SIGNES DIVERS

suivant l'auteur, empêcherait de confondre la rate engorgée avec toute autre tumeur occupant sa place (4).

Des anévrysmes de l'aorte abdominale donnent lieu à des souffles localisés à la partie moyenne et supérieure de l'abdomen; ces souffles se perçoivent au niveau de tumeurs expansives caractéristiques. Mais les souffles les plus fréquents, siégeant au niveau de l'aorte et des artères iliaques,, sont ceux qui résultent de la compression de ces vaisseaux par des organes abdominaux développés, ou par des tumeurs volumineuses. Ils ont pour caractère principal dedisparaître dès que l'on fait incliner le malade du côté du ventre opposé à celui qui est le siège du bruit anomal.

Enfin les veines superficielles de l'abdomen sont le siège de souffles continus, importants à connaître malgré leur rareté. En 1859, Sappey a démontré que, dans des cas de cirrhose avancée du foie, les parois du côté droit de l'abdomen peuvent présenter une dilatation de l'une des veinules comprises dans le ligament suspenseur du foie; que cette veinule, en se dilatant avec hypertrophie, établit une grande dérivation du sinus de la veine porte vers la veine principale du membre inférieur; enfin que le sang, qui se dirige de haut en bas, produit à l'application de la main un frémissement sensible, et à l'auscultation avec le stéthoscope, un murmure continu (2). Cette condition de la cirrhose ancienne est rarement rencontrée, malgré la fréquence de cette affection. Cependant H. ûavies, dans un fait de cirrhose vérifié par la nécropsie, observa en 1863

(1) Rœser nous semble être allé beaucoup trop loin en disant qu'il y a des cas dans lesquels la veine-porte est le siège d'un souffle continu qui, lorsqu'il cesse, pourrait faire croire à la thrombose de ce vaisseau. I en est de même d'un bruit de souffle de l'aorte abdominale dans c voisinage du foie, qui pourrait servir à déterminer le degré de glissement ou de la descente du lobe gauche de l'organe hépatique pendant une inspiration profonde '

mïLSiïl^Aé7ir,e SULUV? relalif à l'histoire de la cirrhose (Uulletm de l Acad. de med., 18j9, t. XXIV).

ce phénomène d'auscuKalion, mais limité à la droite de l'épigastre, un peu au-dessus de l'ombilic, et il le désigna sous^e nom de murmure veineux épigaslrique (1).

Tels sont les souffles vasculaires qui ont été observés au niveau de l'abdomen. Mais selon Tschudnowski certaines perforations intestinales, à large ouverture vers la cavité périlonéale, peuvent produire des murmures soufflants ou amphoriques, au moment de l'inspiration, qui fait sans doute passer les gaz de l'intestin dans la cavité péntonéale en refoulant le tube digestif. Ces signes n'ont pas encore été vérifiés; cela se conçoit quand l'on songe que la douleur périlonéale excessive, qui existe en pareille circonstance, fait instinctivement modérer autant que possible par le malade tous les mouvements du tronc.

4° Br«us de collision. - J'ai parlé de la sensation de collision ou de frottement que donnent des calculs agglomérés dans la vésicule biliaire par la percussion. Dans les laits de cette espèce, l'auscultation fait entendre des craquements très-accentués, lorsque en même temps on exerce des pressions sur la vésicule débordant le rebord des côtes. On obtient ainsi le bruit de collision signalé par Lisfranc dès 1823 (2). Barlh et Roger ont pensé que l'on obtiendrait des résultats analogues lorsqu'il existe des calculs multiples dans l'un des bassinets des reins. Enfin les calculs dans la vessie sont l'origine d'un cliquetis très- distinct, comme l'action d'une lime sur un corps dur, dès que le cathéter les atteint, pendant que l'on ausculte à l'aide du slelhoscope appliqué sur le corps du pubis ou sur la partie postérieure du sacrum (Lisfranc). On ne voit pas une grande utilité pratique aux perfectionnements que l'on a voulu faire de

(1) Union médicale, 1863 n° 66, p. 112. «tAthAwan* (3) Lisfranc, Mémoire sur les nouvelles applications du stéthoscope,

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ce mode d'auscultation, soit par l'application d'une plaque en liège à l'extrémité de la sonde métallique pour pratiquer .l'auscultation directe (Moreau de Saint-Ludgère, 1830), soit par l'adaptation de valvules métalliques à une sonde en caoutchouc (Leroy-d'Étiolles), soit enfin par l'emploi du stéthoscope de Cornay (I).

5° Bruit de frottement péritonéal. — Ce signe est très-

intéressant cà connaître parce qu'il se rapporte à des maladies communément observées. Piorry (1828) a attribué à Laennec la première connaissance du bruit de frottement dans la péritonite. Mais c'est au professeur Beaty que l'on en doit la première étude. Sa publication parut dans le Journal de Dublin en 1834 (2). Après lui, Bright et Corrigan ont également décrit le phénomène (3). Enfin, en 1840, Desprès prit pour sujet de sa thèse le bruit de frottement péritonéal, et Robert Spittal, sept ans plus tard, publia un mémoire basé sur quinze observations (4).

Caractères. — Le bruit de frottement péritonéal se produit au passage des deux feuillets du péritoine l'un sur l'autre. Il occupe par conséquent les régions de l'abdomen où le feuillet viscéral est en rapport avec le feuillet pariétal de la séreuse, et ce frottement est plus sensible à la partie supérieure de l'abdomen, au niveau de la face inférieure du diaphragme qui correspond à la face convexe et résistante du foie. Il est ordinairement limité à une surface de médiocre étendue; aussi jamais il n'envahit tout l'abdomen, comme le fait parfois le frottement de la plèvre d'un côté

(1) Gabelle médicale de Paris, 1846, p. 473.

(2) Beaty, Dublin journal, n° 10, cl Arch. gén. de méd., 1834 t. VI, p. 431. 2c série.

(2) Bright, Medico-chirurg . Transactions (de Londres) t. IX. — Gorrigan, Dublin Journal, n° 27, et Arch. gén. de méd., 1836, t XII p. 226, 2° série. '

(4) Robert Spittal, London and Edinb. Monlhhj Journal, 1845, et Arch. gen. de méd., t. VIII, p. 474.

tout entier. Il présente des caractères semblables à ceux du frottement pleural, constituant tantôt un simple frôlement, tantôt des saccades ou crachements très-accentués : on a comparé ces craquements à celui du cuir. On le perçoit en appliquant, comme sur la poitrine, le stéthoscope sur la partie à explorer, et quelquefois on est guidé par le frémissement ressenti par l'application de la main. On le fait apparaître ou bien on le rend plus marqué en faisant faire de grandes inspirations au malade, ou en opérant des pressions dans le voisinage. Cependant, si le ventre est trèsdouloureux, ces manœuvres sont impossibles. Les contractions des muscles abdominaux favorisent aussi la production du frottement. Enfin Spittal attribue le même effet aux mouvements péristaltiques de l'intestin; et, selon lui, le caractère continu particulier du frottement qui en résultesuffirait pour le faire distinguer de celui de la plèvre dans la partie supérieure de l'abdomen.

Conditions organiques et physiques. —Le défaut de poli des surfaces péritonéales, soit par le fait de Y inflammation r sans interposition d'épanchement liquide entre les deux surfaces séreuses, soit par suite de rugosités résultant de l'existence d'une tumeur à surface inégale, sont les conditions organiques habituelles de la production de ce bruit de frottement.. Le plus souvent les surfaces où il se produit sont libres d'adhérences ; mais l'on conçoit que des adhérences lâches puissent également produire le bruit anomal. Bright considérait même le frottement comme dépendant toujours de l'existence de ces adhérences, quoique ce ne fût qu'une exception. — Quant à la cause physique, elle se révèle naturellement par le fait de surfaces inégales dénuées du poli qui permet aux surfaces opposées des séreuses de se mouvoir sans bruit l'une sur l'autre dans l'état sain. Ce bruit produit est transmis avec la plus grandefacilité par les corps solides avoisinants, même très-flexi-

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bles, comme je l'ai rappelé précédemment. On a cru qu'il fallait, comme condition de production du bruit de frottement, que les inégalités des surface de la séreuse fussent très-rugueuses, mais c'est une erreur; j'ai constaté le frottement le plus manifeste au niveau de la surface convexe du foie débordant les côtes, et à la surface duquel, comme sur la séreuse pariétale correspondante, on .ne voyait et l'on ne sentait pas sensiblement sous le doigt les inégalités qui ne pouvaient manquer d'exister.

Signification. — C'est dans la péritonite aiguë à son début, et surtout dans le cours de la péritonite chronique turerculeuse, que l'on perçoit le bruit de frottement abdominal, avant que l'épanchement, s'il survient, n'ait envahi les surfaces lésées. — Bien plus rarement la péritonite guérie avec des adhérences lâches peut s'accompagner également du même signe, qu'il faut se garder d'attribuer à une péritonite commençante. — Enfin, dans les cas de tumeurs dures intra-abdominales (de l'utérus, de l'ovaire, du fuie, de la rate, etc.), par le fait des inégalités de la surface de ces tumeurs ou par suite d'une péritonite de voisinage qu'elles déterminent, on constate le bruit de frottement, qu'on rapporte facilement alors à sa véritable origine, la tumeur sous-jacente étant sensible cà la palpation.