Souffle diastolique pendant le grand silenee. — Ge

souffle peut être une prolongation du bruit diastolique initial dont il vient d'être question, et alors il s'éteint dans le cours du grand silence; ou bien il occupe toute la diastole. Il est impossible qu'un souffle débute au milieu de la diastole. La physiologie démontre que, pendant ce repos du cœur, il n'y a pas de passage brusque du sang par un orifice, mais une simple filtralion du sang de l'oreillette dans le ventricule. Cet écoulement ne peut donner lieu qu'à un murmure morbide sourd, grave, prolongé, se rapprochant plutôt d'une vibration tactile que d'une vibration sonore, mais occupant toute la durée de la diastole. Ce murmure peut exister : il a été signalé par Duroziez comme un des bons caractères du rétrécissement mitRal. C'est dire qu'il s'observe avec le souffle systolique préimpulsif, et avec le dédoublement du second bruit, qui caractérisent aussi ce rétrécissement. Le murmure diastolique commence en pareil cas avec le dédoublement qui marque le début de la diastole, se fait entendre pendant le grand silence, et se renforce aussitôt à la fin par la production du souffle systolique qui précède immédiatement la systole ventriculaire.

— J'ai rappelé que le docteur Hérard plaçait dans la diastole une des variétés de souffle qu'il attribuait au rétrécissement mitral. Pour démontrer sa manière de voir, Hérard ne s'est appuyé que sur deux observations de Fauvel, qui démontrent qu'il s'agit simplement d'un souffle précédant la syslole ventriculaire, et que l'on doit attribuer à la systole de l'oreillette. Dans le rétrécissement mitral, il n'y a pendant la diastole que le murmure de Duroziez.

C, Coïncidence des souffles valvulaires.

Il est bien rare que, dans la pratique, on rencontre isolées les différentes lésions cardiaques, avec leurs signes caractéristiques. Elles sont le plus souvent multiples; de là des confusions désignes, ou des coïncidences qui ont été exposées avec soin par Polain et Rendu (1). De là aussi une source de difficultés qui se présentent chaque jour dans la pratique. Je renvoie aux ouvrages spéciaux où se trouvent exposées les conditions pathologiques complexes dans lesquelles se développent les affections multiples du cœur, et l'évolulion par enchaînement des lésions entre elles : les unes produisant des dilatations de cavités, des hypertrophies de leurs parois, et mécaniquement des distensions d'orifices voisins; les autres déterminant des inflammations de voisinage, comme l'endocardite mitrale entraînant des lésions du cœur droit. Je veux rappeler seulement quelques notions nécessaires à connaître, quand on est en présence de malades affectés de plusieurs lésions valvulaires du cœur.

D'abord se présente la question de la fréquence relative de ces lésions. Celles qui affectent le cœur gauche sont infiniment plus fréquentes que celles du cœur droit. Des statistiques portant sur des centaines d'observations ont été faites.

(1) Dictionnaire encyclopédique, l™ série. T. XVIII, p. 663.

COÏNCIDENCE des SOUFFLES. 319

11 résulte de celle de Chambers que, dans plus des deux tiers des faits, il y avait dos lésions mitrales (rétrécissement, insuffisance), et dans la moitié des faits, des lésions de l'ori- ' fice aortique en même temps (1). On voit quelle prédominance les lésions du cœur gauche ont sur celles du cœur droit. Ces dernières lésions sont le plus souvent congénitales^ l'exception toutefois de l'insuffisance tricuspidienne, qui est de beaucoup la plus fréquente des lésions du cœur droit, et qui se rencontre assez souvent avec les lésions du cœur gauche. Les lésions mitrales sont même l'origine assez fréquente de cette insuffisanee, de même que°les lésions de l'aorte à son origine. Un enchaînement d'un autre ordre est celui que les lésions des orifices déterminent dans la substance du cœur (hypertrophies), au niveau de ses cavités (dilatations), ou enfin dans les mouvements du cœur, qui peuvent être affaiblis au point de produire l'asystolie!

Toutes ces influences obscurcissent la manifestation des signes de percussion ou d'auscultation, dont l'étude réclame la plus grande attention de la part du praticien. Il ne doit pas perdre de vue ces différentes causes de modifications des bruits morbides du cœur, s'il veut arriver à une conclusion rationnelle et vraie.

^ Quand les signes de lésions d'orifice sont multiples, ces lésions n'en sont pas moins caractérisées par les signes que je viens d'indiquer pour chacune d'elles. La difficulté est cependant réelle quand deux souffles d'orifices analogues se produisent simultanément dans le voisinage l'un de l'autre comme pour le rétrécissement simultané de l'orifice aortique et de l'orifice pulmonaire, ou ceux d'une insuffisance mitrale et tricuspidienne à la fois.

Par contre, il n'est pas rare de diagnostiquer une double

. (1) Tourtelot a pris pour sujet tic sa thèse (Paris *«7« „„w •• cidence des lésions mitrales et aorliques. ( °] CCtte COm-

350 AUSCULTATION DU COliUR.

lésion d'orifice, alors qu'il n'y en a qu'une seule. « On ausculte le coeur et l'on trouve, à la pointe et à la base, un ■souffle systolique dont le timbre est différent suivant qu'on l'examine en ces deux régions. Sur une zone intermédiaire, le murmure pathologique disparaît, ou tout au moins s'atténue considérablement, en sorte qu'il semble y avoir deux maxima pour les bruits du cœur. Or, très-fréquemment, c'est une insuffisance mi traie ou un rétrécissement aortique dont le bruit se propage d'une manière insolite, et s'entend de préférence aux points où le cœur est plus immédiatement en contact avec la paroi précordiale (1). »

En définitive, le praticien a besoin de toute sa sagacité et de toute son attention pour bien établir la signification des bruits cardiaques, en utilisant, en dehors d'eux, l'état du pouls, celui de la circulation générale et de la petite circulation, et les conséquences qui s'y rattachent.

2e Groupe. — Souffles intra-cardiaques dits inorganiques.—Ces souffles se produisent indépendamment de lésions, soit des orifices du cœur, soit de toute autre

lésion de l'organe.

Caractères. — Les souffles inorganiques sont toujours systoliques impulsifs, couvrant le premier bruit normal du cœur. Le- second bruit reste clair. Ils sont habituellement remarquables aussi par leur douceur; néanmoins ils ont parfois une rudesse ordinairement passagère. Ils se perçoivent principalement à la base du cœur, mais aussi clans d'autres points, sur lesquels les palhologistes ne sont pas d'accord. Pour les uns, le souffle se propage le long de l'aorte et jusqu'aux sous-clavières et aux carotides; d autres le nient et le localisent à droite du sternum vers le quatrième espace intercostal, d'où il s'étendrait vers l'articula-

(1) Potain et Rendu, Article cité, p. 669.