A. — POITRINE A CONFORMATION TRÈS-RÉGULIÈRE

Lorsque la poitrine est bien conformée, son diamètre transverse paraît plus étendu à l'œil que le diamètre antéro-postérieur. La région sternaire est creusée en sillon plus ou moins prononcé, suivant l'embonpoint et l'épaisseur des muscles grands pectoraux, plus marqué dans sa moitié inférieure, et souvent nul supérieurement, où l'articulation transversale des deux premières pièces du sternum fait parfois (surtout chez les sujets maigres) saillir légèrement la peau. La colonne vertébrale n'offre aucune incurvation latérale, et le sillon vertébral, médiocrement convexe de haut en bas, est plus ou moins profond, suivant l'état d'embonpoint ou de maigreur du sujet ; les régions latérales et postérieures, exactement symétriques dans toutes leurs parties, sont semblables dans leur forme, aucune des hétéromorphies que je vais décrire ne modifiant la convexité naturelle de ces régions. Enfin, les surfaces latérales externes de la poitrine paraissent être à égale distance de la ligne médiane, ainsi que les mamelons, qui sont situés à une même hauteur, au niveau de la quatrième côte ou du quatrième espace intercostal.

La poitrine est loin de présenter toujours, dans l'état sain, cette conformation régulière, ainsi que je l'ai démontré dans mes premières recherches. Dans un grand nombre de cas, le thorax physiologique présenle des anomalies de forme ou de symétrie, trop peu prononcées sans doute pour être dénommées des déformations, mais assez accusées pour simuler certaines anomalies pathologiques. J'ai dénommé hêtéromorphics ces amomalies de conformation.

IL — IIÉTÉROMORPHÏES PHYSIOLOGIQUES.

Parmi ces hétéromorphies, les unes ont plus d'importance, parce que l'on peut les confondre avec des déformations pathologiques, et que ce sont en outre celles qui sont le plus fréquemment observées. Un certain nombre d'autres au conlraire sont rares ou insignifiantes au point de vue du diagnostic, et je ne ferai que les rappeler. Je vais décrire les premières,' en

4,i6 APPENDICE.

exposant d'abord leurs caractères; je rechercherai ensuite leur mode de production.

Caractères. — Ces différentes héléromorphies physiologiques se développent avec une telle lenteur, que l'on peut les considérer comme des modifications à peu près fixes de la configuration régulière de la poitrine. C'est un premier caractère fondamental qui les différencie de plusieurs héléromorphies pathologiques à évolution plus ou moins rapide.

Les héléromorphies physiologiques les plus utiles a connaître sont au nombre de cinq. Je vais m'en occuper dans leur ordre de fréquence.

1° Saillie antérieure du côté gauche de la poitrine. -

Cette saillie relative du côlé gauche en avant est l'hétéromorphie physiologique la plus fréquente, et celle aussi qui peut être prise le plus souvent pour une dilatation pathologique Elle présente ceci de particulier que le côte saillant, considéré isolément, a ordinairement une configuration régulière comme le côlé opposé, et qu'il n'existe a proprement narler qu'un défaut de symétrie dans leur relief réciproque, qui est plus saillant à gauche qu'à droite. Tantôt cette voussure relative occupe le côté antérieur tout entier et gagne a clavicule correspondante, qui peut en paraître moins saillante que la clavicule opposée ; tantôt la saillie générale a un relie qui s'efface et se perd avant d'atteindre la clavicule, tandis qu'en dehors elle ne dépasse pas le niveau vertical du mamelon Ces limites sont vagues, la saillie perdant peu a peu son relief au niveau de ses bords. Son relief le plus marque se trouve avoisiner le sternum, ce qui m'a fait lui donner la dénomination de saillie sterno-mamelonaire. Dans lune et au lie variété, la limite interne est le sillon sternaire. Cette heteromorphic présente, dans chacune de ces deux formes, des d.ff - Pences dePrelief plus ou moins prononcée s que J ^ er annroximativement à une différence de 5 a 8 millimètres a îECe 2 côté gauche. Ces saillies antérieures gauches om uniformes sur les sujets qui entassez d'emhonpm nt pou que les espaces intercostaux ne soient pas appa eut s et chez eux (surtout lorsque l'embonpoint est consul ^^^"^ plus évidentes lorsqu'on examine le sujet dans la station assise ou verticale que dans les cas où il reste couche sur e dos 1 V„ e l pas de même lorsque la maigreur permet de di t liguer Tes creux intercostaux1: alors les reliefs des cotes et le,

concavités intercostales, qui détruisent l'uniformité de chacun des deux côtés de la poitrine, sont plus prononcés à gauche qu'à droite, et la saillie paraît également proéminente dans le décubitus et dans la station. L'examen des sujets démontre donc que c'est au relief exagéré des côtes qu'est due celle hétéromorphie. Il en est ainsi, en effet, dans l'immense majorité des cas, mais non pas toujours. J'ai démontré que, chez les sujets gauchers, la saillie est due à une asymétrie des parties molles thoraciques antérieures, dont l'épaisseur, plus prononcée à gauche qu'à droite, est démontrée par la palpation. Ici, une percussion légère vient ordinairement en appui à la palpation en produisant un son obscur dans toute l'étendue de la région saillante, tandis qu'à droite la sonorité est claire et normale. Cette saillie des gauchers, due à une exagération des parties molles, est à peu près constante chez eux. Je ne l'ai jamais rencontrée chez les droitiers, qui sont si nombreux.

2° Saillie postérieure du côté droit. — A peu près aussi fréquente que la saillie du côté antérieur gauche, la saillie postérieure du côté droit, lui est diagonalement opposée dans les cas où elles existent ensemble; mais elle en est souvent distincte et isolée. Elle constitue aussi un relief relatif par rapport au côté opposé du dos ; mais ce relief est quelquefois beaucoup plus prononcé que celui de la saillie précédente, et l'on peut l'évaluer à environ un centimètre ou un centimètre et demi chez quelques sujets. C'est au niveau de l'angle des côtes qu'il est le plus prononcé. Cette hétéromorphie est habituellement générale du côté postérieur droit, et il est rare qu'elle soit limitée à sa moitié ou à son tiers inférieur. La colonne vertébrale, comme pour les saillies antérieures gauches, conserve ordinairement sa rectitude au niveau de ses apophyses épineuses.

3° nétéromorphics sfernaircs. — On peut constater, au niveau du sternum, une petite saillie horizontale au niveau de l'articulation des deux premières pièces de cet os et des deuxièmes côtes. Mais ce qu'il y a d'important à rappeler comme saillie du sternum, c'est celle que l'on rencontre, à la même hauteur, en forme de bosse arrondie plus ou moins considérable, uniforme, et dont les bords se perdent dans les parties environnantes. J'ai rencontré un cas de saillie de ce genre ayant un aspect cordiforme et se terminant inférieur ement en une

sorte de crête verticale occupant l'axe du sternum. Je n'ai jamais rencontré de saillie analogue à la partie moyenne de la hauteur de l'os.

4° Saillie «lu cartilage «le la deuxième vraie côte. — Il

est utile de faire remarquer que, lorsqu'une seule côte esl relativement plus saillante que les autres en avant dans sa partie cartilagineuse, c'est toujours au niveau de la deuxième que siège cette hétéromorphie. Celle-ci peut n'occuper que la côte droite ou gauche isolément, ce qu'il est utile de savoir, comme on le verra.

Lorsque la saillie occupe le niveau de l'une des deuxièmes côtes, on ne saurait la méconnaître au premier coup-d'œil chez les individus maigres ; mais chez ceux dont l'embonpoint rend uniformes les deux régions latérales antérieures, elle forme une saillie dont on peut ne pas apprécier à la simple vue le siège précis relativement aux côtes. Dans ce dernier cas, le cartilage saillant, soulevant la peau, forme, à 3 ou 4 centimètres au-dessous de la partie interne de la clavicule correspondante, une saillie uniforme, ovalaire transversalemant. Elle va en diminuant vers ses bords. Ainsi isolée, celte saillie n'est pas commune. Il est moins rare de la voir coexister des deux côtés en même temps ; mais alors elle est comme réunie parla saillie intermédiaire siégeant sur le sternum et dont il est question plus haut. Il résulte de cet assemblage une saillie unique, dont la forme assez étroite et vaguement circonscrite est allongée transversalement, d'un côté à l'autre de la poitrine, en décrivant une légère courbe à concavité supérieure.

5° Saillie <Iu côté postérieur gauche. — Celte saillie est semblable à celle du côté postérieur droit, qui est beaucoup plus commune. Elle occupe tout le côté postérieur gauche et parait indépendante, comme les précédentes, de toute déviation vertébrale apparente extérieurement. Très-rarement celte saillie n'est que partielle.

6° néléromoraliies secondaires diverses. — J'ai rencontré rarement un certain nombre de déformations partielles, que je considère par cela même comme secondaires au point de vue de la pratique. Néanmoins, il en est qui sont importantes à signaler comme pouvant être parfois confondues avec des modifications pathologiques de la forme du thorax. Ce sont :

la saillie antérieure du côté droit de la poitrine, la position asymétrique des épaules , et la position asymétrique des mamelons.

J'ai rencontré seulement deux fois, sur plusieurs centaines de faits, la saillie antérieure du côté droit. A part son siège différentielle était semblable à la saillie antérieure gauche. Cette rareté devra faire d'abord soupçonner la nature pathologique des saillies antérieures droites ; tandis que la fréquence de celles du côté antérieur gauche fera plutôt penser au premier ^abord que ces dernières sont physiologiques. — La 'position asymétrique des épaules ne s'est rencontrée qu'une seule fois indépendamment de toute affection pathologique. Une desépaules était manifestement située plus bas que l'opposée. — Mais la position asymétrique des mamelons n'est pas aussi rare. Une seule fois elle a consisté dans le rapprochement relatif du mamelon droit de la ligne médiane ; tandis que, chez sept autres sujets, l'asymétrie a siégé à gauche dans tous les cas, et a ete caractérisée par un abaissement de 2 à 3 centimètres du mamelon gauche par rapport au droit (1)

J'ai constaté encore l'existence rare d'autres hétéromorphies. physiologiques n'offrant pas d'intérêt, puisqu'on ne peut les confondre avec les modifications pathologiques,comme les précédentes. Je range ici : 1° les dépressions du sternum, occupant toujours une partie plus ou moins étendue de cet os inférieurement ; 2» la dépression symétrique transversale des deux régions sous-mammaires ; 3° la saillie symétrique des deux côtés an erieurs du thorax avec dépression relative du sternum ■ 4 la saillie également double et symétrique dirigée des ma'-

(1) Cet abaissement du mamelon, que j'ai trouvé exclusivement à gauche a été relaté d'après moi par Walshe. A ce propos, so Tavant traducteur, Fonssagrrves, a provoqué des recherches de la pa du docteur Hamelm sur le niveau respectif des deux mamelons et iî semblerait en résulter que l'abaissement du mamelon droit seSt plus Té-

'"TgmI "I1 mamClrn ^(Ouvrage de Walshe lléïi té, no e, p. io) 0 pluSj légalité de hauteur serait habituelle Puisque, sur 15 sujets, 14 l'auraient présentée, dont 8 avec S se ment du côté droit et 0 seulement du côté onrmU r» r caisse-

mètres, comme je l'ai dit plus haut. d° 2 a 3 Ccnll~

melons à la partie supérieure du sternum ; 5° la saillie verticale de l'extrémité sternale des cartilages des vraies côtes gauches ; 6° enfin, la simple saillie du rebord cartilagineux des côtes gauches.

Condit ions de product ion des hétéromorphies physiologiques. — En lisant la description de ces hétéromorphies physiologiques, on serait porté à penser, vu la fréquence des saillies antérieure gauche et postérieure droite de la poitrine, qu'elles sont dues à des scolioses dorsales droites de la colonne vertébrale. Il résulte en effet, de la coïncidence de ces deux saillies, une modification de forme, qui lait que la poitrine semble avoir cédé à une double pression, ' opérée simultanément en sens inverse : l'une d'arrière en avant sur lu côté gauche, et l'autre d'avant en arrière sur le côté droit. Mais on ne saurait s'arrêter à cette étiologie des hétéromorphies décrites comme compatibles avec une excellente santé. D'une part, on ne constate pas de déviation latérale droite de l'épine vertébrale ; et, d'autre part, chacune des hétéromorphies décrites se rencontre souvent isolée sur un individu, ce qui ne permet pas d'admettre que les deux saillies qui sont les plus communes soient solidaires dans leur développement. Ce qui le prouve encore, c'est qu'il n'est pas rare de rencontrer des faits dans lesquels l'une des voussures a un relief beaucoup plus prononcé que l'autre.

Le mode de production de ces hétéromorphies est d ailleurs fort obscur, car l'analyse des faits ne fournit à ce sujet rien de satisfaisant. On peut seulement établir qu'on observe ordinairement les hétéromorphies antérieures chez les sujets qui ont atteint la seconde moitié de la vie, et qui sont d'une forte constitution; tandis que celles qui s'observent en arrière de la poitrine sont plus fréquemment rencontrées chez les individus plus jeunes, plus faibles, et dont la profession exige une activité musculaire générale habituelle. On doit comprendre qu il n y a rien d'absolu dans ces propositions concernant les causes prédisposantes, excepté toutefois pour ce qui regarde les sail es antérieures gauches, dues à une épaisseur exagérée des pa Ue molles que je n'ai observée que chez les gauchers. - Quant aux causes immédiates, elles ne peuvent non plus être bien de-

terminées. . . . AA

L'exagération de courbure des parois thoraciques ou d. s côtes saillantes, qui constitue la plupart des hétéromorphies, a-l-elle lieu sous l'influence des actes physiologiques qui ne-

cessitent la contraction répétée des muscles constricteurs du thorax, lorsque les poumons sont distendus par de l'air volontairement emprisonné, au moment des efforts, dans les voies respiratoires ? c'est ce que les faits que j'ai observés ne m'ont pas permis de décider. On doit cependant admettre que, dans certains cas exceptionnels, la profession a eu une influence directe des plus manifestes (1).

En tout cas, la modification partielle de la charpente osseuse de la poitrine est leur condition organique principale. On conçoit dès lors pourquoi elles sont beaucoup plus faciles à constater chez les sujets maigres que chez ceux doués d'un certain embonpoint. Il en est toutefois autrement chez les gauchers dont la saillie antérieure gauche, fournie par les parties molles, disparaît par un amaigrissement prononcé (2).

■ Signification. — Les signes qui nous occupent ne répondent a aucune modification physiologique des organes sous-jacenls Cependant Stokes a cru remarquer que l'entrecroisement des bords antérieurs des deux poumons à leur partie supérieure produisait la saillie sternale supérieure dont il a été question Ouoi quil en soit, les caractères généraux qui distinguent principalement les hétéromorphies physiologiques sont ■ la persistance des creux intercostaux chez les sujets maigres et dans tous les cas, la constatation des signes normaux obtenus par la percussion et par l'auscultation au niveau de ces hétéromorphies. Celte coïncidence est tout à fait probante de la nature physiologique de l'hétéromorphie; mais les résultats contraires de la percussion et de l'auscultation, il ne faut pas l'oublier ne démontrent pas toujours que l'on a affaire à une anomalie pathologique, ainsi que je le démontrerai tout à l'heure.

(1) C'est ainsi que, chez certains cordonniers, les dépressions ster narres sont quelquefois produites par la compression répétée Su ter- ' |um; e d,s quelquefois, car j'ai démontré que cette cause est exceptionnelle, malgré l'assertion contraire de quelques anatom tes La compress.on de vêtements habituellement trop serrés au n " au de la ce.nture m'a paru avoir produit les dépressions transversales sous mammaires que j'ai signalées. «"wyotsuiob sous-

(2) C'est ce que j'ai constaté à l'Holel-Dieu en 18vl \ i-a„( • „

W0ILLEZ.

Art. 3. — Configuration de la poitrine dans l'état pathologique.

L'inspection de la poitrine fournit des signes utiles dans un assez grand nombre de maladies du thorax. Comme dans l'état physiologique, ils sont de deux ordres : les uns relatifs aux mouvements fonctionnels du thorax, les autres à sa configuration.

g 1er. MOUVEMENTS RESPIRATOIRES MORBIDES.

L'inspection des mouvements mécaniques de la respiration dans les affections thoraciques a dû attirer l'attention des plus anciens observateurs; mais ce n'est qu'au dernier siècle, et surtout dans le courant du nôtre, que l'on a songe a en tirer parti au point de vue du diagnostic.

Les mouvements apparents de la respiration peuvent d abord être exagérés à la vue dans leur ensemble, ou seulement dans une partie du thorax. Souvent aussi ils sont modifies dans leur I

"^^exagération générale est le fait de toutes les dyspnées, ! quelle qu'en soit la cause. Les efforts respiratoires visibles peuvent s'exercer par le soulèvement de bas en haut de la Le thoracique, avec contraction laborieuse des muscles respij ratoires supérieurs, et même des muscles du cou : c es a respiration costale supérieure. Elle s'exerce lorsqu une cause physiologique étreint la base de la poitrine, comme cela a heu ^iTéquemment chez les jeunes femmes ; ou bien par su. d'une^ffection qui empêche l'abaissement du d^agrne . simultanément avec la dilatation costale, ^^^^ vive occupe le voisinage de ce muscle ou le mu scie lui-me j J l'empêche de se contracter, soit qu'il y ait une païaljsie eeTdu muscle, comme on le voit dans tant f Dans cette dernière circonstance, il se fait a l epigaslie une dépression au lieu d'une saillie au moment de chaque inser tion, qui est toujours très-laborieuse en pareil cas, par suite de l'ascension du diaphragme vers la poitrine

Au lieu de cette exagération générale ou partaell e de mou vemenls respiratoires, on rencontre des faits de àmmvAm dan l'étendue visible de ces mouvements. Cette diminution est

générale pendant le sommeil chez certains individus bien portants, ou chez d'autres atteints de névroses dans lesquelles les mouvements respiratoires semblent être complètement abolis. Mais c'est surtout lorsque l'expansion respiratoire est abolie d'un côté de la poitrine par rapport à l'autre, et que c^ côté semble être immobile, que ce phénomène intéresse le médecin.

Avenbrugger avait fait la remarque que le côté affecté était moins mobile pendant l'inspiration dans les épanchements fleur 'cliques et dans le squirrhe des poumons (qui comprenait pour lui toute induration inflammatoire, tuberculeuse ou autre, du tissu pulmonaire). Corvisart confirma la justesse de cette observation, que Laennec est venu préciser, spécialement pour la tuberculisalion pulmonaire. Ce sont aujourd'hui des particularités pratiques bien connues. Dans les différents cas de compacité en bloc du tissu pulmonaire, la pénétration de l'air dans le poumon se faisant très-incomplétement ou même ne se faisant plus du tout, l'organe résiste, et les côtes ne sont pas soulevées. Il en est de même dans les épanchements intrapleuraux très-abondants.

Le rhythme des mouvements apparents de la respiration est souvent modifié clans certaines maladies. Il est inégal , suspirieux, non-seulement dans les affections nerveuses, mais encore dans la -pleurésie, surtout dans lapleurésie diaphragmatique.

Par suite d'une forte congestion, ou d'un encombrement des voies aériennes par des exsudats liquides ou visqueux, et surtout dans un accès à'asthme nerveux, l'inspiration peut être rapide et l'expiration très-prolongée, ainsi qu'il est très-fréquent de l'observer dans la pratique.

§ 2. — HÉTÉROMORPHIES MORBIDES.

Ces héléromorphies, comme celles qui sont physiologiques, consistent en saillies, en dépressions ou rétrécissements, lorsqu'elles sont partielles. On peut ajouter que ies héléromorphies dues à des lésions organiques constituent quelquefois de véritables déformations générales. Je mets hors de cause ici les difformités du squelette dues à des lésions osseuses, et qui produisent des déviations de la colonne vertébrale Limitées ou généralisées, les héléromorphies morbides ont tantôt des caractères particuliers, pathognomoniques, et tantôt une res^

semblance extérieure avec les héléromorphies physiologiques. Les premières n'auront qu'à être décrites pour avoir toute leur valeur diagnostique; les secondes devront être plus étudiées, pour la détermination de leur nature pathologique. Pour certaines d'entre elles , la difficulté sera d'autant plus grande que les saillies pathologiques se développent de préférence dans les points où se constatent les saillies physiologiques les plus fréquentes, et que les rétrécissements s'opèrent plutôt dans lès régions opposées, c'est-à-dire dans celles qui sont le siège habituel des dépressions physiologiques relatives de ces saillies. Cette loi est importante à retenir.

Les héléromorphies pathologiques sont des effets physiques des altérations anatomiques que subissent les organes. Les saillies, ou les déformations plus étendues, sont produites par leur dilatation, l'augmentation de leur volume solide, ou l'accumulation dans leur épaisseur ou leurs cavités de produits morbides. Ces ampliations anomales de la cage thoraciques sont la conséquence de l'effort opéré du dedans au dehors, tant au niveau des espaces intercostaux que des côtes elles-mêmes. Les déformations étendues résultent du refoulement ou du déplacement forcé des organes, ou de l'envahissement des cavités splanchniques du tronc par les saillies ou lésions matérielles, quelquefois très-volumineuses, qui se développent d'une manière irrémédiable. Les rétrécissements de l'un des côtés ou d'une partie de la cage thoracique sont le résultat de coarctations organiques, dans certaines conditions que j'aurai à rappeler tout à l'heure. Enfin la colonne vertébrale s'incurve latéralement par suite des rétrécissements prononcés d'un côté de la poitrine.

On admet généralement à tort, c'est un point important sur lequel j'appelle l'attention, qu'une augmentation de volume d'un organe, qu'un épanchement, qu'une tumeur en rapport avec les parois thoraciques amplifient tout d'abord directement le côté correspondant de la poitrine à l'exclusion du côté opposé. C'est là une erreur que mes dernières recherches sur la mensuration (voy. plus loin) sont venues démontrer. Les organes intra-thoraciques, au point de vue physique, ne sont pas isolés les uns des autres, comme sous le rapport anatoj mique ; leur ensemble forme une masse dont toutes les parties sont solidaires entre elles; et si une partie prend un volume exagéré, il n'y a pas d'abord pression exclusive sur la partij voisine seulement, mais sur toutes les autres. De là, comme

premier effet, une dilatation thoracique générale non sensible à la vue, niais manifeste a la mensuration, et qui se fait surtout dans le sens antéro-postérieur (voy. Mensuration). Ce n'est que lorsque celte augmentation générale a eu lieu préalablement, que l'ampliation latérale se localise en quelque sorte et devient apparente à la vue.

HÉTÉROMORPUIES MORBIDES EN PARTICULIER. — Ce sont des

dilatations ou des rétrécissements.

1° Dilatations. — Les amplialions ou dilatations visibles de la poitrine sont générales ou partielles, et ces dernières sont, de beaucoup les plus communément observées.

A. Les dilatations générales se caractérisent par un écartement en tous sens des parois thoraciques, dont l'ampliation prend une forme globuleuse par la projection arrondie de ces parois en avant et effacement des espaces intercostaux, tandis qu'en même temps le refoulement du diaphragme en bas repousse les organes abdominaux. C'est la dilatation la plus générale. — Il y a en outre une seconde forme de dilatation dans laquelle J amplialion est plus prononcée inférieurement que vers les parties supérieures. C'est lorsque l'écartement de la cii^e thoracique a heu de bas en haut, par le refoulement des organes intra-thoraciques dû au développement insolite de l'abdomen Ici 1 effort de la dilatation n'est plus réparti à peu près également sur les parois thoraciques. Il s'exerce principalement sur les partie, inférieures du thorax, dont il écarte les côtes, mais en les refoulant en partie en haut et en diminuant les espaces intercostaux. 1

Laennec a signalé et décrit le premier mode de dilatation générale de la poitrine; et il l'a attribué cà Y emphysème pulmonaire, qui donne à la poitrine une forme globuleuse avec ecartement des côtes et effacement des creux intercostaux Le second mode de dilatation généralisée est dû à une ascite considérable, ou bien à une tumeur intra-abdominale assez volumineuse pour déplacer les organes intra-thoraciques. Lorsque le refoulement n est pas extrêmement prononcé, dans la grossesse par exemple, ,1 peut n'y avoir qu'un simple écartement de a

la th0raC1,ÏUe' aV6C dimillUti0n du diaraètre ^

B Les dilatations partielles constituent les héléromorohies morbides les plus nombreuses, soit qu'elles occupenUout un

AIM'KNDlClv

côté delà poitrine, soit qu'elles aient des limites plus restreintes.

Un côté du thorax est dilaté visiblement par différentes causes pathologiques- Cette amplialion est d'abord une des conséquences des dévialions ou scolioses vertébrales. Elles produisent la saillie du dos du côté correspondant à la convexité de la courbure latérale, avec dépression relative du côté opposé; tandis qu'en avant les côtés correspondants offrent une disposition contraire : c'est le côté correspondant à l'incurvation rachidienne qui esl déprimé, et le côté opposé saillant.

La saillie accidentelle générale d'un des côtés delà poitrine qui intéresse particulièrement le praticien est celle qui est due à certains épanchements pleurétiques très-abondants. La dilatation, qui commence alors ordinairement à la partie inférieure du côté affecté, par suite de l'accumulation du liquide dans ce point, se prononce à la fois en avant, en dehors et même en arrière. Elle a encore, comme caractères propres, son accroissement graduel, le soulèvement et l'écartement de plus en plus prononcé des côtes, et par suite l'agrandissement des espaces intercostaux, l'effacement de leur creux, puis la disparition graduelle de toutes ces modifications par la résorption du liquide de l'épanchement.

Cette dilatation, qui coïncide avec les autres signes locaux de la pleurésie, ne doit pas être confondue à gauche avec la saillie physiologique antérieure de ce côté (p. 416). De même il faut éviter d'attribuer à un épanchement pleurétique du côté droit la saillie postérieure droite physiologique que j'ai décrite. J'ai vu fréquemment commettre cette confusion.

Tout un côté de la poitrine peut encore être dilaté dans le pneumothorax avec accumulation considérable d'airdanslaplèvre. Les signes extérieurs de cette dilatation parfaitement nette, et que l'on s'étonne d'avoir vu nier (voy.PNEUMOTHORAX), sont analogues à ceux de la dilatation pleurétique, si ce n'est que la saillie n'est pas plus marquée inférieuremeul qu'au-dessus. Les signes si différents de percussion et d'auscultation dans les deux maladies empêchent absolument de les confondre, a moins qu'il n'y ait à la fois épanchement de liquide et de gaz

dans la plèvre. . , ,

Les saillies morbides limitées à une partie dun des cotes de la poitrine sont intéressantes à connaître; elles sont plus fréquemment observées que les précédentes.

Dans l'emphysème pulmonaire, il y a des amphations par-

tielles occupant le côté antérieur de la poitrine : 1° le côté antérieur tout entier; 2° un espace limité entre le sternum et le mamelon; 3° l'espace compris entre la clavicule et le mamelon; 4° enfin la région post-claviculaire (Louis), dont le creux est comblé. Ces hétéromorphies ont pour caractère d'avoir les creux intercostaux elïacés à leur niveau, où l'on constate une sonorité exagérée à la percussion, et les signes d'auscultation de l'emphysème pulmonaire. Les deux dernières variétés indiquées tout à l'heure, les saillies sous-claviculaires et susclaviculaires, n'ont pas d'analogues parmi les hétéromorphies physiologiques.

Au niveau de la région précordiale, on a signalé depuis longtemps une saillie due à l'hypertrophie du cœur. Celte hétéromorphie, siégeant en plein à la place de la saillie antérieure gauche physiologique que j'ai décrite, a la plus grande ressemblance avec cette dernière. Cette saillie physiologique étant trèsfréquente, ce n'est qu'avec une extrême réserve, que l'on est loin d'observer, que l'on devra attribuer à l'hétéromorphie un •caractère pathologique, d'autant mieux que sou développement graduel est insensible de part et d'autre.

11 n'en est pas de même de la voussure que Louis a signalée, dans la même région, dans la péricardite avec épanchement. Ici la voussure croît avec l'épanchement et diminue avec lui. Elle est.slerno-mamelonnaire du côté gauche, et présente à son niveau les signes caractéristiques de la maladie. Sa mobilité croissante et décroissante en fait une hetéromorphie spéciale.

A la partie supérieure de la poitrine, en avant, on a depuis longtemps observé les voussures ou tumeurs' anévrysmales. Ce sont des signes tout différents de ceux qui précèdent. Ce sont d'abord de simples pulsations au niveau d'un espace intercostal supérieur, puis une saillie pulsatile avec expansion, et enfin, avec les progrès de la maladie, une tumeur plus ou moins volumineuse qui, usant et corrodant le sternum et les côtes, peut se montrer à la partie supérieure de la poitrine. Tout au début, si la saillie anévrysmale se montre à droite contre le sternum, elle pourrait battre contre le cartilage de la deuxième •côte, dont la saillie, si elle est en même temps constatée, pourrait bien être, ou avoir été, physiologique.

Enfin des tumeurs organiques d'un autre genre, et principalement des tumeurs hydatiques ou cancéreuses, peuvent soulever les parois llioraciques dans une étendue plus ou moins grande «l former des saillies extérieures, dont le siège varie avec celui

de la tumeur elle-même. C'est le plus fréquemment au niveau du foie qu'on les rencontre, plus rarement au niveau damédiastin. Le soulèvement de l'hypochondre droit par un kyste hydatigue se fait d'une manière arrondie et uniforme, dans une étendue variable, en se prolongeant assez souvent jusqu'à l'épigastre et môme jusqu'à l'hypochondre gauche. La saillie est plus irrégulière dans certains cancers du foie. Enfin, sans être augmenté de volume, cet organe, étant fortement refoulé supérieurement vers la cavité thoracique, peut former une saillie visible par le soulèvement des côtes, dans le voisinage du mamelon droit, ainsi que j'ai pu l'observer.

2° Rétrécissement*. — On a surtout signalé les rétrécissements de la cage thoracique dans le cours de la PLEURÉSIE, lorsque la résorption de l'épanchement s'effectue, le poumon,, bridé par des fausses membranes, ne pouvant reprendre son élasticité première. Laënnec a décrit le premier ce rétrécissement remarquable, lorsqu'il est généralisé du côté affecté. 11 est caractérisé par l'aplatissement du côté correspondant, et même par l'incurvation du racbis. Mais en dehors de cette déformation étendue à tout le côté malade, il y a des rétrécissements pleurétiques partiels, que j'ai étudiés ailleurs, et qui se font de préférence dans les points où se remarquent les dépressions physiologiques relatives des saillies de même ordre. Ainsi, le rétrécissement pleurétique occupe de préférence la partie antérieure à la suite des pleurésies droites, et en arrière le côté gauche dans les pleurésies de ce dernier côté. J'ai vu un rétrécissement sousclaviculaire si prononcé que le foie, conservant son volume normal, faisait une saillie relative manifeste au niveau de l'hypochondre droit.

La région sous-claviculaire se déprime également dans la tubercuusation pulmonaire, lorsque le sommet du poumon s'est creusé de cavernes et a subi une atrophie croissante, de même que dans les cas de guérison, lorsque le poumon a subi une rétraction consécutive.

Peut-il se produire un rétrécissement à la région précordiale à la suite de la péricardite, comme à la lin de la pleurésie ? Le cœur n'étant pas compressible comme le poumon, et la résorption de l'épanchement ne pouvant que faire revenir à leur position première les parois, d'abord dilatées, de la région précordiale, il ne saurait y avoir de rétrécissement effectif et visible. Cependant un rétrécissement consécutif à la péricardite a été

signalé par d'excellents observateurs, comme Larrey et Bartli, au niveau du cœur. Mais la présence de la plèvre gauche en avant du cœur n'aulorise-t-elle pas à croire qu'il s'agissait dans ces faits d'une pleurésie localisée ayant coïncidé avec la péricardite ? La question reste naturellement en suspens. — Je ne dois pas oublier de rappeler que l'inspection révélerait, suivant Sander, une dépression localisée dans un point limité au-dessous du rebord cartilagineux des côtes gauches, en haut de l'épigastre, et qui se produirait au moment de chaque systole cardiaque, dans les cas d'adhérence généralisée du péricarde.