CHAPITRE II

Ce moyen d'exploration a souvent une grande utilité pour faire juger de l'état des parties sur lesquelles elle s'exerce.

Elle permet de juger par le toucher de l'étendue et du rhythme des mouvements respiratoires; du degré d'intensité et de l'étendue des vibrations vocales; de l'élasticité ou de la résistance des organes ou des parties explorées; des mouvements pulsaliles, et de ceux de frémissement, de fluctuation ou de frottements intérieurs, afin d'en tirer des inductions utiles à la pratique.

On peut utiliser la palpation, comme moyen d'exploration médicale, pour l'examen des diverses parties du corps; mais je n'ai à m'occuper ici que de ses applications à la poitrine et à l'abdomen.

Art. 1". Palpation de la poitrine.

Laéanec a consacré à la palpation de la poitrine quelques pages qui renferment la plupart des particularités utiles qu elle peut fournir. Après lui, Walshe est l'auteur qui eu a fait l'exposé le plus méthodique.

. Exploration. - La palpation peut s'utiliser de différentes

manières: parla simple application de l'extrémité d'un ou de plusieurs doigts réunis sur la partie à explorer, ou par la pression opérée avec les doigls réunis ou avec la main tout entière. Lasègue emploie les deux mains, qu'il fait mouvoir du poignet à l'extrémité des doigts dans des régions opposées de la poitrine, pour en apprécier le volume, l'élasticité et les reliefs.

II. Palpàtion dans l'état sain. — Les mouvements respiratoires peuvent être appréciés dans leur nombre, leur rhylhme et leur étendue, dans l'état sain, par l'application de la main sur la poitrine, à la base cbez l'iiomme, et à la partie antérieure et supérieure du tborax chez la femme.

L'application de la main fait percevoir aussi les frémissements vibratoires que produit la voix. La perception de ce frémissement peut se trouver contrariée par une pression trop forte, suivant la juste remarque de Walshe, qui rappelle aussi que les vibrations sont en raison directe de la gravité, de la rudesse et de la force de la voix, qui est plus forte chez l'adulte que chez l'enfant, chez les hommes que chez les femmes, et chez les individus maigres que chez ceux qui ont de l'embonpoint. L'intensité de ces vibrations vocales varie aussi suivant la région explorée. Elle est un peu plus forte du côté droit en général, qu'à gauche, sans doute en raison du volume plus considérable de la bronche principale de ce côté; plus marquée sous les clavicules, dans les régions sous-scapulaires et inter-scapulaires; moindre au niveau du foie et de la portion découverte du cœur. Walshe, qui fait ces remarques, a noté aussi que les vibrations augmentent dans la position couchée. Pour Fournet, les vibrations sont moindres en avant qu'en arrière des deux côtés. Quoi qu'il en soit, il s'agit dans ces différents cas de nuances peu prononcées, mais qu'il est utile de connaître.

J'ai traité déjà de ce phénomène vibratoire à propos de la voix thoracique (p. 176); je n'y insiste donc pas davantage.

III. Signes morbides. — Les signes morbides fournis par la palpàtion de la poitrine résultent de modifications des mouvements respiratoires, du choc du cœur, et des vibrations vocales qui s'observent chez l'homme sain; ou bien ce sont des sensations tactiles particulières et anomales, qui sont en assez grand nombre.

1° Mouvements respiratoires. — La palpatiou permet de constater la fréquence, l'étendue et le rhythme de la respiration, lorsque la vue, qui est souvent le meilleur juge, n'est pas suffisante. Mais la vue ne saurait suppléer la palpation pour percevoir le choc du cœur et faire juger du déplacement de sa pointe par suite de son augmentation de volume, comme je l'ai rappelé déjà.

2° vibrations vocales. — Quant aux modifications morbides des vibrations vocales, soit par augmentation, soit par diminution de leur intensité, elles sont aujourd'hui assez bien connues.

L'exagération d'intensité est tantôt générale d'un côté par rapport à l'autre, et tantôt localisée. Elle est proportionnelle au degré de condensation du tissu pulmonaire, comme l'a fait remarquer Monneret, à qui l'on doit un travail particulier sur celte question (1); mais il faut tenir compte de la béance des vides aériens, comme je l'ai fait observer. Une forte hypérémie du poumon, son hépatisation inflammatoire, l'infiltration tuberculeuse, la gangrène pulmonaire, certaines dilatations des bronches avec densification du tissu ambiant, et certaines tumeurs, renforcent les vibrations vocales qu'elles transmettent. L'apoplexie pulmonaire, à laquelle on attribue le même effet, me paraît agir plutôt par la congestion qui l'accompagne que par le noyau d'infiltration sanguine qui caractérise cette affection, et qui est ordinairement trop peu volumineux pour avoir cette conséquence.

La cessation des vibrations, comme l'a fait remarquer Laënnec, a lieu dès que le poumon n'est plus perméable à l'air, ou se trouve séparé des parois thoraciques par un liquide épanché dans la plèvre. Les vibrations diminuent lorsque la béance des vides aériens est incomplète. Laënnec n'a pas attaché à ce signe toute l'importance qu'il présente, en disant que, lorsqu'il existe, on peut seulement présumer qu'une partie du poumon est perméable à l'air, mais qu'on ne peut rien conclure de son absence.

3° Antres signes. — La palpation thoracique fournit d'autres signes. Avenbrugger a signalé la crépitation du pus sentie par

(1) Monneret, Mémoire sur l'ondulation pectorale dans l'état pli logique et dans les maladies. (Revue méd. chirurg., 1848, t. IV.)

l'application de la main au niveau d'une vomique (1). Laënnec a été plus explicite. C'est ainsi qu'il a rappelé la sensation des râles humides ou de gargouillement, lorsqu'ils se passent dans les bronches, dans les abcès du poumon, et surtout dans les cavernes tuberculeuses qui sont multiloculaires et très-voisines de la surface adhérente de l'organe. Il pense qu'un phénomène analogue peut exister dans certains cas d'épanchement pleural avec adhérences (sans doute lâches) des lames pulmonaire et costale de la plèvre. De plus Laennec signale le ronflement intrabronchique comme pouvant être senti à la main, ainsi qu'une crépitation sèche, qui n'est autre sans doute que la sensation de frottement pleural. Enfin, il indique la sensation de flot ou de succussion, comme étant perçue par la palpatiôn, de même que par l'auscultation. — Ailleurs Laennec indique avec raison le frémissement cataire comme un phénomène important dans les affections du cœur.

Le frémissement, qui exprime une sensation tactile perçue par l'application de la main de l'observateur, a des caractères qui varient; il constitue un signe plus ou moins important. On a appelé frémissement hydatique la sensation de frémissement saccadé particulier que donne la percussion de certaines tumeurs hydatiques. Le frémissement que la main perçoit au niveau des poumons, comme au niveau du cœur, est bien plus fréquemment observé que le précédent. Dans ces deux derniers cas, le frémissement a son point de départ dans la séreuse (frottement) ou dans l'organe sous-jacent. Au niveau du cœur, en effet, le frémissement vibratoire imprimé à la main se produit entre les feuillets du péricarde devenu rugueux, ou bien au passage du sang au niveau d'indurations ou d'inégalités des orifices.' Au niveau des poumons, c'est tantôt encore le frottement des feuillets opposés de la séreuse, c'est-à-dire de la plèvre, et tantôt la crépitation de gros râles bullaires dans les cavités aériennes, qui donnent lieu à la production du phénomène.

Ces différentes espèces de frémissement, dont on pourrait encore augmenter le nombre, mais sans aucun intérêt pour la précision du diagnostic, sont loin d'avoir toutes la même importance. Celui de moindre valeur est le frémissement bullaire, qui se produit dans les bronches et dans les cavités accidentelles;

(1) Avenbrugger, Ouvrage cité, § XLII.

PALPAT10N.

l'air y circule à travers des mucosités (bronchite capillaire gé néralisée, asphyxie par écume bronchique, cavernes pulmonaires). Les frémissements pleurétique et hydatique et le frémissement péricardique, et cardiaque surtout, ont une bien plus grande importance.

Ce dernier, dénommé frémissement cataire, mérite une attention toute particulière. Il donne à la main de l'observateur, appliquée à la région précordiale, la sensation d'une succession de frôlements ou de frottements plus ou moins rudes (suivant son intensité), synchrones à chaque retour des mouvements du cœur, ainsi que l'on peut s'en assurer en tâtant le pouls du malade, en même temps que l'on explore la région précordiale.

Lorsque l'on constate le frémissement vibratoire ou cataire à la région précordiale, il faut d'abord établir son véritable siège dans le péricarde ou dans le cœur, car cette distinction a une très-grande importance.

Le frémissement péricardique est plus superficiel, parfois saccadé, et il est plus intense à l'auscultation qu'à la paipation. Le frémissement vibratoire produit dans l'intérieur du cœur, et auquel Laennec a spécialement appliqué la dénomination de cataire, paraît plus profond que le frottement péricardique ; il est uniforme et sans saccades, et à l'auscultation, son intensité, au lieu d'augmenter, diminue, parfois même se transforme en souffle. Dans les deux variétés de frémissement , l'auscultation fournit d'ailleurs les caractères différentiels des bruits anomaux qui accompagnent alors le frémissement vibratoire.

Ces caractères différentiels ne doivent pas être oubliés; car il n'est pas rare d'avoir à décider la question de siège du bruit anomal, et cette question est toujours grave, car il s'agit de déterminer si l'on a affaire à une péricardite ordinairement curable ou bien à une lésion chronique profonde des valvuves du cœur. La péricardite, en effet, est en voie de résolution, tandis qu'une lésion valvulaire est essentiellement incurable et progressive.

En dehors de la région précordiale, on perçoit encore le frémissement cataire au niveau des tumeurs anevrysmales et notamment des anévrysmes de V aorte.

Il faut joindre à ces différents frémissements perçus par la paipation du thorax, d'autres signes plus rarement observés, mais qui ne sont pas sans valeur. Tels sont les mouvements pulsatiles du poumon, synchrones aux pulsations du cœur, cl que Graves a rencontrés au niveau d'une pneumonie et d'un cancer du poumon. La paipation perçoit encore les pulsations

Vr'OILLEZ, «25

de ['empyème pulsatile (Voy. seconde partie : pleurésie). I n dernier signe perçu plus rarement encore que le précédent est la fluctuation dite périphérique parTarral, cl qui se pratique au niveau d'un espace intercostal dans les épanchements pleurétiques abondants. Elle s'obtient en appliquant un doigt sur un espace intercostal, tandis qu'un doigt de l'autre main donne un coup sec dans le môme espace à peu de distance du premier. C'est un signe que l'on peut très-rarement obtenir.

Art. 2. — Palpation de l'abdomen.

La résistance des parois thoraciques s'oppose à une palpation par pression des organes contenus dans la poitrine, pression qui ne pourrait d'ailleurs s'effectuer sans inconvénient grave. Au niveau de l'abdomen il en est tout autrement. La palpation s'y fait d'une manière plus complète et elle est autrement utile.

Pour la palpation abdominale, le malade doit être couche sur le dos, les jambes et lés cuisses étant maintenues demi-fleclnes, la tête' relevée par des coussins, et les muscles dans un complet relâchement, ce qu'il n'est pas toujours facile d'obtenir La palpation abdominale est rendue plus difficile par la sensibilité exagérée ou par l'épaississement accidentel des parois du ventre ^embonpoint œdème, phlegmons), par une ascite; tandis qu'elle est au contraire facilitée par la flaccidité de ces parois par suite de grossesses antérieures, ou bien après la paracentèse.

C'est à la partie antérieure et aux parties latérales de 1 abdomen que se pratique la palpation de cette cavité. On ne peut malheureusement atteindre la profondeur des hypochondres ni inférieurement les organes contenus dans le bassin. Cependant les doiels peuvent pénétrer d'autant plus profondement au m veau de ces concavités, que les parois abdominales sont plu relâchées; déplus pour le bas-ventre on a la ressource du toucher par les conduits naturels, qui remédie a 1 insuffisance de la

PaDans0lV!a" £> palpation donne des résultats qu'on peut dire négatifs, l'élasticité modérée des parties étant générale sans distension ni résistance organique anomale. Chez beaucoup d( sujets toutefois, il existe, au niveau des muscles droits,, une icsistance due à leur contraction involontaire.

Elle est reconnaissais à son s.ege a droite ou agauefte tte la llo-ne blanche, où la palpation sent le relief résultant .lu

muscle qui se contracte au contact, par suite d'un effet réflexe.

Dans Y état morbide, les signes fournis par la palpation abdominale sont des plus importants. Elle révèle le degré de sensibilité, la fluctuation qui peuvent exister. Au niveau du cœcum, (die produit un gargouillement caractéristique quand des gaz y sont mélangés à des liquides ; elle provoque le bruit de flot au niveau de l'estomac dilaté. La palpation, préférable à la percussion pour juger de l'augmentation de volume du foie, lorsqu'il est très-dé veloppé vers l'abdomen, permet de suivre le rebord de cet organe, de constater le poli de sa surface, ou ses inégalités lorsqu'il est affecté de cancer. Dans les cas iïascite, lorsque le foie est immergé et comme flottant dans le liquide, des pressions brusques au-dessous de l'bypochondre droit font arriver les doigts au contact de l'organe hépatique par un choc en retour, et la palpation révèle ainsi son accroissement de volume, alors que la percussion, même avec dépression des parois de l'abdomen, ne peut parvenir à l'atteindre. — L'élasticité perçue, avec ou sans le frémissement caractéristique, au niveau d'une tumeur hydatique du foie, est aussi un bon signe de la palpation. — 11 en est de même lorsque la pression de bas en haut opère le refoulement du liquide hors de la vésicule biliaire, lorsqu'elle est affectée d'hydropisie. La sensation de collision des calculs biliaires, quand ils sont mobiles dans le sac biliaire, peut aussi être perçue par la palpation, qui fournit de la sorte un des meilleurs signes de cette lithiase.

La palpation peut encore constater Y augmentation de volume de la rate avant tout autre moyen, sous le rebord des fausses côtes gauches. — Elle permet de sentir les reins formant tumeur au-dessous des hypochondres; les ovaires, même lorsqu'ils n'ont pas encore acquis un volume considérable, et à plus forte raison quand ils envahissent plus ou moins la cavité abdominale; l'utérus, lorsqu'il commence à déborder le pubis par le fait de la grossesse ou par tout autre cause, et enfin toute sorte de tumeur solide que l'on peu! découvrir dans la profondeur de l'abdomen. Parmi les tumeurs de ce genre la plus fréquemment rencontrée est celle qui caractérise le cancer pylorigue de l'estomac. Elle occupe ordinairement la profondeur de l'épi^tre à droite de la ligne blanche.

four bien déterminer les limites des différentes tumeurs il est convenable d'exercer la pression en différents sens, en allant des parties souples et libres vers les points résistants. On par-

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vient ainsi à constater leur forme, leur étendue, leur consistance, et souvent leur épaisseur approximative.

■ La palpation est encore le moyen de reconnaître la nature des agrégats irréguliers dus à Y accumulation des matières fécales, qui se dépriment et se déforment sous la pression exercée sur les parois de l'abdomen.

On doit reconnaître que la palpation de celle cavité splanchnique dont je ne fais qu'énumérer les applications, aune importance analogue, et quelquefois môme supérieure a celle de la percussion, ce qui a motivé les détails dans lesquels je viens

Je ne dois pas omettre, à propos du palper abdominal, de rappeler les services qu'il peut rendre en obstétrique. Depuis longtemps, on connaissait la possibilité de changer la position dufetus par la palpation méthodique du ventre, dans les dernWs temps de la grossesse; mais les notions connues étaient Suffisantes. Pinard, sur le conseil du docteur Tarmer a pu en o mu 1er des notion; beaucoup plus précises que toutes celle publiées jusqu'à lui sur ce procédé. 11 a établi les règles dune SI artificielle du fœtus, pour r^uire > en présentation du sommet la presque totalité des Pres^»s.au^s nue celles de la tête. La combinaison des moyens exposes dans son Sent ouvrage ( I ) constitue une méthode à la fois ingénieuse

' Snneîle polr placer le fœtus dans une P<^*«^ et le maintenir dans cette position jusqu au ™me«U > a ^ cou ehement 11 a donc fait entrer dans le domaine de la piatique, grâce au palper abdominal, une utile et inoffensive opération.

Succcssion - Quoique la succussion ne soit pas à propre-- JrS un mode de palpation, elle s'en rapproche par rplornécessaire des maillon sait que Jj ■ -j indiauée par Hippocrate. Elle consiste a saisir les épaules au m 1 de des deux^mains, et à imprimer une vive ^cou?e au tronc en appliquant l'oreille sur la poitrine du cote ou i on soùnconne un hydro-pneumothorax. On peut ne faire qu au -

Smle et fafre exécuter la On perçoit alors le bruit de flot ou de flmtm ton tajg-J plèvre contient à la fois du liquide et un fluide aénforme lorsque, en un mol, il y a un hydro-pneumothorax.

(1) A. Pinard, Traité du palper abdominal au point de vue obstétrical, et de la version par manœuvres externes, ib/b.

Les dimensions de la poitrine, et par suite sa capacité, constatées dans des conditions diverses et par différents moyens d'exploration, fournissent dans certains cas des signes qui contribuent à perfectionner le diagnostic, à faire suivre plus exactement la marche de quelques maladies et à établir leur pronostic avec plus de rigueur. Dans la pleurésie, notamment, elle est surtout utile pour donner l'idée précise de son évolution, qui est souvent latente par l'emploi des autres moyens d'exploration.