SOUFFLE UTÉRIN

ou au commencement du 5°, par Dubois ; au 3° ou 4e mois, suivant Carrière et Stoltz. — Toutes les régions de l'utérus accessibles au stéthoscope peuvent le présenter. Plus communément, il est perçu sur les régions latérales d'un seul ou des deux côtés : plutôt à droite suivant Hohl; plutôt cà gauche, selon Naegele fils et Jacquemier.

Conditions organiques et physiques. — Les théories les plus diverses ont été formulées à propos du mode de production de ce souffle, et surtout de son point de départ. Il a été placé en dehors de l'utérus (dans les artères avoisinantes) par Hans et par Bouillaud ; à l'insertion du placenta, dans le tissu inter-placenlaire ou la portion utérine correspondante (Laennec, Kennedy, Monod, Hohl); dans les parois utérines (P. Dubois); dans les divers points du système artériel utérin, opinion qui est le plus généralement adoptée, ainsi que le fait remarquer Depaul (1). Bouillaud, dans une discussion récente à l'Académie de médecine, a soutenu de nouveau sa théorie du souffle extra-utérin dû à la compression des gros troncs artériels du bassin. Il a insisté depuis longtemps sur les changements que produit ce souffle avec la position de la femme, souffle qui disparaît du côté opposé à celui du décubitus. Je dois rappeler que Laennec et Carrière avaient tenté vainement de produire ces variations du souffle suivant la position de la femme. Depaul a défendu de nouveau la production du souffle dans les parois utérines, opinion formulée par Paul Dubois. — Corrigan, puis Kennedy, ont expliqué physiquement le phénomène par le passage du sang d'un tube de petit calibre dans un tube de calibre plus considérable : c'est la théorie moderne de la veine fluide, dont il a été question plusieurs fois précédemment. Suivant de Laharpe, de Lausanne, le souffle dépen-

«oim^n n°, S'°St r arrÔt^ à r°pini0n de Capuron> 1ui attribuait le souille au passage du sang fœtal par le trou de Bolal.

380 AUSCULTATION DE L'ABDOMKN.

tirait de la réunion dans un même point de vaisseaux multipliés.

On peut dire qu'il n'y a pas de théorie qui puisse entièrement satisfaire, tout en admettant que celle de Paul Dubois, qui place le souffle dans les parois utérines, est celle qui 'laisse le moins à désirer, en faisant une réserve pour les souffles réellement dus à la compression des artères extra-utérines (aorte et artères iliaques), souffles perçus du côté de l'inclinaison de l'utérus quand elle a lieu, et disparaissant quand l'inclinaison cesse.

Signification. — L'existence du souffle utérin a été utilisée dans différents buts. — 1° Comme signe de yi ossesse, il n'a pas à beaucoup près de valeur absolue. Jacquemier, en effet, a observé quatre cas de ce souffle avec des tumeurs dans la cavité abdominale; Stoltz l'a signalé au niveau d'une tumeur fibreuse de l'utérus; Depaul a rapporté aussi des faits analogues. Cela se comprend, puisque le souffle, suivant le plus grand nombre des observateurs, dépend du développement des vaisseaux utérins, qui a lieu dans ces fails comme dans la grossesse. - * On a pensé que le souffle devait disparaître après la mort du fœtus, en admettant comme vraie la théorie du souffle. placentaire (Monod , et on a vu dans celte disparition un signe indirect de a mort de l'enfant. Mais il est démontré aujourd'hui que le souffle a existé avec des enfants putréfiés au moment de l'accouchement. Il ne faut pas croire non plus que e souille puisse servir toujours à reconnaître l'état maladif du lœtus, son degré de force ou de faiblesse, l'existence des altérations du placenta, la forme du gâteau placentaire, et enfin son lieu d'insertion sur les parois utérines. Celle dernière condition estimportante au point de vue de l'opération césarienne ; aussi la signification du souffle en pareil cas a-l-elle attiré l'attention des observateurs. OUivry, Cazenave de Lens, Lacroix, Monod, Carrière, et d'autres encore, ont dit

BRUITS DU CŒUR. DU FOETUS. 381 avoir constaté le souffle de la grossesse au niveau du placenta, dont la position ainsi déterminée aurait été constatée ensuite après l'expulsion du fœtus.

Le souffle n'est pas non plus un signe suffisant pour déterminer la situation du fœtus dans l'utérus, ou pour diagnostiquer des grossesses multiples. En un mot, le souffle n'a pas par lui-même une importance sémiologique absolue, même dans le cas de grossesse, et il tire sa principale valeur de sa coïncidence avec les signes suivants.

2° Battements du cœur du fœtus, — Malgré Ce qui a

été dit précédemment de la constatation de ces battements au niveau de l'abdomen de la femme, il est difficile de préciser les points où ils sont entendus, la mobilité du fœtus pouvantles faire varier beaucoup. Cependantlorsque l'utérus s'élève au-dessus du détroit supérieur du bassin, c'est plutôt latéralement qu'à la partie médiane du ventre qu'il faut rechercher ce signe, et, quand la grossesse est avancée, de préférence sur le trajet d'une ligne dirigée de l'épine iliaque antérieure et supérieure gauche à l'ombilic.

Caractères. — On a comparé avec justesse les battements du cœur fœtal au tic-tac d'une montre enveloppée et placée un peu loin de l'oreille. Chaque batLement constitue deux bruits distincts l'un de l'autre, le premier plus fort et plus sonore que le second, qui est à peine perceptible, chaque battement complet étant séparé par un intervalle plus marqué que les deux bruits eux-mêmes. Ces battements ont pour caractère fondamental d'être beaucoup plus précipités que les battements du cœur maternel, saufdans les cas où ces derniers sont très-accélérés. Suivant P. Dubois et Depaul, le nombre des battements du cœur fœtal serait communément de 140 à 150 par minute pendant tout le cours de la grossesse (1), avec une intensité

(I) Depaul n'admet pas avec Bouillaud que le nombre des batte-

progressive jusqu'au terme de la gestation. Leur rliylhme subit des modifications peu importantes au moment des contractions utérines.

On ne confondra pas les battements du cœur du fœtus avec ceux de la mère, lorsque ceux-ci sont propagés par le globe utérin jusqu'au voisinage du pubis; le défaut d'isochronisme suffira pour faire éviter l'erreur. Il en sera de même des pulsations de l'aorte ou des artères iliaques, se propageant quelquefois jusqu'à l'oreille de l'observateur à travers les parois utérines.

Dans les grossesses gémellaires, on percevra, dans des centres distincts, des battements de cœur fœtal qui auront pour caractère distinclif une différence de 6 à 8 pulsations comme minimum entre le nombre des battements de part et d'autre. On devra s'assurer en pareil cas que les battements du cœur de la mère sont hors de cause. Nsegele fils est le seul qui ait pu diagnostiquer, à l'aide de l'auscultation, la présence de trois enfants dans la cavité utérine.

Conditions organiques et physiques. — Il ne saurait y avoir ici de doutes, comme cela arrive pour le souffle abdominal ou utérin de la grossesse, sur l'origine des doubles battements attribués au cœur du fœtus, et leur transmission à l'oreille de l'observateur à travers les parties solides intermédiaires. Nous disons parties solides, car, pour être ainsi transmis, il faut que la région thoracique de l'enfant soit appliquée contre les parois utérines sous-jacentes au stéthoscope. Le volume du thymus, la densité des poumons et leur épaisseur moins considérable qu'après la naissance, facilitent cette transmission, qui a lieu principalement du côté gauche jusqu'au sacrum et jusqu'au cou (Carrière), mais non jusqu'à la tète. En définitive, c'est au niveau du dos, et du

ments va diminuant dans le cours de la grossesse; ni avec Naegele fils, que leur nombre puisse descendre à 90 par minute comme minimum.