CHAPITRE II

BRUITS VEINEUX

Laennec, qui a le premier décrit le bruit de souffle continu avec ou sans renforcement et le bruit musical, au niveau des vaisseaux du cou, en a placé l'origine dans les artères, tout en soupçonnant toutefois « que le bruit de souffle confus et sans diastole distincte, que l'on entend surtout' sur les parties latérales du cou, avait son siège dans les jugulaires internes ». Mais il ne s'arrêta pas à cette supposition, en considérant que le bruit, au bout de quelques heures, redevenait rhythmique et isochrone à la pulsation de la carotide.

Il est admis aujourd'hui que les souffles continus, se produisant au niveau des vaisseaux du cou, se passent dans les jugulaires ou les veines sous-clavières, tout en pouvant coïncider fréquemment avec le souffle impulsif de la carotide. Les veines avoisinant les artères dans les points où se perçoivent les souffles vasculaires, il en résulte la perception simultanée des bruits anomaux qui se passent dans les deux ordres de vaisseaux; c'est ce qui explique que l'on ait méconnu d'abonU'origine des souffles veineux, attribués exclusivement pendant assez longtemps aux artères.

Caractères. — On doit rechercher les souffles veineux au niveau du cou, dans les mêmes points que ceux occupés par les souffles de la carotide et de la sous-clavière, c'està-dire au niveau du bord interne et moyen du muscle sterno-masloïdien et de l'écartement de ses deux insertions claviculaireetslernale.Seulemenlicila pression du stéthoscope devra être modérée, pour favoriser l'apparition du souffle. Elle ne devra pas être trop forte, parce qu'alors, ou bien

l'on fait apparaître un souffle dans l'état normal, ou bien, lorsqu'un souffle morbide existe réellemenl,une pression trop forte le fait disparaître, et l'on n'entend plus que les bruits artériels plus profonds. Le praticien devra donc se préoccuper beaucoup, dans celte recherche, du deçré dépression du stéthoscope, pour trouver celui qui fait le mieux percevoir le murmure continu anomal (1).

Si, pendant qu'on ausculte, on appuie avec le doigt sur la partie supérieure de la veine jugulaire externe ou interne, le murmure continu disparaît; tandis qu'il persiste si la compression a lieu au-dessous du siéthoscope, mais en diminuant et cessant bientôt, pour reprendre dès qu'on laisse libre la circulation veineuse vers le cœur. Cette seule constatation, sur laquelle Aran a insisté avec raison (2), est la preuve péremploïre de l'origine veineuse du souffle continu.

Le souffle jugulaire se rencontre de préférence à droite. Il est plus marqué pendant l'inspiration que pendant l'expiration, ou lorsque la vitesse du cours du sang est prononcée, et enfin nettement perçu dans la position droite du sujet exploré. Il est continu comme le cours du sang veineux, tantôt uniforme et tantôt avec des redoublements isochrones à la distension artérielle. On lui donne le nom de bruit de diable (par comparaison avec le bruit du jeu de ce nom), lorsqu'il est ainsi à double courant, et d'une grande intensité. C'est surtout alors que le murmure veineux est musical et à tons modulés, comme Laennec le premier en a noté des exemples (3). Lorsqu'il est simple, il peut être

(1) Une certaine pression sur la jugulaire étant indispensable pour la manifestation du murmure veineux, on ne peut approuver ^le conseil de Vernois d'échancrer le bord évasé du stéthoscope dans deux points opposés, pour ne pas comprimer la veine sous-jaronle u

(2, Aran, Recherches sur le murmure continu vasculaire simple et composé (Arch. gén. de méd., 186-i, t. 11).

(31 Le timbre musical du murmure veineux est très-variable. On a comparé alors le son à celui de la guimbarde, du diapason, du bourdonnement de la mouche, etc.

BRUITS VEINEUX. 373

comparé au bruit lointain de la mer, ou à celui que produit un coquillage univalve dont l'ouverture est rapprochée de l'oreille. Lorsqu'il est intense, il s'accompagne d'un frémissement sensible à l'auscultation et au toucher. On le distingue des bruits artériels par sa continuité, et par sa disparition dès que l'on pratique la compression de la veine au-dessus du stéthoscope, pression qui le fait disparaître, tandis qu'elle n'empêche pas la persistance des bruits artériels, plus profondément situés et d'ailleurs non continus.

Conditions organiques et physiques. — La difficulté d'expliquer la production des bruits veineux repose sur les mêmes données que les causes des souffles organiques du cœur, et que celles des souffles artériels carotidiens. Je renvoie donc cà ce que j'en ai dit précédemment. C'est encore dans le cours de Y anémie, de la chlorose, des cachexies, que l'on rencontre les souffles veineux. On les a constatés aussi au niveau des veines superficielles dilatées sur l'abdomen (Hope), ou à la région épigastrique (Herbert Davies), sur le trajet de la veine porte (Raeser), et, dans la cirrhose du foie, entre cet organe et le pli de l'aine (Sappey). Comme condition particulière de production des murmures veineux, il faut noter la nécessité d'un courant sanguin rapide dans les veines, qui explique pourquoi les veines du cou, surtout dans la position droite, sont celles où se perçoit principalement le phénomène, en raison de l'action de la pesanteur, qui s'ajoute à l'aspiration et à la propulsion du sang veineux. Cette action est démontrée par la suspension des bruits lorsque le malade est horizontalement placé, et si la tête est dans une position déclive; les murmures n'existent pas dans les veines des membres inférieurs, précisément parce que le sang veineux y circule contre son propre poids.

t Lc« souffles veineux, avons-nous dit, sont tantôt continus

simples, tantôt avec des redoublements ou des renforcements, tantôt enfin musicaux ou modulés. La continuité du murmure s'explique par celle du courant sanguin veineux. Les renforcements peuvent s'interpréter de deux manières r ils sont dus à la pulsation de l'artère carotide voisine, ou bien à la contraction de l'oreillette qui relève les valvules des jugulaires. Les bruits musicaux ont été attribués par Chauveau aux vibrations de ces valvules agissant à la manière des anches vibrantes; mais cette explication ne suffit pas pour rendre compte des modulations observées. 11 nous paraît probable que la pulsation artérielle contre la veine, lorsque le son musical y est produit, module ce son en diminuant le calibre de la veine et en haussant par conséquent le ton à chaque pulsation.

La signification des murmures veineux est la même que celle des souffles inorganiques des artères. Néanmoins, lorsqu'on les rencontre coïncidant avec les souffles artériels inorganiques, on doit diagnostiquer une anémie. De plus le souffle veineux se produit constamment au niveau de la communication anomale entre une artère et une veine; e'est donc un excellent signe de piilébartérie. Ici le souffle veineux résulte de la précipitation, avec une grande vitesse, du sang de l'artère dans la veine avoisinante, par l'orifice accidentel relativement rétréci. On se gardera de considérer comme pathologique le murmure que peut produire la simple pression du stéthoscope chez un individu sain.^ Ce n'est qu'en se familiarisant avec la pratique de ce détail d'auscultation, que l'on arrivera à éviter l'erreur.

En dehors delà grossesse, clans le cours de laquelle l'auscultation a une grande importance, l'auscultation de l'abdomen fournit seulement quelques signes physiques d'une certaine valeur.

Dans l'état sain, l'auscultation de l'abdomen donne dessignes insignifiants. Au niveau de l'épigastre, on peut percevoir le gargouillemen t accidentel dû cà l'arrivée du liquide ingéré dans l'estomac, au moment de la déglutition. Dans les intestins, il se produit des bruits de borborygmes et le gargouillement intestinal, qui résultent de la migration des gaz mélangés de liquides. Plus profondément le stéthoscope, en déprimant la partie moyenne de l'épigastre ou la région ombilicale, fait percevoir tes pulsations de l'aorte. Mais dessignes plus nombreux et d'une réelle valeur se constatent dans l'état de grossesse et dans quelques affections des organes abdominaux.