DE L'OPÉRATION CÉSARIENNE

L'opération ou la section césarienne est une opération qui consiste dans une incision pratiquée aux parois abdominales et à celles de l'utérus pour extraire le foetus.

Cette opération peut se pratiquer sur la femme vivante , lorsque les voies par lesquelles le fœtus doit être expulsé sont tellement étroites ou obstruées , que l'accouchement est impossible par l'application du forceps ou la symphyséotomie ; elle peut se pratiquer sur la femme qui vient de

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mourir pendant les derniers mois de la grossesse, dans le but unique de sauver l'enfant.

Toutes les fois qu'un médecin est appelé auprès d'une femme enceinte qui vient d'expirer, il doit, après avoir constaté avec le plus grand soin la mort réelle , pratiquer l'opération césarienne. La mort du fœtus ne précède pas toujours celle de la mère, et on a plusieurs fois conservé la vie à des enfants extraits dix minutes , un quart d'heure , une demi-heure même après le dernier soupir de la femme. Bien que l'opération soit le plus souvent inutile lorsqu'un plus long temps s'est écoulé, il faut encore la pratiquer cependant : car quelques faits , dont je ne garantis pas l'authenticité , semblent prouver que la vie du fœtus a pu se maintenir intacte pendant dix, quinze et même vingt-quatre heures.

C'est seulement après le septième mois qu'on peut espérer extraire un enfant vivant. Toutefois, dans les familles catholiques, le désir que manifestent les parents de donner le baptême à l'enfant oblige souvent l'accoucheur à ouvrir les femmes, même quand elles meurent avant le sixième mois de la grossesse. L'incision des parois abdominales et utérines doit alors être faite avec les mêmes précautions que pendant la vie; car la nécessité où on se trouve d'agir avec la plus grande promptitude peut ne pas laisser au médecin tout le temps nécessaire de s'assurer que la mort est bien réelle. Enfin, si la femme succombe seulement pendant le travail , il faut s'assurer immédiatement de l'état des organes génitaux; car, quoique le travail fût commencé depuis peu de temps, ces parties, offrant après la mort beaucoup moins de résistance, ont quelquefois permis d'extraire le fœtus par la version ou l'application des forceps.

Pratiquée sur la femme vivante, la section césarienne est une des plus graves opérations de la chirurgie. Les deux tiers au moins des malheureuses qui y ont été soumises ont succombé. Ces résultats , qui seraient probablement plus lugubres encore si on avait mis autant d'empressé-

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ment à publier tous les insuccès qu'on a mis de zèle à répéter partout les cas heureux , doivent vraiment effrayer tout chirurgien qui propose une semblable opération.

Lorsque l'enfant est vivant, disons-nous page 5oj, et que le bassin n'offre pas 6 centimètres et demi dans son plus petit diamètre , l'accoucheur n'a qu'à choisir entre la mutilation du fœtus et l'opération césarienne. Les accoucheurs de la Grande-Bretagne pensent que toutes les fois que l'embryotomie peut rendre l'accouchement possible , le foetus doit être sacrifié. Non occides, crient au contraire nos compatriotes ; et puisque l'hystérotomie abdominale , quand elle est pratiquée assez tôt , sauve presque certainement l'enfant, sans tuer nécessairement la mère, ayez recours à l'opération césarienne. Nous ne pouvons pas, dans cet ouvrage, discuter la question de morale ou de légalité ; mais nous exprimerons hautement le vœu de voir les principes de nos voisins se répandre de plus en plus en France. Et quant à nous , nous voterons contre l'opération césarienne dans tous les cas où elle n'est pas indispensable au salut de la mère. C'est malheureusement la seule ressource à employer lorsque le bassin n'offre que 5 centimètres au plus dans son plus petit diamètre; car alors l'extraction d'un fœtus mutilé est tellement difficile , longue et pénible, qu'en tuant nécessairement le fœtus on expose la mère à des dangers aussi grands que par l'opération césarienne.

La nécessité de l'opération bien constatée , il convient de la pratiquer avant la rupture des membranes. Si en effet les résultats statistiques prouvent que, relativement à la mère, l'époque du travail à laquelle il faut opérer est à peu près indifférente, ils prouvent en même temps qu'il n'en est pas de même relativement au fœtus , et que les chances de voir naître l'enfant vivant seront d'autant plus nombreuses qu'on aura opéré à une époque plus rapprochée du début du travail. Ainsi, sur cent huit opérations, on a pu remarquer que le terme moyen du temps écoulé depuis

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le commencement des douleurs a été, pour les enfants nés morts, de deux jours trois quarts, et pour les enfants nés vivants, d'un jour trois quarts; que le terme moyen du temps écoulé après la rupture des membranes a été de deux jours pour les enfants nés morts, et d'un jour et demi pour ceux qui sont nés vivants (Dubois). 11 est inutile de dire que lorsqu'on n'est appelé que lorsque le travail dure déjà depuis longtemps, et que la vie de la mère ou de l'enfant peut être compromise par un plus long retard, il faut opérer tout de suite.

Lorsqu'on a pu donner des soins à la femme pendant les derniers jours d^ sa grossesse , il est bon de la préparer à l'opération par un régime convenable: les bains, quelques émissions sanguines , etc. Lorsque le travail est commencé, on doit procéder à l'opération dès que la dilatation du col est assez avancée pour permettre l'issue facile des lochies. Il faut bien se garder de rompre les membranes, comme on l'avait conseillé, dans la crainte de voiries eaux s'épancher dans le péritoine; car cette effusion du liquide peut être facilement évitée ;, et la distension de l'utérus est une circonstance favorable au retrait de l'organe après l'opération. Quelques instants avant de la pratiquer, on vide la vessie et le rectum. Deux bistouris , l'un convexe , l'autre à lame étroite et boutonnée , des pinces, des fils à ligature, de l'eau froide et de l'eau tiède, du vinaigre, des éponges , des aiguilles munies de fil, des tuyaux de plume, des bandelettes de diachylon, de la charpie, des compresses, un bandage de corps, constituent l'appareil nécessaire.

La malade, placée sur un lit im peu élevé , est maintenue par des aides. Un aide intelligent est chargé de ramener et de fixer avec les deux mains la matrice sur la ligne médiane ; un autre aide appuie une main sur le fond de l'utérus, afin de repousser en haut les intestins qui pourraient se trouver situés entre la paroi utérine et la paroi abdominale. Le chirurgien pratique alors sur la ligne médiane une première incision qui s'étend dep\us un peu au-dessous

de l'ombilic jusqu'à 3 à 5 centimètres au-dessus du pubis, et qui comprend la peau et le tissu graisseux sous-cutané; cette incision doit avoir au moins i3 à 16 centimètres de longueur; et, dans le cas où la petite stature de la femme ne permettrait pas, en la limitant aux points que nous venons d'indiquer, de lui donner cette étendue, on la prolongerait un peu au-dessus et à gauche de l'ombilic. L'opérateur divise ensuite couche par couche , les plans aponévrotiques de la ligne blanche, et arrive sur le péritoine, auquel il fait d'abord une petite ouverture ; à travers cette ouverture il dirige sur la face palmaire de l'index gauche un bistouri boutonné, avec lequel il agrandit l'incision. Le tissu de l'utérus est ensuite incisé avec précaution, et couche par couche, jusqu'à ce qu'on découvre la surface des membranes ou du placenta; on ouvre l'œuf par une simple ponction , puis on glisse le bistouri boutonné dans cette ouverture, et on agrandit l'incision de manière à lui donner i3 à 16 centimètres, et plutôt vers l'angle supérieur de la plaie extérieure que vers l'angle inférieur. Au moment où l'accoucheur rompt les membranes, l'aide qui est chargé d'écarter les bords de la plaie a le soin de bien maintenir les parois abdominales et utérines en contact. On opère ensuite l'extraction du fœtus, en le saisissant par l'extrémité qui se présente la première. Immédiatement après, l'utérus revient sur lui-même, opère le décollement du placenta, qu'il pousse vei-s la plaie. On l'extrait alors, et avec lui la totalité des membranes, que l'on a eu le soin de réunir par la torsion en un seul cordon. S'il s'est épanché du sang dans la cavité utérine, on l'enlève, et on s'assure en même temps qu'aucun corps étranger ne bouche le col. La plaie de l'utérus ne demande d'autre précaution que d'être bien nettoyée. Quant à celle des parois abdominales, on en réunit les bords à l'aide de deux ou trois points de suture enchevillée , en ayant l'attention de laisser veis la partie inférieure un espace libre pour l'écoulement des fluides qui s'échappent de l'abdomen;, entre chaque point

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de suture on place des bandelettes de diachyloh , par-dessus lesquelles on applique encore le bandage unissant; puis on couvre la plaie de gâteaux de charpie enduite de cérat, de compresses carrées, et on maintient le tout par un bandage de corps modérément serré.

Le traitement consécutif consiste à combattre les accidents inflammatoires et autres qui peuvent se manifester.

Opération césarienne vaginale. On donne ce nom aux incisions que l'on pratique quelquefois sur le col ou sur la partie de l'utérus qui fait saillie dans le vagin. Elle peut être conseillée dans les cas d'oblitération partielle du col, lorsqu'une dégénération squirreuse , carcinomateuse des lèvres rend impossible la dilatation , ou bien lorsqu'un accident nécessite la prompte terminaison, et que le col n'est pas suffisamment dilaté; ce n'est alors évidemment qu'un simple débridement du col , qui ne ressemble en rien à l'opé' ration césarienne. Mais dans certains cas il y a absence de toute ouverture, et on est obligé d'inciser la paroi utérine pour frayer au fœtus un passage artificiel. Cette dernière opération, qui a été pratiquée plusieurs fois, a été faite avec succès en i833 par mon ami le docteur Gaffe. Elle est, du reste , fort simple. Un bistouri pointu , dirigé avec précaution sur l'index de la main gauche , incise la paroi antérieure et inférieure de l'utérus. On doit éviter d'introduire l'instrument trop profondément , de crainte de blesser la partie de l'enfant qui se présente. Il faut également éviter de la prolonger trop en avant ou trop en arfière, car on pourrait blesser la vessie ou le rectum. Les incisions latérales sent beaucoup moins dangereuses. La forme cruciale est celle qui convient le mieux. L'ouverture étant pratiquée l'accouchement se termine ordinairement seul.

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