CHORÉE

pressionnabilité peut, comme le fait observer Cyon, tenir à une disposition vicieuse congénitale du système de coordination ou encore à cette tendance particulière que les auteurs ont désignée sous les noms de spasmophilie, convulsibilité, etc.. Cette affection peut être héréditaire; elle se montre le plus fréquemment à l'époque de la puberté, ou à l'époque de la seconde dentition ; elle s'observe plus souvent chez la femme, par le fait de l'influence qu'exerce chez elle la grossesse sur sa production, et elle constitue même, dans ce cas, une espèce mentionnée plus haut soûs le nom de chorée puerpérale.

Il serait inexact de dire que cette affection ne se rencontre exclusivement que chez de jeunes sujets. Il en a été observé plusieurs cas dans un âge avancé et même dans la vieillesse. M. Roger rapporte l'observation d'une femme devenue choréique à quatrevingt-trois ans, et M. Sée cite le cas d'un homme de soixante-dix ans qui en était atteint.

Les prédispositions nerveuses dont nous avons parlé ne sont pas les seules causes que l'on doive attribuer à cette affection. 11 faut aussi noter les émotions morales telles que la peur et la colère, par exemple, et l'imitation. Les vers intestinaux peuvent l'engendrer, mais sa cause la plus fréquente est le rhumatisme articulaire. M. Jaccoud cite encore, parmi ce qu'il appelle les causes déterminantes somatiques, l'endo-péricardite, l'onanisme, l'anémie et quelquefois même l'intoxication mercurielle. Ajoutons que, s'il existe une prédisposition naturelle, toutes les causes d'affaiblissement telles que les hémorrhagies, les maladies aiguës, les fièvres et, en général, toutes les cachexies et certaines diathèses, la tuberculose et la chlorose entre autres peuvent agir sur le développement de cette affection nerveuse.

La chorée, dite rhumatismale, a été décrite pour la première fois par M. Sée. Elle est caractérisée par la réunion des symptômes de chorée avec ceux de la diathèse rhumatismale, d'où trois catégories, selon que c'est le rhumatisme externe, la chorée ou le rhumatisme interne qui ouvrent la marche des manifestations morbides.

Dans l'immense majorité des cas, dit M. Sée, c'est le rhuma-

tisiiie externe qui se montre en premier lieu, et, dès que les douleurs cessent et que Tarliculation retrouve son fonctionnement, les troubles choréiques apparaissent. Chaque nouvelle attaque de chorée est précédée de manifestations articulaires, et ce qui la caractérise, c'est la tendance à la récidive. Cependant il peut arriver que, sous l'influence de la même cause rhumatismale, les manifestations choréiques se produisent isolément.

« Que les douleurs soient assez fugitives pour passer inaperçues, dit plus loin M. Sée, ou qu'elles manquent en réalité, il arrive quelquefois que la chorée prend un faux air de maladie essentielle et suit ses diverses phases, jusqu'à ce qu'il se déclare tout à coup une arthrite ou une fièvre rhumatique. Quelquefois même une première attaque se passe entièrement dans le système nerveux, et le caractère rhumatismal extérieur pathognomonique ne se déclare qu'à l'occasion d'une rechute ou d'une récidive. »

Ce que nous avons dit des manifestations externes du rhumatisme peut se dire des manifestations viscérales, cardiaques ou autres, qui quelquefois précèdent l'attaque choréique, et d'autres fois coïncident ou alternent avec elle.

De la chorée rhumatismale dont nous venons de parler, et sur la nature de laquelle il ne peut y avoir de doute, il faut rapprocher la chorée cardiaque étudiée par M. Roger. Selon ce savant praticien, le lien qui unit les phlegmasies cardiaques et la'danse de Saint-Guy est le même que celui qui rattache cette dernière au rhumatisme articulaire. Le rhumatisme est donc toujours la cause, dans la chorée, des complications qu'on peut trouver du côté du cœur. Quant aux manifestations cardiaques, ce sont : tantôt la péricardite, tantôt et plus souvent l'endo-péricardite, tantôt enfin la simple endocardite.

On ne saurait donc, après les travaux de MM. Sée et Roger, nier l'influence du rhumatisme sur la chorée.

Il n'en est pas de même de l'influence de la grossesse qui n'est pas aussi généralement reconnue. Cependant MM. Mosler et Sée rapportent un certain nombre de cas qui démontrent tout au moins que la grossesse est une cause prédisposante à laquelle doivent venir s'ajouter, pour produire la maladie, soit une vive émotion mo-

CHOKÉE. 641

raie, soit la chlorose, l'anémie, une hémorrhagie ou enfin le rhumatisme lui-même.

Comment se comporte la chorée chez les femmes enceintes? Elle ne paraît guère, généralement, que dans la première grossesse, et ne récidive que fort rarement aux grossesses suivantes. Elle dure tout le temps delà gestation, et ne cesse qu'après l'accouchement. Elle peut cependant devenir chronique ; selon quelques auteurs, elle prédispose à l'avortement ; enfin la chorée puerpérale paraît présenter un certain caractère de gravité que n'a pas la chorée ordinaire.

Quant à la chorée vermineuse, les opinions sont, à ce sujet, très-partagées, et l'idée soutenue autrefois par plusieurs auteurs, que les vers pouvaient produire la chorée, a été depuis les recherches de MM. Sée et Romberg, à peu près abandonnée.

Telles sont les divisions de la chorée au point de vue de l'étiologie. On peut aussi la diviser, à l'exemple de M. Axenfeld, suivant le siège et l'étendue des mouvements anormaux,, c'est-à-dire en chorée généralisée, partielle et en hémichorée. Ces dénominations en disent assez par elles-mêmes pour qu'il soit nécessaire d'insister davantage sur cette classification.

On distingue aussi une chorée aiguë et une chorée chronique, suivant le développement plus ou moins rapide des accidents ; la seconde est la plus fréquente.

D'après la marche des symptômes, on peut distinguer aussi une chorée continue et une chorée intermittente.

Nous venons d'exposer les classifications des différentes espèces et des différentes formes de la chorée, occupons-nous de la symptomatologie de cette maladie.

Au point de vue des symptômes, cette affection présente un intérêt tout particulier. Ces symptômes, en effet, sont d'abord si peu marqués qu'ils passent la plupart du temps inaperçus; et c'est précisément sur ce point que nous désirons un instant porter notre attention.

Dans la chorée, les troubles de la mobilité ont un développement graduel, progressif, et ne se traduisent au début que par une simple altération des mouvements volontaires. C'est ainsi que l'on

voit souvent des enfants se montrer de plus en plus maladroits malgré les remontrances qui leur sont faites. Ils s'animent en parlant, et les traits se contractent convulsivement en produisant une grimace passagère. Quelquefois ils laissent tomber les objets qu'ils tiennent, et ne peuvent manger ni boire sans répandre les aliments ou les boissons sur leurs vêtements ; d'autre part, leur démarche devient bizarre, désordonnée et tous les mouvements sont exécutés avec une maladresse très-appréciable. Ces phénomènes, au lieu de s'amender, ne font au contraire que s'aggraver avec le temps, malgré tous les moyens mis en usage par les parents pour les combattre; ceux-ci prennent pour des effets de l'entêtement ce qui n'est au contraire qu'un acte involontaire. Les remontrances et les réprimandes sont impuissantes contre de pareils désordres qui dépendent plutôt d'un état morbide que d'un mauvais caractère, et qui réclament, par conséquent, une intervention thérapeutique.

Tels sont les débuts de la chorée, mais, avant de |jousser plus loin l'étude de symptômes de cette affection, nous devons, dès à présent, tirer d'importants enseignements de l'exposition de ces prodromes; nous devons notamment engager les parents qui ont des enfants dont le système nerveux est très-excitable, à suivre avec la plus grande attention toutes les modifications, toutes les bizarreries qui peuvent survenir dans le caractère, les habitudes et la manière d'être de ces enfants, afin que, si la chorée se déclare, on n'aggrave pas la situation par d'inopportunes réprimandes ou de nuisibles corrections.

Quand la maladie s'est généralisée, il existe alors, suivant l'heureuse expression de M. Bouillaud, une véritable folie musculaire : la face devient le siège de contractions incoërcibles; ses muscles étant agités en tous sens, il en résulte des mouvements opposés qui se succèdent avec une grande rapidité, et qui donnent au visage les expressions les plus grotesques et les plus étranges. Les sourcils, les paupières, les lèvres, les yeux même, sont tour à tour le siège de contractions involontaires, de telle sorte que la physionomie ne garde pas un seul instant la même expression. La langue est quelquefois brusqucmment projetée en dehors de la bouche ; d'autre-

CHORÉIÏ. 643

fois elle ne parvient à sortir de la cavité buccale qu'après des efforts de toutes sortes; on la voit alors osciller sans cesse jusqu'à ce qu'elle se retire pour venir heurter la voûte palatine ou se placer entre les dents.

La tète est elle-même agitée dans tous les sens. Quant aux mouvements dont les membres supérieurs sont le siège, ils échappent à toute description, interrompus qu'ils sont sans cesse par des contractions irrégulières. Ces contractions existent aussi dans les membres inférieurs, mais elles y sont moins prononcées. De la combinaison de ces mouvements incoordonnés, résultent une démarche toute spéciale, des sauts, des enjambées, des écarts, des glissades, des projections du corps dans tous les sens qui exposent les malades à des chocs dangereux et à des chutes fréquentes.

Cette agitation persiste quelle que soit la position du malade. Dans les cas graves, il arrive même qu'il ne peut rester assis ou couché sans être précipité de son siège ou de son lit.

De toutes les alîections nerveuses, la chorée est une de celles qui sont le plus influencées par les impressions morales. C'est ainsi que tous les troubles de la motilité se trouvent subitement exagérés pour peu que le malade se senle observé ou s'observe luimême. Plus il fait d'efforts pour calmer et dominer son agitation, plus il semble que ces efforts mêmes deviennent un nouvel excitant de son ii-ritabilitè nerveuse.

L'on comprend aisément quelle fatigue doit résulter de ces convulsions musculaires incessantes; le sommeil est profondément troublé et les malades tombent peu à peu dans une prostration excessive.

Les facultés morales sont également atteintes; le choréique devient tantôt irritable et capricieux, tantôt fantasque et taciturne. Quant aux troubles intellectuels qui peuvent aussi s'observer, ils ont été, de la part de Marcé, l'objet d'une étude sérieuse et approfondie. Cet auteur distingue, dans l'état mental des choréiques, quatre éléments morbides : des troubles de la sensibilité morale, consistant en des changements notables de caractère que nous avons indiqués plus haut; des troubles de l'intelligence caractérisés par la diminution de la mémoire, une grande mobilité dans les idées,

et l'impossibilité de fixer rattention ; enfin des hallucinations et

quelquefois même du délire maniaque.

Du côté des fonctions nutritives, M. Axenfeld signale des perturbations survenant aussi dans le cours de la chorée : ce sont des nausées, des douleurs épigastriques, de mauvaises digestions, de la dyspepsie, de la constipation, etc. ; d'autre part des étouffements, des accès de dyspnée ; puis, du côté du cœur, des palpitations souvent assez fortes, que l'on a désignées sous le nom de chorée du cœur. Ces palpitations répétées peuvent même amener de l'hypertrophie. Nous ne parlons ici que des simples palpitations qui peuvent s'observer dans la chorée simple, ayant mentionné ailleurs les véritables affections cardiaques que l'on constate dansla chorée rhumatismale ou rhumato-cardiaque. Chez les femmes, la chorée est souvent accompagnée de chloro-anémie, d'arrêts oudc troubles de la menstruation.

Ces troubles, de nature si diverse, durent généralement pendant deux ou trois mois et amènent chez les malades, et principalement chez les enfants, un affaiblissement constitutionnel que l'on doit chercher à combattre par tous les moyens possibles.

La gymnastique et l'hydrothérapie, comme nous le verrons plus tard, pourront rendre ici de grands services. Bien que, le plus souvent, cette maladie ait une tendance naturelle à la guérison, notre devoir n'en est pas moins de chercher à en entraver la marche autant que possible.

Il peut arriver que, malgrélessoins les plus assidus, on ne puisse obtenir une guérison parfaite, et qu'on voie persister quelques troubles légers. Beaucoup de tics n'ont pas d'autre origine. En outre, les rechutes et les récidives sont très-fréquentes ; il est même rare qu'un enfant qui a été atteint de chorée vers l'âge de sept ou huit ans n'en soit pas de nouveau affecté à l'époque delà puberté.

M. Sée a parfaitement étudié l'influence des maladies fébriles intermittentes sur la chorée. Les mouvements convulsifs sont exagérés pendant lesprodromes et la période d'augment ; ilsdiminuent ensuite et quelquefois même disparaissent tout à fait avec la fièvre.

11 est rare que les malades succombent à la chorée elle-même ;

CHORÉE, 645 cependant l'épuisement qui résulte de cette agitation continuelle, l'insomnie, les désordres intellectuels peuvent entraîner une terminaison fatale ou persister d'une façon définitive. Mais ce sont là des exceptions.

Le diagnostic de la chorée est, en général, facile. Qu'il nous suffise de rappeler que la persistance du mouvement choréique, en l'absence de tout mouvement volontaire, est le signe fondamental de cette affection et doit la faire distinguer de l'ataxie locomotrice où. les troubles des mouvements n'ont lieu que quand le malade veut les exécuter. 11 sera tout aussi facile de la distinguer des crampes statiques décrites par Romberg. Enfin il ne faudra pas confondre avec la chorée proprement dite ces spasmes localisés et intermittents qu'on a désignés sousles noms de chorée vibratoire, des aboyeurs,etc. Quant à l'affection que certains auteurs ont décrite sous le nom de chorée électrique, c'est une maladie mal définie, fort obscure, et qui, selon nous, n'a pas de rapports avec la maladie qui nous occupe.

Du traitement hydrothérapiqxie dam la chorée. — Il résulte des considérations précédentes que les meilleures indications thérapeur tiques sont fournies par l'étude des causes qui ont produit la chorée. Cependant, on doit tenir compte en même temps de l'expression symptomatique, des conditions générales dans lesquelles se trouve le malade et enfin de la durée de la maladie.

Beaucoup de médecins pensent que le traitement hydrothérapique dirigé contre la chorée doit être toujours excitant. Cette opinion repose sur un fait qui n'a pas toujours été bien interprété. Les choréiques qu'on envoie dans les établissements hydrothérapiques, sont généralement malades depuis longtemps et par conséquent très-affaiblis. Il n'est donc pas extraordinaire que des douches froides excitantes, en relevant les forces de l'organisme, contribuent à laguérison de la maladie. Mais il ne faut pas croire qu'elles conviennent dans tous les cas; et, tout en reconnaissant leur efficacité, il est juste d'ajouter que, dans certaines formes de la chorée, surtout au début de la maladie, elles occasionnentune excitabilité nuisible. Mieux vaut alors recourir à des douches plus légères.

Nous avons dit que la chorée résultait d'un trouble de circulation

localisé à la base du crâne. Il se produit là un état paralytique des nerfs Yasculaires qui demande à être traité avec douceur. Si ractiou excito-niotrice provoquée par la douche est trop violente, les vaisseaux, après s'être resserrés, tombent rapidement dans un relâchement plus considérable ; la congestion est plus forte et l'excilabilité plus grande. Il faut donc commencer le traitement hydrothérapique avec précaution, employer des applications légèrement froides, surtout au début, et ne recourir aux agents excitants que lorsque l'organisme est bien capable de subir l'impression du froid.

On a vanté contre la chorée l'emploi du bain de surprise. C'est un procédé détestable que nous n'employons plus depuis longtemps, parce que nous l'avons vu produire des accidents regrettables. Nous ne mettons pas en doute les guérisons qui ont été obtenues à l'aide de ce moyen, mais nous pensons qu'elles ne sont pas suffisantes pour autoriser le médecin à procéder ainsi. Mieux vaut, nous le répétons, agir avec prudence et précaution, surtout au début de la maladie. Plus tard, quand la réaction pourra se produire sans fatigue et sans épuisement, on pourra employer les affusions, les piscines froides etmême les douches ; mais il est nécessaire d'opérer avec lenteur, et il faut se rappeler que, dans cette névrose, il convient de tonifier et non d'exciter.

A ces moyens généraux qui commencent par une douche légère et même tempérée pour finir par une douche tonique, il faut joindre l'usage de l'eau à l'intérieur, les bains de pieds chauds à eau courante avant la douche, et surtout les exercices de gymnastique raisonnée.

Ce traitement général subit des modifications, suivant les causes qui ont produit la maladie et suivant les conditions organiques qui l'entretiennent.

S'il existeun état anémique ou un état cachectique très-prononcé, s'il existe en môme temps un grand affaiblissement du système musculaire, il faut à tout prix relever l'organisme et recourir par conséquent aux applications excilantes. L'excitabilité nerveuse augmentera évidemment sous l'influence de ce traitement; maison pourra la combattre plus sûrement quand on aura donné à l'économie plus de résistance et plus d'énergie.

CHORÉE. (.47 Cette méthode ne peut convenir à la choréequi tient à une impressionnabilité excessive du système nerveux. Nous recommandons, dans ce cas, des applications très-légères et nous engageons les médecins à ne pas se servir des bains de pluie, dont l'elTet excitant est trop prononcé. On emploiera avec succès les douches à percussion légère et progressivement froides, les lotions, les affusions, les piscines, etc. Ces moyens sont parfaitement indiqués chez les enfants qui présentent ces mouvements involontaires et irréguliers qu'on remarque au début de la maladie. Si l'on veut traiter ces jeunes choréiques par des applications franchement excitantes ou bien encore par l'usage des bains de mer, on court le risque d'augmenter la névrose dont ils sont atteints.

Lorsque la chorée est sous la dépendance delà grossesse, il faut agir avec précaution; toutefois les femmes enceintes supportent parfaitement les applications froides et s'en trouvent fort bien.

Lorsque la chorée est liée à la diathèse rhumatismale, le traitement hydrothérapique est plus difficile et plus compliqué. Il faut combiner le calorique et le froid, de manière à pouvoir agir sur toutes les fonctions de l'organisme et notamment sur les fonctions de la peau, et ne se décider à combattre les désordres de la molilité qu'après avoir modifié l'état général du malade.

On emploiera la douche chaude générale, l'étuve à la lampe, et tous les moyens qui permettent d'élever la chaleur animale, en évitant autant que possible les sudations qui, dans ces cas, ne semblent pas indiquées. On se trouvera bien aussi du maillot sec et surtout du maillot humide non prolongé, qui, dans la chorée rhumatismale, rend de très-grands services. L'usage de ces divers procédés prépare merveilleusement à l'action de l'eau froide, dont les effets curatifs sont incontestables, si l'application en est faite avec mesure et discernement.

Il ne faut jamais exposer le malade à un grand refroidissement avant de savoir très-exactement quel est son degré de résistance au froid; les réactions devront être surveillées avec soin; et si l'on acquiert la conviction que les applications froides peuvent être supportées sans provoquer un surcroît d'excitabilité du système nerveux,

on peut les employer hardiment sans être obligé de recourir à l'intervention du calorique.

Il est des cas dans lesquels il ne convient pas de conseiller le traitement hydrothérapique. Ainsi il vaut mieux s'abstenir lorsque la chorée estcompliquéede lésionscardiaques sérieuses. Nous savons bien que l'hydrothérapie a été essayée dans ces circonstances; mais les résultats obtenus ne sont pas assez satisfaisants pour engager les médecins dans cette voie.

En résumé, la chorée est une névrose qui est heureusement modifiée par l'hydrothérapie. Si elle résiste à ce traitement, il faut en conclure qu'elle est sous la dépendance d'une lésion organique des centres nerveux qui sont à la base du crâne.