ATROPHIE MUSCULAIRE PROGRESSIVE

puissance motrice se manifeste. Arrivée à cette période, l'atrophie se généralise et c'est avec peine qu'on peut lutter contre sa marche envahissante. Il ne faut pourtant pas se décourager tant qu'il existe des fibres intactes et tant que la contractilité n'est pas éteinte en elles. L'électricité est, dans ce cas, un moyen d'exploration précieux. C'est, du reste, à ce puissant agent que nous devons la connaissance des troubles de l'innervation qui signalent le début de la maladie. C'est lui qui nous apprend que, dans les muscles qui vont être frappés par l'atrophie, la contractilité s'épuise avec une rapidité extraordinaire. C'est lui, enfin, qui nous permet de constater que les fibres musculaires ont complètement disparu et que l'atrophie est maîtresse de l'organisme. Toutes les médications sont dès lors impuissantes : la maladie peut, il est vrai, éprouver un temps d'arrêt, mais à un moment donné elle reprend sa marche destructive ; de nouvelles séries musculaires sont envahies, le diaphragme lui-même est frappé à son tour, et dès ce moment il survient des accidents dont les conséquences peuvent être funestes.

Telle est l'évolution de cette grave maladie sur la nature de laquelle on n'est pas encore bien édifié. Nous avons dit déjà comment il convenait de classer les conditions pathogéniques qui favorisent son développement ; nous les rappellerons en quelques mots, parce qu'elles seules peuvent, jusqu'à présent du moins, nous servir de guide dans la direction du traitement hydrothérapique.

Quand l'atrophie est le résultat d'une lésion ou d'un trouble des centres nerveux ou des nerfs, on emploiera les procédés hydrothérapiques qui seront indiqués au chapitre des affections nerveuses. Nous dirons toutefois ici que, dans le cas où l'atrophie est le résultat d'une altération du tissu cérébral ou médullaire, le rôle de l'hydrothérapie doit se borner à exercer une action excito-motrice sur le tissu musculaire dégradé et ne doit pas aller au delà. Celte méthode thérapeutique ne peut rien contre desjésions consommées et contre un état organique placé dans des conditions spéciales. Si l'on veut obtenir quelques résultats, il faut l'employer à une période rapprochée du début.

Quand l'affection est le résultat d'une ischémie déterminée par une excitation des nerfs vaso-moteurs et que cette excitation est

S22 MALADIES CHRONIQUES DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR, produite par un trouble curable, alors l'hydrothérapie peut intervenir favorablement. A l'appui de ce que nous avançons nous citerons un fait dans lequel, l'atrophie étant le résultat d'une névralgie, le traitement hydrothérapique a pu triompher de tous les accidents. Nous fûmes consulté par un malade qui, à la suite d'une névralgie sciatique intense située dans le membre gauche, fut atteint d'une atrophie des muscles de la cuisse et de la jambe du même coté. Nous attribuâmes cette atrophie à la névralgie qui fut immédiatement traitée par les douches écossaises. Les phénomènes douloureux furent bientôt calmés ; nous remplaçâmes alors les douches écossaises par des douches froides très-excitantes et nous eûmes la satisfaction de voir l'atrophie disparaître complètement.

Quand l'atrophie est le résultat d'un processus irritatif localisé dans le muscle lui-même, on peut encore utiliser avec profit l'hydrothérapie ; seulement il importe bien, avant de choisir le procédé qui doit être appliqué, de savoir exactement le but qu'on se propose d'atteindre. On peut, en effet, ainsi que nous l'avons dit en étudiant l'inflammation des muscles, avoir besoin de produire un effet purement excitant ou un effet résolutif. Si la fibre musculaire est simplement atrophiée, il faut faire des applications excitantes pour ramener la contractilité. Si elle a subi une transformation, il faut recourir aux applications résolutives.

Sclérose musculaire progressive.

La sclérose musculaire a de nombreux traits de ressemblance avec l'affection qui précède, bien qu'au premier abord elle paraisse s'en distinguer complètement.

C'est une maladie qu'on n'observe généralement que dans l'enfance, atteignant de préférence les garçons et se développant presque toujours sous l'influence d'un vice héréditaire.

Les auteurs qui se sont occupés de cette maladie, ayant remarqué qu'elle débutait presque toujours par un trouble de l'innervation vaso-motrice, ont pensé qu'elle devait dépendre d'une perturbation spéciale du système ganglionnaire. Les quelques autopsies qui ont été faites n'ont pas confirmé cette manière de voir, car on a tou-

SCLÉROSH MUSCUI.AIRE PROGRESSlVIi. 323 jours constaté l'intégrité de cette section du système nerveux. En revanche, les muscles et leurs enveloppes ont paru être le siège d'altérations qui ont été convenablement étudiées.

Il se produit généralement une hyperplasie du tissu conjonctif qui semble étouffer l'élément contractile, dans certains points la fibre disparaît au milieu du tissu adipeux, dans d'autres, elle devient le siège d'une véritable hypertrophie. Ces lésions dont il est trèsdifficile de connaître les conditions pathogéniques ont engagé certains médecins à décrire cette maladie sous le nom de sclérose musculaire progressive.

Elle débute presque toujours dans les membres inférieurs ; et aucun trouble fonctionnel ne révèle son apparition, si ce n'est quelques sensations de chaleur ou de froid dans les régions menacées. Les cuisses et les jambes augmentent insensiblement de volume ; la marche devient pénible, et, comme l'enfant ne peut se déplacer qu'en faisant osciller le bassin et en se penchant en avant, il se produit alors une courbure caractéristique. C'est du moins ce que nous avons remarqué chez deux jeunes malades que nous avons traites. Chez tous les deux on pouvait constater des masses musculaires hypertrophiées à coté de masses musculaires atrophiées ; et tandis que les premières contractaient sous l'influence de l'électricité, les secondes ne répondaient que faiblement à cet agent excitateur. Nous avons perdu de vue les jeunes malades, et nous ignorons quelle a été la marche de la maladie. Chez l'un d'eux néanmoins nous avons pu constater l'envahissement progressif des membres inférieurs, qui, après avoir été le siège de contractions fibrillaires permanentes, devinrent inexcitables et paralysés.

Le traitement hydrothérapique et l'électricité ne purent arrêter la marche de la maladie chez les deux enfants qui ont été soumis à notre observation. Il est vrai que ces enfants, scrofuleux au dernier point, n'ont suivi le traitement que pendant six semaines environ, de sorte qu'en toute conscience, nous ne pouvons affirmer que l'hydrothérapie soit inutile dans cette maladie. Nous croyons donc qu'il faut attendre de nouveaux faits pour bien apprécier le rôle de l'hydrothérapie dans la sclérose musculaire progressive ; et il

o24 MALADIES CHRONIQUES DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR.

est souhaitable que cette méthode soit mise en usage avant que les

tissus aient subi une vérilable désorganisation.

Névro-myopathie péri-articulaire.

Ce titre n'a pas été choisi pour désigner une maladie nouvelle, en l'adoptant nous avons eu l'intention d'indiquer un ensemble de [)hénomènes déjà connus qui ont entre eux des relations particulières. Ces phénomènes se manifestent par des douleurs nerveuses et musculaires, par de la myosite, par de la contracture, de la paralysie et de l'atrophie. Et comme ils se localisent et se groupent autour d'une grande articulation en respectant presque toujours les tissus articulaires et que, d'autre part, leur évolution a, ainsi que nous le verrons, une allure toute spéciale, nous avons cru nécessaire d'isoler cet ensemble pathologique que nous désignons sous le nom de névro-myopathie péri-articulaire.

Les altérations qu'on observe ne dépendent jamais d'une lésion cérébrale ou médullaire. Elles ont leur point de départ dans les muscles ou dans les nerfs périphériques. Quand elles débutent par ces derniers, les masses musculaires innervées par les nerfs malades sont frappées en même temps, et il existe plutôt une atrophie telle que nous l'avons décrite. Pour que l'affection se présente avec les caractères qui la distinguent, l'altération doit être localisée d'abord dans l'armature nerveuse du muscle. Ce n'est que plus tard que les troncs sont atteints. Pour nous l'affection débute par un trouble de nutrition des fibres musculaires et des nerfs intra-musculaires.

Si on examine attentivement l'appareil de nutrition des muscles, et de leurs enveloppes, si on tient compte delà finesse et du nombre des vaisseaux qui les parcourent, on est forcé de reconnaître que rintlammation se développe facilement dans leur tissu.

Quand la cause qui a provoqué le développement des phénomènes inflammatoires est légère, la circulation se régularise promptement et l'inflammation se termine par résolution. Dans le cas contraire, on voit apparaître des processus qui amènent la forma-

NÉVRO-MYOPATHIE PÉRI-ARTICULAIRL]. 323 tion d'exsudats ou la dégénérescence graisseuse. Les fibres musculaires sont pour ainsi dire désagrégées par la présence des exsudais; et comme elles sont d'autre part étouffées par l'accumulation d'un tissu conjonctif, elles finissent, sous cette double influence nocive, par se décomposer, dépérir, s'atrophier et devenir enfin le siège d'une dégénérescence graisseuse.

Lorsque le processus morbide est très -caractérisé, tous les organes qui contribuent à la nutrition de la partie atteinte sont altérés; la fibre musculaire, le tissu conjonctif, le sarcolemme, les vaisseaux et les nerfs subissent une véritable désorganisation, et l'on peut constater toutes les transformations dont nous avons parlé dans les premières lignes de ce chapitre.

Cependant nous devons ajouter que, dans l'affection qui nous occupe, les altérations n'ont pas cette marche rapide; .ordinairerement elles se limitent et sont inégalement réparties dans la région intéressée. Ainsi l'atrophie n'atteint pas toujours toutes les fibres du muscle qu'elle a entamé; et l'on voit même quelquefois une partie de ce muscle augmenter de volume.

En général, ce groupe d'altérations et de perturbations, fonctionnelles qui, nous le répétons, se fixe autour d'une grande articulation sans provoquer, la plupart du temps, aucun désordre dans les tissus articulaires, guérit assez facilement. Et cette issue favorable est une preuve évidente que les centres nerveux n'ont pas une influence bien marquée sur le développement de ces accidents. Si dans cette affection la guérison est la solution la plus commune, il faut savoir que les rechutes sont très-fréquentes, et que la gravité ou la permanence des accidents dépend de la nature des causes et des conditions dans lesquelles se trouve l'organisme.

Ceci nous amène à dire un mot de la pathogénie de ces phénomènes morbides. Presque toujours le début de ces phénomènes coïncide avec l'intervention de causes extérieures dont les plus importantes sont : le traumatisme et le froid. Mais il faut reconnaître que leur évolution n'est vraiment dangereuse que lorsqu'elle se produit dans certaines conditions. Dans tous les cas que nous avons observés, il existait toujours, avant l'intervention des agents extérieurs, une altération du sang ou un état diathésique en puis-

520 MALADIES CHRONIQUES DE L'APPAREIL I,OCOMOTEUR. sance. C'est ainsi que nous avons pu apprécier i'influence du rhumatisme, de la scrofulose, de quelques cachexies et même de quelques névroses dans la manifestation et surtout dans la permanence relative de ces désordres. Pour se rendre compte de leur production, il faut donc analyser avec soin la part qui revient à chacune des nombreuses causes dont nous venons de parler.

Après avoir indiqué la marche de ces altérations et après avoir signalé les causes qui peuvent favoriser leur développement, il nous reste à faire connaître de quelle façon elles se manifestent à l'observateur. Cette description nous permettra d'établir pourquoi nous avons consacré à cet ensemble pathologique qui, en définitive, se compose d'altérations ou de troubles fonctionnels déjà connus, une attention toute spéciale.

La scène morbide débute toujours dans les muscles qui sont groupés autour d'une articulation importante, telle que celle de la hanche ou celle de l'épaule ; et le premier phénomène qui apparaît c'est la douleur. Cette douleur es' plus ou moins persistante, n'est pas extrêmement vive, n'intéresse qu'exceptionnellement les troncs nerveux et semble se répartir également dans la masse musculaire. Les mouvements articulaires l'exaspèrent, aussi le malade se condanine-t-il facilement au repos. Bientôt, quelques muscles se contractent, et il se produit alors un gonflement péri-articulaire qui peut faire croire que les tissus de la jointure sont atteints. Toutefois, si l'on fait exécuter aux membres atteints des mouvements passifs, on peut facilement se convaincre que, dans la plupart des cas, il n'en est rien. Cependant nous avons vu une luxation se produire ; il est vrai que le malade était dans une période avancée de la maladie et que la faiblesse du tissu musculaire pouvait parfaitement expliquer le déplacement des os.

Cette affection reste longtemps limitée à ces seuls symptômes, et elle peut, sous l'influence d'un traitement approprié, rétrograder ou disparaître. Mais, lorsque les conditions organiques sont mauvaises, les accidents augmentent et la région intéressée devient le siège des processus irritalifs que nous avons décrits.

On peut constater un aLaissement de température dans les par-

NEVRO-MYOPATHIE PÉRI-ARTICULAIRE. 527 ties atteintes; et, tandis que certaines fibres musculaires sont manifestement contractées, d'autres perdent peu à peu leur élasticité, se relâchent et ne répondent qu'incomplètement à l'excitation de la volonté. Les mouvements sont exécutés avec une grande difficulté et provoquent parfois des douleurs insupportables dans les muscles sollicités. Ces derniers deviennent de plus en plus faibles, s'épuisent facilement et donnent lieu à une sensation de fatigue très-prononcée. Le repos exerce une heureuse influence sur ces désordres de motilité; et il n'est pas rare de voir les fonctions musculaires s'exécuter avec plus de facilité quand les membres malades sont restés dans l'inaction, ce qui, entre parenthèse, n'arrive jamais quand le mouvement est altéré par le fait d'une altération des centres nerveux.

Si le trouble de nutrition ne peut être modifié, les muscles perdent leur forme primitive, et la région présente un aspect tout a fait irrégulier. C est alors qu'on peut apprécier les efforts que doit faire le malade pour exécuter des mouvements; quelques fibres se contractent énergiquement et finissent par devenir le siège d'une hypertrophie; d'autres sont sillonnées par des petits spasmes-intermittents qui ôtent toute précision aux mouvements. Les malades sont obligés de se créer des points d'appui pour rendre la fonction possible , et presque toujours leurs efforts sont suivis d'une fatigue extrême. L'état paralytoïde se manifeste de plus en plus; si le trouble dénutrition n'est pas arrêté, les secousses fîbrillaires augmentent, même quand le malade est au repos^ et les muscles marchent vers l'atrophie ou la dégénérescence graisseuse.

Tous les phénomènes que nous venons de décrire sont communs aux diverses maladies de l'appareil locomoteur, et les altérations qui les provoquent se développent par le même processus. Nous n'aurions pas repris en sous-œuvre leur évolution, si dans certains cas, et sous l'influence de causes que nous ne pouvons expliquer, ils ne venaient pas se grouper dans une même région, et constituer un ensemble morbide qui diffère par quelques points des maladies musculaires que nous avons déjà étudiées.

Et d'abord, nous avons remarqué que le groupement semblait se faire autour des grandes articulations. Dans sept observations

328 MALADIES CHRONIQUES DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR, que nous avons recueillies, nous trouvons que la région qui entoure l'articulation coxo-fémorale a été atteinte cinq fois et l'articulation scapulo-humérale deux fois. Danstous les cas, la déformation des membres a été assez prononcée pour faire croire à l'existence d'une luxation.

Cette affection a, comme toutes les maladies qui siègent dans le tissu musculaire, une marche lente; et, bien qu'elle occasionne parfois des accidents sérieux, nous devons déclarer qu'elle guérit presque toujours. Sur les sept malades observés par nous, quatre ont guéri complètement, l'un d'eux a été guéri deux fois et a été de nouveau atteint, et les deux autres n'ont éprouvé que des améliorations insignifiantes. Nous devons ajouter que, chez ces derniers, la dégénérescence graisseuse était très-avancée.

C'est toujours au traitement hydrothérapique que nous avons eu recours pour combattre cette affection ; et les résultats que nous avons obtenus sont assez satisfaisants pour qu'il nous soit permis d'en conseiller l'emploi dans des cas pareils. Mais, avant de se décider^ il importe, pour ne pas marcher en aveugle, de bien établir le diagnostic de cette affection.

Avant toutes choses^ il importe de savoir si les articulations autour desquelles sont groupés tous ces phénomènes ne sont pas atleintes. L'exécution passive des mouvements peut, sur ce point, donner tous les renseignements désirables.

On devra s'assurer ensuite si ces phénomènes ne dépendent pas d'une lésion des centres nerveux ou des troncs nerveux.

Et enfui, il faudra rechercher si le point de départ de tous ces désordres est une altération de tissu ou un simple trouble dans l'innervation et dans la circulation.

En même temps il sera nécessaire d'examiner sous quelle influence cette affection s'est développée; on recherchera, à cet effet, la part qui revient au traumatisme, à l'humidité, au froid, aux efforts, aux positions vicieuses, à la compression, etc., et on examinera attentivement si l'on est en présence d'une simple altération du sang ou d'un état diathésique.

Le fait étant bien établi, nous allons essayer d'en déduire les conséquences pratiques.

NÉVRO-MYOPATHIE PERI-ARTlCL'LAlKfc:. 520

Si la scène morbide est dominée par les phénomènes douloureux, ce qui arrive presque toujours au début de la maladie, surtout quand il existe une influence rhumatismale, il faut recourir aux applications analgésiques; et, parmi elles, c'est à la douche écossaise que nous donnons la préférence.

Si les phénomènes convulsifs l'emportent sur tous les autres, les maillots humides, suivis de frictions froides, très-énergiques conviennent parfaitement.

Si les fibres musculaires sont relâchées et que les membres soient atteints d'impuissance motrice, il faudra employer les douches froides fortement excitantes.

Si l'inflammation laisse après elle des exsudais dont le développement a pour effet de s'opposer à la fonction régulière des muscles, il faudra associer le calorique à l'eau froide, et recourir quelquefois à de légères sudations, de manière à favoriser la résorption des produits niordides.

Enfin si l'affection est compliquée d'une altération du sang, d'une névrose ou d'un état diathésique, comme le rhumatisme ou la scrofule, il faudra recourir aux applications hydrothérapiques qui sont indiquées dans ces diverses maladies.

Cette affection n'étant pas décrite dans les livres classiques, nous croyons utile, pour en faciliter l'examen, de publier, à titre de pièces justificatives, les observations que nous avons recueillies.

Observation I. — Madame X..., càgée de 34 ans, a eu dans sa jeunesse tous les signes de la scrofule. Ses règles ont été le point de départ d'accidents nerveux variés dont la malade a beaucoup Souffert. Elle s'est mariée à 20 ans, a eu deux couches assez heureuses, et bien que sa santé fût très-délicate, elle n'a jamais eu de maladie sérieuse.

Il y a environ huit ans, madame X... fit une chute de voiture, se cassa la cuisse et dut, à cause de cet accident, garder la position allongée pendant environ quatre mois. Pendant ce traitement, madam.eX... éprouva des douleurs assez intenses dans la région fessière du côté fracturé; elles furent bientôt accompagnées de contractures à la partie interne de la cuisse; quelque temps après on reconnut que les masses musculaires de la fosse iliaque

o30 MALADIES CHHOiNIULîES J»E L'APPAREIL LOCOMÛTEUH. étaient déformées ; on enleva l'appareil inamovible qui avait servi à consolider la fractih-e, et on s'aperçut que le membre était raccourci et semblait frappé d'impuissance motrice. On sou[}çonna l'existence d'une lésion dans l'articulation coxo-fémorale, mais cette idée fut abandonnée , car il fut relativement facile de faire exécuter à la malade tous les mouvements que comporte cette articulation. On crut à l'existence d'une paralysie de nature périphérique, et comme la constitution de la malade était fortement délabrée, on conseilla un traitement hydrothérapique. C'est sur ces entrefaites que nous vîmes la malade pour la première fois. Elle ne pouvait pas faire usage de la jambe malade, et la marche n'était possible qu'à l'aide de béquilles. Le membre était un peu raccourci, porté en dedans et ne présentait de troubles et d'altération do texture qu'à la région fessière. Les saillies que font les muscles fessiers étaient effacées, un grand nombre de fibres étaient relâchées, bosselées dans une partie de leur parcours, et s'épuisaient facilement sous l'influence de la moindre excitation ; quelques-unes étaient hypertrophiées, et d'autres semblaient entourées d'un tissu conjonctif abondant, dont la présence occasionnait un gonflement assez prononcé autour de l'articulation. Les mouvements passifs étaient tous possibles ; mais lorsque le membre était livré à lui-même, l'exécution des mouvements était lente, irréguliëre , difficile et suivie, après un court exercice, d'une fatigue excessive. Tous les muscles, et surtout ceux qui avaient diminué de volume, étaient sillonnés de contractions fibrillaires incessantes, la peau de la région malade avait un degré de température de moins que celle du côté opposé, et les douleurs accusées par la malade avaient perdu leur acuité et étaient fort supportables.

Après avoir examiné les fonctions de l'innervation et de la circulation, nous pûmes nous convaincre de leur intégrité. Seule, la constitution générale de la malade attira notre attention ; elle était manifestement affaiblie et présentait les signes d'un lymphatisme assez prononcé.

Les désordres morbides localisés autour de l'articulation coxofémorale nous parurent avoir pour causes, d'une part, le trauma-

iNÉVRO-MYOPATHIE PÉRI-AHTICULAIKE. 531 tisme, le séjour prolongé au lit, peut-être même la longue application d'un appareil inamovible, et, d'autre part, la diatlièse scrofuleuse. Au surplus, comme les douleurs étaient légères, ce qui est pourtant très-rare dans cette affection, et que les maniiestalions locales se traduisaient en définitive par un affaiblissement musculaire et par un trouble de nutrition qui empêchaient les échanges chimiques, nous eûmes recours à un traitetnent hydrothérapique excitant.

Nous administrâmes des douches froides générales, précédées de douches froides localisées sur la région malade.

Sous l'influence de ce traitement qui fut suivi pendant trois mois, la malade fut complètement débarrassée de tous les accidents. Dans sa famille, elle continua pendant près d'une année l'usage des applications froides, et obtint de cette façon une santé très-satisfaisante. >

Observation lî. — Nous fûmes consulté , il y a quelques annéeë par une jeune fille qui depuis deux mois avait presque perdu l'usage du bras gauche. Elle était âgée de 17 ans, avait tous les signes d'une chloro-anémie très-prononcée, compliquée d'état nerveux. Elle nous raconta qu'à la suite d'un refroidissement elle fut atteinte de douleurs dans tous les muscles qui entourent l'épaule gauche; ces douleurs n'avaient pas un grand caractère d'acuité, mais elles gênaient beaucoup tous les mouvements. La malade éprouvait en même temps des spasmes dans presque tous les muscles du bras; quelquefois ces contractions intermittentes étaient si prononcées que le fonctionnement du membre était profondé^ ment troublé^ du moins dans son étendue et dans sa précision. La malade resta dans cet état pendant environ deux mois; elle accusa ensuite une grande faiblesse du bras gauche, et c'est pour remédier à cet état que le traitement hydrothérapique fut conseillé.

Dans notre premier examen, nous pûmes constater d'abord la présence de phénomènes douloureux dans le deltoïde, dans les attaches claviculaires du trapèze, et dans la partie supérieure du grand dorsal. La région sous-épineuse était le siège de contractures qui avaient pour effet de ramener le bras en dehors et un peu en arrière. Les fibres postérieures du deltoïde étaient manifeste-

ci3:> MALADIES CHROiMQlJliS DE L APl'AHElL LOCUMUTEI H.

ment grêles, tandis que les fibres antérieures paraissaient avoir augmentées de volume; la partie externe et supérieure du trapèze était gonflée , et le moignon de l'épaule présentait une déformation qui aurait pu faire croire à une maladie articulaire, si les mouvements passifs impi imés à cette articulation n'avaient fait constater son intégrité. Le fonctionnement du membre était altéré, les muscles du bras étaient le siège de contractions fibrillaires très-fréquentes, et un grand nombre de leurs faisceaux étaient atrophiés. La jeune malade, pour ne pas réveiller les douleurs, et aussi par impuissance relative, avait pour ainsi dire renoncé à l'usage du bras. Quand, par hasard, elle faisait un mouvement, son exécution était lente, incertaine, douloureuse, et toujours suivie d'une fatigue extrême.

Après avoir constaté tous ces désordres, il nous sembla qu'on pouvait les considérer comme l'expression d'une névro-myopathie péri-articulaire, occasionnée par le froid et entretenue par la chloro-anémie et l'état nerveux.

Comme les phénomènes douloureux dominaient la scène morbide, nous débutâmes par l'emploi d'une douche écossaise localisée suivie d'une douche froide générale.

Après huit jours de ce traitement, les douleurs furent sensible- Inent calmées. Nous employâmes alors le maillot humide suivi d'une forte friction avec un drap mouillé fortement tordu. Cette application fit cesser la contracture. Délivrée des phénomènes les plus incommodes, la malade fut soumise à l'usage d'une douche froide générale précédée d'une douche froide localisée sur la région affaiblie. Nous eûmes le soin de remplacer de temps entem[is les procédés excitants par quelques immersions froides. Trois mois après ce traitement, l'épaule avait repris sa forme normale, le bras avait recouvré ses fonctions, et sa santé générale était devenue très-satisfaisante.

Observation lll. — Le sujet de cette observation est Un homme de o5 ans, fils et petits-fils de rhumatisants. A l'âge de 22 ans il fut atteint d'un rhumatisme articulaire aigu qui siégea dans la plupart des articulations, et qui détermina une péricardite dont il porte encore les traces. A 30 ans il eut une éruption eczémateuse qui

xiîVRO-MYOPATHiR pi;;ri-artic('[>airk.

dura très-longtemps et qui fut remplacée par des accès d'asthrne, A cette névrose de l'appareil respiratoire succéda une diarrhée qui se compliquait de temps en temps d'incontinence d'urine.

La santé générale était depuis quelque temps assez satisfaisante, lorsqu'à la suite d'une chute sur le siège le malade fut pris de douleurs très-vives dans la région fessière droite, et, comme les médications employées avaient été impuissantes à les calmer, il vint nous consulter pour savoir si l'hydrothérapie ne pouvait pas lui faire du bien.

Quand nous le vîmes pour la première fois, le malade souffrait depuis un an, et ne pouvait pas faire le moindre mouvement sans provoquer des douleurs extrêmement vives; les abducteurs du côté droit et le couturier étaient contracturés, certaines fibres des muscles fessiers étaient atrophiées, d'autres paraissaient hypertrophiées; il y avait autour de l'articulation coxo-fémorale un gonflement considérable sans altération articulaire, les mouvements exécutés étaient pénibles, lents et fort douloureux; la marche n'était possible qu'après un repos prolongé et à l'aide de points d'appui artificiels.

Nous engageâmes le malade à suivre le traitement hydrothérapique et nous lui administrâmes tout d'abord matin et soir des douches écossaise^ qui eurent povu' effet immédiat d'apaiser ses douleurs. Le maillot suivi de frictions froides fut ensuite essayé pendant un certain temps et remplacé, <]uand le malade put se tenir assis, par l'étuve à la lampe. Sous l'influence de ces applications, une grande amélioration se prononça ; elle fut complétée après deux mois et demi de traitement par l'usage bi-quotidien d'une douche froide générale précédée d'une douche froide localisée.

Observation IV. — Le malade est, comme celui de l'observation précédente, un herpétique chez lequel la névro-myopathie péri-articulaire s'est développée à la suite d'un grand effort fait pour soulever un lourd fardeau. Elle siège chez lui dans l'épaule droite. Nous employâmes la douche écossaise, les sudations et la douche froide générale et locale. Seulement comme le gonflement péri-articulaire était long à disparaître et que le deltoïde était parsemé de petites saillies qui nous semblaient occasionnées par des

m MALADIES CHRONIQUES DE T/APPARKIL LOCOMOTEUR, exsudais inflammatoires, nous ajoutâmes à ce traitement, afin d'obtenir une résolution plus prompte de ces produits morbides, l'emploi de la douche alternative localisée.

Oôsei'vation V. — Le sujet de cette observation est un vieillard de 68 ans, qui a eu des rhumatismes articulaires, des accès de fièvre intermittente, des congestions du foie et des hémorrhoïdes exirêmement douloureuses.

A la suite d'une marche pénible, il a ressenti quelques douleurs légères autour de l'articulation de la hanche gauche; puis une grande faiblesse s'est manifestée dans le membre du même côté, et il a éprouvé de grandes difficultés à exécuter les moindres mouvements. En même temps l'articulation devenait le siège d'un gonflement considérable qui fît croire uninstant à l'existence d'une maladie articulaire. Toutefois, le professeur Verneuil qui fut consulté à cette époque ne constata aucune lésion et engagea le malade à suivre un traitement hydrothérapique. Pendant deux mois il prit deux fois par jour des douches froides générales et Ipcales qui améliorèrent son état.

Obligé de suspendre cette cure, le malade fut bientôt repris des mêmes accidents ; mais les phénomènes morbides se manifestèrent cette fois des deux côtés. Il existait à la fois une névralgie du sciatique, du crural et des filets nerveux qui entourent l'articulation de la hanche. Les mouvements de flexion, d'abduction et de torsion étaient relativement faciles; on n'entendait aucun craquement en faisant jouer les articulations; quelques fibres étaient contractées, d'autres complètement relâchées; on pouvait constater à la fois de l'hypertrophie et de l'atrophie, des secousses fibrillaires, du tremblement et^ avec cela, une impuissance motrice trèsmarquée, car la marche n'était possible qu'à l'aide de deux béquilles.

Nous avions donc devant nous une névro-myopathie péri-arliculaire double de nature rhumatismale. Des sudations légères, la douche écossaise et des douches froides générales et locales furent employées. Après deux mois de ce traitement le malade put marcher en n'ayant d'autre point d'appui qu'une simple canne.

Mais une nouvelle rechute est survenue tout dernièrement, et

NÉVRO-MYOPATHIE PÉRI-ARTICULAIRR . ;;3;; cette fois les désordres morbides sont localisés autour d'une seule articulation. A l'heure oii nous écrivons le malade est encore en traitement, et nous ne pouvons dire ce qu'il adviendra.

Observation VI. — Il s'agit d'une jeune fille hystérique et scrofuleuse qui est atteinte d'une névro-myopathie localisée autour de l'articulation coxo-fémorale gauche. La malade est très-faible, et marche avec une grande difficulté ; chez elle la contracture et l'atrophie dominent la scène; elle est en outre depuis six mois sujette à une diarrhée qui épuise sa constitution.

Nous l'avons soumise dès les premiers jours à l'usage des demimaillots suivis de frictions froides très-énergiques. Trois semaines après le début du traitement elle peut supporter les douches froides. Elle commençait à éprouver une légère amélioration lorsque des circonstances particulières l'obligèrent à quitter la France. Nous ne savons pas ce qu'elle est devenue.

Observation Vil. — La malade qui fait le sujet de cette observation est une jeune femme arthritique qui fut prise à la suite d'un refroidissement de douleurs assez vives dans la hanche et dans l'aine du côté gauche. Ces douleurs s'apaisèrent peu à peu et furent remplacées par des con4.ractures dont les plus prononcées se trouvaient dans les abducteurs et dans le psoas. La région de l'articulation coxo-fémorale devint le siège d'un gonflement qui disparut peu à peu; les saillies musculaires s'effacèrent peu à peu, et l'atrophie se manifesta jusque dans les muscles de la cuisse. La marche était pénible, difficile à exécuter, mais elle n'occasionnait pas de grandes douleurs.

La malade fut soumise à l'usage quotidien d'une douche froide générale et locale; et, pendant les premiers quinze jours de ce traitement, elle éprouva une réelle amélioration. Mais de nouvelles douleurs se déclarèrent dans la région inguinale et crurale; les applications analgésiques n'eurent aucun succès contre elles, et l'on put acquérir la conviction qu'elles étaient occasionnées par un abcès qui venait de se former dans la région iliaque. Le traitement hydrothérapique fut naturellement suspendu, on pratiqua l'ouverture de l'abcès et, lorsque la cicatrisation de la plaie fut complète, la malade put marcher facilement.

Ce succès ne peut être attribué à l'hydrothérapie, et il revient de plein droit à l'opération chirurgicale. Toutefois on pourrait se demander si l'abcès qui s'est formé, peut-être sous l'influence du traitement, n'est pas un de ces abcès critiques comme on en rencontre quelquefois dans l'évolution de certaines diathèses. Ce serait soulever une question qui ne peut être traitée incidemment; nous l'examinerons plus tard.

Des maladies articulaires.

Les maladies chroniques des articulations se développent presque toujours chez des sujets soumis à l'influence de certaines diathèses parmi lesquelles la scrofule, la goutte et le rhumatisme jouent un rôle. Dans ces derniers temps on a parlé de la cachexie vénérienne comme cause probable de ces maladies , mais il nous semble que son intervention n'est pas suffisamment démontrée. Ces causes si variées ne frappent pas le tissu articulaire de la même façon et les processus morbides qu'elles engendrent ne se développent pas de la même manière. Il suffit d'avoir sous les yeux une tumeur blanche du genou de nature scrofuleuse et une de ces arthrites sèches comme en offrent les rhumatisants, pour comprendre que tout doit différer dans la marche de l'affection.

Et d'abord, rappelons-le, le tissu articulaire, tel que nous l'entendons ici, est un assemblage complexe. Il est formé par les extrémités des os, par un cartilage qui couvre et polit leurs surfaces, par une membrane sécrétante chargée de lubréfier les parties et enfin par des ligaments, des tendons, des aponévroses, dont l'union sert à former ou à maintenir l'articulation.

Ces différents tissus sont doués de propriétés physiologiques bien- distinctes ; et comme on leur attribue une vitalité variable, ils fournissent, s'ils sont frappés isolément, des processus morbides qui n'auront aucun pointde contact entre eux. Au surplus, nous savons que chaque diathèse a, pour ainsi dire, un tissu d'élection; et bien que cette localisation morbide d'une maladie constitutionnelle n'ait évidemment rien d'absolu ni dans le début ni dans la marche

MALADIES AUTICULAIRES. o37

ultérieiiro de l'afTection, nous pouvons, dans beaucoup de cas, préciser la marche des processus d'après la cause générale qui estenjeu.

La scrofule fait, en général, sa première manifestation sur la synoviale. Quelquefois elle débute par les épiphyses, mais cette dernière localisation est relativement rare, et c'est presque toujours par une synovite chronique que la diathcse s'annonce.

Cette affection de la synoviale peut conduire à deux résultats bien distincts. Le premier est caractérisé par un épanchement séreux intra-articulaire qui constitue l'hydrarthrose chronique. Dans ce cas, la synoviale est simplement boursouflée; ses franges sont épaissies et plus gorgées de sang, et la membrane elle-même est dépourvue de son épithélium.

Le second prend la forme d'une inflammation parenchymateuse ; dans ce cas, la lésion n'est plus limitée à la surface; par le fait d'une prolifération conjonctive, la synoviale s'épaissit et se transforme en un tissu lardacé ; sur certains points des bourgeons charnus se développent; ailleurs, les cellules subissent une transformation nécrobiotique qui donne lieu à des abcès. Tandis que dans l'hydarthrose simple les altérations sont limitées, dans la synovite avec dégénérescence elles progressent sans cesse et finissent par compromettre tous les tissus articulaires. C'est ainsi que se développe la tumeur blanche avec ses tristes conséquences.

Le rhumatisme suscite aussi des phénomènes inflammatoires chroniques dans une articulation isolée, et son action morbide est facilement reconnaissable. Elle se manifeste tout d'abord dans les cartilages et n'apparaît le plus souvent dans les autres tissus que consécutivement. Sous son influence le tissu cartilagineux se bossèle à la surface, devient rugueux et se laisse séparer par des intervalles oii l'on a quelquefois constaté la présence d'un véritable tissu fibreux. Après être resté un certain temps dans cet état que l'on appelle aujourd'hui la transformation velvétique, il se désagrège, finit par disparaître complètement et se trouve alors remplacé par la substance osseuse de l'épiphyse qui s'éburne dans une certaine é[)aisseur.

Les capsules du cartilage s'agrandissent et renferment des cellules en voies de scission (Bilroth).

m MALADIES CHRONIOUlîS DE L'APPAREIE LOCOMOTEUR.

A ces modificateurs du cartilage viennent se joindre quelques altérations de la mpinbrane synoviale qui ressemblent beaucoup à celles qu'on observe dans l'hydarthrose simple. Les tissus voisins peuvent aussi s'enflammer par A^oie de continuité, et l'on voit parfois à la suite d'une irritation du périoste se développer autour de l'article des productions osseuses qui peuvent faire croire à une déformation considérable de la jointure.

Les lésions de la goutte sont essentiellement constituées par des dépôts qui siègent surtout dans les petites articulations. Dans ces cas, la synoviale est ordinairement atteinte, et les cartilages sont parfois incrustés de ces dépôts particuliers. C'est dans ces cas qu'on rencontre les lésions si variées de l'arthrite déformante.

Tels sont, en général, les processus morbides des affections chroniques du sy.-tème articulaire. Ils se distinguent de ceux de l'inflammation vraie par une moins grande vitalité, et leur évolution est facilitée par la faiblesse d'un organisme qui ne peut opposer aucune résistance à l'envahissement du mal.

Dans ces affections si variées le traitement hydrothérapique peut être employé avec profit, et le lecteur trouvera dans les considérations qui précèdent les conditions qu'il doit remplir. En étudiant chacune des manifestations morbides dont lious avons parlé, il nous sera plus facile d'indiquer le procédé le plus convenable. Nous nous contenterons, dans cette étude générale, de dire qu'il peut à la fois s'appliquer à l'état constitutionnel et à Tétat local. Si les lésions ne sont pas trop avancées, et que le tissu ait conservé encore un peu de vitalité, ou pourra, par des applications excitantes locales, arrêter ou prévenir la désorganisation. Mais ce traitement limité ne saurait donner de bénéfice réel si on n'essayait pas de reconstituer l'organisme à l'aide d'applications toniques générales.

De l'entorse.

L'entorse la plus simple consiste en une distorsion des ligaments qui entourent une articulation. Suivant le degré de violence de la cause productrice, les muscles, les gaines tendineuses, les ligaments et les parties fibro-synoviales peuvent être déchirés. Quel-

ENTORSE. 339 le que soit l'étendue de l;i lésion, l'entorse se manifeste par de la douleur, un gonflement compliqué d'ecchymose et une gène plus ou moins prononcée des mouvements.

Ces accidents peuvent donner naissance à des phénomènes in- Uammatoires, laisser après eux une roideur articulaire ou une faiblesse dans les ligaments qui rend les mouvements difficiles, ou bien être le point de départ d'une manifestation dialhésique. L'hydrothérapie peut être ulile dans ces trois circonstances ; seulement il importe de savoir choisir le procédé qui convient dans ces différentes alternatives.

Dans toute entorse récente, l'indication capitale est de combattre la douleur et le gonflement et de prévenir l'inflammation consécutive. Pour atteindre ce double résultat, il n'est pas de meilleur agent que l'eau froide. On l'emploie sous forme de bain local, de compresses ou d'irrigation continue.

La température de l'eau dans le bain local doit être assez basse ; elle peut varier entre 10° et 12° centigrades. Cependant, chez les malades trop impressionnables, il faudra débuter avec de l'eau à 15% et même 17°. La durée de l'immersion variera nécessairement suivant l'intensité du mal. Généralement, on laisse le membre dans le bain tant que la chaleur morbide persiste et tant que le malade éprouve du soulagement. On doit cependant éviter de produit e un grand refroidissement dans les parties malades ; et, bien que l'on se propose d'empêcher tout mouvement de réaction, il ne faut pas dépasser le but et détruire la vitalité des tissus.

Le bain froid n'est pas toujours commode à administrer ; il peut, dans certains cas, occasionner un refroidissement trop prononcé ; il importe donc de savoir qu'il peut être avantageusement remplacé par les compresses froides sédatives ou rafraîchissantes.

On trempe ces compresses dans l'eau froide et on les place, ainsi mouillées, sur l'articulation malade en ayant soin de les renouveler quand elles s'échauffent, L'eau dont on se sert doit être très froide à moins que les phénomènes inflammatoires soient trèsaccentués, auquel cas il convient mieux de l'employer à une température plus élevée.

Ces compresses froides ainsi renouvelées ont une action très-

■i40 MALADIES CHRONIOUES DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR.

manifeste contre la douleur, le gonflement et l'inflammalion qui accompagnent l'entorse. Seulement, comme ^il faut les renouveler tous les quarts d'heure, ce qui est difficile pendant la nuit, on les remplace quelquefois par des irrigations continues d'eau froide faites à l'aide des appareils spéciaux que nous avons décrits.

L'hydrothérapie n'est pas seulement employée pour combattre les accidents aigus de l'entorse ; elle est encore très-utile pour faire disparaître ces empâtements qui séjournent longtemps autour des articulations blessées, et pour donner de la force aux ligaments et aux muscles qu'un long repos a affaiblis. Si l'on veut atteindre ce double résultat, ce n'est plus aux applications sédatives qu'il faudra recourir, c'est aux applications excitantes et surtout à la douche froide localisée. C'est dans ce cas que les frictions et le massage sont employés avec succès.

Nous avons dit que l'entorse était quelquefois l'occasion d'une manifestation diathésique. Sans parler des lésions articulaires graves que cet accident peut occasionner chez les sujets scrofuleux, personne n'ignore qu'il est souvent le point de départ d'une manifestation rhumatismale bien accusée, et que c'est ainsi que s'explique la longue durée de certaines entorses.

Si on ne tient pas compte de ce fait et que l'on continue l'usage des douches froides locales, voire même du massage, les douleurs sont souvent exaspérées, le gonflement augmente et les mouvements deviennent plus difficiles. Dans ces circonstances il faut recourir à la douche écossaise ou aux compresses excitantes, et soumettre le malade à un traitement hydrothérapique général si on veut favoriser l'action des applications locales.

Nous avons eu assez souvent l'occasion de constater ce fait et nous l'avons notamment observé chez une dame que le professeur Nélaton avait confiée à nos soins. En descendant un escalier elle fit un faux pas et tirailla fortement les ligaments de l'articulation tibio-tarsienne du côté gauche. Elle fut traitée selon les règles; mais comme après deux mois de soins intelligents et assidus elle ne guérissait pas, le D' Nélaton lui conseilla de suivre un traitement hydrothérapique. Quand nous vîmes la malade pour la première fois, elle nous raconta que son mal était purement local et ne

HVDAHTHHOSE CHKOiMQUE. oil dépendait nullement d'une cause générale ; elle ajouta même qu'elle repoussait entièrement l'opinion du médecin qui croyait à l'existence d'une diathèse rhumatismale. Malgré cet avertissement intéressé, nous conseillâmes une douche écossaise localisée sur l'articulation malade, et nous soumîmes la malade à un traitement h^drothérapique anti-rhumatismal à la suite duquel les accidents articulaires disparurent complètement.

De rhydarthrose chronique.

Cette affection est, de toutes les maladies articulaires, la moins élevée dans l'échelle de gravité.

Elle peut affecter d'emhlée la forme chronique ou succéder à un état aigu. Bien que son développement tienne le plus souvent à une influence diathésique, il arrive parfois qu'elle se présente dans toute sa simplicité. C'est ce qui a lieu chez les individus affaiblis qui sont exposés à de grandes fatigues articulaires.

Les grandes jointures sont souvent atteintes par l'hydarthrose, mais c'est le genou qui est son siège de prédilection.

Cette maladie est caractérisée anatomiquement par les lésions de la synoviale que nous avons indiquées précédemment, et par un épanchement séreux dans l'articulation. Cet état de choses peut durer longtemps sans que les lésions s'aggravent, seulement, par la prolongation de l'affection, la sérosité prend quelquefois des caractères spéciaux; elle devient visqueuse, épaisse, et des fausses membranes se développent dans la cavité articulaire.

L'hydarthrose, en distendant tous les tissus, arrête pour ainsi dire leurs fonctions, de sorte que les mouvements sont extrêmement gênés.

Abandonnée à elle-même, cette maladie guérit très-i'àrement ; il est donc indispensable que le médecin intervienne. Les médications qu'il a à sa disposition sont nombreuses; mais elles ne sont pas toutes également efficaces et, bien que chacune d'elles compte de réels succès, nous croyons qu'elles ne produisent pas des résultats aussi remarquables que l'hydrothérapie.

Les guérisons de l'hydarthrose par le traitement hydrothéra-

o42 MALADIES CHRONIQUES DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR, pique, sont trop fréquentes pour être comptées. Nous nous dispenserons, en conséquence, de citer des observations qui, ù ce point de vue du moins, seraient parfaitement superflues. Nous nous contenterons seulement d'indiquer les procédés qui doivent être employés.

Quand l'hydarthrose se présente dans toute sa simplicité, et lorsque le malade est anémique, ce qui est très-fréquent, la douche froide générale, précédée d'une douche froide localisée sur l'articulation malade, est le procédé hydrothérapique qui convient le mieux. La douche générale devra être de courte durée et assez énergique. Quant à la douche locale, elle devra être appliquée, surtout au début, avec une grande modération ; la percussion sera légère dans les premières séances, elle ne devra augmenter que progressivement et elle n'atteindra un certain degfé de puissance que lorsque le malade sera bien habitué k son action. Quelquefois, sous son influence, l'hydarthrose chronique repasse sans danger à un état sub-aigu dont l'apparition est le point de départ de la résorption du liquide. Si l'effet de la douche locale est lent à se produire, ou si le malade ne peut supporter l'impression du froid, on pourra employer des douches alternatives localisées sur l'articulation malade.

Si le malade est rhumatisant ou scrofuleux, on pourra donner une certaine excitation à la peau à l'aide des maillots ou des étuves suivis d'une application froide excitante. On se trouvera bien aussi de l'usage de l'eau en boisson afin d'activer les sécrétions de l'organisme.

Nous avons eu à nous louer des compresses froides excitantes appliquées à plusieurs reprises sur les articulations malades ; mais nous devons ajouter que, si bienfaisants que soient les procédés locaux, il est indispensable, dans les maladies de ce genre, de recourir à des applications générales.

De l'arthrite.

L'arthrite est une des maladies les plus variables dans se;^ symptômes. Qu'elle se rattache ou non à une cause diathésique,

ARTHRITE, — DE LA PÉRI-ARTHRITE. 543 elle peut frapper à la fois une ou plusieurs articulations. Si nous excluons ])our un instant de la maladie en question toutes les inflammations articulaires qui ont une cause première nettement définie, nous trouvons que l'arthrile ne survient guère que dans certaines conditions déterminées.

Elle est rare chez la femme et chez l'enfant, mais, en revanche, elle est fréquente chez l'adulte qui se fatigue. Le plus souvent, elle trouve son origine dans un travail forcé des articulations, et dans un affaiblissement général de la constitution.

Dans cette étude, nous mettrons de côté les arthrites nombreuses qui tiennent à la scrofule ou au rhumatisme, puisqu'elles ont déjà été examinées au chapitre des diathèses. Nous ne parlerons pas davantage de ces affections articulaires qui se rattachent à des états généraux graves, tels que la morve, le farcin, l'infection purulente, etc. Nous ne traiterons même pas la question controversée de l'arthrite blennorrhagique à propos de laquelle on discute pour savoir si elle est le produit d'une affection rhumatismale, ou si elle n'est que la simple résultante d'un phénomène d'ordre réflexe, se reliant directement à la blennorhagie. Parmi toutes les arthropathies, nous choisirons seulement celles qui peuvent nous fournir quelques indications de traitement.

L'arthrite, considérée au point de vue où nous nous sommes placé n'est point une affection qui, lorsqu'elle débute avec un processus aigu, suit rapidement les évolutions d'une inflammation régulière. Alors même qu'elle apparaît avec des symptômes dont l'acuité est telle qu'on pourrait croire à une suppuration rapide de l'article, il n'est pas rare de la voir s'arrêter et rétrocéder.

L'inflammation prend un caractère sub-aigu, parfois même, surtout si l'on emploie un traitement trop débilitant, elle devient chronique et se termine par une hydarthrose de l'article ou bien se transforme en tumeur blanche.

C'est au médecin appelé à intervenir dans une cure aussi délicate à saisir non-seulement les indications du traitement local, mais encore d'aviser au moyen de soutenir convenablement l'état général.

On a eu recours, trop souvent, il faut en convenir, à ce que l'on

oii MALADIES CHRONIQUES DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR, pourrait appeler le traitement antiphlogistique vigoureux. En présence d'une arthrite aiguë, on ne cherchait qu'à juguler l'inflammalion, et, à cet effet, les sangsues et les saignées ont été largement prodiguées. On est revenu des abus d'une méthode qui n'a pas peu contribué à modifier l'arthrite aiguë dans le sens d'une fâcheuse chronicité.

L'hydrothérapie, dans ce cas, est un auxiliaire très-puissant. Sans déperditions organiques, avec ses procédés anti-phlogistiques ou sédatifs, elle peut arriver à apaiser l'état inflammatoire. Lorsque l'atrhrite tend à devenir chronique , l'hydrothérapie est peut-être plus efficace encore. En excitant la vitalité des tissus, et en entretenant la nutrition générale dans de justes limites, elle peut faciliter la résolution de l'altération locale et permettre à l'économie d'organiser sur place le processus de la guérison.

Contre l'état aigu on emploiera les compresses fraîches souvent renouvelées, les manchons d'eau, l'irrigation continue. Il faudra se préoccuper dans l'application de ces divers procédés, de renouveler l'eau le plus fréquemment possible, afin de prévenir toute réaction et de laisser un certain intervalle entre les applications afin de ne pas éteindre la vitalité des tissus. C'est en se tenant à égale distance de ces procédés extrêmes qu'on pourra rendre ces applications utiles.

Conti'e l'état chronique la médication hydrothérapique doit être a la fois générale et locale. Le calorique et le froid combinés ensemble pourront rendre de grands services, pour reconstituer l'organisme et pour favoriser surtout les mouvements d'assimilalion et de désassimilation. Ce que nous avons dit déjà sur l'action de ces deux agents nous dispense d'indiquer ici la manière de les utiliser.

Quant aux applications locales, elles peuvent se faire à l'aide de compresses excitantes, de douches de vapeur, de douches froides et de douches alternatives.

Il est une remarque que nous devons faire en terminant ; c'est que, dans ce cas, le traitement est fort long; malade et médecins doivent s'armer de patience. Ce traitement qui rend des services

TUMEUR BLANCHE. 545 dans l'arthrite peut être utilisé avec avantage contre ces affections articulaires spéciales qui ont été décrites par le docteur Duplay sous le nom de péri-arthrites (1).

De la tumeur blanche.

L'arthrite chronique qui porte ce nom est presque toujours sous la dépendance de la diathèse scrofuleuse. Elle peut se développer sans cause occasionnelle appréciable ; mais le plus souvent elle succède à un traumatisme, à des distensions plus ou moins violentes des tissus qui entourent l'article, ou bien encore à une arthrite simple. Toutefois la tumeur blanche n'apparaît après toutes ces causes que lorsqu'il existe déjà dans l'organisme des troubles nutritifs plus ou moins intenses. C'est ainsi qu'on voit chez un scrofuleux une simple entorse devenir la cause déterminante d'une tumeur blanche redoutable.

Le processus morbide de cette affection consiste dans l'envahissement progressif de tous les éléments articulaires par une sorte de tissu lardacé. Ce tissu, qui résulte d'une prolifération conjonctive, peut, dans ses évolutions successives, se transformer en une substance inerte dont la présence n'est pas toujours un obstacle au fonctionnement des articulations malades. C'est dans ce cas que la tumeur blanche reste stationnaire et n'engendre pas ces destructions qui l'accompagnent si souvent. Quand cet arrêt n'a pas lieu^ les altérations histoiogiques progressent et atteignent rapidement tous les tissus articulaires; dans ce travail de désorganisation, les cartilages finissent par disparaître , les os s'enflamment et une suppuration séreuse s'établit dans toute la jointure. Quelquefois, au milieu de ce travail de destruction , un processus régressif se développe; il peut même se produire une véritable organisation dans les tissus. La tumeur blanche alors aboutit à l'ankylose et par suite à la guérison. Ce procédé curatif naturel est malheureusement très-rare, et il n'est possible que lorsque l'organisme possède une grande force de résistance. Le plus souvent, après des alternatives d'amélioration et d'aggravation, les processus désorgani-

(1) D' Duplay, De la péri-arthrite. Archives générales de médecine, 1872.

;H6 maladies chroniques de L'APPAREIL LOCOMOTEUR, sateurs reprennent leur marche progressive, la suppuration augmente de plus en plus et le malade est conduit jusqu'aux dernières limites du marasme. Obligé de résister aux influences d'une suppuration incessante, incapable de soutenir les activités organiques qui s'épuisent, il est bientôt saisi par la fièvre hectique ou par une consomption qui le tue.

Quelquefois, la tumeur blanche, surtout quand elle est liée à la tuberculose, débute par le tissu osseux. Dans ces cas, le processus morbide marche avec une rapidité effrayante et le malade succombe promptement.

Les considérations qui précèdent renferment des enseignements précieux pour un praticien attentif. Elles prouvent notamment que l'intervention de la thérapeutique doit être prompte et énergique. Il est nécessaire, en effet, de se rendre maître de l'inflammation, d'éviter la désorganisation, et, si on ne peut empêcher la régression de se produire, de provoquer de toute manière la production d'une ankylose.

Pour atteindre ce résultat, Bonnet, de Lyon, et après lui un grand nombre de chirurgiens ont démontré que l'immobilisation de l'articulation malade était un moyen précieux. Sans doute, ce traitement répond à une indication précise; mais il occasionne toujours un affaiblissement général qu'il faut éviter, si l'on veut que l'organisme puisse réagir contre le mal et marcher vers la guérison. C'est dans ce but que l'on conseille aux malades une bonne alimentation, les toniques de toute sorte, l'exposition au grand air, l'insolation et enfin l'hydrothérapie.

Par ces applications reconstituantes générales, l'hydrothérapie peut entretenir l'activité des organes et en faciliter les fonctions. Parmi ces applications, la plus efficace et la plus commode à diriger est la douche froide en pluie et en jet. Il sera bon de faire de temps en temps usage du calorique. Nous n'insisterons pas sur les motifs qui nous déterminent à faire ce choix ; ils sont suffisamment exposés dans le chapitre consacré à la scrofulose et au lymphatisme.

L'hydrothérapie peut encore être utilisée contre les manifestations locales qui constituent la tumeur blanche. Quand il existe des

ARTHRITE SÈCHE. 547 phénomènes inflammatoires, on peut recourir sans inconvénient à l'usage des compresses froides ou fraîches souvent renouvelées. Quand le processus chronique est commencé, on peut essayer de l'arrêter en se servant des compresses excitantes appliquées deux ou trois fois par jour ou bien de la douche écossaise dont nous avons eu beaucoup à nous louer dans ces circonstances; si la désorganisation est assez avancée et que la vitalité des tissus soit amoindrie, on peut par une douche froide localisée ramener, pour ainsi dire, la vie dans les régions malades, faciliter une nouvelle organisation et produire la guérison de la maladie en provoquant la formation d'une ankylose.

De l'arthrite sèche. — De l'ankylose.

L'arthrite sèche constitue le plus ordinairement une des manifestations de la diathèse rhumatismale.

Los premiers écrivains qui ont décrit cette affection, ne l'ayant observée que dans Tarticulation de la hanche, lui donnèrent le nom assez bizarre àe morbns coocœ se^iilis. On a démontré plus tard que toutes les articulations pouvaient être atteintes par cette maladie qu'on appelle aujourd'hui arthrite sèche.

Nous avons déjà fait connaître la marche que suivent les lésions qui caractérisent cette maladie. Elles débutent, en général, par les cartilages et finissent par atteindre lentement et progressivement tous les tissus de l'article. Ces altérations semblent plutôt résulter d'un processus atrophique que d'un processus inflammatoire actif. Elles peuvent être considérées comme le produit d'une régression des différents tissus. Autour des points atteints, on voit se développer des stalactites osseuses qui impriment à la jointure des déformations caractéristiques. Quelquefois les tissus ligamenteux et synoviaux peuvent même, par des transformations successives, passer à l'état d'os ou de cartilage.

La marche de l'affection est essentiellement chronique. Elle n'est jamais accompagnée de fièvre, et on n'observe aucun de ces symptômes qui révèlent un trouble général de l'économie. Le premier phénomène consiste en une douleur qui , parfois, devient assez forte

548 MALADIES CHRONIQUES DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR, pour gêner les moaveinenls de l'articulation atteinte. La déformation se montre ensuite, mais elle n'a rien de régulier et se subordonne aux productions osseuses périphériques.

Parfois, il se fait dans l'article un épanchement séreux plus ou moins abondant qui n'exerce, du reste, aucune influence sur les altérations.

Cette maladie a peu de tendance à rétrocéder; seulement elle peut se limiter aux petites articulations, ainsi que nous l'avons vu en étudiant la goutte et le rhumatisaie noueux, et ne pas altérer sérieusement les fonctions locomotrices. Lorsqu'elle atteint les grandes articulations, sa marche euYahissante est plus redoutable et les troubles locomoteurs sont plus sérieux.

Parmi ces troubles, celui (jui apparaît avec le plus de constance, c'est l'ankylose complète ou incomplète. Cette abolition de la ' fonction articulaire coïncide presque toujours avec une certaine atrophie des muscles qui entourent la jointure.

Bien des traitements ont été essayés contre cette affection lebelle ; et celui qui semble, jusqu'ici du moins, avoir produit les meilleurs résultats est assurément le traitement hydrothéra- ; pique.

Déjà, en parlant de la goutte et du rhumatisme, nous avons fait i connaître les heureux résultats de ce traitement appliqué à l'arthrite diathésique, et nous avons essayé d'expliquer son mode d'action. Nous nous contenterons d'indiquer ici les diverses applications qui doivent être faites.

Si l'on est assez heureux pour assister au début de la maladie, on pourra, à l'aide de la douche écossaise, ou par des sudations suivies d'une douche ou friction froide, calmer les premiers accidents et entraver l'évolution histologique. Si le processus morbide a déjà produit la déformation articulaire, il faut, par un traitement général composé de sudations et d'applications froides, favoriser les échanges organiques, activer les fonctions de la peau et relever les forces générales. Eu même temps, comme les accidents locaux sont plutôt de nature alrophique qu'inflammatoire, on fera des applications excitantes sur les articulations malades , afin d'augmenter la nutrition dans les parties environnantes. La douche j

AiNKYLOSE. ^40

froide locale, les fricticns mouillées et les compresses excitantes répondent parfaitement à cette indication, et le manuel opératoire est le même que dans les affections précédentes.

Si, sous l'influence de l'action combinée du calorique et du froid, l'économie reprend des forces et son énergie normale;, si par des applications excitantes localisées on parvient à restaurer les parties atrophiées ;, on pourra essayer de combattre l'ankylose. L'ankylose complète- ou i^ar jetées osseuses étant au-dessus des ressources de l'art, il est entendu que c'est de l'ankylose incomplète que nous voulons parler. C'est contre cette dernière que l'hydrothérapie est fort utile. Par ses effets résolutifs elle pourra favoriser la résorption des exsudats et de tous les produits morbides qui, accumulés autour de l'articulation malade , en gênent considérablement le jeu. Par ses effets sédatifs ou analgésiques elle permettra que l'exécution de certains mouvements ait lieu sans éveiller de trop grandes douleurs.

Pour faciliter la résorption des produits morbides agglomérés autour de l'articulation, il faudra employer des douches froides générales précédées de douches froides ou alternatives localisées. On recommandera au malade de boire de l'eau fréquemment, et on le soumettra de temps en temps à l'usage des maillots ou des étuves afin d'activer les fonctions cutanées.

Avant d'indiquer les procédés à l'aide desquels on peut diminuer la sensibilité des articulations malades, un mol d'explication est nécessaire.

Le traitement effectif des ankyloses incomplètes doit avoir pour résultat de 7'edresser et de mobilise^' le membre malade.

he redressement con?,iste h ramener le membre dans sa position normale ; et la mobilisation a pour but de rendre à l'articulation la motilité qu'elle a perdue.

Le redressement et la mobilisation peuvent être pratiqués à l'aide d'un appareil spécial ou avec les mains, et ces manœuvres peuvent, en outre, être faites progressivement ou subitement. Dans tous les cas l'hydrothérapie peut rendre de grands services en donnant le moyen d'apaiser les douleurs que fait naître l'exécution des mouvements forcés, et en s'opposant, par son action antiphlogis-

bSO MALADIES CHRONIQUES DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR.

tique, à Ja production des phénomènes indammatoires qui se développent souvent à la suite des tractions.

Avant de pratiquer le redressement ou la mobilisation, on appliquera sur l'articulation malade une douche écossaise très-prolotigée. Ce moyen analgésique permettra au chirurgien de pratiquer les manœuvres nécessaires sans faire naître de grandes douleurs. Quand l'opération sera faite, on appliquera sur la région intéressée des compresses froides qu'on aura soin de renouveler afin de prévenir tout accident inflammatoire.

En prenant toutes ces précautions, on pourra renouveler les manipulations deux fois par jour, et, si ce traitement peut être longtemps continué sans interruption, on arrivera h faire disparaître ou tout au moins à modifier sensiblement celte triste infirmité.

Des maladies du tissu osseux.

Les affections chroniques du tissu osseux ou de son enveloppe dépendent presque toujours d'une altération générale de l'organisme ; sans parler de la syphilis, que nous avons étudiée déjà dans quelques-unes de ses manifestations, nous pouvons dire que la scrofule et la tuberculose soiit les états constitutionnels les plus pro|)res à développer ces maladies. La première atteint surtout le périoste; la seconde, au contraire, localise presque toujours ses effets dans l'os lui-même.

La cause occasionnelle de ces altérations est ordinairement le traumatisme. C'est chez les jeunes scrofuleux surmenés par le travail que nous voyons se développer le plus souvent ces redoutables périostites de l'enfance.

Le processus de la périostite chronique consiste dans le développement d'une néoplasie conjonctive. Le périoste s'épaissit et attire vers lui le sang qui est destiné aux os. Ceux-ci ne se nourrissent qu'imparfaitement, et l'on voit quelquefois au-dessous du périoste malade une lame plus ou moins épaisse de tissu osseux en voie de se nécroser. Ces altérations constituent la carie superficielle de certains auteurs.

La marche ordinaire de l'affection est lente et sa terminaison est

MALADIES DU TISSU OSSEUX. Soi

très-variable. Quelquefois des portions osseuses nécrosées sortent sous forme de séquestres plus ou moins volumineux, un tissu cicatriciel s'organise et la guérison a lieu. Dans d'autres circonstances, il se forme entre l'os et le périoste une collection purulente qu'il faut ouvrir le plus promptenient possible pour soustraire le malade à l'influence pernicieuse de ces suppurations intarissables dont l'ostéo-périostite est la source.

Plus grave encore est l'ostéite d'origine tuberculeuse ; alors même qu'elle ne se complique pas de lésions d'autres organes, elle guérit bien rarement. Sa marche est rapide"; la nécrose du tissu osseux est fréquente, et le malade succombe le plus souvent dans un marasme profond.

Dans ces affections si graves, l'hydrothérapie ne peut intervenir qu'à titre d'adjuvant des méthodes chirurgicales et comme moyen antidiathésique.

Ce que nous avons dit en examinant le rachitisme et l'ostéo-malacie peut servir à bien préciser les indications et l'application de ce traitement.