DEUXIÈME PARTIE

Voici maintenant comment M. Lejumeau de Kergaradec apprécie la valeur que ces différents signes peuvent acquérir au point de vue de la pratique.

1° Après avoir rappelé combien souvent il est difficile de constater une grossesse, et en particulier de s'assurer de la vie de l'enfant, il déclare que la perception des doubles battements ne pourra laisser subsister aucune incertitude sur l’un ou l’autre point. Leur absence , 1l est vrai , ne pourra pas faire prononcer que la grossesse n'existe pas ou que l'enfant a cessé de vivre, puisqu'il est démontré que, dans certaines circonstances , ils peuvent être masqués momentanément.

29 IL demande si, par les variations survenues dans la force et dans la fréquence des battements du cœur, il ne serait pas possible de juger de l’état de santé ou de maladie du fœtus , et apprécier l'influence qu'exercent sur lui les passions et les affections pathologiques observées chez la mère.

3° Il suppose que dans les grossesses doubles ou multiples les battements doivent se faire entendre à la fois dans plu-

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sieurs points de l'abdomen, et qu'on doit, dans ces cas, constater un défaut d'isochronisme qui ne permettra pas de les confondre et qui fera reconnaître les grossesses de jumeaux.

4 IL croit qu'on pourra, dans beaucoup de cas, déterminer la situation de l'enfant dans la cavité utérine, en se fondant sur le point du ventre où se font sentir les battements du cœur, sur celui où les mouvements de l'enfant sont perçus, avec le plus de force, par la mère, et il espère qu'une étude sérieuse de cette question permettra un jour d'obtenir ce résultat.

5° Le battement simple indiquant avec certitude le point d'insertion du placenta sur la surface interne de l'utérus, on sera en mesure de l’éviter avec le bistouri lorsqu'on pratiquera l'opération césarienne.

6° L'auscultation ser viraencore à éclairer le diagnostic dans les cas de grossesse extra-utérine, et aucun doute ne pourra subsister si Les battements du cœur d’un fœtus sont entendus dans un point du ventre où il n’est pas ordinaire de le$ entendre, et si d'ailleurs le toucher ne fait reconnaitre aucun développement de la matrice.

7° Lorsque l'utérus devient le siége d’une môle, ou qu'il s'y développe une production accidentelle quelconque, les vaisseaux utérins acquièrent un grand accroissement. Ceux quiserendent au corps de nouvelle création sont quelquefois d’un calibre considérable; il ne serait donc pas impossible que, dans ces différents cas, des battements simples avec souffle vinssent à se faire entendre ; mais jamais il n’y aura des battements doubies, et peut-être trouvera-t-on là un élément de diagnostic pour distinguer les fausses grossesses des véritables.

8’ Enfin, un des avantages qu'il attache à cette subie tion de l’auscultation consiste dans la possibilité d’épargner

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souvent l'épreuve du toucher, si pénible pour beaucoup de femmes, et dela restreindre à la détermination des parties qui s'engagent pendant l'accouchement. |

Après avoir formulé les propositions que je viens de rappeler, M. Lejumeau de Kergaradec adresse quelques conseils aux observateurs qui voudront s'occuper de cette importante question, et leur indique quelques nouveaux points qu'il sera utile d'éclairer. A quelle époque de la grossesse les battements du cœur et le bruit de souffle commencent-ils à se faire entendre? La fréquence de ces doubles pulsations diminue-t-elle régulièrement à mesure que le terme de la grossesse approche? Ces doubles pulsations et celle avec souffle peuvent-elles être perçues pendant toute la durée de laccouchement ?

La circulation des gaz intestinaux produit des bruits qui peuvent singulièrement gêner l'observateur qui débute dans ce genre d'exploration; mais, avec un peu d'habitude, on parvient facilement à paralyser leur influence aussi bien que celle des bruits extérieurs, et on aurait grand tort, ajoute M. de Kergaradec, de se rebuter promptement.

Quoiqu il ait accordé un avantage à peu près égal à Pauscultation médiate et à celle qui se pratique avec l'oreille nue , il croit devoir recommander de donner la préférence au stéthoscope; mais, en cela, il n’est guidé que par un simple motif de convenance, le médecin devant éloigner avec soin tout ce qui peut alarmer la pudeur des femmes.

De tout ce qui précède, il résulte que M. de Kergaradec a tout l'honneur de la découverte du bruit de souffle, qu'il désigne sous le nom de pulsation avec souffle et dont il place le siége dans le point de l'utérus où s'insère le placenta. Sans avoir été le premier à entendre les battements du cœur de l'enfant, il les a mieux étudiés qu'on ne l'avait fait avant lui, et il a tracé, mais sans le remplir, un cadre assez

étendu des avantages que la science des accouchements pourrait tirer de l’auscultation.

Ocecupons-nous maintenant des observateurs qui ont examiné la même question depuis la publication du travail que je viens de faire connaitre.

Presque en même temps, le docteur Breheret et M. Delens firent des recherches qui furent confirmatives, sous plusieurs points, de celles qui précèdent.

Trois observations, appartenant à M. Delens , se trouvent consignées à la fin du travail de M. de Kergaradec, à qui il les communiqua le 1° mars 1822. Dans l’une, il s'agissait d’une femme enceinte de quatre mois au plus, et chez laquelle il constata les pulsations qu'il appelle placentaires, et qui, jusque-là , n'avaient pas été trouvées avant quatre mois et demi. Dans la seconde, il est question d’une dame dont la grossesse n'était pas bien certaine, mais qui, dans tous les cas, avait atteint tout au plus la fin du troisième mois. Le stéthoscope fit reconnaître des pulsations placentaires très-caractérisées et les doubles battements du cœur de l'enfant.

Enfin, dans la troisième, il est fait mention d’une grossesse de sept mois. On voulut, à l’aide du stéthoscope, constater la position du fœtus et celle du placenta. La pulsation avec souffle de M. de Kergaradec fut entendue très-faible vers le côté gauche du ventre dans un point très-circonscrit; mais il fut impossible de percevoir les battements du cœur fœtal. Cette femme accoucha un peu avant son terme d’un enfant hydrocéphale mort déjà depuis quelque temps. La délivrance ayant dû être pratiquée artificiellement, ce fut M. Cazenave qui opéra, et il constata que le placenta était inséré sur le côté gauche de l'utérus. |

A Ta même époque , Heufelder (1) publia une traduction

(1) 4nnales de médecine , 1822, 7° cahier.

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du mémoire de M. de Kergaradec, et il la fit suivre de nouvelles observations dans lesquelles il avait pu vérifier tous les faits annoncés par ce médecin.

Maygrier (1), de son côté, pensa qu'aux signes rationnels admis jusqu'alors , il fallait ajouter les résultats obtenus à l'aide du stéthoscope, non pour remplacer les premiers, mais pour les confirmer. Il ajoute que l'usage du stéthoscope, s’il était possible de l'appliquer dans l'intérieur du vagin, pourrait fournir, à la fin du troisième mois, des renseignements précieux pour confirmer l’état de plénitude de l'utérus. On voit déjà dans cette phrase l’idée du métroscope de Nauche, dont il sera fait mention plus loin. Il est évident que Maygrier ne donnait à l’auscultation obstétricale qu’une valeur tout à fait secondaire.

Mais il y eut des hommes qui ne se contentèrent pas de restreindre l'importance de cette nouvelle application de la découverte de Laennee , et, sans se donner la peine de vérifier eux-mêmes les résultats annoncés par M. de Kergaradec, ils les nièrent complétement. Ce n’est pas sañs étonnement qu’on trouve parmi eux des médecins aussi distingués que le professeur Dugès et V.Siebold. Je me hâte d'ajouter cependant que le premier, qui avait d’abord voulu prouver que les lois de la physique s'opposaient à ce qu'on püt entendre les battements du cœur fœtal, reconnut plus tard son erreur; mais il n’accorda que peu d'utilité à l'auscultation dans ses applications à l’art des accouchements.

Cependant, et pour ainsi dire en même temps, Wehn et d'Outrepont procédèrent à la vérification des faits annoncés, et tous furent confirmés par leurs recherches. En France, M. Lenormand (2) reconnut, par l’auscultation seule, l'exis- À RO ESS re mr ARTE A PA Me ne ARARARN ER EU rec

(1) Nouvelle démonstration d’accouchements ; 1822. (2) Journal général , t. LXVUE, P. 203.

tence d’une grossesse jusqu “alors méconnue , chez une femme qu'on regardait comme atteinte d’un squirrhe de l'ovaire, et qui était enceinte de sept mois.

Fodera (1), après avoir rendu compte du mémoire de M. de Kergaradec , déclare avoir répété lui-même les expériences de ce médecin , et constaté l'exactitude des faits qu’il avance. Seulement, il cherche à prouver que le bruit de souffle à son siége pe l'utérus , et non dans ses communications avec le placenta , ou dans cet organe lui-même. Ses tentatives lui ont ensuite démontré que l'oreille nue vaut mieux que le Stéthoscope, et il insiste surtout pour qu'on s'abstienne de cet instrument, quand on fera des recherches médico-légales.

L'application de l'auscultation à l'obstétrique fut surtout accueillie favorablement en Allemagne. Ulsamer fut l’un de ceux qui l'étudièrent avec le plus de persévérance: il publia (2) sur cette matière un excellent travail. Il raconte qu'il n'eut pas à se louer dans les premiers temps de ce mode d'exploration, et qu'il n’entendit rien sur les premières femmes enceintes qu’il examina ; mais il ne se rebuta pas, et après avoir acquis une certaine habitude, il obtint des résultats satisfaisants dont voici le résumé. Il emprunte à M. Naegele les paroles suivantes : «Il vaut mieux creuser plus profondément que de poser la pierre fondamentale sur un terrain qui n'est pas solide.» Après avoir fait l'historique de l’auscultation obstétricale, il raconte à quelles conséquences il a été conduit par ses recherches stéthoscopiques sur treize femmes enceintes ; on peut les formuler de la manière suivante :

1° Toutes les fois qu’une femme est enceinte, on entendra

(1) Journal de physiologie de M. M tit: 1822. (2) Annales de médecine et de chirurgie du Rhin, {. VILL

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la pulsation avec souffle et les battements du cœur de l'enfant, ou tout au moins l’un de ces bruits.

2° La pulsation simple disparaît souvent complétement pendant les grandes douleurs de l'accouchement, mais elle revient avec plus de force lorsque la contraction utérine a cessé. |

3° Au commencement de la dernière période du travail, les pulsations fœtales s’affaiblissent et cessent bientôt de se faire entendre.

4° L’auscultation immédiate doit être préférée au stéthoscope, et quand on veut se servir de ce dernier instrument, il faut d'abord explorer avec l'oreille nue.

5° Quand on veut procéder à l’auscultation, il n’est pas nécessaire de mettre complétement à nu les parois abdomipales, il suffit d'enlever les vêtements les plus épais.

6° La pulsation avec souffle disparait quelquefois pendant longtemps; souvent elle offre des intermittences, puis elle reparait brusquement, et le plus ordinairement, dans ces cas, le fœtus exécute de grands mouvements dans la cavité utérine.

Dans une troisième section, Ulsamer s'occupe de la valeur des signes stéthoscopiques dont nous venons de parler. La pulsation bruyante lui paraît résider dans la partie de Futérus qui correspond au placenta, et elle s'explique pour lui par l’activité plus grande de la circulation en ce point. Il rapporte au cœur fœtal la double pulsation qui se reproduit de 144 à 156 fois par minute, mais qui n’est jamais isochrone au pouls de la mère, quelle que soit la fréquence de celui-ci.

Enfin, dans une quatrième section, il s'occupe des applications de l’auscultation à la pratique des accouchements. Il pense qu’en lui associant le palper abdominal, il sera bien difficile de ne pas reconnaitre l'existence et l'époque d'une grossesse, et que d’ailleurs on pourra de la sorte beaucoup

se. TRAITÉE

restreindre le toucher vaginal et n'y recourir qu’au moment du travail, ou pour apprécier certaines affections des organes génitaux. Il admet aussi qu'il sera possible de s'assurer de la vie et de la position du fœtus ainsi que du point où s’insère le placenta, ce qui pourra être, dit-il, d’un grand secours s’il devient nécessaire de pratiquer la délivrance.

Tandis que Ulsamer faisait connaître le résultat de ses tentatives, d’autres observateurs s’occupèrent de la même question. Lau et Haus firent paraître presque en même temps des travaux sur cette matière. Le premier en fit le sujet d'une dissertation inaugurale (1) dans laquelle, après avoir insisté sur ce qu'ont d’incertains la plupart des signes de la grossesse , il indique la valeur de l’auscultation pour la constatation de cet état physiologique. Quand on applique dit-il, le stéthoscope ou le gastroscope sur le ventre d’une femme enceinte, on entend deux bruits bien différents. L'un est constitué par une pulsation, analogue à celle qu’on trouve dans certaines artères, accompagnée d’un souffle simple ou sibilant et parfaitement isochrone au pouls de la mère. Il n'admet pas qu'elle ait quelque rapport avec le point d’insertion du placenta, car elle marque assez souvent, et d’ailleurs elle peut exister en deux endroits différents. Il en trouve l'explication dans le passage du sang de plusieurs vaisseaux étroits dans des espaces plus larges ; c’est pour Jui le même mécanisme que celui qu’on observe dans certains anévrysmes.

Le second, qu'il rapporte au cœur de l’enfant, est double et beaucoup plus fréquent ; il se renouvelle de 120 à 160 fois par minute. Cette fréquence diminue un peu à mesure que le travail de l'accouchement avance. Pendant la grossesse, il

(1) Dissertatio inaugularis de tubi acustici ad sciscitandam graviditatem efficacia ; Berolini, 1823.

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présente de nombreuses intermittences dont quelques-unes coïncident avec des mouvements violents du fœtus ; il peut être entendu sur différents points du ventre. Les passions violentes de la mère accélèrent la pulsation simple, elles sont sans influence sur les doubles pulsations ; mais il n’en est pas de même des violents mouvements de la mère et de ceux du fœtus. Du reste, Lau a constamment trouvé les deux bruits plus réguliers le matin que le soir et dans le milieu du jour.

Voici les propositions générales que cet auteur a cru pouvoir formuler :

1° L’auscultation peut être utile pour établir le diagnosti de la grossesse, surtout quand celle-ci est compliquée de quelque autre maladie; mais elle ne doit pas être préférée aux autres signes, car les bruits qu'elle permet de constater ne sont pas perceptibles à toutes les époques, et c'est à peine si on les entend une fois sur cinq ou dix explorations.

2° Des pulsations fœtales, étendues en plusieurs points de l'utérus en même temps qu’on perçoit un battement simple, peuvent faire admettre une grossesse double ; leur absence ne prouve pas contre celle-ci.

3° Les pulsations fœtales , constatées au fond de l'utérus, indiquent une position anormale de l'œuf.

4° Elles annoncent une grossesse extra-utérine si elles se font entendre dans un point du ventre tout à fait insolite.

5° Leur force et leur situation peuvent conduire à la détermination de la position de l'enfant, surtout peu de temps avant l'accouchement.

6° Leur constatation donne la certitude de la vie du produit de la conception ; mais on n’est pas sûr de sa mort par cela seul qu’on ne les apprécie pas.

7° On ne pratiquera pas la perforation du crâne tant qu'elles se feront entendre, et leur absence ne sera pas un

14 TRAITÉE motif suffisant pour qu'on soit autorisé à recourir à cette opération.

8° La présence de la pulsation simple, alors qu'on ne pourra entendre les battements du cœur de l'enfant , n'est pas un signe Suffisant pour qu'on puisse supposer l'existence d’une môle.

Haus (1), qui n'ignorait pas combien souvent est obscur le diagnostic de la grossesse, accueillit avec faveur l'intervention de l’auscultation. Il raconte d'abord les difficultés qu'il eut à vaincre pour acquérir l'habitude nécessaire ; puis il fait connaître ses recherches sur treize femmes enceintes, alors qu'il fut suffisamment familiarisé avec ce nouveau mode d'investigation. Il repousse complétement le stéthoscope, avec lequel il n’a jamais rien entendu, tandis qu'avec l'oreille nue il a presque toujours perçu les différents bruits. Chez la femme qui fait le sujet de sa cinquième observation, il avait cru reçonnaitre une grossesse double, parce que dans une première exploration il avait entendu les doubles battements sur le côté droit de l'utérus, que le lendemain ils existaient vers le côté gauche et que, même un peu plus tard, ils furent trouvés sur la ligne médiane : l’accouchement prouva cependant que l'utérus ne renfermait qu'un seul enfant, et Haus attribue ces changements survenus daris le siége des doubles pulsations à des mouvements violents du fœtus. Une femme, dont le bassin n'avait que 3 pouces et 3 lignes, fut soumise à son observation; déjà, dans un accouchement antérieur, on avait eu recours à la perforation du crâne; mais cette fois, Haus, ayant entendu les doubles pulsations ; fit une application de forceps et eut le bonheur d'extraire un enfant vivant.