CHAPITRE III

Laennec, qui a consacré des articles particuliers à la palpation, à l'inspection de la poitrine, à la succussion et à la pression abdominale, parle incidemment de la mensuration à propos de la pleurésie. Il ne l'a envisagée qu'au point de vue de la dimension périmétrique comparative des deux côtés de la poitrine, en se servant d'un ruban gradué; mais il lui accorde moins d'importance qu'à l'inspection : erreur que l'autorité du maître a perpétuée jusqu'à nos jours, malgré les preuves contraires les plus péremptoires.

Piorry, en 1828, constata d'abord uniquement la difficulté de l'emploi de la mensuration; c'est seulement plus tard qu'il proposa de mesurer la hauteur verticale des deux côtés de la poitrine en avant, mais sans en obtenir de résultats pratiques.

Bientôt Chomel, faisant la juste remarque qu'avec le même périmètre la capacité de la poitrine augmente sensiblement si, d'ovale dans le sens transversal, elle tend à devenir circulaire, mesura comparativement le diamètre antéro-poslérieur de chaque côté de la poitrine, à l'aide d'un instrument en acier analogue au podomètre des cordonniers (J). Comme Laennec, il se basait sur le fait erroné de l'égalité présumée des deux côtés du thorax, ce qui fit avorter son idée ingénieuse.

Dès 1835, j'établis que les deux côtés de la poitrine n'étaient pas égaux en dimension circulaire, ainsi qu'on le pensait généralement, et que le côté droit était plus développé que le gauche, comme on le vérra plus loin, dans la très-grande majorité des

(1) Lancette. 1829. t. 1er, p. 213.

cas. J'indiquai aussi les causes qui peuvent expliquer les exceptions. Le même sujet fut traité en 1837, dans mon premier ouvrage, avec plus de développement.

Les recherches sur la mensuration avaient ainsi un meilleur appui que le passé ; mais les dimensions comparées des deux côtés de la poitrine étaient-elles réellement la source de données utiles? Malheureusement non, si ce n'est dans quelques cas exceptionnels, comme on le verra plus loin. Cela me fut démontré par de nouveaux travaux sur la mensuration (1), que je repris après plusieurs années. En recueillant des observations pour étudier la mensuration comparative des deux cotés de la poitrine dans le cours de la pneumonie, je reconnus bientôt que cette capacité relative des deux côtés offrait peu d'importance par la comparaison de ses résultats aux diverses périodes de la maladie, mais qu'il n'en était pas de même de la capacité circulaire générale, comparée de même. Je remarquai de plus que le ruban mensurateur déprimait plus ou moins facilement les parois thoraciques suivant l'époque de l'affection où celte manœuvre était pratiquée, et je vis là une façon nouvelle d'apprécier l'élasticité thoracique. Les faits furent donc étudiés à ces trois points de vue différents, non-seulement dans la pneumonie, mais encore dans un grand nombre de faits de maladies aiguës autres que la pneumonie. Ils furent envisagés de la même manière, et me donnèrent des résultats analogues à ceux que j'avais obtenue déjà pour la pneumonie. Je fus amené de la sorte à réunir les cas de pneumonie à ceux des autres maladies, et à reconnaître qu'il existait dans les maladies aiguës fébriles une ampliation thoracique passagère qui ne pouvait dépendre que d'un facteur commun : la congestion pulmonaire, qui me fut ainsi révélée dans des conditions inconnues jusqu'alors, ce qui me permit de l'étudier comme maladie particulière, et comme phénomène concomitant dans les maladies.

La mensuration prenait dès lors une certaine importance qui m'obligeait à ne pas négliger l'étude des diamètres thoraciques. Après Chomel on a eu recours à divers compas d épaisseur. Walshe,qui a fait avec soin l'exposé des moyens physiques d exploration (2), conseille l'emploi d'un compas d acier, dans le but de comparer les deux diamètres supérieurs d avant en

(h Recherches sur les variations de la capacité thoracique dans les maladies aiguës. (Mémoires de la Société mèd. d'observation, t. III, (2) Ouvrage cité.

arrière, entre la clavicule et la crête de l'omoplate correspondante. Brent a comparé, sans avantage réel, le périmètre de la poitrine à la largeur des épaules, et la distance entre les mamelons au diamètre antéro-postérieur.

En présence de ces données incertaines, ayant constaté qu'il existait, dans les maladies aiguës, une ampliation et une rétrocession réelles des parois thoraciques, ampliation et rétrocession sensibles a la mensuration circulaire sans l'être à la vue, je cherchai à déterminer d'une manière précise ce qui se passait en même temps du côté des diamètres de la poitrine. C'est ce qui m'inspira la confection de mon cyrtomètre, dont il sera question plus loin, et que j'aurais dû dénommer de préférence cyrtographe, car il donnait non-seulement le périmètre et les diamètres thoraciques, mais encore des tracés sur le papier de la courbe dessinant la coupe transversale de la poitrine, à différentes époques de la maladie. Après avoir communiqué à l'Académie de médecine, en 1857, une Note sur ce nouveau moyen de mensuration (1), je publiai la même année, dans le tome Ides Travaux de la Société médicale d'observation de Paris, un mémoire sur l'emploi du cyrtomètre dans la pleurésie (2). Plus récemment enfin, dans mon Traité des maladies aiguës des organes respiratoires (1872), je publiai des recherches mieux coordonnées, en exposant les résultats de la mensuration dans des cas particuliers, avec des tracés graphiqnes dont il sera question. Le docteur Charles Moine, dans sa thèse inaugurale, a publié des recherches confirmatives des miennes, et accompagnées aussi de tracés graphiques (3).

En 1874, Fourmenlin publia, également dans sa thèse, les résultats de recherches très-intéressantes (4), pour lesquelles il a employé un instrument analogue au pantographe, et qui lui a fourni des tracés réduits de la coupe, transversale de la poitrine analogues à ceux fournis par mon cyrtomètre.

(\) Note sur un nouveau procédé de mensuration de la poitrine. (Arch. de méd., mai 1857.)

{"!) Recherches cliniques sur l'emploi d'un nouveau procédé de mensuration dans la pleurésie. (Marche, pronostic, traitement par la thçracentèse), avec figures, 1857 (Recueil des travaux de la Société méd. d'observation, t. I. 1857).

(3) G. Moine, Quelques recherches sur les modifications de forme et tir dimension du thorax dans la pleurésie aiguë. Thèse do Paris, 1872.

(4) Fourmentm, Etudes précises sur les déformations de la poitrine avec applications à la pleurésie et à laphlhisle. Thèse de Paris, 1874.

Enfin, pour compléter cet aperçu historique, je ne dois pas omettre de rappeler les travaux qui ont pour objet des questions de détail, et cpie j'aurai à rappeler par la suite. Tel est le travail de Hirlz (1), et l'intéresssant mémoire de Henri Giutrac, lu à l'Académie de médecine en septembre 1862, et qui avait pour objet la mensuration avec le ruban gradué dans la phthisie pulmonaire (2).

Il résulte des travaux que je viens de rappeler rapidement, que la mensuration fournit des données plus ou moins utiles, employée avec un lacs gradué appliqué de différentes manières; avec des compas d'épaisseur ; avec des instruments qui remplissent 1° but de ces deux modes de mensuration à la fois, et fournissent de plus le tracé des coupes du thorax, mettant sous les yeux des données importantes.

Art. lRr. — Méthodes d'exploration.

Il y a donc plusieurs procédés pour utiliser la mensuration au niveau de la poitrine; elle s'emploie de quatre manières :

1° En utilisant la périmétrie comparée des deux côtés de la poitrine, sa périmétrie générale à différentes époques, et son degré d'élasticité ;

2° Lés mensurations partielles à la surface du thorax ; 3° La mensuration des diamètres ;

4° La mensuration fournissant des tracés graphiques, sur le papier, de la coupe de la poitrine, et que l'on peut dénommer cyrtographie.

A part le cas des mensurations partielles à la surface de la poitrine, il faut autant que possible que le malade soit à jeun pour que l'état de vacuité de l'estomac et de l'intestin, qui sont en rapport- avec la base de la poitrine, mette chaque fois le malade dans les mêmes conditions d'exploration, et rende bien comparables les résultats obtenus à différentes époques (3). Pour le même motif, il faut mensurer toujours la poitrine au même niveau, et choisir de préférence celui de la base de

(1) Hirtz, Recherches cliniques sur quelques points du diagnostic de la phthisie pulmonaire. Thèse de Strasbourg, 1836.

(2) H. Gintr'ac, Recherches sur les dimensions de la poitrine dans leurs rapports avec la tuberculisation pulmonaire, 18G2.

(3) L'expérience nous apprend journellement que la vacuité ou la plénitude de l'estomac font varier légèrement la capacité de la poitrine vers sa base.

l'appendice xiphoïde (articulation sterno-xiphoïdienne) , qui n'est pas un point mobile comme les mamelons. Appliqué à cette hauteur, le ruban mensurateur passe immédiatement audessous du bord inférieur des muscles grands pectoraux et de l'angle inférieur des omoplates ; et il rencontre le moins d'épaisseur possible de parties molles extérieures, ce qui est tout le contraire, par exemple, à la hauteur des aisselles. De plus, il circonscrit les organes thoraciques, et notamment les poumons, dans les points où leur épaisseur est la plus considérable, et où par suite leurs modifications de volume sont plus marquées à la mensuration.

g 1er. — MENSURATION DU PÉRIMÈTRE.

On doit procéder différemment si l'on pratique la mensuralion pour comparer les périmètres des deux côtés de la poitrine, ou si l'on veut obtenir le périmètre général à différentes époques d'une maladie.

1° Mensuration comparative :Ies deux cotés «le la poitrine.

— Pour que cette mensuration donne des résultats bien comparables, pour qu'elle puisse s'employer non-seulement sans nuire au malade, mais encore sans augmenter sensiblement ses souffrances, il faut la pratiquer en le laissant dans son lit, et sans mettre sa poitrine entièrement à nu. Le. sujet étant couché bien d'aplomb sur le dos, on abaisse les couvertures jusque vers l'ombilic, et l'on relève antérieurement la chemise jusqu'aux mamelons. Si l'on est à sa gauche, on fixe avec l'ongle du pouce droit le point initial du ruban sur la pulpe de l'index correspondant; on porte ce ruban, en glissant la main sous Je tronc (et à la hauteur de la base de l'appendice xiphoïde) jusqu'à l'épine dorsale, où il est tenu fixé. Le lacs, ainsi maintenu en arrière, est ensuite étendu à plat en contournant le côté, vers lé centre de l'articulation sterno-xiphoïdienue, et l'on note le nombre de centimètres ainsi obtenus. On agit de même pour le côté opposé.

La mensuration ainsi pratiquée est très-simple. Le seul mouvement que l'on peut avoir quelquefois à réclamer de la part du sujet, est un léger soulèvement du tronc pour faire arriver le ruban jusqu'à la colonne vertébrale; après quoi l'on recommande au malade de s'abandonner complètement à lui-même, pour obtenir le relâchement des muscles. Je conseillais autrefois de serrer le ruban autant que possible ; mais la simple

application à la fui d'une expiration suffit parfaitement, sauf dans la recherche de l'élasticité pulmonaire, dont il sera question plus loin.

Celte périmélrie comparative des deux côtés, dont je décris l'emploi en raison de l'importance qu'on lui a donnée, est bien loin d'avoir la valeur qu'on lui a attribuée. Dans soixante-sept faits de maladies aiguës, clans lesquelles la périmélrie fournissait de nolables modifications dans les dimensions générales du thorax, j'ai étudié avec soin la périmétrie comparée des deux côtés. Or, en comparant les chiffres obtenus à différentes époques de révolution de ces maladies, dans aucune de ces observations, sauf une seule, il n'y avait, dans la succession des mensurations comparatives des deux côtés, la preuve d'une capacité relative croissante ou décroissante du côlé affecté, qui fût en rapport avec la marche de la maladie. A part l'exception dont il vient d'être parlé (1), et quel que soit le soin avec lequel on pratique la mensuration, les différences entre les deux côtés se succèdent presque toujours avec des variations irrégulières qui manquent rarement, lorsque la mensuration est souvent répétée, et qui, au lit du malade, échappent à toute analyse. .

11 est donc peu utile de comparer le périmètre des deux côtés de la poitrine dans la plupart des maladies. 11 faut cependant excepter de cette proscription certains cas te pleurésie aiguë et de péricardite avec épanchement abondant. Dans les affections chroniques, et principalement clans la pleurésie, on sait que la mensuration comparative des deux côtés du thorax peut être quelquefois ulile ; mais, dans ces cas même, celte mensuration le cède en importance à celle dont il va être question.

2° Mensuration périmétHque générale. — Celle mensuration est à la rigueur la même que la précédente, puisque l'on peut obtenir le périmètre général en totalisant les chiffres de chaque côlé. Mais il est plus simple d'embrasser toute la circonférence de la poitrine avec le ruban gradué, toujours à la hauteur de l'articulation xiphoïdienne, ou un peu plus haut, immédiatement au-dessous des mamelons, et en croisant les extrémités du lacs mensurateur en avant, on noie le nombre de centimètres obtenus (u2). On emploie aussi ce mode de mensuration le plus haut

(1) Ce fait exceptionnel est rapporté dans mon travail inséré dans le tome III des Mémoires de la Société d'observation, p. 139.

(2) Lorsque je croyais à la nécessité de serrer fortement le lacs mensurateur, je regardais comme nécessaire la mensuration faite

possible, au niveau des aisselles, lorsque l'on veut comparer le périmètre supérieur à l'inférieur.

Comme ce mode de mensuration est habituellement employé à différentes époques chez le même malade, ainsi que nous le verrons, il faut se servir d'un ruban inextensible, afin que des tractions successives ne lui fassent pas subir un allongement qui pourrait modifier les résultats. Il est bon aussi de se servir autant que possible du même ruban pour le même malade (1).

On s'est préoccupé à tort de la difficulté de faire correspondre le point de contact postérieur de la mensuration à la hauteur du point déterminé antérieurement. Il est toujours facile de se tenir à peu de chose près à la hauteur de l'articulation xiphoïdienne. Je me suis assuré qu'une déviation légère (et elle n'est jamais prononcée) ne change nullement les résultats. C'est dans le but de mesurer à la même hauteur les deux côtés, que Hare a joint ensemble à leur point de départ deux rubans gradués dont le point de jonction était maintenu sur l'épine vertébrale, tandis que chaque ruban ramené en avant servait à mesurer un des côtés de la poitrine. C'est une complication inutile, vu le peu d'importance de la mensuration comparative des deux côtés.

3° Mensuration de l'élasticité thoracique. — Ce mode de mensuration donne une mesure mathématique du degré d'élasticité de la poitrine, qui varie dans le cours des maladies. C'est une application particulière de la mensuration périmétrique que j'ai proposée dans mon mémoire publié en 1856 (2), et que l'on pratique de la manière suivante. On relève d'abord le chiffre de la capacité thoracique, comme pour obtenir la périmétrie générale, par simple apposition du ruban gradué ; puis, sans le déplacer, on le serre immédiatement autant que possible, et l'on note le nouveau chiffre périmétrique obtenu. On a de la sorte deux nombres : celui de la mensuration générale par simple ap-

succcssivement de chaque côte. Mais de nouvelles recherches, faites à L'hôpital Lariboisière avec Leteinluricr, m'ont démontré qu'il suffisait, de la simple application du ruban autour de la poitrine.

(I) Les rubans peints ou gommés, et divisés par centimètres, que l'on vomi chez Les quincaillers, ou ceux dont se servent les couturières, sont toujours faciles à trouver. On peut à la rigueur utiliser un ruban de fil que l'on trouve dans tous les ménages, et sur lequel on trace l'étendue du périmètre avec de l'encre ou un crayon.

f2) Mémoires de la Société médicale d'observation, t. III, p. 160.

plication, et celui de la mensuration par tension forcée. La différence entre les deux mensurations, ou plutôt entre les deux nombres ainsi obtenus, indique le degré d'élasticité générale du thorax, qui est en moyenne de 6 centimètres dans l'état physiologique. On conçoit que, moins la poitrine est élastique, moins elle se laisse déprimer, et moins aussi la différence entre les deux mensurations es-t prononcée; le contraire a lieu si. l'élasticité est augmentée : les parois thoraciques se laissent déprimer davantage, et la différence entre les deux mensurations est plus grande.

Cette différence a pu varier, suivant les sujets elles affections intra-thoraciques, entre 2 et 11 centimètres. Ce mode de constatation de l'élasticité n'est donc pas indifférent, surtout lorsqu'il précise les degrés de l'élasticité à différentes époques d'une même maladie.

g 2. — MENSURATIONS PARTIELLES.

Quelques observateurs ont cherché à utiliser les données que peut fournir la mensuration d'un point à un autre de la surface thoracique, soit dans le but d'avoir la hauteur intermédiaire de la poitrine, soit pour juger des différences qui surviennent dans l'écartement de deux points déterminés, par suite des modifications de la capacité de la poitrine, soit enfin pour mesurer la saillie ou la dépression d'une partie de la poitrine.

Piorry a conseillé de mesurer comparativement, des deux, côtés, la hauteur verticale de la poitrine, ainsi que la largeur des espaces intercostaux dans les épanchements (1).

Henri Gintrac a constaté la distance des deux mamelons à différentes époques de la phthisie pulmonaire, pour avoir une mesure de la diminution graduelle de la capacité thoracique. — On a cherché aussi à utiliser la hauteur comparative des deux côtés de la poitrine, en tenant compte de la hauteur relative de le clavicule ou du creux sus-sternal au rebord cartilagineux des côtes. — Hamelin, sur l'invitation de Fonssagrives, a eu l'idée de faire des mensurations de ce genre pour déterminer le niveau comparatif des mamelons, en constatant leur distance, soit des clavicules, soit du creux sus-sternal. J'ai indiqué précédemment les résultats qu'il a obtenus (v. p. 419, note).

Mais ces différents procédés fournissent au praticien des résultats trop secondaires pour que l'on puisse les utiliser au lit des

(t) Piorry, Traité de diagnostic et de sémiologie, 1837, t. I, p. 57

malades. Ce sont en effet des moyens d'investigation plutôt scientifiques que cliniques (1).