande fréquence, que les deux bruits marquent deux temps séparés par deux silences égaux, comme dans une mesure à deux temps. Le petit silence peut seul être prolongé; il y a alors une sorte de retard dans la production du second bruit. — D'autres fois c'est le grand silence qui se prolonge au détriment du premier. —

Enfin il peut y avoir une irrégularité extrême dans le rhythme. Plusieurs révolutions se succèdent rapidemenl en s'affaiblissant, s'arrêtent pour reprendre; et cela sans aucun ordre. On a dit qu'il y avait alors une sorte de folie des mouvements cardiaques. On a fait remarquer que les insuffisances ont plus de tendance que les rétrécissements à troubler le rhythme des mouvements du cœur; mais il n'y a rien d'absolu. Le désordre extrême des mouvements cardiaques s'observe habituellement dans l'asystolie.

Quant aux causes intimes de ces irrégularités, on n'a pu parvenir encore à les expliquer, quoiqu'on ait invoqué l'influence de l'innervation, l'action mécanique des lésions valvulaires, et les mouvements respiratoires.

b. Intermittences. — Les arrêts ou intermittences du cœur résultent de la suspension ou del'arrêt de l'organe pendant la durée d'une révolution cardiaque. Ces intermittences, lorsqu'elles existent avec le trouble excessif des mouvemenls dont je viens de parler, ne doivent pas être confondues avec celles dont il va être question.

Ces intermittences sont vraies ou fausses.

Les intermittences vraies se rencontrent dans une foule de conditions différentes. Elles ont été bien étudiées par Richardson (1), et surtout parle professeur Lasègue (2).

L'intermittence consiste en un repos du cœur plus ou moins prolongé, survenant après une série de battements bien ordonnés, pour se montrer plus ou moins tardivement après une nouvelle série de battements, dont le nombre est très-variable, mais dont la succession offre une certaine régularité. Il n'est pas très-rare de rencontrer des personnes en apparence très-bien portantes, même du côté du cœur, et qui ont des intermittences sans rien ressentir de parti-

(1) B. Richardson, Discourses on Practical Pliysic, 1871.

(2) Lasègue, Des intermittences cardiaques {Arch. de médecine, 1872. T. II, p. 614).

culier au moment où elles se produisent, et cela pendant un très-grand nombre d'années. D'autres fois, il survient au moment de l'intermittence une sensation très-incommode, mais passagère. C'est comme un éclair douloureux, comme un besoin d'éructation, comme un baillemenl avorté avec tension épigastrique, ou un bâillement véritable. Aussi Lasègue se demande-t-il si le désordre atteint primitivement le cœur ou l'estomac, et il admet que la pneumogastrique participe au désordre des battements du cœur, contrairement à l'opinion de Richardson. Il y a suivant Lasègue, trois conditions dans lesquelles on observe l'intermittence : 1° un trouble général et profond de la santé, avec menace de maladie; 2° perturbation à l'occasion d'une affection localisée, qui jette le malade dans un état de cachexie à fin prématurée et imprévue; enfin une affection intestinale sans gravité, dans laquelle les intermittences se multiplieraient par le fait d'émotions morales. Cette troisième condition, à laquelle l'auteur n'attache qu'une valeur exceptionnelle, a paru très-fréquente à J. Parrot (1), et je me range à son avis. Un de mes clients, qui a des intermittences habituelles sans trouble apparent, en présente de bien plus fréquentes dans les cas de surcharge de l'estomac après un diner copieux, ou avec des flatuosités dans le grand cul- de-sac de l'estomac. Les troubles apportés à la petite circulation par les affections du poumon me paraissent aussi se caractériser assez souvent par des intermittences, passagères comme l'affection elle-même. C'est ce que j'ai constaté dans certaines pneumonies.

Il y a des fausses intermittences, désignées ainsi par Laennec, et qu'il faut distinguer des intermittences vraies Elles résultent de ce que, la contraction du cœur ne manquant pas, celte contraction est trop faible pour faire

^SiX^œ^o1?"5 10 Dictionnaire ^ des

arriver l'ondée sanguine jusque sous le doigt qui explore le pouls. Bouillaud a qualifié la fausse intermittence de faux pas du cœur, et il l'attribue à la masse insuffisante du sang chassé par le ventricule, tandis que Laennec, remontant plus haut, l'attribuait à une contraction incomplète du ventricule gauche.

Il résulte de cette interruption accidentelle du pouls, lorsqu'elle se répète, une appréciation fausse de la fréquence des mouvements du cœur, qui paraissent bien moins répétés qu'ils ne le sont en réalité. J'ai vu, chez un malade, une différence considérable de pulsations dans une minute, entre les systoles ventriculaires sensibles à l'auscultation et les pulsations du pouls. Cela prouve que lorsque le pouls présente des irrégularités, il ne peut pas donner l'idée de la fréquence réelle des révolutions successives du cœur, et qu'il est indispensable de compléter l'examen par l'auscultation de l'organe. On y est d'ailleurs porté en constatant l'irrégularité des pulsations artérielles.

C. Dédoublement des bruits du cœur. — A propos des bruits normaux, j'ai rappelé que les dédoublements de ces bruits pouvait s'observer dans l'étal sain, sous l'influence des mouvements respiratoires (p. 283). Il n'en est pas de même des dédoublements d'origine morbide; ils se succèdent sans subir l'influence des mouvements mécaniques de la respiration. Cette différence constitue le caractère dislinctif des deux ordres de phénomènes.

A chaque révolution du cœur, le dédoublement pouvant affecter soit le premier bruit, soit le second bruit, soit tous les deux, est tantôt simple, et tantôt double; on en peut même compter trois à chaque révolution du cœur. On n'est pas d'accord sur la cause de la répétition du premier bruit; on la considère généralement comme due à un défaut d'isochronisme dans la contraction des deux ventricules. Beau et Charcelay l'attribuaient à la systole des oreillettes.

Potaia a signalé dans le bruit de galop une variété de dédoublement, dans laquelle le bruit surajouté, plus sourd que le bruit physiologique, précède franchement la systole, ventriculaire,et se fait entendre au milieu du grand silence. 11 a son maximum le long du bord gauche du sternum, et s'accompagne d'une ondulation dans cette région. Il parait dû à la systule de l'oreillette, et il subit parfois l'influence respiratoire. Bouillaud a étudié le dédoublement du second bruit, et donné le nom de bruit de rappel à la succession des trois bruits produits. Il y aurait ici défaut d'isochronisme dans le jeu des valvules sigmoïdes des deux artères ; aussi a-t-on considéré ce signe comme l'indice du rétrécissement de l'orifice aortique, ou de certaines altérations de ce vaisseau. 11 se montrerait à la fin de la péricardite suivant Barlh et Roger, et clans les agitations nerveuses du cœur, selon Stokes.

§ 2. — Bruits morbides spéciaux.

Les bruits morbides du cœur, dont le timbre est varié, ont des caractères particuliers qui sont les meilleurs éléments du diagnostic anatomique, premier degré d'un diagnostic plus complet. De ces signes, la plupart se passent dans l'intérieur du cœur, et sont dûs à la circulation du sang; ils sont franchement circulatoires. Les autres se passent en dehors du cœur; ils sont extra-cardiaques et dûs, non plus au passage du sang dans les cavités du cœur, mais aux mouvements extérieurs de l'organe. Il en résulte deux divisions bien tranchées : 1° les souffles inlracardiaquesj 2° les bruits morbides extra-cardiaques, qui sont des souffles par refoulement du poumon, et des bruits de frottement.

I, SOUFFLES IiNTRA-CAHDIAQUES.

Les bruits morbides que nous avons ici à examiner sont des souffles variés, dont j'ai déjà exposé les caractères généraux, et qui sont dûs le plus souvent à des lésions locales. Ils sont dits alors organiques, par opposition à d'autres souffles dits inorganiques, parce qu'ils n'ont point de lésions analomiques comme point de départ. Il nous paraît utile de conserver cette division.

1er Groupe. • — Souffles intr a-cardiaques organiques. — On s'accorde généralement, dans l'étude des souffles perçus au niveau du cœur, à les distinguer d'après le temps de l'évolution du cœur auquel ils se rapportent. La première chose à faire, quand on entend un souffle au niveau du cœur, est donc de chercher à déterminer d'abord à quel moment il se produit. Ce premier problème est facile à résoudre toutes les fois que les battements du cœur sont lents et bien rhythmés. La solution est au contraire difficile lorsque les révolutions cardiaques sont précipitées, et surtout lorsque leur rhythme est en même temps modifié. Il arrive souvent alors que la détermination du temps des mouvements du cœur est presque impossible; mais comme elle est nécessaire pour formuler un diagnostic de la lésion locale, il faut s'aider des différentes données de la maladie en dehors des signes^physiques. C'est dans les difficultés de ce genre, que l'on trouvera un grand avantage k pouvoir consulter la seconde partie de cet ouvrage, où se trouvent, rapprochées des signes physiques des affections du cœur, les données complémentaires du diagnostic. Aussi vais-je me contenter, clans ce qui va suivre, d'exposer succinctement ce qui a rapport h l'étude des souffles organiques des différents temps du cœur dans leur simplicité, avec

SOUFFLES SYSTOLIQUES. 335 l'indication des afleclions auxquelles ces souffles se rapportent. Je m'occuperai ensuite de la coïncidence des lésions qui produisent ces souffles.

Nous avons vu que la systole du cœur comprenait deux temps bien distincts physiologiquement, la contraction de l'oreillette et celle du ventricule, et la diastole également deux temps bien détermiriés. De là quatre divisions des mouvements du cœur, dans lesquels je pense qu'il faut chercher l'origine des souffles anomaux, et entre lesquelles il n'y a place pour aucun temps intermédiaire auquel puisse débuter un souffle quelconque, à moins qu'il ne se passe hors du cœur. Cette division physiologique me semble simplifier l'étude des souffles, en rendant celte étude plus correcte, et en lui faisant comprendre tous les souffles intra-cardiaques sans exception.

A. Souffles systoliques.

On a admis qu'aux différents temps de la systole précédemment indiqués, le contraction de l'oreillette, celle du ventricule, et le petit silence, correspondent trois bruits de souffles morbides. Les tracés cardiographiques (p. 287, fig. 40) montrent qu'il est impossible d'admettre qu'un souffle puisse débuter au moment dit du petit silence.

Il ne peut pas y avoir de lésion qui occasionne un bruit de souffle se manifestant exclusivement pendant le petit silence. Celui-ci représente en effet le moment très-court pendant lequel il n'y a pas de circulation intra-cardiaque • le sang ne sort pas des ventricules, et il n'v rentre pas non plus. Gendrin a dit que les souffles « dus aux orifices aunculo-ventriculairessontprMas/o^s)). Ce temps dit de preihastole, ne saurait s'appliquer qu'à la fin de la systole précédant la diastole, par les motifs que j'ai fait valoir précédemment. Cependa.it s'il n'y a pas de souffle propre à

un troisième temps de la systole, dont le début corresponde au petit silence, on constate assez fréquemment la prolongation d'un souffle produit pendant la systole du ventricule, souffle qui persiste pendant le petit silence. H semble qu'alors l'obstacle à la sortie du sang hors du ventricule prolonge la contraction graduelle et aclive de ce ventricule jusqu'à l'apparition brusque de la diastole. En tout cas, le souffle ainsi prolongé jusqu'à ce début de la diastole ne saurait cesser d'être systolique. On doit donc se dispenser de qualifier le souffle ainsi prolongé par un terme particulier.

Je n'ai donc à m'occuper que de deux souffles systoliques : 1° l'un se produisant immédiatement avant le choc du cœur et la contraction venlriculaire; 2° le deuxième correspondant au moment de ce choc et de celte contraction venlriculaire (1er bruit normal).

1° Souffle précédant immédiatement le inr bruit du cœur, à la fin du grand silence (souffle systolique pré impulsif). - Il est évident qu'un souffle de celte espèce coïncide avec la contraction ou la systole de l'oreillette, qui constitue le premier temps de la systole cardiaque, et qu'il ne saurait être Ait présystolique. Celte contraction de l'oreillette, silencieuse à l'auscultation dans l'état sain, s annonce par un souffle dès que l'orifice mitral est rétréci. C'est donc un souffle annonçant un rétrécissement auriculo-ventriculaire, et plus spécialement le rétrécissement mitral. C'est ce que Fauvel a démontré par des faite probants. Avant luiBarth et Roger avaient soupçonne ce signe, et Gendrin l'avait signalé. Mais ce qui n'a été dit que par Fauvel (1), c'est que ce souffle a pour caractère de cesser

(I) Fauvel, Mémoire sur les signes stèlhoscopiques du rélrêcissem^ deVorifce mriculo-ventrkulaire gaucheJArchwes gen. de medeeme,

SOUFFLES SYSTOLIQUES. 337

aussitôt que se produit le premier bruit du cœur, et simultanément la contraction venir iculaire, et le choc de l'organe. On a dit, il est vrai, que ce souffle se prolongeait pendant le 1er bruit. Mais avec un rétrécissement mitral simple, il est évident que cette prolongation est impossible, puisque le souffle est dû au passage du sang de l'oreillette dans le ventricule, et que, pendant le 1er bruit, le sang serait chassé au contraire du ventricule clans l'oreillette. Il est clair qu'il y aurait alors une lésion concomitante du rétrécissement mitral, Y insu ffisance mitrale, qui donne lieu à un souffle accompagnant le 1er bruit, et qui, en suivant le souffle préimpulsif, semble ne former avec lui qu'un souffle morbide. L'erreur a dû être d'autant plus facile à commettre, que la lésion de la valvule mitrale est très-souvent caractérisée à la fois par le rétrécissement et l'insuffisance de l'orifice. Les deux souffles seraient peut-être distincts l'un de l'autre, si les mouvements du cœur étaient lents; mais le plus souvent ils sont accélérés et souvent irréguliers, ce qui rend la distinction difficile.

Un souffle semblable pourrait se montrer dans le rétrécissement correspondant de l'orifice du cœur droit, le rétrécissement tricuspidien; mais on aobservé celte lésion dans des cas tellement exceptionnels, que l'on doit avoir rarement à en tenir compte dans la pratique. Le cœur gauche étant d'ailleurs à peu près toujours affecté, et le plus affecté lorsqu'il y a une lésion des orifices du cœur droit, le souffle systolique préimpulsif conserve toute sa valeur comme signe de RÉTRÉCISSEMENT MITRAL.

Hérard, dans un intéressant mémoire (1), avait combattu en 1853, l'idée de rapporter à ce rétrécissement un seul

(1) Hérard, Des signes stéthoscopiques du rétrécissement de l'orifice aunculo-ventriculaire gauche du cœur, et spécialement du bruit de souffle au second temps {Actes de la Société rnéd. des hôpitaux de Paris, 3e fasc, p. 77).

souffle caractéristique ; et il cherchait à démontrer, d'après l'observation des faits cliniques, que cette lésion « est susceptible de produire, toutefois, avec des degrés divers de fréquence, un bruit de souffle au premier temps {$ystolique?) un bruit de souffle un peu avant le premier temps (présystolique?), un bruit de souffle au deuxième temps (diastolique); et qu'enfin quelquefois, chez les vieillards, il ne s'annonce par aucun bruit anormal ».

Nous ne citons ce passage que pour montrer combien étaient incertaines les inductions basées sur la systole considérée comme isochrone du choc du cœur. Je suis autorisé à dire que mon savant collègue, éclairé par les enseignements cardiographiques, a rejeté aussi, avec sa loyauté bien connue, l'idée qu'il avait soutenue d'un souffle de rétrécissement mitral pendant la systole ventriculaire. J'aurai d'ailleurs à revenir sur cette question de l'ensemble de souffles dûs au rétrécissement mitral. Je n'ai à m'occuper ici que du souffle du début de la systole, dit à tortprésystolique, et qui ne saurait être entendu pendant le choc du cœur, puisque la contraction ventriculaire alors produite arrête immédiatement, je le répète, le passage du sang dans le ventricule au niveau de l'orifice rétréci, lorsqu'il n'y a pas en même temps insuffisance.

2° Souffles accompagnant ou remplaçant le premier

bruit du cœur (souffle systolique impulsif). — Il n'est pas toujours aussi aisé qu'on le pourrait croire, de déterminer la production d'un souffle au même moment que le premier bruit physiologique du cœur. Il peut en effet arriver, lorsque les bruits de l'organe so succèdent rapidement sans silences intermédiaires, que leur rhythme représente une succession de bruits égaux et réguliers, parmi lesquels il est impossible de discerner ceux qui coïncident avec le premier, ou avec le second bruit du cœur. Les faits de ce genre

SOUFFLES SYSTOL1QUES. 3J9

sont fréquents dans la pratique (1). L'exploration du choc du cœur, s'il est possible, indique pendant l'auscultation, que le souffle qui se produit en même temps est un souffle remplaçant le premier bruit : un souffle syslolique impulsif. A défaut de choc sensible, qui est le guide le plus certain pour la détermination du souffle, l'examen du pouls, dont la pulsation a lieu immédiatement après la systole ventriculaire, fait aussi assimiler au premier bruit le souffle qui précède immédiatement le battement de la radiale, delà temporale, ou bien de la carotide, qui battent presque en même temps que se produit le premier bruit du cœur.

Lorsque le souffle systolique impulsif est reconnu, se produisant avec le premier bruit ou le masquant entièrement, il faut le rapporter à la lésion qui en est l'origine. Sa signification est complexe. Nous trouvons d'abord unanimité de la part des pathologistes pour considérer ce signe comme conséquence du rétrécissement aortique, la connexité du premier bruit normal avec le passage du sang du ventricule gauche dans l'aorte étant admise par tous comme un fait hors de contestation. Ce souffle n'a pas son maximum au niveau de l'orifice aortique (insertion de la troisième côte gauche au sternum), mais vers la droite de cet os au point où l'aorte devient superficielle, commeon le voit àla figure52 .

Il s'accompagnesouventde frémissement cataire. Il se propage dans l'aorte et les carotides, et il diminue d'intensité de la base à la pointe du cœur, où l'on perçoit les deux bruits.

Le souffle au premier bruit se rencontre aussi dans une affection du cœur relativement rare : le rétrécissement de l'orifice pulmonaire. Ici il a son maximum au niveau du deuxième espace intercostal gauche près du sternum, et il se

(1) H arrive assez souvent que plusieurs observateurs, examinant le morne malade ne sont pas d'accord sur le temps du souffle, les uns

McZl bi T C°mmC 1SOchrone au premier bruit> ct les autres au

prolonge à gauche en dehors et en haut vers la clavicule, ce qui est caractéristique (voy. fig. 53). Ce souffle peut être prolongé, et envahir non-seulement le premier bruit, mais encore le petit silence. Les dernières recherches physiologiques avec le cardiographe ne permettent plus d'admellre

Sclième du souffle du rétrécissement Sclième du souffle du rétrecisss-

aorlique; le maximum ^ est indiqué ment de l'orif.ce pulmonaire, par mie teinte plus foncée. •

comme autrefois qu'un souffle, au moment du premier bruit, puisse résulter d'un rétrécissement auriculo-vetitriculaire ou mitral, le passage du sang de l'oreillette dans le ventricule à travers l'orifice mitral rétréci étant nécessairement empêché par la tension intra-ventriculaire du sang pendant la systole impulsive. C'est donc avec raison que Marey attribue ce souffle à l'insuffisance mitrale (l)i II est généraient Hérard, en défendant l'existence d'un souffle au premier temps, s'appuyait sur un fait (obs. 1" de son Mémoire) qui n'est pas aussi probant qu'il l'a pensé. Le cœur battait 100 à 110 fois par minute, ce qui rend bien difficile la détermination d'un souffle se produisant au moment delà systole ventriculairc.ou un peu avant; déplus dP°«Ja" exister un souflle d'insuffisance greffé sur ce m du rétrécis cm • attendu qu'il existait un rétrécissement mitral circulaire, admettant

SOUFFLES SYSTOLIQUES. Mi

ment admis aujourd'hui que le souffle sysf.olique impulsif est le signe principal de cette insuffisance mitrale, et qu'il est dû au refoulement du sang du ventricule vers l'oreillelle, en même temps que le sang est refoulé vers l'aorte.

On conçoit ainsi que le souffle de l'insuffisance mitrale et celui du rétrécissement aortique puissent avoir lieu au même moment de la révolution du cœur. Le premier a pour caractère distinctif d'être le seul souffle produit par cette affection, et de ne pas s'accompagner, comme le souffle du

(Fïg- 51). (Fig. 55] .

Sclième du souffle de l'insuffisance Schème du souffle de l'insuffisance mitrale. tricuspidienne.

rétrécissement mitral, du dédoublement du second bruit. Ici la propagation du souffle ne se fait que faiblement en aval du cours rétrograde du sang vers l'oreillette et l'aisselle gauche. Elle a lieu principalement en amont vers la pointe, contrairement au cours anomal du sang (fig. 54). On a donné diverses explications de cette anomalie. On a pensé

à peine l'extrémité du petit doigt, ayant un rebord arrondi; « ayant subi la transformation fibro-cartilagincuse, ce bord est devenu inextensible ». Tel est le résumé du seul fait cité par Hérard, nui en a depuis reconnu l'insuffisance, comme je l'ai rappelé (p. 337)

que la propagation de ce souffle vers la pointe dépendait des rapports immédiats du ventricule gauche avec les parois thoraciques, la partie supérieure de l'organe étant recouverte par le poumon; aussi Friedreich (1) pense-t-il que le maximum du souffle se déplace et remonte au troisième espace intercostal gauche, quand les poumons sont écartés de la base du cœur. D'un autre côté, Bergeon, d'après ses expériences, considère la forme conique de l'ouverture insuffisante tournée vers la pointe, et dans laquelle s'engage le sang du ventricule, comme l'origine physique de la propagation du bruit produit en sens inverse du courant sanguin. On a fait observer aussi que ce cône, ayant sa pointe dirigée vers le sommet du cœur dans le ventricule, il est tout naturel que le maximum du souffle produit soit perçu dans le même sens. Pour Marc Sée, on s'en rend compte par l'abaissement syslolique des valves de la valvule milrale dû à la contraction des muscles papillaires, valvule dont l'orifice est inférieur, et se rapproche par conséquent de la pointe du cœur (2). Il me semble que la meilleure explication est de considérer la transmission du souffle h la pointe du cœur comme le résultat de sa propagation par les fibres du ventricule, dont la contraction fait du tissu du cœur un moyen de transmission des plus favorables.

Quoiqu'il en soit de ces explications, le fait de l'existence maximum du souffle a la pointe du cœur, signalé d'abord par Briquet, a une grande valeur diagnostique.

L'insuffisance tricuspidienne, lésion la plus fréquente du cœur droit, se révèle, comme l'insuffisance mitrale, par un souffle syslolique impulsif qui a un siège particulier. Il ne s'entend pas à la pointe du cœur, mais vers les inser-

(1) Traité des muscles du cœur, trad. Lorber et Doyon, 1872.

(2) Marc Sée, Recherches sur l'anatomie et la physiologie du cœur, in-4°, 1875.

SOUFFLES SYSTOL1QUES. 313

tions des quatrième et cinquième cartilages gauches au sternum, ou au niveau de cet os à la même hauteur; en un mot, au niveau du ventricule droit du cœur qui est en rapport avec cette partie des parois thoraciques (fig. 55). Il est doux ou rude, et peut se prolonger pendant le petit silence jusqu'au second bruit. — Dans I'asystolie, il existe aussi un souffle systolique impulsif doux q-ui, suivant J. Parrot, se perçoit entre la troisième et la cinquième côtes, et parfois un second souffle rude à gauche du précédent, au niveau de la région précédente, et qui masque le premier. On se demande si ces souffles, le premier du moins, n'est pas simplement un signe de l'insuffisance tricuspidienne due à la dilatation du cœur droit.

Le souffle systolique impulsif se manifestant au moment du premier bruit du cœur, se remarque également dans 1' anémie et la chlorose, vers la base du cœur. Il est alors toujours doux, velouté, au lieu d'être rude et râpeux comme clans la plupart des cas de rétrécissement aortique ; de plus,le souffle anémique se propage dans les vaisseaux du cou, où il devient parfois continu ou musical. Il peut s'entendre en même temps dans les principales artères de l'économie, et surtout il s'accompagne des autres troubles caractéristiques de l'anémie, que l'on constate facilement. Le souffle anémique cardiaque est généralement considéré comme se produisant au niveau de l'orifice aortique; mais pour Constantin Paul, dont j'exposerai plus loin la théorie, à propos des souffles inorganiques, il se constaterait le plus souvent a l'orifice pulmonaire. Pour Parrot, il se passe toujours au niveau de l'orifice tricuspidien des cavités droites, par suite de l'insuffisance de cet orifice. Cet ingénieux observateur est loin d'avoir convaincu tous les praticiens. Il rè-ne donc un grande incertitude au sujet du souffle impulsif de 1 anémie.

Dans d'autres conditions pathologiques , il existe des

souffles systoliques impulsifs qui n'ont pas la même valeur diagnostique que clans les cas précédents; mais ils n'en sont pas moins nécessaires à connaître. Tels sont : le souffle léger à la base du cœur et se propageant vers l'aorte, que Stokes a signalé dans la transformation graisseuse du cœur; le souffle accidentel qui s'observe lors de la formation de caillots intra-cardiaques, s'ils obstruent incomplètement un orifice artériel; enfin le souffle intense qui peut accompagner la rupture des tendons valvulaires, déterminant une insulfisance auriculo-venlriculaire.

B. Souffles diasloliques.

On les constate comme doublant ou remplaçant le second bruit normal, ou dans le cours de la diastole.

3° Souffle au début de la diastole, (souffle difislolique

initial). — La tension subite des valvules sigmoïdes qui suit immédiatement la systole, et qui résulte du retour brusque du sang arrêté par ces valvules dans l'état normal, produit quelquefois un souffle qui accompagne le second bruit du cœur, ou se substitue à lui, lorsque l'occlusion valvulaire est insuffisante et permet au sang rétrogradant de pénétrer dans le ventricule.

Nous avons parlé plus haut (p. 338) de la difficulté que l'on peut éprouver dans certains cas cà décider que le souffle se montre réellement au moment du premier bruit, et non au moment du second bruit. Nous pourrions retourner la difficulté, en rappelant que le souffle qui remplace le second bruit peut être rapporté au premier, lorsque les bruits cardiaques sont fréquents, et les silences égaux. Mais pour faire bien connaître le souffle qui remplace le second bruit, nous devons supposer qu'il se montre dans les conditions les plus favorables : avec des révolutions du cœur peu acee-

SOUFFLES DIASTOLIQUES. 345

lérées, régulières, et sans autre souffle anomal concomitant.

Ce souffle apparaît immédiatement au début de la diastole; il ne saurait donc jamais être considéré comme faisant son apparition avant cette diastole, ainsi que l'avaient d'abord pensé certains observateurs. Il se prolonge au contraire souvent au delà du temps du second bruit, et empiète sur le grand silence, parce que le cours du sang qui le produit est centripète, comme celui qui pénètre naturellement, en même tem ps, des oreillettes dans les ventricules pendant toute la diastole. Simplement initial ou plus prolongé, quelle que soit sa durée en un mot, il est doux, comme filé, aspiratif, prenant quelquefois le timbre musical d'un roucoulement ou d'un piaulement. — Son siège est à la base du cœur.

(Fig. 56). (Fig. 57;.

Schème du souffle de l'insuffisance Schcme du souffle de l'insuffisance de aortique. l'orifice pulmonaire.

Mais quoiqu'il se produise au niveau de l'insertion du sternum du 3e cartilage costal gauche, ce n'est pas dans ce point qu'est son maximum d'intensité. Ce maximum comme le souffle systolique du rétrécissement aortique, est en dedans du troisième espace intercostal droit (fig. 56) et dans

la portion du sternum qui l'avoisinc. De ce centre il se prolonge dans la direction de la crosse de l'aorte. Il s'atténue en descendant vers la pointe du cœur, sauf dans certains cas où un second centre se trouve à la pointe même de cet organe. On s'est étonné de rencontrer des faits avec ce maximum d'intensité à la pointe du cœur. Ne suffit-il pas que l'abord rétrograde du sang dans le ventricule prédomine sur l'arrivée du sang venant de l'orifice mitral, pour que le souffle se propage dans le sens du courant sanguin rétrogradant jusqu'à la pointe? 11 faut tenir compte aussi de la transmission possible du bruit anomal de la base à la pointe du cœur, par les parois hypertrophiées de l'organe^). Quoi qu'il en soit de cette dernière application, le plus important est de déterminer le point maximum du souffle remplaçant le second bruit, et qu'il faut toujours chercher d'abord à droite du sternum, comme nous l'avons indiqué.

Tout ce que nous venons de dire se rapporte à l'existence de I'insuffisance aortique, à laquelle le souffle diastolique initial est dû, dans la grande majorité des cas, avec des conditions anatomiques exposées dans la seconde partie de cet ouvrage. On verra que le souffle diastolique de cette insuffisance a des caractères accessoires précieux, qui servent à en déterminer l'origine. Le pouls large, vibrant et facilement dépressible, et le double souffle entendu au niveau de l'artère crurale (Duroziez) donnent au souffle de l'insuffisance aortique sa véritable signification. — Assez souvent la lésion de l'insuffisance donne lieu en même temps à un rétrécissement aortique. On perçoit alors deux souffles successifs : le premier rude, coïncidant avec la contraction ventriculaire, et le second doux et moelleux, dû cà l'insuffisance. Il n'y a qu'une affection qui puisse, dans le voisi-

(1) Cette transmission semble avoir eu lieu dans un fait de Fosler (Brilish Mcd. Journ., 1873), dans lequel il fut constate que le segment gauche des valvules aortiques était seul malade.

SOUFFLES DIASTOLIQUES. 347

nage de la base du cœur, produire deux bruits analogues, qui pourraient être pris pour les précédents ; c'est un anévrysme de l'aorte qui serait latent par tout autre signe.

L'insuffisance de l'orifice pulmonaire s'annonce également par un souffle diastolique initial comme l'insuffisance aortique; mais il part du 2e espace intercostal gauche contre le sternum, et descend en s'affaiblissant jusqu'au quatrième espace, comme le montre la fig. 57. C'est une lésion du cœur extrêmement rare ; elle coïncide ordinairement avec le rétrécissement du même orifice pulmonaire, ce qui donne lieu à deux souffles successifs, qui sont caractéristiques par leur siège.