ARTICULATIONS DU BASSIN

Elles sont au nombre de cinq : une pour les deux pubis en avant , deux pour les os des iles et le sacrum en arrière , celle du coccyx avec le sacrum , et celle du sacrum avec le rachis.

Trois de ces articulations ont encore reçu le nom de symphyses ; ainsi on a donné le nom de symphyse des pubis à l'articulation des deux os pubis , et ceux de symphyses sacro-iliaques à ceux du sacrum avec les os ilium.

§ I. Symphyse pubienne.

Cette articulation est formée par le rapprochement des surfaces ovales qui occupent la partie supérieure du bord inférieur des os coxaux. Ces surfaces sont légèrement convexes et inégales , et recouvertes d'une lame cartilagineuse qui en fait disparaître les inégalités. Cette forme convexe et la direction de ces surfaces font qu'elles ne peuvent se toucher que dans une étendue peu considérable vers leur partie interne ou postérieure, et qu'en haut, en devant et en bas, elles laissent un écartement d'autant plus considérable qu'on s'éloigne davantage du centre de l'articulation. La surface par laquelle les deux cartilages se touchent est une petite facette de (0,014 ^ 0,016) quatorze à 16 millimètres de haut en bas, et de (o,oo4, à 0,006) quatre à six millimètres d'avant en arriàre ; cette facette est lisse , entourée d'une membrane synoviale d'autant plus lubrifiée par de la synovie , qu'on les examine chez les femmes, à une époque plus rapprochée de l'accouchement.^ L'intervalle qui existe entre les autres points des surfaces articulaires du pubis est comblé par une épaisseur plus considérable du ligament interpubien. En effet, l'épaisseur de

ce ligament est très-grande , tout à fait en haut , un peu moindre en avant, bien moindre en arrière; enfin cette e'paisseur devient tout à coup très-considérable en bas, où le corps fibreux s'épanouit, et prend le nom de ligament triangulaire ou sous-puhien. En arrière de la symphyse, cette substance fibro-cartilagineuse forme une espèce de bourrelet saillant qui n'occupe que le milieu de la symphyse ; en haut et en bas il disparaît.

Deux ligaments affermissent en outre cette articulation : d'abord le ligament triangulaire ou sous-pubien dont nous venons de parler ; puis le ligament pubien antérieur. C'est un plan fibreux, irrégulier, entre-croisé en partie avec les aponévroses des muscles abdominaux , en partie avec le périoste du pubis. Il semble formé par plusieurs couches superposées qui passent toutes au-devant de l'articulation. Les plus profondes de ces couches sont transversales , et s'unissent dans leur trajet avec les lames fibro-cartilagin eu s es interpubiennes.

§ 2. Symphyses sacro-iliaques.

Cette articulation est formée par la réunion des facettes semi-lunaires que nous avons indiquées en décrivant le bord du sacrum et la face interne de l'os des iles. La facette articulaire du sacrum est seule recouverte d'un cartilage diarthroïdal fort épais. Celle de l'os des iles , suivant M. Velpeau , en est dépourvue. La plupart des auteurs classiques lui en accordent une fort mince. Il est quelquefois possible de distinguer entre les demi-surfaces articulaires une certaine quantité d'une substance molle jaunâtre , d'une nature peu connue , bien différente de la synovie , et disséminée par flocons isolés. Ces os sont maintenus par les ligaments suivants :

i'^ Le ligament sacro-sciatique postérieur est placé à la partie postérieure et inférieure du bassin. On le nomme aussi grand ligament sacro-sciatique. Triangulaire, mince,,

lO PREMIERE PARTIE.

aplati , plus étroit au milieu qu'à ses extrémités , il naît par une base large de l'épine iliaque postérieure inférieure, du ligament sacro-épineux, des derniers tubercules postérieurs du sacrum , de la partie inférieure du bord de cet os et du bord du coccyx , et , se dirigeant en deliors , en bas , et un peu en devant , il va s'implanter à la tubérosité sciatique. Ses fibres sont disposées de manière qu'à la moitié de leur longueur les internes croisent les externes.

2° Le petit ligament sacj'O-sciatique est plus petit et presque de même forme que le précédent, au-devant duquel il est situé. En dedans il est large , confondu en partie avec lui, mais fixé un peu plus antérieurement sur les côtés du sacrum et du coccyx. Delà il se porte en devant et en dehors à l'épine sciatique à laquelle il s'attache.

Les demi-ligaments sacro-sciatiques convertissent en trous les demi-échancrures sciatiques; non-seulement ils servent à unir le sacrum à l'os iliaque, mais ils concourent aussi à la formation des parois du bassin.

3° Le ligament sacro-iliaque postérieur est un amas de trousseaux fibreux , jaunes , élastiques, mêlés de pelotons graisseux, qui remplissent l'excavation rugueuse qu'on voit en arrière des surfaces cartilagineuses ; très-courts , trèsnombreux, entre-croisés dans tous les sens, ils s'unissent d'une manière presque intime avec le sacrum et les os coxaux; d'une force considérable , ils consolident beaucoup cette articulation.

4** Le ligament sacro-iliaque antérieur est une simple lame fibreuse étendue tranversalement du sacrum à l'os coxal. C'est plutôt une expansion du périoste pelvien qu'un véritable ligament.

5° Le ligament sacro-iliaque supérieur est un faisceau très-épais, étendu transversalement de la base du sacrum à l'os coxal.

6'^ Le ligament sacro-iliaque inférieur ( sacro-iliaque vertical de M. Cruveilhier ) naît de l'épine postérieure et supérieure de l'os coxal, et va s'implanter au-dessous du troisième

trou sacré , au tubercule de l'extrémité du bord du sacrum, et en arrière au grand ligament sacro-sciatique.

§ 3. Symphyse sacro-coccfgiemte.

Cette articulation a beaucoup de rapport avec celle du corps des vertèbres; elle est formée par le sommet du sacrum qui correspond à la base du coccyx par une facette ovalaire. Deux ligaments et im fibro-cartilage maintiennent les surfaces en rapport.

ï^ Le ligament sacro-coccygien antérieur consiste en un petit nombre de fibres parallèles, qui de la partie antérieure du sacrum descendent sur la face correspondante du coccyx.

2" Le ligament sacro-coccjgien postérieur est triangulaire, aplati, plus large en haut qu'en bas, et d'une teinte noire. Né en haut du contour de l'orifice inférieur du canal sacré, il descend sur toute la face postérieure du coccyx où il s'implante. Ce ligament sert aussi à compléter en arrière le canal sacré.

3" Un Jihro ~ cartilage inter-articulaire qui ressemble beaucoup à ceux des vertèbres , est placé entre les deux surfaces convexes. Les différentes pièces qui constituent le coccyx sont unies entre elles par un fibro-cartilage analogue; mais l'ossification finit par s'en emparer. Chez les femmes cela n'arrive guère qu'à un âge avancé. Aussi chez elles ces articulations sont-elles mobiles et permettent quelques mouvements en avant et en arrière, même quelques mouvements latéraux. Enfin il est à remarquer que l'articulation sacro - coccygienne s'ossifie plus fréquemment et plus vite que celle de la première pièce du coccyx avec la seconde. La troisième et la quatrième se soudent de très-bonne heure; on conçoit enfin que la grande mobilité de l'articulation sacro-coccygienne en ren^ de au moment du travail, la luxation possible, et que lorsqu'elle est ankylosée, il puisse y avoir fracture ou sépa-. ration brusque des deux os réunis.

Jusqu'à ce dernier temps on avait pense que dans l'état de vacuité les articulations pubiennes et sacro- iliaques étaient complètement immobiles ; mais on admet en général aujourd'hui qu'elles jouissent d'une certaine mobilité, surtout dans certains mouvements violents. Pendant la grossesse , les ligaments qui entrent dans leur composition , s'abreuvent de sucs , se gonflent et se ramollissent de sorte qu'alors la mobilité des surfaces articulaires est très-évidente ; dans certains cas même , ce ramollissement est trèsconsidérable , et peut rendre la marche ou même la station impossible ( voyez Maladies de la grossesse ).

§ 4' -articulation sacro-vertéhrale.

Cette articulation est due à la jonction du sacrum et de la cinquième vertèbre lombaire. Elle a lieu par trois points différents , savoir : la facette ovale qu'on remarque au milieu de la base du sacrum, et qui s'unit à la face inférieure du corps de la dernière vertèbre, et les deux facettes articulaires qu'on voit à l'entrée du canal sacré. Les moyens d'union sont : un fibro-cartilage beaucoup plus épais en avant qu'en arrière 5 la fin des deux ligaments vertébraux antérieur et postérieur ; le ligament inter-épineux , sus-épineux ; puis enfin le ligament sacro-vertébral^ faisceau fibreux très-court, très-fort, qui de la partie antérieure et inférieure de l'apophyse transverse de la dernière vertèbre , descend obliquement en dehors vers la base du sacrum où il se fixe. On observe encore une membrane synoviale dans l'articulation des apophyses articulaires du sacrum avec celles de la vertèbre. Ajoutons enfin le ligament iliolombaire, qui, du sommet de l'apophyse transverse de la cinquième vertèbre lombaire se porte à la partie la plus épaisse de la crête iliaque , et le ligament ilio-vertébral formé de deux bandelettes fibreuses dont la supérieure naît de la partie latérale et moyenne du corps de la dernière vertèbre lombaire, et l'inférieure de l'espace inter-sacro-ver-

tébral. Toutes deux viennent s'épanouir sur l'os coxal. Pour compléter l'histoire de l'appareil ligamenteux du bassin , il nous reste à citer la membrane sous-pubienne ou obturatrice, et le ligament de Fallope , qui s'étend de l'épine iliaque antérieure et supérieure à l'épine du pubis.

ARTICLE m.

DU BASSIN CONSIDÉRÉ EN GÉnÉRAL.

Considéré d'une manière générale , le bassin a la forme d'un cône légèrement aplati d'avant en arrière, dont la base, située en haut, est en même temps tournée en avant, et dont le sommet est dirigé en bas et un peu en arrière.

§ I. Surface extérieure du bassin.

Les anatomistes ont divisé cette surface en quatre régions. L'antérieure offre sur la ligne médiane le devant de la symphyse du pubis , puis , de dedans en dehors , une surface lisse sur laquelle viennent s'insérer quelques muscles de la cuisse, et la fosse obturatrice externe remplie dans l'état frais par le muscle obturateur externe.

La postérieure, limitée par la partie la plus reculée de la crête iliaque, présente, sur la ligne médiane, la saillie des apophyses épineuses du sacrum, l'orifice inférieur du canal rachidien, l'union du sacrum avec le coccyx, et la face postérieure de cet os. Sur les côtes sont deux enfoncements profonds , dans lesquels on voit les dix trous sacrés postérieurs, par où s'échappent les nerfs du même nom,- ces rainures prolongent les gouttières vertébrales et sont remplies dans l'état frais par la pointe du muscle sacro-spinal.

Les deux dernières latérales peuvent être divisées en deux parties : une, supérieure, est la fosse iliaque externe , l'autre, inférieure, offre en arrière la face postérieure des ligaments sacro-sciatiques et le plan des échancrures ou trous du même nom j en avant la cavité cotyloïde.

l4 PREMIÈRE PARTIE.

§ 2. Surface intérieure.

La surface intérieure, ou cavité du bassin, a été comparée , avec assez de raison , au plat des anciens barbiers. Comme ces vases , elle offre en effet une partie supérieure largement évasée, qui a reçu le nom de grand bassin, bassin supérieur ou abdominal ; une autre, inférieure plus rétrécie, qu'on appelle petit bassin , excavation pelvienne.

x^ Le grand bassin. Le grand bassin a une figure trèsirrégulière et forme une espèce de pavillon à l'entrée du bassin. Ses parois sont au nombre de trois. La paroi antériein-e manque sur le squelette : elle est remplacée dans l'état frais par les muscles de la paroi abdominale antérieure. Sa paroi postérieure présente au milieu vme échancrure remplie ordinairement par la saillie des dernières vertèbres lombaires qu'on a l'habitude de laisser unies au bassin , bien qu elles n'en fassent pas partie : sur les côtés de cette saillie , deux gouttières , au-devant desquelles sont placés les muscles psoas ; plus en dehors , la partie antérieure des symphyses sacro-iliaques qui établissent la limite entre la région postérieure et la région latérale. Celles-ci, enfin, sont formées par les fosses iliaques internes couvertes par les muscles iliaques.

2° Petit bassin. Le petit bassin forme un canal courbe plus large au milieu qu'à ses extrémités , et légèrement recourbé en avant. Si, à l'exemple de Chaussier, on enlève d'un trait de scie tout ce que nous avons décrit comme appartenant au grand bassin , il reste une espèce d'anneau dont la circonférence étroite en devant et beaucoup plus large en arrière donne une juste idée de la forme du petit bassin.

On distingue également à cette cavité quatre régions :

U antérieure^ concave transversalement, est tournée en haut. Elle offre dans son milieu la partie postérieure de l'articulation pubienne, ordinairement saillante, en forme de bour.

i;U BASSIX. ID

lelet longitudinal : sur le côté une surface plane, puis la fosse obturatrice ou sous-pubienne interne, à la partie supérieure et externe de laquelle on remarque l'orifice interne du canal sous-pubien , par où sortent du bassin les vaisseaux et les nerfs obturateurs externes. 11 n'est pas rare d'entendre des femmes , pendant le travail , se plaindre de crampes trèsvives dans les muscles de la partie interne et supérieure d'une des cuisses. Ces douleurs sont dues à la compression exercée sur ces nerfs par la tête du fœtus , au moment où elle glisse sur ce point de l'excavation.

La région postérieure ^ concave de haut en bas et regardant en bas, est formée par la face antérieure du sacrum et du coccyx. Elle offre par conséquent les particularités que nous avons indiquées en décrivant le sacrum.

Les régions latérales présentent deux portions bien distinctes : Tune antérieure , tout osseuse , répond à la partie postérieure de la cavité cotyloïde, du corps et de la tubérosité de l'ischion ; elle est dirigée de haut en bas et d'arrière en avant : l'autre, postérieure, est formée par la face interne des grands et petits ligaments sacro-sciatiques , et le plan interne des grandes et petites échancrures sciatiques qu'ils convertissent en trous. De ces deux trous, l'un, de forme ovalaire, est plus grand et situé plus haut. L'autre, triangulaire , est plus petit et plus inférieur. Par le grand trou sciatique s'échappent du bassin le muscle pyramidal, le nerf grand sciatique, l'artère fessière, et les nerfs et vaisseaux honteux internes : le petit trou ischiatique est bouché par le muscle obturateur interne et les vaisseaux obturateurs internes qui rentrent dans le bassin pour aller se distribuer au périnée.

Si, à laide de deux sections verticales, dont l'une s'étend de la ligne médiane du sacrum au pubis, et partage le bassin en deux moitiés latérales , l'autre perpendiculaire à la première, divise le bassin en deux moitiés antérieure et postérieure, on sépare le bassin en quati^e parties égales , on obtiendra ainsi quatre quarts du bassin, que les accoucheurs

l6 PREMIÈRE PARTIE.

ont désignés sous le nom de plans inclinés antérieurs et postérieurs. Desormeaux ne faisait entrer dans la composition des plans inclinés que les régions latérales de l'excavation qu'il divisait en deux parties égales. Pour lui , les plans inclinés antérieurs se continuent avec la région antérieure ; les postérieurs avec la face antérieure du sacrum. L'épine de l'ischion se trouve sur la ligne de rencontre de ces plans.

Quelle que soit la manière dont on forme ces plans inclinés, leur direction est toujours la même; ainsi les plans inclinés antérieurs sont dirigés de dehors en dedans , de hautenbas, et d'arrière en avant; les postérieurs, de dehors en dedans, de haut en bas, et d'avant en arrière; de manière, en un mot, à simuler assez bien les quatre côtés d'une losange.

La plupart des auteurs font jouer un très-grand rôle à ces plans inclinés dans le mécanisme de l'accouchement. Suivant eux, leur direction a une influence immédiate sur les mouvements que la tête du fœtus exécute dans l'excavation. En attendant que la description du mécanisme de l'accouchement vienne démentir cette assertion , nous dirons simplement que les mouvements de rotation que la tête exécute, ont lieu le plus souvent lorsque celle-ci, faisant fortement bomber le périnée, est assez au-dessous de ces plans inclinés pour ne ressentir que très-peu l'influence de leur direction; et qu'enfin ces mouvements s'exécutent souvent en sens inverse de cette direction.

Le grand et le petit bassin sont séparés par une espèce de cercle horizontal connu des accoucheurs sous le nom de détroit supérieur, abdominal, isthme ou marge du bassin; enfin, le sommet du bassin offre une ouverture circonscrite par un cercle en partie osseux, en partie ligamenteux, auquel on a donné le nom de détroit inférieur. Ces deux détroits sont, en un mot, les limites extrêmes de l'excavation pelvienne.

§ 3. Du détroit supérieur.

Le déti-oit supérieur est formé en arrière par l'angle sacro-vertébral , le bord antérieur des ailerons du sacrum; en dehors, par le rebord mousse qui termine inférieurement la fosse iliaque interne, et en avant il suit le bord supérieur des pubis , et se termine à la symphyse de ces os.

Le détroit abdominal a successivement été comparé à une ellipse, à un ovale, à un cœur de carte à jouer; on peut dire, avec Chaussier, que sa figure est celle d'un trigône curviligne dont les angles auraient été arrondis , et dont la base serait en arrière et le sommet en avant.

Il constitue l'entrée du petit bassin , et par conséquent la première partie du canal étroit que le foetus a à franchir: on conçoit tout le soin que les accoucheurs ont dû mettre à étudier cette ouverture osseuse. Aussi, bien préciser le degré d'inclinaison de son plan , de son axe, pour connaître la direction que devait suivre le fœtus en s' engageant dans la filière pelvienne, bien étudier ses dimensions pour savoir si elles s'accordent avec les dimensions du corps qui doit le franchir, tel est le but que tous les auteurs modernes ont , depuis Deventer, cherché à atteindre.

Le plan du détroit supérieur est dirigé obliquement de haut en bas et d'arrière en avant. Mais les auteurs sont loin d'être d'accord sur le degré d'inclinaison de ce plan, c'està-dire , sur l'évaluation de l'angle que forme la ligne sacropubienne en se rencontrant avec une ligne horizontale tirée de la partie supérieure de la symphyse du pubis vers un des points de la face antérieure du sacrum. Fixé d'abord par J. J. Muller à 45 '^^ (^745) 5 cet angle a été successivement évalué de 35 'jv (Levret) , yS ^p (Camper), 55 <]; (Saxtorph ). Enfin, dans ces derniers temps, le professeur Nsegèle a cru, après un très-grand nombre de recherches , pouvoir le considérer comme un angle de 60 ^j^ (18 19). On admet généralement aujourd'hui que le degré d'inclination

î8 PREMIÈRE PARTIE.

du plan du détroit supérieur est de 55 à 60 .| pendant la station de la femme.

La direction du plan une fois bien connue , il est facile de connaître celle de son axe. Celui-ci étant une ligne qui tombe perpendiculairement sur le centre de ce plan , il est évident qu'il forme avec la verticale le même angle que le plan avec l'horizontale , et qu'il a par conséquent le même degré d'inclinaison. En un mot, l'axe du détroit supérieur est une ligne qui , partant à peu près de l'ombilic de la femme , passerait par le centre du détroit supérieur et viendrait tomber sur la réunion des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur du coccyx. Elle serait donc dirigée de haut en bas et d'avant en arrière.

Du reste , l'inclinaison de ce plan varie suivant la position de la femme. Ainsi , elle est moindre quand la femme est couchée que quand elle est debout, quand elle se courbe fortement en avant, dans l'état de vacuité , que dans l'état de grossesse. A la fin de la gestation , surtovit quand la femme, pour rétablir l'équilibre , porte le haut du corps en arrière, l'inclinaison augmente.

La figure que représente le pourtour du détroit supérieur n'étant pas un cercle parfait , les dimensions prises en des points différents sont inégales ; aussi les auteurs ont-ils admis plusieurs diamètres au détroit. On en compte trois principaux : i" un diamètre antéro-postérieur ou sacropubien , qui s'étend de l'angle sacro -vertébral à la partie supérieure de la symphyse du pubis : il a de 11 centimètres à II centimètres et demi (o, 1 1 à o, 1 1 5) ; 2" un diamètre transverse qui s'étend du milieu du rebord mousse qui termine la fosse iliaque d'un côté, au milieu du rebord mousse qui terminecelle du côté opposé : il a 1 3 centimètres et demi (o, 1 35); 3° un diamètre oblique qui s'étend de la partie antérieure de la symphyse sacro-iliaque à l'éminence ilio-pectinée du côté opposé : celui-ci a 12 centimètres (0,12) et existe pour chaque côté. Enfin , M. Velpeau admet un quatrième diamètre qu'il appelle sacro-cotyloïdien , et qui s'étend du

promontoire à la partie postérieure de lu cavité cotyloïde , et qui, d'après ses recherches, aurait 10 centimètres à 10 centimètres et demi (0,10 à o,io5\ La circonférence de ce détroit a de 34 à 43 centimètres (o,34 à o,43) de développement (^). Levret avait pensé qu'elle formait le quart de la hauteur de la femme : pour que ce rapprochement prit être admis, il faudrait que le développement du bassin fût toujours en rapport avec la taille de l'individu , et cela n'est pas exact.

§ 4. Du détroit inférieur. ■

Le détroit inférieur, détroit périnéal ou sommet du bassin, aune figure beaucoup plus irrégulière que celle du détroit supérieur. Sa circonférence offre, eu effet, trois tubérosités ou saillies osseuses séparées par trois grandes échancrures. Si cependant, comme le conseille Chaussier, on applique sur cette ouverture une feuille de papier sur laquelle on en trace le contour avec un crayon, on distingue sa figure qui est celle d'un ovale dont la petite extrémité est en avant : la grosse, tournée en arrière , est interrompue par la saillie du coccyx. Cette saillie, disparaissant au moment du passage de la tête , ne doit être comptée pour rien dans l'accouchement; et le détroit peut être considéré comme assez régulièrement ovale.

Le contour du sommet du bassin est formé par la partie inférieure de la symphyse du pubis , la branche descendante de ces os , la branche ascendante de l'ischion et sa tubérosité, le bord inférieur du grand ligament sacro-sciatique, le bord et la pointe du coccyx. Il présente trois saillies triangulaires, les deux ischions sur les côtés, le coccyx en

(*) Je ne puis ni'empècher d'expliquer une erreur que M. Velpeau fait commetire à M. Burns, et qu'il ne s'explique pas, par défaut de réflexion sans doute. L'auteur anglais donne 5 p. 1/4 à 5 p. 1/2, et quelquefois 6 p. au diamètre transversal, et 5 p. à 5 p. 1/2 à l'oblicpie. Pour comprendre cela , il suffit d(^ se rappeler que le pouce anglais n'a que onze lij^nes du pouce français.

arrière. Les deux premières sont fixes ; la dernière , au contraire , est, comme nous venons de le dire, effacée au moment de l'accouchement. La mobilité de l'articulation sacro-coccygienne permet au coccyx d'être repoussé en bas et en arrière par la tête du fœtus au moment où celle-ci franchit le détroit inférieur.

On y remarque enct)re trois échancrures : i° deux postérolatérales sont très-profondes , mais sont rendues très-superficielles quand les ligaments sciatiques ont été conservés ; 2° une troisième antérieure dont le sommet correspond à la partie inférieure de la symphyse du pubis , la base à la lione qui unit la partie antérieure des deux tubérosités de l'ischion. Les côtés sont formés par la branche ischio-pubienne. Elle a reçu le nom à' arcade du pubis. Les côtés de cette arcade sont déjetés en dehors, comme si, les os étant mous, un corps arrondi avait été expulsé avec force du bassin , en les poussant au-devant de lui. Cette disposition , plus marquée chez la femme que chez l'homme, favorise la sortie de la tête. Cette arcade est large de 9 centimètres à 9 centimètres et demi (0,09 à 0,096) à sa base; elle n'offre que 3 centimètres et demi à 4 centimètres (o,o35 à o,o4) à son sommet; elle a environ de 5 à 6 centimètres et demi (o,o5 à o,o65) de hauteur.

Si on veut tenir compte des irrégularités qu'offre le détroit inférieur, l'aire de ce détroit ne serait pas un plan uniforme , car toutes les parties de son contour ne seraient pas sur le même niveau. Pour sortir de la difficulté où on se trouve alors pour fixer la direction du plan , il faut , à l'exemple de Dugès, reconnaître au détroit inférieur deux parties à peu près égales, l'une antérieure et l'autre postérieure, réunies sur les tubérosités sciatiques, et offrant chacune un plan et un axe distincts. Mais cette manière de faire compliquant la question sans utilité, nous préférons considérer le plan terminal du pubis comme représenté par la ligne coccy-pubienne , faisant ainsi abstraction des saillies latérales.

La question étant réduite à ces termes : Quelle est la direction de la ligne qui s'étend de la pointe du coccyx à la partie inférieure de la symphyse du pubis ? les auteurs y répondront encore différemment.

Suivant la plupart des accoucheurs français , le plan du détroit inférieur est légèrement oblique de bas en haut et d'arrière en avant , de manière à se réunir avec celui du détroit supérieur, au-devant de la symphyse du pubis.

M. Nœgèle conclut de ses nombreuses recherches, que l'inclinaison du diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur est de lo à II ^, que la pointe du coccyx se trouve placée, terme moyen, i centimètre et demi à 2 centimètres (0,01 5 à 0,02) plus haut que le sommet de l'arcade du pubis, et que, par conséq[uent, la ligne coccy-pubienne est légèrement oblique de haut en bas et d'arrière en avant. Voici, du reste, le résultat de son travail. Sur cinq cents personnes bien conformées et de taille différente, il a trouvé chez quatre cent cinquante-quatre la pointe du coccyx plus élevée que la partie inférieure de la symphyse; chez vingtsix, elle était plus basse, et sur vingt, ces deux points étaient à la même hauteur.

M. Velpeau fait remarquer avec raison , suivant nous , qu'au moment de l'accouchement, seul instant après tout où il importe de se faire une idée de la direction de ce plan , la pointe du coccyx repoussée en bas et en arrière par le passage de la tête , se trouve au moins au niveau , si ce n est plus bas que la partie inférieure de la symphyse. L'assertion de M. Nœgèle , vraie quand on l'applique à la femme hors le moment de l'accouchement, ne l'^est plus pendant la parturition ; et il faut donc admettre alors que le plan du détroit inférieur est oblique de bas en haut et d'arrière en avant. . .

L'axe du détroit inférieur est représenté par une ligne qui, dirigée de haut en bas et d'arrière en avant, partirait de la première pièce du sacrum et viendrait couper à angle droit le milieu de l'espace bi - sciatique. Les ré-

iiexions que nous avons faites sur les variantes dans la direction du plan, s'appliquent évidemment à celle de l'axe. Ce dernier croise dans l'excavation l'axe du détroit supérieur, et forme avec lui un angle obtus dont le sinus est en avant.

Le détroit périnéal a des dimensions qu'il est très-important de connaître. On a distingué trois diamètres : i° un antéro-postérieur ou coccy-pubien se porte de la pointe du coccyx au sommet de l'arcade pubienne : il a i ï centimètres (o,i i), mais, par la rétrocession du coccyx, peut acquérir, au moment du travail, 12 centimètres (0,12); 2° le diamètre transversal ou bi-ischiatique va d'une des tubérosités de l'ischion à l'autre, et a ii centimètres (0,11)5 ^° ^^ <^i^mètre oblique se porte du point de réunion de la branche ascendante de l'ischion avec la branche descendante du pubis, au milieu du grand ligament sacro-sciatique , et a II centimètres (0,11); mais à cause de l'élasticité des ligaments, il peut acquérir, au moment du travail, i centimètre de plus.

Tous les diamètres du détroit inférieur ont r i centimètres (0,11).

§ 5. De l'excavation.

L'excavation est cet espace compris entre le détroit supérieur et l'inférieur. C'est dans cette cavité que la tête dvi fœtus exécute les principaux mouvements ; c'est donc à tort que jusqu'à ces derniers temps on en parlait à peine dans la plupart des livres classiques. Il est très-important d'étudier ses dimensions, ainsi que la direction de son plan et de son axe.

Ses dimensions comprennent sa hauteur et sa largeur. Sa hauteur est de 4 centimètres (o,o4) en avant, 9 centimètres et demi (0,095) sur les côtés, 11 centimètres (0,11) en arrière, en tirant une ligne droite de l'angle sacro-vertébral au sommet du coccyx, et 16 centimètres et demi (0,1 35), en suivant la courbure du sacrum.

nu BASSIN. 23

Pour apprécier sa largeur dans les différents sens , on a, comme pour les détroits , indiqué trois diamètres. Ils sont tous pris au centre de l'excavation; ce sont : un diamètre antéro-postérieur qui a 12 à i3 centimètres (012 à i3); un diamètre transversal qui a 12 centimètres (0,12); un diamètre oblique qui a également 1 2 centimètres (o, 1 2). Ainsi tous les diamètres de l'excavation ont à peu près 12 centimètres.

Si le canal qui constitue l'excavation était droit, il suffirait, pour avoir le plan de cette cavité , de tirer une ligne dont les extrémités tomberaient perpendiculairement sur ses parois. Mais la courbure que présente la face antérieure du sacrum ne permet pas de représenter ainsi le plan de <;ette excavation. Pour se faire une idée des plans et de l'axe total du bassin, il faut évidemment tirer de chacun des points de cette courbe une ligne qui en partira à angle droit , et qui , allant tomber sur un des points de la face postérieure de la symphyse, représentera le plan du point de l'excavation où elle se trouvera. Toutes ces lignes représenteront tous les plans de l'excavation. Si, maintenant, sur chacune d'elles, nous abaissons une ligne perpendiculaire qui passera par sa partie moyenne , ces perpendicidaires nous représenteront les axes de chaque plan de l'excavation. Il sera facile de voir, après avoir fait cette double opération, que tous les axes se confondent, et que leur réu nion forme une courbe dont la concavité regarde en avant, dont la convexité est parallèle à la face antérieure du sacrum, et dont les extrémités se confondent avec les axes des dé- . troits supérieur et inférieur. Cette courbe représente trèsexactement l'axe total du bassin, c'est-à-dire, la ligne que le tœtus doit parcourir pour franchir l'excavation pelvienne. C'est peut-être à tort que nous, avons considéré comme simplement courbe la ligne qui représente l'axe total du petit bassin. Elle ne saurait, en effet, comme l'a très-bien observé M. Nœgèle, se composer de deux lignes droites, comme on l'a admis souvent , ni être un arc de cercle. En

effet , la face antérieure du corps des deux premières vertèbres du sacrum constitue une ligne droite, et la courbe sacrée ne comprend que les trois dernières; de sorte que la ligne centrale , qui lui est évidemment parallèle , sera composée d'une ligne droite et d'une courbe : droite pour la partie de l'excavation correspondant aux deux vertèbres supérieures; courbe dans l'espace formé en arrière par les trois dernières vertèbres sacrées , et en devant par la paroi pelvienne antérieure.

§ 6. Base du bassin.

La base du cône représenté par le bassin offre une circonférence tournée en haut et en avant. On y voit i^en arrière, une échancrure, au fond de laquelle se trouve la base du sacrum, et qui est comblée par les dernières vertèbres lombaires qu'on laisse ordinairement en place pour compléter la paroi postérieure du grand bassin, par les ligaments ilio-lombaires et le muscle carré des lombes ; 2° en dehors, les deux tiers antérieurs de la crête iliaque qui fournissent des insertions aux muscles grand et petit oblique et transverse de l'abdomen ; 3° en avant , les épines iliaques antérieures, supérieures et inférieures, la coulisse où passe la masse des muscles psoas et iliaques réunis , l'éminence ilio-pectinée , le bord supérieur de la branche horizontale du pubis , l'épine de cet os , et enfin le bord supérieur de la symphyse.

§ 7* Di/férences du bassin.

1° Saluant les sexes. Le bassin de l'homme, considéré dans son ensemble, est moins large, mais plus haut. Les os sont plus épais, les empreintes musculaires plus marquées. Le détroit supérieur plus rétréci a la figure d'un cœur de carte à jouer. L'excavation est moins large, mais plus haute, surtout en avant ; ce qui tient à ce que la symphyse pubienne

a plus de longueur. L'arcade des pubis est droite, non évasée en avant, et presque triangulaire 5 le coccyx se soude de bonne heure avec le sacrum, et les articulations du bassin s'ankylosent beaucoup plus tôt que chez la femme.

^'^ Suwant les âges. A la naissance, le bassin est extrêmement étroit et allongé ; l'excavation a la forme d'un cône , le détroit abdominal est fortement incliné en bas. Le sacrum est presque plat et tellement élevé, qu'une ligne horizontale, tirée de la partie supérieure des pubis , passerait audessous du coccyxj les os coxaux sont étroits, allongés, presque droits dans leur partie supérieure ; les crêtes iliaques cartilagineuses ne sont pas contournées. Il résulte de cette disposition, que le plus grand diamètre du bassin s'étend du pubis au sacrum. A mesure que la petite fille avance en âge, dit Burns, cette forme change par degrés. A neuf ans , le diamètre antéro-postérieur a 2 pouces 7/8 , le transversal 2 pouces 6/8; à dix ans, le premier a 3 pouces i/4, le second 3 pouces 5 lignes ; à treize ans , le premier n'a pas changé, mais le second a 3 pouces 3/4; à quatorze ans, le diamètre sacro-pubien a 3 pouces 3/4, et le transverse 4 pouces ; enfin , à dix-huit ans , le premier a 3 pouces 7/8 , le second 4 pouces 1/2. En tenant compte de la différence qui existe entre les mesures anglaises et les anciennes mesures françaises, et convertissant celles de Burns en mesures métriques , nous aurions : à neuf ans , pour le diamètre antéro-postérieur, 7 centimètres (0,07), le transversal , 7 centimètres (0,07); à dix ans, le premier a 8 centimètres (0,08), le second 8 centimètres et demi (0,08 5) ; à i3 ans, le premier n'a pas changé, mais le second a 9 centimètres et demi (0,096); à quatorze ans, le diamètre sacro-pubien a 9 centimètres et demi (0,096), et le transverse 10 centimètres (0,10); enfin, à dix-huit ans, le premier a 9 centimètres et trois quarts (0,098), et le second onze centimètres et demi (0,1 1 5).

2b PREMIERE PARTIE.

§ 8. Usages du bassin.

Le bassin est la base du tronc ; il forme, dit Desormeaux, un anneau complet que l'on peut décomposer en deux cintres , dont le postérieur et supérieur reçoit tout le poids du corps, et l'antérieur et inférieur lui sert d'arc-boutant. Sur les parties latérales de ce cercle viennent s'attacher les deux membres inférieurs qui , dans la station , supportent tout le poids de la partie supérieure du tronc. Cet usage du bassin explique à l'accoucheur les formes vicieuses que prend cette cavité, lorsque l'ossification se fait trop lentement, ou lorsqu'une maladie altère et ramollit les os. Le bassin a encore pour usage de renfermer et protéger la vessie, le rectum et les vésicules séminales chez l'homme, l'utérus, les trompes utérines et les ovaires chez la femme. Dans la grossesse, il soutient l'utérus et lui donne une direction convenable; dans l'accouchement, il donne passage à l'enfant.

ARTICLE IV