TRAITEMENT

Le traitement des hémorragies peut être divisé en traitement prései-vatif et traitement curatif. Les moyens prophylactiques sont aussi nombreux que les causes prédisposantes ; ils consistent à prévenir l'action de ces causes , et ce serait nous obliger à des répétitions que vouloir en faire l'histoire. Ils rentrent tous d'ailleurs dans les moyens hygiéniques et la thérapeutique générale de la grossesse. Nous ne nous y arrêterons pas davantage.

Mais , soit que , malgré tous les moyens employés à la prévenir, l'hémorragie se manifeste , soit qu'elle survienne sous l'influence de causes qu'on ne pouvait prévoir, que faut-il faire pour la combattre ? La fréquence de cet accident , sa gravité dans certains cas , ont, de tout temps, éveillé lattention des médecins. Pour faciliter l'étude des nombreux moyens proposés contre l'hémorragie , nous les diviserons en moyens généraux et moyens spéciaux. Les premiers, applicables dans tous les cas, sont à peu près tou jours les mêmes ; les seconds varient suivant que la perte survient pendant la grossesse ou pendant le travail, sviivant l'abondance ou le peu de gravité de la perte.

§ I. Moyens thérapeutiques généraux.

Toutes les fois qu'on est appelé auprès d'une femme enceinte affectée de perte, il faut prendre certaines précautions que nous allons d'abord indiquer.

On donnera à la femme une position horizontale , en ayant soin d'élever un peu plus le bassin que le reste du tronc. On la couchera , autant que possible , sur un matelas

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de crin un peu dur, on enlèvera tout lit de plume. Ce lit sera placé dans une chambre vaste et bien aérée , et de manière à ce qu'on puisse facilement circuler autour. En été , on pourra même arroser la chambre. La malade sera médiocrement couverte. Il est avantageux d entretenir dans la chambre un peu d'obscurité. On doit recomroander aux personnes chargées du service de le faire sans bruit, et de garder le plus grand silence ; on doit chercher à rassurer la femme sur son état, à éloigner d'elle tout chagrin et toute contrariété , car le calme de l'âme n'est pas moins essentiel que le repos de corps , surtout quand la perte a été déterminée par des passions violentes ou par des affections morales vives.

Les boissons froides légèrement acidulées avec le sirop de limon , de vinaigre , de groseille , ou bien avec les sucs de citron, d'orange, sont celles qui conviennent. On doit éviter à la femme les efforts qu'elle pourrait faire en allant à la garderobe, parce qu'ils augmenteraient la perte, en lui tenant le ventre libre par des lavements , ou par des laxatifs doux, si les lavements ne suffisaient pas pour remédier à la constipation. Pour peu que la femme eût quelque difficulté à uriner, il faudrait aussi avoir soin de vider la vessie en pratiquant le cathétérisme.

§ 2. Moyens thérapeutiques spéciaux.

Ils varient, avons-nous dit, suivant l'abondance ou le peu de gravité de l'écoulement, et suivant que la perte se montre pendant la grossesse ou pendant le travail. Nous les examinerons d'abord pendant la grossesse.

A. Hémorragie légère pendant les trois derniers mois de la grossesse.

Si la perte a été précédée des phénomènes généraux de pléthore 5 si surtout, au moment où on examine la femme, on trouve le povds plein , fort et développé, la face colorée, etc.; en un mot, si l'hémorragie paraît due et entre-

tenue par le trop-plein ou par l'action morbide des vaisseaux, il faut avoir recours à la saignée du bras qui agira à la fois comme révulsif et comme antiphlogistique. Toutefois , c'est un moyen qui est conseillé seulement dans le cas où le travail n'est pas encore commencé , et où l'hémorragie est peu considérable et dure depuis peu de temps. Elle doit être proscrite dans les circonstances opposées, ainsi que dans les cas où la perte n'est point évidemment liée à la pléthore.

Lorsque l'hémorragie est peu abondante , et lorsque, par conséquent, on doit avoir l'espérance de voir la grossesse continuer son cours , il faut administrer les opiacés. Ils peuvent être donnés par la bouche ; mais il vaut beaucoup mieux, en général , les administrer en lavement, à la dose de vingt à quarante et soixante gouttes de laudanum de Sydenham dans une petite quantité de véhicule , et à une heure au plus d'intervalle. Une longue expérience, dit Burns , me permet de recommander ce moyen dans tous les cas où la saignée n'est pas praticable.

Enfin , on tiendra la femme à la diète pendant les premières vingt-quatre heures.

Tels sont les moyens à employer dans les cas d'hémorragies qui surviennent dans les trois derniers mois de la grossesse , lorsque la perte est peu abondante. Ils devront être continués jusqu'à ce qu'elle ait complètement cessé.

Après la cessation complète des accidents , la malade devra prendre les plus grandes précautions pour éviter une récidive. Elle devra garder le lit pendant une huitaine de jours au moins, manger peu , et des aliments peu succulents, surtout si l'hémorragie a pu être attribuée à la pléthore , etc.

B. Hémorragie grave pendant les trois derniers mois de la grossesse.

Lorsque l'hémorragie est plus grave, les moyens que nous devons employer sont aussi plus actifs. Aux moyens

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déjà proposés, excepté la saignée que nous avons dit devoir être rejetée dans les cas de perte abondante, on joindra : i° l'application de compresses trempées dans un liquide très-froid sur la partie supérieure des cuisses , l'hypogastre, les reins. Dans un cas, M. Gendrin a donné avec succès un lavement opiacé à la température de la glace fondante ; lorsque la chaleur est très-forte, on pourra également éponger avec de l'eau froide les jambes, les bras et même le tronc. L'action du froid cependant ne doit pas être employée sans discernement. En général, il ne faut pas la prolonger trop longtemps. Si l'application du froid est utile au début de l'accident, lorsque les phénomènes de congestion locale sont manifestes , elle serait certainement nuisible si l'hémorragie , très-abondante et trop longtemps prolongée, avait déjà affaibli la malade, et que l'on pût craindre que les forces ne s'affaiblissent trop vite, et que la malade ne tombât dans un état de prostration complète. Lorsque la peau est froide , le pouls petit et faible , il faut ne pas employer ou suspendre les réfrigérants.

2**^ Dans ce dernier cas, si la perte continuait et si l'état de prostration de la femme augmentait, il faudrait avoir recours aux. révulsifs appliqués aux parties supérieures. J'ai vu , dit M. Baudelocque , un bain de mains très-chaud suspendre presque instantanément une hémorragie trèsabondante.

C'est à titre de révulsifs que, depuis Hippocrate, on a conseillé de poser des ventouses sur ou sous les mamelles et entre les deux épavdes. M. Velpeau recommande d'appliquer un sinapisme à la partie supérieure du dos : ce moyen paraît lui avoir réussi dans un très-grand nombre de cas, et à toutes les périodes de la grossesse; cependant, dit-il lui-même, il serait peu sage de compter sur lui pour faire cesser une hémorragie déjà grave et inquiétante. C'est toutefois un auxiliaire qu'il ne faudrait pas négliger, car il ne peut avoir aucun résultat fâcheux : mais il n'en est pas de même, à mon avis, des révulsifs appliqués sur les mamelles, car il n'est

pas certain qu'ils ne puissent pas être nuisibles. Plusieurs auteurs , en effet , s'appuyant sur la sympathie même qui existe entre l'utérus et les mamelles, ont prétendu que tout stimulant appliqué sur celles-ci réveille l'action de celui-là, et tend, par conséquent, à renouveler ou à augmenter l'hémorragie.

3° Si les moyens précédemment conseillés pour arrêter la perte ne suffisent pas, on donnera le seigle ergoté à la dose de deux grammes , en trois doses, à dix minutes d'intervalle. Le seigle ergoté , recommandé dans ces cas par M. P. Dubois , lui paraît devoir produire une action seulement hémostatique. Si l'on objecte, dit- il, que ce médicament pourra donner lieu à des contractions utérines et provoquer l'accouchement prématuré , nous répondrons que , jusqu'à ce moment , aucun fait bien probant ne démontre que le seigle ergoté ait la vertu de provoquer des contractions utérines. Il les accroît quand elles existent déjà, ou les ranime quand elles viennent de s'éteindre; mais il ne les fait pas naître quand l'utérus est dans un calme complet. D'une autre part, lors même qu'il aurait cette vertu , ce ne serait pas un motif d'exclusion , car il ne faut pas oublier qu'il s'agit ici d'arrêter un accident grave qui ne peut persister sans préjudice pour l'enfant et pour la mère , et qu'il ne reste plus de ressource que dans l'application du tampon, laquelle exposera beaucoup plus encore que le seigle ergoté à la chance d'un accouchement avant terme. i^Journ. de méd. et de chir. pratiques , i836.)

4° Malgré l'emploi des réfrigérants, du seigle ergoté, la perte continue , la femme pâlit, se décolore, le pouls est petit, filiforme, la malade éprouve des vertiges, etc. , et la violence des accidents menace à la fois les jours de la mère et de l'enfant. L'accoucheur, dans ces cas graves, n'a plus qu'à choisir entre l'application du tampon et la provocation de l'accouchement par la rupture des membranes.

A. Tamponnement. En parlant de la terminaison naturelle des hémorragies qui surviennent pendant la grossesse, nous

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avons dit que la cessation de la perte avait lieu par suite de la formation de caillots qui, s' appliquant sur l'orifice des vaisseaux, peut-être même se continuant dans ces orifices, s'opposaient à l'issue ultérieure du sang. C'est dans la formation de ces caillots salutaires qu'on doit placer son espoir, tant qu'on peut croire conserver l'enfant. C'est dans ce but que les anciens employaient les injections astringentes, et surtout des pessaires formés avec des étoupes de linge, trempés dans ces liqueurs. Mais ils ne comptaient pas seulement sur la vertu coagulante et astrictive de ces substances, ils comptaient aussi sur leur effet mécanique pour retenir le sang. C'est aussi dans ce but qu'en 1776 Leroux, de Dijon, proposa son tampon. Ce moyen, dit-il, est des plus simples, il consiste à opposer une digue à l'écoulement du sang par le secours de plusieurs lambeaux de linge ou d'étoupes, imbibés de vinaigre pur, dont on remplit le vagin. Je pense, dit Desormeaux, qu'il vaut mieux porter d'abord jusqu'au fond du vagin le milieu d'un linge fin assez grand, et remplir ensuite l'espèce de sac formé par ce linge avec des morceaux de charpie, d'étoupes ou autres substances mollettes qu'on pourra se procurer. M. Moreau rejette ce procédé, parce que, dit-il, il est difficile, douloureux, et qu'il sera presque impossible de ne pas laisser un certain intervalle entre le tampon et le col. Ce professeur conseille de varier le mode d'application du tampon suivant les cas. Ainsi, si le col est peu dilaté, il conseille de prendre une bande à saignée, serrée, bien cousue, et terminée en cône ; de porter dans le col même de l'utérus l'extrémité conique de la bande , et de la maintenir avec le doigt. Lorsque la dilatation est un peu plus avancée , il emploie un citron , il enlève l'écorce qui recouvre une de ses extrémités , et le porte dans le col de la matrice qu'il oblitère par sa masse et qu'il irrite par le suc dont il est imbibé. Enfin, quand le col est extrêmement dilaté, il conseille de bourrer le vagin avec des linges trempés dans du vinaigre , et de maintenir le tout avec un sous-cuisse. Leroux avait aussi l'habitude d'imbiber

le tampon de vinaigre. Desormeaux considère les astringents comme inutiles. C'est uniquement, dit-il, sur l'action mécanique du tampon qu'il faut compter, et non pas sur l'irritation que son contact et celui des acides , dont quelques personnes l'imbibent, peuvent produire sur la paroi de la matrice. On serait bien heureux, en effet, si le tampon n'agissait jamais qu'en s' opposant à l'issue du sang et en déterminant sa coagulation, car, en arrêtant l'hémorragie, on pourrait conserver beaucoup plus souvent qu'on ne le fait la vie du fœtus ; mais malheureusement il a aussi une autre action. Le plus souvent il irrite l'organe par sa présence, et en forçant le sang à se coaguler dans la cavité utérine, il y renferme un caillot plus ou moins volumineux qui ajoute encore à l'irritation qu'il produit lui-même : bientôt les contractions se manifestent, et le plus souvent la matrice chasse au dehors le tampon, le sang, et le fœtus. C'est même là, pour le dire en passant, le reproche le plus sérieux qu'on ait fait à l'application du tampon, reproche qu'il mérite souvent, mais surtout quand on l'imbibe de vinaigre.

Le tampon est après tout un moyen qu'on aurait tort de bannir de la pratique : et nous ne saurions mieux faire pour préciser les cas dans lesquels il peut être utile , que de citer un extrait du mémoire que Gardien a publié dans le neuvième volume du journal Leroux, Boyer, Corvisard. Le tampon peut être appliqué : i° pour arrêter une hémorragie qui dépendrait d'une rupture d'une varice au col de la matrice ou dans l'intérieur du vagin ; -2° dans le cas de déchirure opérée à l'orifice de la matrice pendant le travail , et, quand il y a inertie, on doit le porter alors jusque sur le lieu déchiré ; 3° dans le cas d'insertion centre pour centre du placenta sur le col : le sang , retenu par le tampon, forme un caillot qui est resserré entre lui et le placenta. La partie séreuse en est exprimée , et il se forme une concrétion qui contracte des adhérences et suspend l'écoulement jusqu'à ce que la rupture de quelques autres vaisseaux renouvelle l'hémorragie. Cependant, si les vraies douleurs

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se manifestaient , son emploi serait à peu près inutile , et quelquefois nuisible, en augmentant comme irritant les contractions de la matrice. Il n'y a pas à craindre, dans ce cas, l'hémorragie interne , car, quoique nous en ayons cité quelques exemples , ils sont tellement rares , qu'ils ne peuvent pas balancer tous les avantages du tampon. Son emploi, d'ailleurs, ne dispense pas de surveiller attentivement la malade 5 4° 1^ tampon convient encore dans les pertes qui accompagnent les avortements survenant dans les trois premiers mois , soit avant , soit après la délivrance. Avant, en effet, la méthode de Puzos pourrait rendre la délivrance impossible, ou au moins très-difficile 5 après, on n'aurait pas à craindre l'hémorragie interne , nous avons déjà dit pourquoi ; 6° il peut convenir dans les cas où la dilatation du col est impossible ou nulle, et qu'il est par conséquent impossible d'aller percer les membranes ; 6° enfin, dans le cas où, après avoir percé les membranes, la perte continue, et qu'il est impossible de pratiquer l'accouchement forcé, comme Lamotte et Smellie en citent des exemples. Toutefois, son emploi doit alors être surveillé avec la plus grande attention; car l'utérus, dans lequel, à la suite de l'écoulement des eaux , il s'est fait un vide , est susceptible de se laisser distendre , et une hémorragie interne peut survenir, auquel cas il faudrait pratiquer l'accouchement forcé.

Mais il faudra rejeter le tampon lorsque : 1° on pourra espérer de prévenir l'avortement. Leroux lui-même , avant d'en venir à ce moyen, mettait en usage les moyens ordinaires. Le tampon, en effet, en retenant dans la matrice le sang qui devait s'écouler, distend cet organe en formant un caillot qui peut augmenter le décollement des membranes et du placenta. Ce caillot peut aussi, par sa présence, irriter la matrice et en solliciter les contractions; 2" lorsque, comme nous l'avons déjà dit , le placenta étant inséré sur le col, le travail est commencé.

B. Rupture des membranes. Lorsque l'hémorragie est abondante, et qu'elle est survenue dans les derniers mois

de la grossesse, et surtout qu'il y a déjà un commencement de travail, la rupture des membranes doit, en général, être préférée à l'application du tampon. Alors, en effet, la vie du foetus nous est presque aussi précieuse que celle de la mère, et nous devons nous hâter de le soustraire au danger qui le menace. C'est le but que se proposaient les anciens en pratiquant l'accouchement forcé. Mais Puzos proposa un procédé qui réunit les avantages de l'accouchement naturel à ceux de l'accouchement forcé. Pour cet effet, il faut, dit-il, introduire un ou plusieurs doigts dans l'orifice, avec lesquels on travaille à l'écarter par degrés de force proportionnée à la résistance : cet écartement gradué , interrompu de temps en temps par des repos, fait naître des douleurs ; la matrice se contracte, et pendant sa contraction les membranes sont tendues et s'engagent un peu à la partie supérieure du col 5 l'attention alors doit être d'ouvrir celles-ci le plus tôt que l'on peut, pour procurer l'écoulement des eaux. Il faut avoir soin, surtout quand c'est la tête qui se présente , de soulever cette partie avec le doigt pendant quelques instants, afin de permettre au liquide de s'écouler. Le résultat qu'on se propose d'obtenir est facile à saisir, c'est de provoquer l'écoulement des eaux , de réveiller, par cette évacuation, la contractilité de tissu de l'utérus, et de solliciter sa rétraction, grâce à laquelle les vaisseaux situés dans l'épaisseur de ses parois éprouvent des modifications favorables à l'arrêt de l'hémorragie. De plus, il est incontestable que , lorsque la matrice sera serrée par sa rétraction sur le tronc du fœtus, quelques parties de celui-ci, fortement appliquées sur les vaisseaux ouverts qui fournissent le sang, pourront suspendre la perte par cette compression. Cette méthode, adoptée par Rygby, en Angleterre, a été hautement blâmée par son compatriote Duncan Steward, qui cherche à défendre son opinion par les observations suivantes : en rompant les membranes avant que l'utérus soit dilaté , on retarde l'expulsion de l'enfant plutôt qu'on ne l'accélère 5 on n'est nullement sûr, et l'expérience le dé-

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montre, que ce moyen arrêtera l'hémorragie; on s ôte souvent la chance de sauver la vie de la mère et de l'enfant en rendant la version beaucoup plus difficile, si plus tard cette opération devient nécessaire.

Malgré ces objections, qui n'ont pas, après tout, une grande valeur, la rupture des membranes n'en est pas moins adoptée aujourd'hui par la plupart de nos maîtres dans presque tous les cas de perte abondante survenant à une époque avancée de la grossesse. Presque tous , cependant , veulent, pour la pratiquer, qu'il y ait un commencement de travail manifesté par des contractions utérines évidentes ; mais, comme le fait remarquer M. P. Dubois, il importe de ne pas oublier que, quand une perte considérable a lieu, les contractions utérines sont souvent faibles, et que le travail peut être déclaré sans que les douleurs en aient manifestement signalé le début : d'un autre côté, l'écoulement dune quantité abondante de sang et la sortie de caillots volumineux relâchent et dilatent l'orifice de l'utériTs; et ces circonstances, jointes sans doute à quelques contractions utérines qui ne sont pas douloureuses, peuvent dilater le col sans que la malade en ait la conscience , et sans qu'on puisse le soupçonner. Ce phénomène n'est pas rare, surtout dans les cas d'hémorragie et chez les femmes qui ont eu déjà des enfants. Aussi, quel que soit, du reste, l'état du corps de l'utérus, doit-on s'assurer avec soin de l'état du col. Le plus souvent , dans les cas de perte abondante, on le trouvera assez entrouvert pour permettre au moins l'introduction du doigt : on sentira alors les membranes bomber par intervalle, et cette saillie des membranes est une preuve certaine que la matrice commence à se contracter. Or, la rupture des membranes pourra alors être pratiquée avec le plus grand avantage. Cette opération n'exclut pas d'ailleurs l'emploi des excitants propres à solliciter les contractions. Des frictions abdominales devront être pratiquées ; le doigt , introduit dans le col, devra, avant d'opérer cette rupture, agacer, ir-

riter cette partie; il sera même très-prudent, mais seulement lorsqu'il est ramolli et paraît devoir offrir très-peu de résistance, d'administrer à la femme deux ou trois doses de seigle ergoté.

Lorsque la perte est produite par l'insertion du placenta sur le col , la plupart des accoucheurs conseillent l'application du tampon. M. P. Dubois professe qu'alors la conduite à suivre varie suivant le degré de cette insertion; que, lorsqu'elle a lieu centre pour centre, c'est-à-dire, lorsque le placenta couvre toute la partie supérieure de l'orifice, que les membranes sont inaccessibles, ou qu'on ne pourrait arriver jusqu'à elles qu'en décollant un des points de la circonférence du placenta encore adhérente, on ait recours au tampon; mais, lorsque le placenta n'est inséré que par un de ses bords , et à plus forte raison sur un point voisin , il conseille encore, dans ces cas , la rupture artificielle des membranes, convaincu qu'après l' écouleraient des eaux, la tête du fœtus venant s'appliquer sur la partie du placenta décollée , viendra mettre fin, par cette compression, à l'écoulement de sang.

Dans ces derniers temps, M. Gendrin a eu l'idée d'appliquer la méthode de Puzos même au cas où le placenta correspondait, par son centre, au col de l'utérus. Déjà Rygby, dans un fait à peu près semblable , avait jugé convenable de traverser avec le doigt le centre du placenta , et d'arriver ainsi jusque dans la cavité amniotique. Voici, du reste, les observations de M. Gendrin à ce sujet. Les auteurs, ditil, ont conseillé de provoquer alors le travail de l'accouchement par des manœuvres directes qui consistent à forcer la dilatation , et à arriver dans la matrice au travers même du placenta, ou en renversant cet organe sur un des côtés du col. Ces manœuvres sont très-difficiles , très-longues, et si le sang continue à s'écouler, la femme, déjà affaiblie, peut perdre ses dernières forces. Nous conseillons le procédé suivant , qui a le grand avantage de maintenir, autant que possible, les rapports du placenta avec l'utérus. Il

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consiste à évacuer les eaux par une ponction pratiquée au travers du placenta appliqué sur le col, à l'aide d'une sonde de femme que l'on dirige sur le doigt dans le col et à travers le placenta jusque dans les membranes. Dans deux cas où il a employé ce procédé , l'hémorragie a cessé immédiatement : c'est donc un moyen à utiliser lorsque l'abondance de l'hémorragie nécessite la méthode de Puzos , et que la présence du placenta, par son centre sur le col, est le seul obstacle à l'emploi de cette méthode.

Hémorragie interne. Dans les pertes internes assez graves pour compromettre la vie de la femme , on ne peut espérer se rendre maître du sang qu'en vidant la matrice, et cela en terminant l'accouchement. Mais deux états différents peuvent alors se rencontrer : ou bien le travail n'est pas commencé, le col est complètement fermé, les bords en sont durs et épais; ou bien, au contraire, il y a des douleurs, le col est ramolli , plus ou moins entrouvert. Dans ce dernier cas, l'indication est précise : rompre les membranes en employant tous les moyens propres à accélérer les contractions (frictions, titillations du col, seigle ergoté), surveiller avec soin le corps de l'utérus après cette rupture; telle est la conduite à suivre si la dilatation du col est seulement peu avancée :. si, au contraire, le col est dilaté ou dilatable, terminer de suite l'accouchement par la version ou l'application du forceps, suivant les circonstances (voyez Version et application du forceps^

Mais lorsque l'accident survient à une époque encore un peu éloignée du terme de la grossesse, surtout chez une primipare, l'oblitération complète du col peut mettre un obstacle insurmontable à l'introduction du plus petit instrument. Dans ces cas graves, après avoir inutilement employé les moyens propres à modérer l'épanchement de sang, les irritations portées sur le corps et le col dans le but de déterminer les contractions, il faudra bien, si la femme s'affaiblit de plus en plus et menace de succomber,

594 QUATRIÈME PARTIli.

avoir recours à l'introduction forcée de la main. Le plus souvent de légers eïforts suffiront pour vaincre les résistances; car on conçoit bien difficilement qu'il se fasse dans l'utérus un épanchement considérable, sans qu'il en résulte le développement de quelques contractions, ou au moins un affaiblissement marqué dans la résistance du col. Mais si malheureusement cette résistance ne pouvait être vaincue, je crois qu'on devrait employer les incisions multiples pratiquées sur le col. On pourrait peut-être, si les accidents n'étaient pas aussi pressants , avoir recours à la compression abdominale, qvii aurait pour but d'empêcher la matrice de se laisser distendre outre mesure. C'est un procédé qui paraît avoir réussi assez souvent pour qu'on doive le recommander en pareille occasion.