CHAPITRE VIL

DE L'EMBRYOTOMIE. /

On a donné ce nom à une opération par laquelle on divise les parties du fœtus pour les extraire les unes après les autres , lorsqu'il est impossible de l'extraire autrement. Elle consiste tantôt dans de simples ponctions ou incisions pratiquées sur la tête , la poitrine ou l'abdomen , pour en diminuer le volume, tantôt elle a pour but de diviser le corps de l'enfant en plusieurs parties.

Nous avons déjà vu comment , lorsqu'une quantité considérable d'eau est accumulée dans la tête, la poitrine on le ventre , on parvient facilement à évacuer le liquide qui augmente leur volume, par une simple ponction faite avec un bistouri étroit, ou mieux encore un trois-quart : nous n'y reviendrons pas. (Voy. Hydrocéphalie.)

Toutes les fois qu'il existe un obstacle insurmontable à l'expulsion spontanée du fœtus, que l'application du forceps est incapable d'en opérer l'extraction, il faut, si le fœtus est mort ou si l'on a des raisons suffisantes pour croire sa viabilité détruite par la longueur forcée du travail, avoir recours à l'embryotomie. Cette opération se pratique en Angleterre bien plus souvent qu'en France 5 car, à moins de nécessité absolue , la plupart des accoucheurs de ce pays , proscrivant l'opération césarienne et la symphyséotomie ^ n'hésitent pas à mutiler l'enfant, alors même qu'il est encore vivant. Nous avons fait pressentir, dans les chapitres précédents, que nous n'étions pas éloigné d'admettre cette dernière opinion. Lorsque le bassin est ainsi rétréci , le fœtus peut présenter son extrémité céphalique, son extrémité pelvienne, ou une des parties moyennes de son corps au détroit supérieur. Nous avons donc à exposer les procédés opératoires à employer dans chacun de ces cas.

I)H L EMBRYOTO.MIE. nn i

A. Présentation de la tète. L'embryotomie étant décidée, le chirurgien doit procéder à l'opération le plus promptenient possible, afin d'épargner à la femme des efforts inutiles et souvent dangereux. La diminution artificielle de la tête comprend plusieurs opérations successives, dont l'ensemble constitue la crâniotomie ou céphalotomie-^ ce sont : la perforation du crâne , l'extraction de la matière cérébrale, l'écrasement de la base du crâne. Plusieurs instruments ont été proposés pour chacune de ces opérations: nous ferons connaître seulement ceux qui nous paraissent préférables.

Crâniotomie. La perforation du crâne peut se faire avec un bistouri droit et pointu ; mais l'instrument le plus commode est celui connu sous le nom de ciseau se de Smellie, qui , très-solides , tranchants par leur bord externe , et terminés par une pointe très-acérée , sont très-propres à pénétrer facilement à travers, les divers points de la boîte osseuse, et avec lesquels on peut aisément agrandir la première ouverture. La femme étant placée dans une position convenable, la main droite saisit l'instrument, dont la pointe a été garnie d'une boule de cire, et l'introduit avec précaution jusque sur la tête, en ayant soin de le faire glisser sur la face palmaire de la main gauche, préalablement introduite tout entière dans le vagin. Il faut , autant que possible, le diriger vers une fontanelle ou une suture 5 mais si , comme cela arri^^e dans la plupart des cas , il est ti'op difficile de se conformer à ce précepte, on applique l'extrémité de l'instrument sur un des os de la voûte du crâne; la seule précaution à prendre, c'est de prévenir son glissement en l'appliquant bien perpendiculairement au point sur lequel il agit : puis on imprime ensuite à la totalité de l'instrument des mouvements de rotation en sens contraires, jusqu'à ceqi\ela cessation de la résistance ait averti qu'on a pénétré dans l'intérieur de la boîte osseuse. Alors on agrandit Touvertui-e en écai-tant les deux branches des ciseaux, ou bien , si on le croit plus convenable, en faisant

r;j2 QUATRIÈME PARTIlî.

une seconde incision perpendiculaire à la première. On fait pénétrer l'instrument plus avant; on s'en sert pour broyer la matière cérébrale. Pour extraire celle-ci , et vider complètement le crâne, on fait, à travers l'ouverture qu'on a pratiquée , des injections avec une seringue armée d'une longue canule. Ces injections sont presque toujours inutiles quand on se propose d'appliquer le forceps céphalotribe, car la pression exercée par l'instrument suffit pour produire cette évacuation.

Lorsque la femme n'est pas trop fatiguée, que le rétrécissement du bassin n'est pas tel qu'il doive rendre impossible le passage de la base du crâne , il faut momentanément suspendre l'opération, et confier l'expulsion du fœtus aux efforts utérins. Dans le cas contraire, il faut appliquer le forceps ordinaire, ou même le forceps céphalotribe si le bassin offre moins de 8 centimètres.

Ce dernier instrument remplace, avec le plus grand avantage, les pinces armées de dents, les crochets aigus et tous les autres instruments meurtriers dont autrefois on faisait usage dans ces cas difficiles. Malgré quelques réclamations rivales, M. A. Baudelocque, neveu du célèbre accoucheur de ce nom, n'en a pas moins le mérite de son invention. L'instrument se compose , comme on le sait, de deux branches très-longues dont les cuillers n'ont pas de fenêtre, et sont bien moins courbées que celles du forceps ordinaire, et qui, lorsqu'elles sont rapprochées, peuvent traverser un diamètre de i centimètres. Les deux branches s'articulent par leur partie moyenne; et quand elles sont articulées , on peut serrer à volonté les cuillers au moyen d'une vis de rappel placée à l'extrémité des manches et mise en jeq par un levier puissant. Le seul tort de M. Baudelocque est d'avoir voulu donner à l'emploi du forceps céphalotribe une extension qu'il ne comporte pas. Mais, restreint dans des limites convenables , c'est un des plus utiles instruments de la chirurgie obstétricale. Son introduction se fait comme celle du forceps : il s'applique tou-

DE l'eMBIIYOTOMIE. y^3

jours sur les côtés du bassin. On ne saurait prendre trop de précautions p'our s'assurer que rinstrument a bien pénétré dans la cavité utérine, et qu'aucune des parties de la mère n'est pincée.

A la rigueur, si on n'avait pas de céphalotribe à sa disposition, il faudrait se servir du crochet aigu que l'on chercherait à placer sur un des points les plus solides du crâne. Mais on doit prendre alors les plus grandes précautions pour protéger les parties de la mère contre le glissement de sa pointe. Il est, d'ailleurs, impossible de donner des règles qui puissent diriger dans cette application.

B. Présentation de V extrémité pelvienne. Lorsque, après l'expulsion par le siège , la tête est arrêtée par un rétrécissement, que des tractions ont déjà été faites pour l'extraire , la crâniotomie nous paraît être la seule ressource, que l'enfant soit mort ou vivant. Mais la perforation de la base du crâne est ici beaucoup plus difficile, et il faut chercher à diriger la pointe de l'instrument perforateur sur la partie postérieure de l'occipital. L'application du forceps céphalotribe, que la présence du tronc dans l'excavation rendrait plus difficile, demanderait par cela même plus de précautions. Si, enfin, le tronc gênait par trop, on pourrait couper le cou de l'enfant et laisser la tête seule dans les parties.

Ce n'est pas le seul cas dans lequel la tête, séparée du tronc, est abandonnée dans l'utérus; nous verrons plus bas, qu'il en est ainsi dans certaines présentations du tronc. Enfin , il peut arriver que cette detroncation soit le résultat de l'impéritie ou de l'ignorance. Dans tous les cas, il faut extraire la tête. Cette extraction est très-pénible quand le bassin est mal conformé. La tête se présente alors par sa base, et cette circonstance rend sa perforation difficile. Aussi a-t-on conseillé de chercher d'abord à faire tourner la tête de manière à amener au déti^oit supérieur une partie de la voûte du crâne; ce déplacement doit être pratiqué toutes les fois qu'il est possible. La mobilité de la têle , mobilité

très-grande alors , facilite singulièrement le glissement de la pointe du perforateur, et expose beaucoup les parties de la mère à être déchirées par l'instrument. Le meilleur moyen de prévenir cet accident est défaire placer les deux mains d'un aide sur la région hypogastrique , et de faire ainsi vine pression suffisante pour fixer la tête.

Tout n'est pas fini après la perforation du crâne, et le céphalotribe devient souvent nécessaire quand le rétrécissement est considérable. Mais la mobilité de la tête fait qvi'elle fuit devant l'instrument, ne peut être saisie que trèsimparfaitement, et glisse dès les premières tractions. La difficulté de saisir la tête ne tient pas toujours seulement à sa mobilité. Lorsque l'inclinaison du détroit supérieur est trop grande , la tête , située au-dessus des pubis, ne peut être atteinte par l'instrument, que son défaut de courbure dirige nécessairement en arrière. C'est à cette circonstance que je crois devoir attribuer l'inutilité des tentatives faites un jour à la Maternité par M. Paul Dubois. Ce professeur, fatigué par plusieurs heures de manœuvres infructueuses, eut la bonté de me permettre d'intervenir. J'introduisis la main droite, saisis la mâchoire inférieure, tirai sur elle, mais inutilement, la base du crâne venait s'arrêter contre la symphyse : je m'aperçus que l'insuccès de mes tractions tenait à ce qu'elles étaient forcément dirigées en bas et en avant. Je demandai alors un crochet mousse, je le substituai à mon doigt placé sur la mâchoire inférieure, et repoussant le manche de l'instrument en arrière , de hianière à tirer en bas et en arrière , je fus assez heureux pour amener promptement la tête dans l'excavation ; elle fut ensuite facilement extraite.

C. Présentation du tronc. La version n'est pas toujours possible dans la présentation du tronc. Quand les membranes sont rompues depuis longtemps, les eaux complètement écoulées , que l'épaule se présente fort engagée dans l'excavation , la rétraction violente de l'utérus peut rendre impossible l'introduction de la main et l'évolution du

DE L EMBRYOTOMIE. TjS

fœtus. Si alors l'enfant est vivant, il n'y a qu'à espérer l'évolution spontanée; mais aussitôt qu'il est mort, il faut se hâter de soustraire la femme aux conséquences fâcheuses d'un travail trop long. Couper le bras alors est une opération complètement inutile. La présence de ce membre ne gêne en rien la manœuvre , et il sera très-utile au contraire en favorisant les tractions. C'est sur le tronc du fœtus qu'il faut agir alors , et , parmi les procédés proposés , celui de Celse et celui du docteur Lee me semblent seuls applicables. C'est à la décollation que Celse avait recours en pareil cas. J'ai vu plusieurs fois employer cette méthode par M. Dubois. Il agit de la manière suivante : il s'assure d'abord du lieu qu'occupe le cou de l'enfant; puis une main (la gauche quand la tête est à droite, la droite quand elle est à gauche ) est introduite tout entière dans l'utérus, et l'indicateur, s' appliquant en forme de crochet sur la région cervicale, s'efforce de la tirer en bas pour la rendre plus facilement accessible; l'autre main saisit de très-longs ciseaux modérément courbés sur leur plat, à lames épaisses et bien tranchantes , et les fait glisser sur la face palmaire de la main introduite jusque sur le coude l'enfant. Là, on écarte légèrement les lames, on cherche à engager une petite partie du cou entre elles , et , par de petites incisions répétées, on divise successivement toute l'épaisseur du cou. Quand la décollation est achevée , on tire sur le bras qui pend ordinairement alors dans le vagin; on extrait le tronc assez facilement, et on va à la recherche de la tête comme nous l'avons dit plus haut. Ce procédé n'est pas toujours praticable. Au moins n'avons-nous pas pu parvenir à opérer cette section du cou chez une femme auprès de laquelle nous fumes appelé par notre ami le docteur Léveillé. La tête et le cou étaient tellement élevés , l'utérus tellement rétracté , qu'il nous fut impossible de porter la main et les ciseaux assez haut pour embrasser convenablement le cou ; après plusieurs tentatives infructueuses, nous allions prati-

yy6 QUATRIÈ31E PARTIE.

quer Topération conseillée par le docteur Lee, lorsque nous eûmes la pensée de tenter encore la version pelvienne. La main droite ne put jamais parvenir jusqu'aux pieds, mais elle arriva jusque sur le siège. L'indicateur, courbé en crochet, fut alors introduit dans l'anus, les autres doigts embrassèrent fortement les fesses , et pendant que cette main tirait fortement sur le siège, quelques doigts de l'autre main repoussaient en haut et à droite le côté du fœtus déjà fortement engagé dans l'excavation. En agissant ainsi pendant cinq à six minutes, nous fûmes assez heureux pour amener l'extrémité pelvienne dans l'excavation, et terminer le travail heureusement pour la mère. Les suites de couche ont été très-heureuses.

La méthode du docteur Lee consiste à séparer le bras du corps , mais surtout à perforer le thorax et l'abdomen. Puis , fixant le crochet mousse sur le bassin ou la partie inférieure de l'épine , il exerce un degré de traction suffisant pour amener l'enfant en double, et opère ainsi l'extraction du fœtus par un mécanisme à peu près semblable à celui de l'évolution spontanée. Peut-être vaudraitil mieux, à l'exemple de Davis, partager le tronc en deux parties, que l'on extrait ensuite séparément.

La délivrance est l'expulsion des annexes du fœtus hors du sein de la femme ; elle est le complément de l'accouchement. Comme lui, elle est le plus souvent l'œuvre de la nature; mais, dans certains cas, heureusement fort rares ( un sur deux cents à peu près ), elle présente des difficultés ou s'accompagne d'accidents qui peuvent nécessiter l'intervention de l'art. Nous devons donc admettre , 1° une délivrance naturelle ; 2° vme délivrance artificielle,

ARTICLE P'

Immédiatement après l'expulsion du fœtus , l'utérus , mettant en jeu sa contractilité de tissu , revient sur luimême, ses parois se rétractent, sa cavité diminue ; le pla^ centa, masse spongieuse et non contractile, ne peut suivre évidemment le mouvement de retrait de la matrice. Alors il se fronce, les tissus celluleux et vasculaires, qui l'unissent à la face interne de l'organe, sont tiraillés et finissent par se rompre, à mesure que, sous l'influence des contractions réitérées, la différence d'étendue respective entre les deux organes devient plus grande. Bientôt la rupture de tous ces moyens d'union ayant eu lieu, le décollement du placenta est complet. Entraîné par son propre poids , il

tombe alors sur le col de l'utérus qu'il irrite bientôt par sa présence. Le col utérin irrité réagit sur le corps del'organe; celui-ci se contracte ; le col qui était , après l'expulsion du foetus , fortement revenu sur lui-même , s'entr' ouvre , et le placenta, expulsé de la cavité utérine, tombe dans le vagin ; il est bientôt enfin chassé au dehors .par la contraction des parois de ce canal , aidée de celle des muscles abdominaux.

A l'exemple de Desormeaux , on peut donc distinguer tiois temps distincts dans la délivrance naturelle : i° le décollement du placenta 5 2° son expulsion de l'utérus ; 3° son expulsion du vagin.

Le décollement du placenta ne s'opère pas toujours de la même manière, et cela varie suivant le point de l'utérus sur lequel il était inséré. Quand il est implanté sur le fond de la matrice, le décollement commence d'abord par son centre qui, étant la partiela plus épaisse, est celle qui peut le moins se prêter à la rétraction des parois utérines ; tandis que ses bords plus minces peuvent se plisser plus facilement , et moins tirailler par conséquent le tissu qui les unit à l'utérus. Il s'établit alors une cavité de forme lenticulaire , bornée circulairement par les bords encore adhérents du placenta , cavité dans laquelle s'amasse une quantité de sang qui , en augmentant graduellement , concourt avec les contractions utérines à compléter la séparation ; ainsi , dans ce cas , le décollement s'opère du centre à la circonférence. Le placenta, complètement décollé, tombe ensuite sur le col, de manière à ce que sa face foetale correspond à l'orifice, et est devenue face externe; tandis que la face utérine est devenue face interne, et constitue avec les membranes renversées une espèce de poche, dans laquelle peut s'accumuler parfois une assez grande quantité de sang liquide ou coagulé pour gêner la facile expulsion du délivre.

Lorsque le placenta était inséré sur les parties latérales, antérieures ou postérieures de la matrice , le décollement commence par un de ses bords , ou du centre il se propage bientôt vers un des bords , plus souvent vers le supé-

rieur, mais aussi quelquefois vers l'inférieur. Dans le premier cas, les choses se passent comme nous venons de l'indiquer , et le placenta se présente encore par sa face fœtale à l'orifice ; mais dans le second, le placenta, suspendu à la paroi utérine jusqu'à son complet décollement , vient se présenter au col par son bord inférieur. Le plus souvent alors il est plié sur lui-même en forme de gouttière , et s'engage dans l'orifice roulé comme un cornet d'oublié.

Lorsque le placenta se présente au col par sa face fœtale, il le bouche par sa masse et empêche le sang de s'écouler à l'extérieur : aussi son expulsion est alors généralement suivie de celle de nombreux caillots ; mais quand il se présente par un de ses bords , rien ne s'oppose à l'issue du sang, dont l'écoulement commence avec le décollement du délivre, augmente à chaque contraction de l'utérus , et continue jusqu'à son entière expulsion.

Dans la description que nous venons de donner, nous avons supposé que le décollement du placenta ne commence qu'après l'expulsion du fœtus. Il ne faut pas croire cependant qu'il en est toujours ainsi. Le plus souvent, au contraire, voici ce qui arrive : aussitôt que la matrice entre en contraction , que son orifice s'entrouvre, le décollement de l'œuf commence , d'abord par la partie la plus voisine du col ; ce décollement se communique successivement à toutes les parties de l'œuf, mais ne se fait pas d'une manière complète. Après la rupture des membranes et l'écoulement d'une certaine quantité du liquide amniotique , la cavité de la matrice se rétrécit, l'œuf se trouve froncé, et son décollement, plus augmenté encore, atteint même le placenta; et ce qui le prouve, c'est que très-souvent on voit que du sang liquide ou coagulé est expulsé en même temps que le fœtus , dans les cas où le travail a été un peu lent. Or, ce sang ne peut évidemment provenir que des surfaces utérines en contact avec le placenta. Dans les présentations de l'extrémité pelvienne en particulier, le reirait graduel de l'utérus, qui s'opère à mesure que les.

parties inférieures du fœtus sont expulsées , doit nécessairement produire le décollement de la plus grande partie de la masse placentaire.

L'intervalle qui s'écoule entre la délivrance et l'expulsion du foetus est très-variable. Clarté a établi, sur un grand nombre d'observations, que la durée moyenne de cet intervalle était de vingt-cinq minutes. Sil a voulu parler delà délivrance entièrement spontanée , c'est-à-dire, celle dans laquelle aucune traction n'est pratiquée sur le cordon , nous pensons qu'il a fait erreur 5 car en général cet intervalle est beaucoup plus long. Il y a deux ans qu'à la Clinique M. P. Uuboisnousfit faire quelques expériences, dans le but d'éclairer cette question; or, il est résulté de nosrecberches que, lorsqu'on abandonne la délivrance à la nature, l'expulsion complète du placenta n'a lieu le plus souvent qu'une heure , une heure et demie après la naissance de l'enfant. Le décollement du placenta et son expulsion hors de la cavité utérine s'opère, il est vrai , comme l'a indiqué Clarke , au bout d'un quart d'heure , de vingt à vingt-cinq minutes; mais une fois arrivé dans le vagin , le placenta y séjourne quelquefois plusieurs heures , sans que sa présence y détermine la moindre irritation, le moindre ténesme , le moindre effort expulsif. On concevra facilement ce dernier fait, en réfléchissant que la sensibilité des parois du vagin est , pour ainsi dire , engourdie par suite de la pression exercée sur elles par la tête du fœtus et les autres parties de l'enfant. Du reste, comme l'a déjà remarqué Levret, plus la femme est forte, plus les contractions auront été énergiques , moins il y avait d'eau dans la matrice , plus il se sera écoulé de temps entre la rupture de la poche amniotique et la sortie de l'enfant, plus vite aussi l'arrière-faix sera expulsé.

Si le plus souvent la délivrance peut, à la rigueur, être abandonnée complètement à la nature sans aucun inconvénient sérieux, il n'en est pas moins vrai que, dans bon nonibredecas,elle se fera longtemps attendre. Or, ce retard oblige-

nii LA DELIVRANCE.

ralt la femme à tester sur son lit de misère, où elle est assez mal couchée , où elle peut à peine se reposer de toutes les fatigues du travail ; de plus , tant que la délivrance n'est pas opérée , elle se considère encore comme exposée à des dangers nombreux, et ces craintes peuvent avoir une influence fâcheuse sur son état. Aussi la plupart des accoucheurs de notre temps pensent-ils que, sans -suivre le conseil de ceux qui veulent opérer la délivrance immédiatement après la sortie de l'enfant , on peut accélérer un peu l'extraction du délivre, et faciliter sa sortie pour épargner à la femme quelques légères douleurs, et l'inquiétude à laquelle elle est en proie. Mais avant de pratiquer aucune traction sur le cordon ombilical , il faut bien s'assurer que le placenta est décollé. Or , nous savons que cette séparation est ordinairement le résultat de nouvelles contractions survenues après le repos qui succède à l'expulsion du fœtus; ces contractions ayant déjà eu lieu à plusieurs reprises , il est à présumer- que la séparation s'est faite. A mesure qu'elle s'opère , un peu de sang s'écoule ordinairement par la vulve. Par le palper abdominal, on sent le globe utérin dur et résistant, tandis qu'auparavant il était mollasse. En^ fin, si on introduit un ou plusieurs doigts jusqu'à l'orifice de la matrice , on trouve l'arrière-faix qui s'y présente. Si on ne l'y rencontre pas, on peut être sûr que le décollement n'est pas encore complet , et alors il faut attendre.

Si ce décollement tarde trop à se faire , on peut exercer quelques frictions sur le fond de l'utérus , afin de l'exciter à se contracter ; on pourrait également porter un ou deux doigts dans le col , et agacer un peu l'orifice interne. Quelques auteurs veulent qu'après la naissance de l'enfant on applique toujours une ligature sur l'extrémité placentaire du cordon , dans le but unique de faciliter le décollement du placenta. On s'explique alors la facilité de la séparation, dit M. Stolz, par la pesanteur, la turgescence de cet organe que l'on trouve gorgé de sang après qu'il a été expulsé. Cette pratique a au moins l'avantage d'empêcher

jSa CINQUIÈME PARTIE.

le lit de la femme d'être sali par le sang qui s'écoule ordinairement par le cordon.

Après son décollement complet, le délivre constitue dans la cavité utérine un corps étranger dont l'organe cherche à se débarrasser. Aussi l'utérus se contracte-t-il , et ces contractions, le plus souvent perçues par la femme, reconnaissables pour l'accoucheur à la dureté du globe utérin, lui indiquent aussi le moment d'intervenir.

L'accoucheur enveloppe alors le cordon ombilical avec un linge, afin d'empêcher qu'il neglisse aussi facilement, puis il le saisit de manière à le placer d'abord dans la face palmaire, et à l'entortiller ensuite autour d'un ou deux doigts. 11 exerce quelques légères tractions, danslebutde l'attirer à l'extérieur j mais dès qu'il rencontre quelque résistance, il doit glisser deux ou même trois doigts de l'autre main sur la face supérieure du coi"don jusqu'au col utérin. Il se sert de ces doigts pour repousser en arrière le cordon, qui, reçu dans l'angle rentrant que forme l'accollement de leurs extrémités inégales, y glisse comme sur une poulie de renvoi. Pour concevoir l'avantage de cette manœuvre , il suffit de réfléchir que les tractions pratiquées d'une seule main sont faites dans la direction de l'axe du vagin, qui forme un angle avec celui de l'utérus, en sorte que le placenta, au lieu d'être porté vers le centre de l'orifice qu'il doit traverser, est appuyé sur son bord antérieur et sur la partie correspondante du col, contre laquelle les efforts de traction viennent se briser. Pendant que l'on exerce ces tractions, il faut engager la femme à faire elle-même des efforts d'expulsion. A mesure que le placenta traverse l'orifice et descend dans l'excavation , on change un peu la direction des tractions, on relève le cordon de manière à tirer toujours dans la direction de l'axe du canal pelvien. Bientôt, sous l'influence des efforts de la femme , aidés légèrement par les tractions de l'accoucheur, le placenta se présente à la vulve; il faut alors le saisir avec les cinq doigts d'une main, et le tordre plusieurs fois sur lui-même, afin d'achever le décollement des

DE LA DÉMVUA.\CE. j83

nienibranes , d'en tonner un seul cordon solide, et éviter ainsi qu'elles se déchirent, et qu'il en reste une certaine partie dans la matrice.

Ces préceptes , dit M. Guillemot , doivent être modifiés lorsque le placenta s'engagea travers l'orifice par un point de sa circonférence. Dans cette présentation , la racine du cordon ombilical ne correspond plus à l'orifice, elle est plus élevée dans la cavité utérine. Si l'on tire sur cette tige , la partie centrale du placenta tend à s'abaisser à travers forifice, et vient ajouter son volume à celui du disque qui y est déjà engagé. Cette disposition est quelquefois un obstacle à l'extraction du placenta. Pour en détruire l'effet, il suffit d'exercer quelques légères tractions, non sur le cordon, mais bien sur laportion déjà engagée, au moyen de deux doigts appliqués sur les deux surfaces. Nous avons eu plusieurs fois l'occasion de constater l'utilité du conseil donné par M. Guillemot.

C'est là, dit Merriman, tout ce que l'accoucheur doit faire pendant la première heure qui suit la naissance de l'enfant; mais si, au bout de cette première heure, l'expulsion du placenta n'est pas opérée , il doit naturellement se demander s'il est prudent d'attendre davantage, ou s'il doit porter sa main dans la cavité utérine pour opérer artificiellement la délivrance. Si la femme ne court aucun danger, il peut , avant de procéder à l'opération , attendre encore , surtout s'il a quelque raison de croire que la rétention du placenta tient à l'épuisement et à la faiblesse de la femme: car alors il est possible qu'après un court délai la délivrance s'opère spontanément.

Toutefois , comme en général on doit peu espérer l'expulsion spontanée du placenta quand il a été retenu plus d'une heure, on doit, en conséquence, se croire autorisé à introduire la main lorsqu'une ou deux heures se sont écoulées après la naissance de l'enfant. C'est, après tout, à la prudence et à l'habileté de l'accoucheur à juger, dans chaque cas particulier, s'il doit procéder à la délivrance au

bout d'une heure, ou s'il doit attendre encore. Bien entendu que ce que nous venons de dire ne s'applique qu'aux cas où il n'existe aucun accident. [S/nopsis, page i53.)

Immédiatement après l'extraction du placenta ^ il faut s'assurer si une portion du délivre ou des membtanes n'est pas restée dans la matrice, ce que l'on reconnaît facilement en examinant avec soin les parties que l'on vient d'ex^ traire. Dans le cas où les membranes de l'œuf ouïe placenta n'aviraient pas été extraits en entier, il serait utile de porter la main dans l'utérus pour extraire ce qui â été retenu.

L'arrière-faix est accompagné de caillots de sang; sou' vent il en reste une grande quantité dans l'utérus, et plus tard ils deviennent la source des tranchées que nous avons décrites. Lorsqu'on soupçonne la présence de caillots nombreux, on peut, par des frictions pratiquées sur l'hypogastre , exciter la matrice à se contracter et à les expulser. Quelques auteurs ont même conseillé de porter la main dans l'utérus pour le vider complètement des corps étrangers qu'il contient. Mais ce dernier conseil ne doit pas être suivi : car, d'une part, on irriterait inutilemenl l'utérus, et, de l'autre, on ne s'opposerait pas à la formation ultérieure de nouveaux caillots.

Nous avons déjà dit que c'était ordinairement quinze, vingt, vingt-cinq minutes après l'accouchement, que, l'utérus se contractant, indiquait, pour ainsi dire, à l'accoucheur le moment où il devait intervenir. II faut bien se rappeler, toutefois, que l'extraction du délivre n'exige que des tractions modérées. Si l'on éprouvait de la résistance, il faudrait attendre, et ne faire de nouvelles tentatives que lorsque de nouvelles contractions surmonteront ou s'efforceront de surmonter ces résistances.

Lorsque, après l'expulsion d'un enfant, on a le moindre soupçon de l'existence d'un second fœtus, il faut s'en assurer parl'explorationinterneetexterneavantdeprocéder à la délivrance. Si l'on reconnaît, au développement considérable de l'utérus , et surtout par le toucher vaginal , que la gros-

DE LA LiELIVRAXCE.

sesse est gémellaire, il faut immédiatement appliquer une ligature sur l'extrémité ombilicale du cordon du premierné , et ne procéder à la délivrance qu'après l'expulsion de tous les fœtus. Si cependant le placenta décollé venait se présenter à l'orifice , on essayerait de l'extraire , surtout s'il paraissait mettre obstacle au passage du second enfant. Toutefois , ces tractions devraient être excessivement réservées ; car dans les grossesses d* jumeaux il existe le plus souvent des adbérences entre les divers placentas; et dans ce cas il est évident que des tractions pratiquées avec force pourraient décoller le délivre du second enfant longtemps avant son expulsion , et ce décollement prématuré exposerait la femme à une hémorragie mortelle.

Après la naissance des deux enfants, loin de tirer sur les deux cordons à la fois , et de les réunir en faisceau au moyen d'une légère torsion , il est plus prudent de faire avancer les placentas l'un après l'autre, et en premier lieu celui qui résiste le moinsi La masse des deux placentas réunis est ainsi engagée par une de ses extrémités et franchit plus facilement le col utérin.

Dans les grossesses doubles , l'utérus est ordinairement très-distendu. Cette distension excessive est , nous le savons, une des conditions qui affaiblissent le plus la contractllité de tissu; aussi après l'accouchement ne faut-il pas trop se presser d'opérer la délivrance, il faut accorder à l'utérus un peu plus de temps qu'à l'ordinaire pour revenir sur lui-même, et pendant ce temps exercer quelques frictions sur le fond de l'organe, afin de solliciter sa contraction. Relativement à la délivrance après l'avortement, nous n'avons l'ien à ajouter à ce que nous avons dit à l'article Avortement. {Voyez page aaS.)

ARTICLE IL