CHAPITRE IV

DES CONVULSIONS PUERPÉRALES.

Les convulsions dont les femmes enceintes peuvent être affectées pendant la grossesse , le travail ou les suites de couche, ont été désignées sous le nom d'éclampsie. Il ne faudrait pas croire cependant que tous les mouvements convulsifs que peut présenter une femme pendant la période puerpérale, offrent tous les caractères que nous indiquerons plus bas, comme caractérisant l'éclampsie; et c'est précisément à cause de ces différences que nous avons donné à ce chapitre le titre de convulsions puerpérales plutôt que celui d'éclampsie qui a été généralement adopté dans ces derniers temps , réservant plus spécialement le le nom d'éclampsie à l'ensemble des phénomènes que nous décrirons par la suite.

Les convulsions qui surviennent dans l'état puerpéral peuvent être partielles ou générales.

On a décrit , sous le nom de convulsions partielles , des affections dont le caractère principal est bien une contraction brusque, anormale, involontaire, d'un ou de plusieurs organes musculaires, et qui sont par conséquent convulsives, mais qui, du reste, diffèrent tellement de ce qu'on a l'habitude de comprendre sous la dénomination de convulsions des femmes enceintes , que c'est avec quelque répugnance, et seulement pour éviter le reproche d'avoir omis quelques faits importants, que je m'en occupe ici. C'est ainsi qu'on a rangé parmi les convulsions les contractions violentes de l'estomac chez certaines femmes qui, pendant leur grossesse, sont affectées de vomissements intenses et opiniâtres, et qu'on attribue à des contractions convulsives du cœur les palpitations dont souffrent certaines autres.

Toutefois, si les faits que je viens de citer ne peuvent, sans exagération, être classés dans les convulsions puerpé-

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raies, il n'en est pas de même des suivants, qui sont évidemment la conséquence des modifications nombreuses imprimées à tout l'organisme par la gestation.

M. P. Dubois dit avoir vu , chez une femme enceinte de cinq à six mois, les parois du ventre se contracter avec une telle force, que l'utérus en était complètement refoulé dans l'excavation. On voyait ensuite cet organe revenir brusquement à sa place, et rebondir à la manière d'une balle élastique qu'on a lancée sur le sol. D'autres bosselures se montraient aussi dans les flancs, l'épigastre, la région ombilicale, et semblaient dépendre de la contraction spasmodique des viscères autant que de celle des parois du ventre. Cette femme guérit sans avorter (*).

Les parois du vagin se sont quelquefois contractées assez violemment, au dire de quelques accoucheurs, pour s'opposer à la sortie de l'enfant, et même pour engourdir, par leur contraction, la main de laccoucheur.

De toutes les convulsions partielles , celles de l'utérus sont les moins douteuses. Nous nous sommes déjà occupés du resserrement spasmodique de l'orifice externe et de l'orifice interne du col, qui peut retarder beaucoup le travail , ou causer, dans l'accouchement par le pelvis, l'extension de la tête et rendre son extraction difficile. Nous verrons plus bas (article Délivrance) quelle influence ce resserrement des orifices, qui est évidemment dû à la contraction convulsive de la partie supérieure ou inférieure du

(*) M. Velpeau , dans son excellente thèse, à laquelle j'ai emprunté le fait précédent, rapporte qu'une villageoise de 22 ans fut effrayée, le dixième jour après son accouchement, des mouvements qui s'opéraient dans son ventre. On voyait, à travers Jes téguments et les muscles, comme un glohe qui se serait promené tantôt vers l'excavation, tantôt aux flancs, tantôt vers l'ombilic. Cette espèce de boule se transformait parfois en plusieurs bosselures qui traversaient avec bruit l'abdomen, dont les parois semblèrent conserver toujours leur souplesse normale. Cette femme mourut folle deux ans après, sans que ces singuliers mouvements eussent complètement cesse'. En vérité, peut-on rattacher ce fait aux convulsions puerpérales ?

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col , ainsi que la contraction partielle de certaines fibres du corps de la matrice, peuvent exercer sur la délivrance. Nous nous contenterons de mentionner ici les faits semblables à celui observé par M. Dubois, et dans lesquels on a vu l'utérus se porter rapidement en haut, en bas, sur les côtés de l'abdomen , et s'élancer avec tant de violence vers la vulve, qu'il fallut le soutenir avec les doigts pour l'empêcher de sortir. (Voyez, pour plus de détails, les thèses de Baudelocque, Miquel),

Les convulsions générales (éclampsie proprement dite) sont une maladie assez rare. Sur plus de deux mille accoucliements que j'ai eu occasion d'observer, tant à l'Hôtel- Dieu qu'à l'hospice clinique, je n'en ai observé que trois cas. M. Velpeau n'en a rencontré aucun cas sur mille accouchements qu'il a suivis à la Clinique. Il est probable cependant que cette proportion est trop faible, car, en consultant les relevés fournis par madame Lachapelle, Merriman, Ryan , Pacoud de Bourg, etc., il y aurait à peu près un cas de convulsion sur deux cents accouchements.

L'éclampsie se montre indifféremment à toutes les époques de l'année. Quelques auteurs ont paru penser, à tort je crois , que certaines conditions atmosphériques n'étaient pas étrangères à sa production, et qu'elle est plus fréquente dans une saison que dans l'autre. Madame Lachapelle, qui semble assez disposée à admettre cette opinion , et qui cependant donne un résumé qui ne l'appuierait guère , se fonde sur ce qu'à l'hospice de la Maternité, plusieurs sujets sont presque toujours atteints en même temps. Cette circonstance n'est-elle pas due plutôt à l'influence de l'imitation qu'à celle de l'atmosphère ? Je serais assez porté à le croire.

Cette maladie est très-rare dans les premiers mois de la grossesse. M. Danyau, père, a eu cependant l'occasion de 1 observer chez une jeune fille arrivée seulement à la sixième semaine de la grossesse , et chez laquelle l'extraction de l'œuf put seule faire cesser les accidents : à une gTossesse suivante et au même terme , l'avortement survint encore,

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accompagné d'ëclampsie ; mais cette fois les accès persistèrent encore quelque temps après l'avortement.

En général, elle est assez rare jusqu'au sixième mois. Elle est surtout fréquente pendant le travail , et se montre un peu plus souvent après l'accouchement que pendant la grossesse.

§ I . Causes.

Toutes les causes de l'éclampsie ont été distinguées en causes prédisposantes et en causes déterminantes. Parmi les causes prédisposantes on a cité : 1° Une constitution pléthorique comme prédisposant à la congestion cérébrale, dont les signes constituent le plus souvent les phénomènes précurseurs de l'accès éclamptique; 2" un tempérament lymphatique , comme rendant plus facile l'infiltration séreuse du tissu cellulaire, si commune chez les femmes enceintes j grâce à la gêne que le développement de l'utérus apporte dans la circulation générale , mais plus particulièrement dans celle des membres inférieurs ; 3° certaines constitutions atmosphériques non encore bien déterminées, et dont nous rejetons l'influence, quoiqu'elle ait été admise par la plupart des auteurs; 4° une première grossesse : les sept huitièmes des cas d'éclampsie ont été observés chez des femmes primipares ; 5° un état saburral des premières voies : Merriman et Chaussier ont spécialement insisté sur cet état particuHer des voies digestives, dont l'influence est suffisamment prouvée, disentils, par l'état de la langue, et par la douleur épigastrique que les malades accusent presque toujours au début de l'accès ; 6° l'existence des convulsions dans les grossesses antécédentes, qui, suivant la plupart des auteurs, doit faire craindre de semblables accidents aux grossesses suivantes; y^ la distension excessive de l'utérus, qu'elle tienne à une hydropisie de l'amnios ou à la présence de plusieurs enfants, soit parce qu'alors la gêne de la ciiculation est plus

considérable, soit parce que l'organe lui-même souffte de cette distension ; 8" l'œdème considérable des membres inférieurs, mais surtout l'infiltration générale qui envahit tout le tissu cellulaire sous-cutané. Il n'est pas facile d'établir le rapport qui peut exister entre les phénomènes convulsifs et cette infiltration ; mais il suffit de lire les observations consignées dans les auteurs, pour se convaincre de son influence sur le développement de l'éclampsie; 9° le rachitisme, qui, suivant les observations de M. P. Dubois, est souvent lié à la production de l'éclampsie. Mais n'y aurait-il pas ici simple coïncidence , ou plutôt le rachitisme n'est-il pas une cause prédisposante très-éloignée? Si, comme le prétend ce professeur, les convulsions sont plus fréquentes chez les femmes rachitiques que chez les autres, cela tient beaucoup plus, à notre avis, à la petitesse de leur taille, au peu d'étendue de l'enceinte abdominale, qu'à la cause primitive de cette exiguïté des formes. Si, pendant la grossesse et le travail, les femmes rachitiques sont souvent prises de convulsions , c'est que, pendant la grossesse , l'utérus est gêné dans son développement par l'exiguïté du bassin, par la petitesse du ventre, et que, réagissant à son tour sur les parties qui l'environnent, il constitue un obstacle mécanique plus grand à l'accomplissement de toutes les fonctions ; c'est qu'enfin, pendant le travail, la lenteur de l'accouchement, les contractions si énergiques nécessaires alors à sa terminaison, l'intervention souvent indispensable des instruments, sont autant de causes de convulsions : en un mot, c'est parce que la femme est petite et non parce qu elle est rachitique, qu'elle est plus prédisposée à l'éclampsie j 10° pendant le travail, toutes les causes de dystocie que nous avons précédemment étudiées : ainsi, du côté de la mère, mauvaise conformation et obstruction du bassin, oblitération partielle ou complète du vagin ou de la vulve , altérations organiques, spasmes du col qui s'opposent à la dilatation facile, contractions irrégulières ou tétaniques du

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corps de la matrice , la rupture ou la déchirure du corps ou du col j du côté du fœtus , monstruosités , positions vicieuses, etc. ; n'' après la délivrance, toutes les circonstances fâcheuses qui peuvent la compliquer et rendre nécessaire l'introduction de la main : ainsi, l'enkystement du placenta, ses adhérences anormales , sa rétention partielle ou complète, la présence de caillots volumineux, le renversement de l'utérus , etc.

On a encore admis beaucoup d'autres causes prédisposantes, mais dont l'influence, il faut l'avouer, est beaucoup plus difficile à apprécier : ainsi, M. Baudelocque indique dans sa thèse : l'habitation dans les villes , les vêtements trop étroits ou trop serrés, une nourriture trop succulente , l'abus des spiritueux , la constipation , la rétention des urines signalée par Delamotte, le coït, la suppression d'un flux habituel, le sommeil trop prolongé, le défaut d'exercice, la fréquentation des bals, des spectacles, la colère, la jalousie, les contrariétés vives, les chagrins violents etc. Sans doute, toutes ces causes, pouvant ou gêner ou troubler la circulation , la rendre plus active, facilitent le raptus sanguin vers le cerveau ; mais évidemment elles ne doivent être considérées que comme une prédisposition secondaire, qui vient s'ajouter à quelques-unes de celles que nous avons mentionnées plus haut.

Au nombre des causes occasionnelles , quelques auteurs ont compté les circonstances les plus banales et les plus indifférentes, et dont nous épargnerons la nomenclature au lecteur ; car si, dans quelques cas, c'est à une affection morale vive, à une douleur physique violente, que paraissent se rattacher les phénomènes précurseurs de l'éclampsie, le plus souvent les convulsions se manifestent sans qu'on puisse en donner une raison suffisante.

§ 2. Symptômes.

A l'exemple de madame Lachapelle, nous distinguerons, dans l'éclampsie trois ordres de phénomènes, qui, sous le

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triple point de vue du diagnostic, du pronostic et du traitement, ont une grande importance. Ce sont les symptômes précurseurs, ceux qui caractérisent les accès, et ceux qui se montrent quelquefois dans leurs intervalles.

A. Phénomènes précurseurs. L'accès d'éclampsie ne débute presque jamais à l'improviste : le plus souvent il est précédé de phénomènes qui peuvent en faire annoncer l'invasion prochaine. Chaussier pensait même que, dans les cas exceptionnels où les observateurs ne les ont pas mentionnés, ils ont été de courte durée, et qu'ils ont été méconnus ou inaperçus.

Ces symptômes précurseurs ont une durée très-variable : ainsi, pendant les jours qui précèdent l'invasion de l'épilepsie puerpérale , quelquefois seulement pendant quelques heures, les malades se plaignent de malaises , d'agitations ; elles sont facilement agacées, impatientes, et s'irritent facilement. Elles éprouvent une gêne assez marquée dans la respiration, mais surtout une douleur de tête excessivement vive et poignante, qui, comme la migraine, n'occupe qu'une des moitiés du crâne, quelquefois même est plus localisée encore, et paraît fixée sur une des bosses coronales ou un autre point aussi circonscrit. Cette douleur de tête, qui est un des phénomènes les plus importants, résiste le plus souvent à tous les moyens ordinairement employés contre cette indisposition. Elle s'accompagne de nausées, et même de vomissements, de vertiges, d' ébloui ssements et de tintements d'oreilles.

Lorsque ces premiers phénomènes ont duré un certain temps , ils acquièrent une plus grande intensité qu'à leur début, et se compliquent assez souvent de troubles plus ou moins marqués des facultés sensoriales et intellectuelles. La vue se trouble et semble obscurcie par d'épais brouillards, la malade distingue moins les objets; l'ouïe est aussi moins nette, le toucher moins fin et moins délicat ; la figure de la femme présente un air d'hébétude inaccoutumé ; le regard est fixe , les traits immobiles : la malade semble

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plongée dans de profondes réflexions d'où on la tire diffilement; elle comprend à peine les questions qu'on lui adresse , et répond souvent à contre-s^ens. Chez la femme pléthorique , le pouls est plein, lent et dur 5 la face est quelquefois rouge et animée : lorsqu'au contraire elle est affectée d'anasarque , surtout si elle est d'une constitution nerveuse très-irritable, le pouls est petit, dur, serré, la face est pâle, la peau froide, surtout aux membres; il y a quelquefois un léger frisson , une horripilation incomplète : certaines éprouvent des fourmillements, des picotements dans les membres.

Lorsque l'éclampsie se manifeste pendant le travail , elle est souvent précédée d'une extrême indocilité , d'une vive agitation, et surtout les contractions utérines offrent, pendant un temps plus ou moins long, ce caractère particulier d'irrégularité et de continuité qui leur a fait donner le nom de tétanos utérin.

B. Phénomènes de V accès. Après une durée et une intensité fort variables des symptômes que nous venons d'indiquer, survient un premier accès. M. Prestat (dissertation inaugurale) en a tracé un tableau des plus exacts. Tout à couple regard devient complètement fixe, et il y a un moment d'immobilité générale. Si on examine attentivement alors , on voit que les muscles de la face sont agités de petits mouvements très-peu étendus et très-rapides, qui sont cependant sensibles à travers la peau. Ces mouvements deviennent de plus en plus marqués, les traits s'altèrent profondément, les muscles de la face se contractent de mille manières et grimacent horriblement. Les paupières sont agitées par un chgnotement très-rapide, mais assez étendu pour laisser voir le globe de l'œil : celui-ci rovile en tous sens dans l'orbite, puis se fixe d'un côté, où il reste immobile. La pupille est dilatée et sans mouvement ; les muscles des ailes du nez, fortement contractés, tirent en dehors la base des narines et en amincissent l'extrémité; les lèvres sont

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sans cesse en mouvement : l'une des commissures est fortement entraînée vers le même côté que les paupières, et ce côté est celui vers lequel doit se pencher la tête 5 la bouche, d'abord entr' ouverte, laisse passer la langue, qui, agitée de mouvements irréguliers , est poussée en avant entre les arcades dentaires; les masseters rapprochent vivement les mâchoires , et la langue est profondément mordue, mutilée, lorsqu'on ne prend pas la précaution de la faire rentrer, ou de s'opposer au rapprochement des arcades dentaires. Les petits muscles du menton se contractant aussi, rendent son extrémité plus pointue ; de sorte que , suivant la comparaison de M. Dubois , la figure de la femme offre alors l'aspect de celle d'un satyre.

Les convulsions ne se montrent jamais à ce degré dans les muscles du visage sans envahir promptement les muscles des membres et du tronc. Ces convulsions portent surtout sur les muscles extenseurs , dont les contractions l'emportent sur celles des muscles fléchisseurs. Les bras, fortement étendus sur les côtés, quelquefois un peu en avant du tronc, et le plus souvent tournés dans une pronation forcée, sont agités par de petites secousses convulsives ; les poings sont ordinairement fermés , le pouce fléchi dans la face palmaire, ou bien étendu et placé entre l'index et le médius ; les membres inférieurs offrent la même extension et les mêmes secousses que les bras ; le tronc est également dans un état d'extension presque permanente : d'où il résulte qu'on ne voit pas dans cette affection , comme dans beaucoup d'autres maladies convulsives, cette tendance continuelle au déplacement, ces efforts faits par la malade pour se livrer à des mouvements très-étendus et faire varier à chaque instant sa position. La femme, couchée sur le dos , conserve cette position pendant toute la durée de l'accès , et il n'est pas besoin de prendre aucune précaution pour l'empêcher de tomber de son lit, et de se frapper violemment la face ou quelque autre partie du corps.

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Les muscles des organes creux ne restent pas étrangers au trouble de l'appareil musculaire extérieur, et l'on voit souvent les matières fécales , les urines , et les aliments contenus dans l'estomac , être rejetés par la contraction convulsive des réservoirs où ils s'étaient accumulés.

La respiration est irrégulière, bruyante, s'exécute par secousses continuelles et sans aucun ordre : quelquefois même, comme l'a observé madame Lachapelle , elle est complètement suspendue par la contraction spasmodique du diaphragme et des autres muscles du thorax; et dès lors l'hématose se trouve suspendue. Cette asphyxie momentanée explique suffisamment la coloration bleue et même noirâtre que présentent la face et les extrémités. La partie sus-diaphragmatique du corps , et surtout la tête et le col , se gonflent. Les carotides battent violemment ; les jugulaires prennent un volume considérable. Les glandes salivaires sécrètent, comme dans l'épilepsie, une quantité plus considérable de salive , qui , agitée par l'air qui pénètre et sort brusquement de la poitrine, forme une écume épaisse qui est continuellement expulsée de la bouche. Cette écume est assez souvent colorée par du sang provenant de morsures faites à la langue.

Le pouls est tantôt fort et développé , et tantôt petit et fréquent; la peau chaude et sèche se couvre bientôt d'une sueur abondante. Cette transpiration coïncidehabituellement avec une diminution dans la fréquence et l'intensité des secousses, et annonce la terminaison prochaine de l'accès. Les fonctions sensoriales et intellectuelles sont complètement abolies pendant toute sa durée : la malade ne perçoit aucun son, aucune lumière; la sensibilité est complètement éteinte, et l'on peut impunément pincer, inciser, ou brûler la peau, sans que la malade en ait la conscience, sans même qu'elle s'en souvienne après l'accès.

Suivant la durée des accès , l'utérus reste quelquefois inerte , dit M. Bouteilhoux , et comme étonné du désordre général ; mais plus souvent il participe à l'irritation gêné-

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raie et se contracte violemment. Ces contractions sont trèspeu perçues par la femme ; car beaucoup de malades qui étaient accouchées pendant l'accès , ne voulaient pas croire à leur délivrance.

La cessation de l'accès convulsif n'est jamais soudaine. Les mouvements et les spasmes deviennent peu à peu moins violents ; la respiration est moins courte et plus profonde ; la face perd de sa lividité ; les muscles ne sont plus agités que par intervalle , et leur contraction ressemble beaucoup à celle qui est déterminée par des chocs électriques.

Ce premier accès est en général peu violent et de courte durée ; mais le plus souvent les accès sont multiples, et les symptômes deviennent de plus en plus effrayants à mesure qu'ils se renouvellent. Celui qui doit suivre, disent MM. Merriman et Velpeau, est assez souvent annoncé par une lenteur très-considérable du pouls. Dans les derniers accès, madame Lachapelle croit avoir remarqué que les secousses convulsives sont moins considérables et moins prolongées , mais que les symptômes soporeux sont plus graves et plus persistants.

La durée de l'accès est très-variable. Les premiers accès sont en général les plus courts; ils se prolongent davantage en se multipliant. D'abord de une à deux minutes, ils durent ensuite de trois à quatre : il est rare qu'ils dépassent six à huit minutes. On dit cependant en avoir observé qui ont duré un qviart d'heure, une demi-heure , une heure même. Les auteurs qui prétendent en avoir vu continuer plusieurs heures et plus , ont évidemment confondu , dans l'accès, la période convulsiveet la période comateuse.

Le nombre et le rapprochement des accès sont également variables : presque toujours il y en a plus de deux , quelquefois on en a compté jusqu'à trente. Tantôt ils laissent entre eux plusieurs heures, une demi-journée; tantôt, au contraire, ils sont à peine séparés par quelques minutes d'intervalle.

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C, Intervalle des accès. Dans l'intervalle des trois ou quatre premiers accès , la malade reste d'abord dans un état de prostration complète; mais bientôt elle se réveille, ouvre les yeux , regarde avec étonnement autour d'elle ; elle reconnaît difficilement les personnes et les objets qui l'environnent ; elle ne comprend rien à l'agitation et à l'inquiétude de ses amis et de sa famille, car elle n'a aucune conscience des événements qui se sont passés pendant la . durée de l'accès. Bientôt ses idées deviennent parfaitement nettes, elle a recouvré complètement connaissance. Ces intervalles lucides sont assez prolongés après les premiers accès; mais quand ceux-ci se sont renouvelés, les moments de lucidité deviennent de plus en plus courts pendant leur intervalle , et enfin la femme finit par rester continuellement plongée dans un coma profond , un état de mort apparente , d'où elle n'est tirée que par l'apparition de nouveaux mouvements convulsifs.

Cet état comateux présente tous les caractères d'une congestion cérébrale violente dont il est bien certainement la conséquence. L'assoupissement est profond , la face injectée, la respiration stertoreuse; les membres sont dans un état de résolution complète. La sensibilité , fortement émoussée, n'est que rarement entièrement éteinte; ainsi quand on pince la malade ou qu'on la frictionne rudement elle donne des signes de mécontentement, elle grogne à peu près comme les individus qui ont eu une forte commotion du cerveau. Toutefois, la torpeur peut être telle que la sensibilité est complètement nulle ; mais même alors les femmes paraissent percevoir la douleur causée par la contraction utérine , car , lorsque celle-ci se manifeste on voit la malade grimacer et témoigner par ses grognements des souffrances qu'elle éprouve. Quant aux facultés intellectuelles , elles paraissent complètement abolies. Les pupilles sont dilatées et insensibles. Le pouls est en général fort et développé.

Lorsque cet état comateux est sur le point de se terminer

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il se change en une somnolence dont on peut tirer la femme en lui parlant ; peu à peu elle recouvre ses facultés sensoriales. Lorsque la torpeur est dissipée, la femme se plaint d'une grande fatigue, d'un sentiment de courbature, puis, au bout d'un certain temps, cette prostration fait place à une vive anxiété , prélude d'un nouvel accès.

§ 3. Terminaison de V éclampsie.

L'éclampsie peut se terminer par la guérison , la mort, ou en faisant naître une autre maladie qui lui succède.

Lorsque la malade doit guérir, les accès sont en général

de courte durée , très-éloignés et peu nombreux. Dans

' l'intervalle qui les sépare, la malade l'ecouvre plus ou moins

eompléteme-'it l'usage de ses membres et de ses facultés

sensoriales et intellectuelles.

Quand l'accès ne doit plus se reproduire, les facultés intellectuelles sont d'autant plus longues à reprendre leur état normal, qu'elles ont été plus troublées ou qu'elles ont été anéanties pendant un temps plus long. La mémoire est surtout très-affaiblie , quelquefois même complètement abolie. Non-seulement les femmes ne se rappellent pas ce qui s'est passé pendant l'accès, mais encore elles ont oublié les événements qui ont précédé de plusieurs jours l'invasion des accidents. Cette mémoire ne se rétablit que peu à peu, et par degrés, et chaque heure ajoute quelques faits aux faits dont la malade avait déjà recouvré le souvenir. Une chose singulière, c'est que , assez souvent , cette perte de mémoire ne porte qvie sur des mots isolés. On a vu des femmes avoir oublié complètement le nom des personnes qui leur étaient les plus chères ; d'autres ne se rappelaient plus le nom de la rue ou le numéro de la maison qu'elles habitaient; quelques autres enfin avaient complètement perdu la mémoire des dates.

La vuç et l'ouïe demandent aussi un certain temps pour recouvrer leur intégrité parfaite; mais enfin peu à peu

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l'état de la malade va en s' améliorant jusqu'à ce qu'elle soit dans un état de santé complète.

Lorsqu'au contraire la maladie doit se terminer par la mort , on voit les accès convulsifs durer pendant quatre , cinq ou six minutes avec une grande intensité; ils sont fréquents , et, dans l'intervalle qui les sépare , la femme est plongée dans une torpeur que ne peuvent interrompre tous les excitants externes. L'époque à laquelle la mort arrive est alors très-variable. C'est, en général , entre douze et quarante heures après l'invasion des premiers accidents. Du reste elle peut survenir pendant la période convulsive comme pendant la période du^ coma. Dans le premier cas, elle est évidemment due à l'asphyxie, produite elle-même par la paralysie ou plutôt par la contraction permanente des muscles inspirateurs (*) ; dans le second, elle est le résultat de la congestion cérébrale, etquelquefoismême d'une véritable apoplexie.

L'éclampsie qui n'est pas assez grave pour entraîner la mort, peut causer plusieurs maladies fort graves. Lorsque l'éclampsie survient dès le début du travail, les contractions violentes de l'utérus peuvent , quand elles surviennent avant une dilatation suffisante du col , causer une rupture de l'organe. On conçoit que les troubles de l'hématose peuvent occasionner la congestion cérébrale , et que l'engorgement des vaisseaux cérébraux soit tel, qu'il en résulte une rupture vasculaire , un épanchement apoplectique, et , par suite , l'hémiplégie. Cette lésion anatomique peut succéder aux premiers accès chez les femmes pléthoriques, et c'est probablement ainsi qu'il faut interpréter les faits observés et décrits par M. Ménières , sous le nom d'apoplexie puerpérale. Le raptus hemorragicus peut se faire vers le poumon et produire la congestion de cet organe. Indépendamment de ces complications si fâcheuses, et qui

(*) Cette asphyxie pourrait être aussi, d'après la remarque de Boër, la conséquence de l'obstruction des ramifications bronchiques, dans lesquelles il s'accumule quelquefois une quantité considérable de mucosités écumeuses.

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constituent autant de maladies nouvelles que le médecin doit combattre , il en est une autre moins immédiate , mais qui n'est pas moins rare, dit madame Lachapelle, c'est la péritonite puerpérale.

Des inflammations cutanées on intestinales peuvent être la suite des moyens énergiques employés contre l'éclampsie. Les sinapismes qu'on multiplie alors sur les extrémités inférieures ne sont pas sentis par la malade, et peuvent être oubliés au milieu de l'agitation générale ; ils restent alors appliqués un temps très-long, et peuvent produire des érysipèles, de véritables brûlures. Une dame , citée par M. Yelpeau, fut prise , le deuxième jour de sa convalescence , d'un violent érysipèle sur toute l'étendue de la jambe, parce qu'on y avait appliqué des sinapismes qui n'avaient d'abord produit aucun effet.

§ 4' Diagnostic.

L'étendue que nous avons donnée à la description des symptômes de l'éclampsie nous dispenserait, à la rigueur, de revenir sur ses principaux caractères : cependant, comme il est quelques affections qui ont avec elle beaucoup d'analogie, nous allons rappeler les signes au moyen desquels on pourra l'en distinguer.

Considérée dans son ensemble, l'éclampsie est tellement facile à diagnostiquer , les symptômes sont tellement tranchés , qu'il nous semble inutile de les reproduire ; mais elle se compose de deux périodes bien différentes , et pendant la durée de chacune d'elles le médecin peut être appelé à se prononcer sur la nature de l'affection.

L'hystérie, l'épilepsie, la catalepsie, le tétanos , peuvent être confondus avec l'éclampsie durant la période d'accès : l'apoplexie, la commotion cérébrale , le coma de l'ivresse , peuvent être confondus avec les convulsions puerpérales pendant la période comateuse.

Mais , dans l'hystérie , il y a quelquefois altération , mais jamais abolition des facultés intellectuelles ; les facultés sen-

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soriales ont un degi'é de finesse et de perfection qu elles n'ont pas habituellement; il n'y a pas de coma après l'accès; les mouvements convulsifs sont de toute autre nature que dans l'éclampsie : ainsi , les membres se fléchissent fortement pour se tordre ensuite avec violence , il y a une tendance continuelle au déplacement, et la malade se jetterait sûrement hors de son lit, si elle n'était maintenue par des bras vigoureux ; presque toujours l'accès d'hystérie est précédé ou accompagné de la sensation d'une boule qui , remontant de l'hypogastre jusqu'à la gorge , fait éprouver à la malade une sensation d'étouffement semblable à celle produite par la strangulation. Enfin , il n'y a presque jamais d'écume à la bouche, comme dans l'éclampsie.

L'épilepsie est, de toutes les affections, celle qui peut -le plus facilement être confondue avec l'éclampsie ; toutefois , après l'accès d'épilepsie, il n'y a que peu ou point de coma; il existe toujours plus ou moins après les convulsions puerpérales ; c'est à peu près le seul caractère distinctif , et encore malheureusement n'existe-t^il pas toujours, car l'accès épileptique est quelquefois suivi d'un coma assez profond.

Quant aux convulsions tétaniques et celles des cataleptiques, elles ont des caractères trop tranchés dans leurs causes, leur marche et leurs symptômes , pour que nous y insistions davantage.

La période comateuse se distinguera de l'apoplexie par les signes suivants : elle a été précédée de phénomènes convulsifs ; cela n'a pas lieu dans l'apoplexie : tous les membres sont dans un état de résolution complète, ils ont entièrement perdu leur sensibilité et leur mobilité ; il n'y a ordinairement qu'hémiplégie à la suite de l'épanchement cérébral : la perte de connaissance est toujours complète et constante dans l'éclampsie, tandis que ce phénomène peut manquer dans l'apoplexie, ou se borner à un simple étourdissement.

Dans la commotion cérébrale, l'absence de convulsions

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antérieures, l'existence des traces d'une chute, d'un coup violent sur la tête, suffiront pour établir le diagnostic.

Enfin, les renseignements antécédents, les vomissements d'aliments mêlés à une grande quantité de liqueurs alcooliques, l'odeur vineuse qu'exhale l'haleine des individus ivres, feront distinguer le coma de l'ivresse, du coma de l'éclampsie.

§ 5. Pronostic.

L'éclampsie est une affection grave; la moitié des femmes qui en sont affectées succombent : tel est au moins, dit madame Lachapelle , le résultat des meilleurs moyens thérapeutiques ; et si la pratique civile permet de porter un pronostic moins fâcheux, toujours est-il. que les registres de la Maternité sont là pour prouver toute la gravité de la maladie. Ce pronostic varie toutefois suivant la cause à laquelle les convulsions ont succédé, suivant l'époque de la péfiode puerpérale à laquelle elles se manifestent , suivant, enfin, la marche particulière des accidents.

La pléthore séreuse, l'infiltration partielle ou générale, est, de toutes les causes prédisposantes, celle qui doit faire porter le plus fâcheux pronostic. Les convulsions dues à cette cause, dit madame Lachapelle, sont les plus opiniâtres ; mais cela tient-il peut-être à ce que les saignées ne peuvent pas être répétées un aussi grand nombre de fois que chez les femmes qui offrent une autre constitution. Si, dit Dugès, les femmes sanguines sont moins exposées au coma mortel que nous avons décrit, elles sont peut-être plus sujettes à ces restes d'apoplexie que l'on voit succéder à l'éclampsie : telles que diverses paralysies, la manie, l'arachnitis aigu. Enfin, les convulsions qui se manifestent chez des femmes hystériques , épileptiques ou d'une grande susceptibilité nerveuse , celles qui succèdent à une émotion morale vive, sont moins redoutables que celles qui n'ont aucune analogie avec l'état nerveux antérieur de la femme.

La déplétion de l'utérus étant une des conditions les plus avantageuses à la guérison des accès, il est évident que.

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toutes choses étant égales d'ailleurs, l'éclampsie qui survient au début du travail est beaucoup plus grande que celle qui ne se manifeste qu'à une époque où la dilatation des parties rend possible et facile la terminaison spontanée ou artificielle du travail. Celle qui se manifeste à une époque peu avancée de la grossesse est aussi plus grave, d'abord parce que la femme , en cas de guérison , est exposée à de nouveaux accès pendant le reste de la gestation, mais aussi parce que l'oblitération complète, la dureté, la longueur du col , rendront impossible la déplétion de l'utérus. Il est inutile d'ajouter que, sous ce rapport, les primipares seront beaucoup plus exposées que les femmes qui ont eu déjà des enfants. Enfin , celle qui survient après la délivrance est la moins fâcheuse.

La marche et l'intensité des symptômes de l'attaque convulsive influent beaucoup sur sa terminaison. Lorsque les accès sont violents, nombreux et rapprochés, lorsque surtout, pendant tout l'intervalle qui les sépare, l'état comateux se prolonge , lorsque la femme ne recouvre pas durant cet intervalle, l'usage de ses facultés sensoriales et intellectuelles , le pronostic est des plus graves, car la mort est ordinairement la conséquence nécessaire des accidents.

Si le pronostic est grave pour la mère, il est encore plus grave pour le fœtus. Celui-ci succombe presque toujours aux convulsions qui surviennent pendant la grossesse ou dès le début du travail ; car les troubles appointés dans là circulation maternelle doivent nécessairement influer sui celle du fœtus. A une époque plus avancée du travail, lo même effet peut encore être produit; mais, en outre, il est évident que la version ou l'application du forceps, si souvent nécessaires, compromettent toujours plus ou moins sou existence. Sur cinquante et un enfants cités par Merriman, trente-quatre succombèrent et dix-sept seulement naquirent vivants. Ce chiffre , tout fâcheux qu'il est , prouve au moins que, contrairement à l'opinion de quelques accoucheurs, l'enfant ne succombe pas toujours, et qu'on ne doit

pas faire si bon marché de sa vie dans les cas où l'art est obligé d'intervenir.

L'enfant né vivant d'une mère éclamptique n'est pas encore à l'abri de tout danger 5 souvent il meurt peu de jours après sa naissance , à la suite de convulsions dont il a semblé avoir puisé le germe dans le sein maternel.

§ 6. Jnatomie pathologique.

Les autopsies cadavériques n'ont rien appris sur la nature de l'éclampsie , car le plus souvent cette maladie ne laisse après elle aucune lésion anatomique appréciable. Le plus souvent on ne trouve, en effet , qu'un peu de sérosité dans les ventricules ou la cavité arachnoïdienne, ou qu'une congestion plus ou moins notable des vaisseaux encéphaliques. Lorsque la maladie s'est terminée par une apoplexie, la dissection a constaté soit un foyer apoplectique au milieu de la substance cérébrale , soit un épanchement en nappe à sa surface. Mais ce sont là évidemment des lésions secondaires , des effets et non la cause des convulsions.

Sur une femme qui a succombé à l'épilepsie puerpérale , M. Prestat a trouvé un petit corps de consistance pierreuse gros comme un petit pois, et situé dans le corps strié du côté droit j dans un cas semblable , M. Baudelocque a constaté l'ossification de la dure-mère. Mais certainement M. Prestat a raison de regarder ces lésions anatomiques comme de simples coïncidences. Rien n'autorise à établir entre elles et les convulsions une relation de cause à effet.

§ 7. Traitement.

Le traitement de l'éclampsie doit être nécessairement distingué en traitement préventif et en traitement curatif.

Le traitement préservatif consiste dans l'emploi des moyens propres à prévenir, autant qu'il est possible, l'influence des causes que nous avons vues prédisposer les femmes aux convulsions. Au premier rang il faut placer la saignée du bras, qui doit être répétée plusieurs fois pendant

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la grossesse, chez les femmes que leur constitution sanguine prédispose aux congestions cérébrales (*) , mais qui pourra aussi être pratiquée avec le plus grand succès chez les femmes infiltrées , dès que surtout les phénomènes précurseurs de l'éclampsie se manifesteront. Chez ces dernières, on devra encore mettre en usage les moyens propres à diminuer le volume des parties distendues par l'infiltration , tels que les dérivatifs sur le canal intestinal et l'appareil urinaire, les applications de compresses trempées dans de l'eau froide ou dans une décoction aromatique , enfin , les mouchetures pratiquées avec la lancette. Les femmes nerveuses, irritables, à fibres sèches , se trouveront également bien d'une petite saignée du bras, de bains tièdes souvent répétés pendant les derniers mois de la grossesse. Elles éviteront avec le plus grand soin toutes les émotions morales vives , etc.

Pendant le travail, l'accoucheur s'appliquera à prévenir l'influence de toutes les causes de dystocie : si les contractions prennent le caractère de dovdeurs irrégulières tétaniques, il s'empressera, par des bains, des opiacés, la belladone, la saignée du bras, de les ramener à leur type normal et régulier : car on sait que , pour une femme nerveuse et irritable, l'agitation excessive que produisent ces douleurs, est souvent le prélude de l'éclampsie.

Il faudra, dès le début du travail , avoir la précaution de vider la vessie et le gros intestin.

Toutes ces précautions devront surtout être prises quand

(*) Pour faire comprendre l'importance de la saignée comme moyen préventif, Dewees rapporte le fait suivant :

Une dame primipare qui , vers la fin de sa grossesse, éprouvait de fréquentes douleurs de tête, négligea de se faire saigner, et éprouva, dès le début du travail, une attaque d'éclampsie grave, à laquelle, toutefois, elle survécut. Pendant sa seconde grossesse , elle fut saignée assez abondamment et accoucha sans accidents. A sa troisième et à sa cinquième grossesse , la saignée ne fut pas pratiquée, et elle fut prise de convulsions , tandis qu'aux autres gestations elle eut recours à ce moven et accoucha très-heureusement.

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la femme à qui on donne des soins a déjà éprouvé des convulsions à ses accouchements antécédents , car elle est, par cela même, prédisposée à en avoir encore.

Après l'accouchement, on préviendrait souvent cet accident en explorant attentivement, après l'expulsion dé l'enfant et du placenta, l'état de l'utérus, en s'assurant qu'il est bien revenu sur lui-même, qu'il ne contient pas de corps étranger, tels que caillots ou portions de membrane, ou du placenta.

Le traitement curatif se compose de moyens généraux ou applicables dans tous les cas, et de moyens spéciaux qui doivent varier suivant l'époque à laquelle se manifestent les convulsions puerpérales.

A. Moyens généraux. Au premier rang des inoyens curatifs, il faut placer les émissions sanguines qui ont été pratiquées sous toutes les formes. C'est donc à elles qu'il faudra d'abord avoir recours; mais plusieurs questions importantes sous le point de vue pratique se présentent à résoudre dans l'emploi de ce moyen. Faut-il pratiquer la saignée générale ou la saignée locale ? Quelle veine faut-il ouvrir? Quelle quantité de sang faut-il tirer .^*

La saignée générale sera préférée d'abord dans l'immense majorité des cas , et ce ne sera que dans les cas où l'éclampsie aura succédé à une hémorragie abondante, que l'application révulsive des sangsues ou des ventouses scarifiées sera mise en usage. Lorsqu'on a usé des saignées assez largement, et que pourtant le coma continue pendant tout l'intervalle des accès et annonce une congestion intense vers l'encéphale, on pourra alors avec avantage placer des sangsues aux mastoïdes, à la nuque, et aussi peut-être autour des malléoles.

Les auteurs ont beaucoup discuté sur la veine qu'il faut ouvrir. L'artériotomie de la temporale, la saignée du bras, du pied , de la jugulaire , ont été tour à tour préconisées. Quelle que soit la veine qu'on ouvre, les avantages sont à peu près les mêmes ; mais comme la saignée du bras est

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beaucoup plus facile , comme on peut toujours obtenir autant de sang qu'on le juge convenable, c'est celle qui est généralement pratiquée, et celle aussi qu'il faut préférer.

La quantité de sang à tirer varie suivant la constitution de la malade , la violence des accès, etc. Chez les individus lymphatiques, il faudra, en général, se contenter d'une saignée de 4 à 5oo grammes, et si, après cela, les accidents continuent, et qu'on croie nécessaire d'insister sur les émissions sanguines, on devra se borner à appliquer quinze, vingt ou trente sangsues derrière chaque oreille.

Chez les femmes pléthoriques on pourra, après une forte saignée (un demi-kilogramme), en pratiquer, deux ou trois heures après, une seconde de trois à quatre cents grammes, peut-être encore une troisième , mais rarement devra-t-on s'en permettre une quatrième ; et de préférence on pourra appliquer des sangsues aux mastoïdes ou des ventouses à la nuque.

En même temps que la saignée, il faut chercher à produire une dérivation salutaire sur le canal intestinal et sur la peau.

Les vomitifs doivent être , en général , proscrits comme propres à augmenter les mouvements convulsifs et la congestion cérébrale par les efforts de vomissement qu'ils dé* terminent. Les purgatifs sont de beaucoup préférables. Si la malade recouvre la connaissance entre les accès, et qu'on puisse la faire boire, on pourra donner, par la bouche, del'huile de ricin, à la dose de trente-deux ou soixante^ quatre grammes, ou mieux encore du calomelas, à la dose de dix centigrammes tous les quarts d'heure jusqu'à effet purgatif. Si, au contraire, la malade ne peut pas boire, il faut avoir recours à un moyen conseillé par Merrimân : c'est de placer entre les lèvres ^et les arcades alvéolaires , ou bien dans la bouche, un mélange de poudre de calomel et de sucre à parties égales , et de le renouveler jusqu'à ce qu'on obtienne plusieurs selles. Si ce dernier moyen était sans résultat , il faudrait agir sur la partie inférieure du

canal intestinal en administrant des denil-lavements que l'on aurait rendus purgatifs par l'addition de cinquante à soixante grammes d'huile de ricin, de miel mercuriel, et au besoin en y incorporant quelques gouttes d'huile de croton Ou d'épurge.

Les sinapismes successivement appliqués sur les cuisses, les mollets et les pieds ; les vésicatoires , les ventouses sèches, placés à la nuque et aux extrémités inférieures , sont des moyens sur lesquels il ne faut pas assez compter pour les employer seuls, mais qu'il est impossible de négliger. Je les applique , dit M. Velpeau , aux deux cuisses et à la nuque, afin que leur action se développe pendant qu'on s'occupe de la saignée, des sinapismes ou des sangsues. Ils m'ont surtout paru utiles, dit M. Prestat, chez les femmes infiltrées; seulement on est obligé , dans les jours suivants, de surveiller leur action, dans la crainte que leur surface ne se gangrène.

Tels sont les moyens qu'il faut d'abord mettre en usage; mais il en est quelques autres qui , sans avoir la même efficacité, peuvent cependant être très-utiles. C'est ainsi que, lorsque les intervalles des accès sont au moins d'une heure, et que pendant tout ce temps la femme recouvre la connaissance, on se trouve bien de la placer dans un bain tiède ; et pendant qu'elle est dans le bain on doit maintenir constamment sur sa tête des compresses trempées dans un liquide à la glace. Cette application du froid sur la tête doit être continuée pendant toute la durée de l'accès; c'est un moyen qui , entre nos mains, dit madame Lachapelle, a semblé plusieurs fois seconder utilement la saignée. Il est surtout utile quand aux accès de l'éclampsie succède un coma fébrile ou bien un délire qui annonce le commencement d'une fièvre cérébrale.

Les antispasmodiques, que M. Velpeau conseille dans la forme hystérique de l'éclampsie, c'est-à-dire, dans la forme la plus rare , me paraissent devoir être inutiles dans la plupart des cas , et ce serait tout au plus comme moyens

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préventifs, OU seulement dans une attaque très-légère, qu'on pourrait y recourir. Ce serait d'ailleurs perdre un temps précieux que d'y avoir recours dans les cas graves.

Les opiacés me semblent devoir être complètement bannis du traitement d'une maladie qui se termine si souvent par des congestions cérébrales.

Pendant l'accès, il faut prendre les précautions nécessaires pour contenir les mouvements dangereux de la malade ; mais il ne faut pas , comme le conseillent quelques personnes, employer pour cela la violence. Nous l'avons déjà dit, la tendance au déplacement est presque nulle, et il suffit de surveiller la malade, sans chercher à empêcher les mouvements convulsifs dont on pourrait ainsi augmenter l'intensité. Il faut mettre une attention toute particulière à ce que la langue ne soit pas mordue. Elle est le plus souvent projetée en avant des arcades alvéolaires, et se trouve très-souvent blessée par la contraction convulsive des masseters. On avait conseillé, pour éviter cet accident , de placer entre les dents un corps dur, comme le manche d'une cuiller, pour les tenir écartées; mais , dit madame Lachapelle, c'est un moyen presque infaillible de casser les incisives. Gardien voulait qu'on plaçât entre les molaires un morceau de liège qui n'aurait pas cet inconvénient , mais qui pourrait échapper aux doigts , et , dans un mouvement d'inspiration être entraîné sur l'ouverture de la glotte et suffoquer la malade. Il est beaucoup plus simple, au commencement de chaque accès , de repousser la langue, avec les doigts eux-mêmes , derrière les arcades alvéolaires ; les mâchoires une fois serrées , la langue ne sort plus : elle peut être contuse entre les dents, mais elle ne peut plus être mutilée. On peut très-bien apprendre ce procédé aux assistants , qui l'exécutent très-bien aussitôt qu'ils ont surmonté la crainte chimérique d'être mordus.

B. Moyens spéciaux. Le traitement que nous venons d'indiquer pourrait être considéré comme la partie médicale du traitement de l'éclampsie , mais l'existence de la

grossesse étant la cause première de l'éclampsie, il est évident que c'est dans l'évacuation de la matrice que l'accoucheur doit espérer trouver, dans les cas graves, la ressource la plus puissante. Or, les indications que présente cette partie du traitement varient suivant que les convulsions se manifestent pendant la grossesse , le travail , ou après l'accouchement.

I. Pendant la grossesse. Avant le septième mois, c'està-dire, avant l'époque à laquelle le fœtus est viable, il est évident qu'on doit se borner à l'emploi des moyens susindiqués ; car, à moins d'avoir la certitude que le fœtus est mort, on ne doit rien faire pour provoquer l'avortement. Mais à une époque plus avancée , quand la femme est arrivée au huitième ou neuvième mois , la conduite de l'accoucheur doit-elle être différente ? Deux circonstances tout à fait différentes peuvent alors se présenter. Ou bien, en effet, sous l'influence des convulsions générales, les contractions utérines se sont prématurément et spontanément développées , ou bien l'utérus est resté complètement étranger aux troubles généi'aux produits par l'éclampsie. Dans le premier cas , le travail est commencé , et nous nous occuperons plus bas des moyens à employer, moyens sur le choix desquels la plupart des accoucheurs sont d'accord ; mais dans le second , la conduite à tenir est loin d'être aussi nettement tranchée.

Que convient-il donc de faire, lorsque l'éclampsie a résisté à la saignée , aux révulsifs intestinaux et cutanés , etc. , et que la femme étant arrivée au huitième ou neuvième mois , le travail n'est pas commencé , que les accès continuent et menacent la vie de la mère ^

L'accouchement provoqué, conseillé par M. Stolz, et que M. Velpeau recommande à l'attention des praticiens , me paraît alors le seul moyen à employer. Au dire de Levret et de la plupart des auteurs , en effet , les convulsions qui surviennent pendant la grossesse, cessent ordinairement aussitôt que le travail se déclare : cette assertion est généralement vraie ; mais ne le serait-elle pas , que

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la seule ressource contre l'ëclampsie, quand elle a résisté à l'emploi des moyens rationnels , serait encore l'accouchement. (Stolz, thèse de M. Ferniot). La rupture des membranes me paraît, dans le cas qui nous occupe, la meilleure méthode à employer.

2. Pendant le travail. Les indications à remplir varient suivant le moment du travail auquel se manifeste l'éclampsie , suivant aussi la marche et la gravité des accidents. Pour mettre de la clarté dans ce résumé des indications, nour chercherons successivement à résoudre les questions suivantes.

Que faut-il faire quand le col est dilaté ou dilatable ? Que faut-il faire lorsque le col n'est ni suffisamment dilaté ou dilatable pour permettre promptement la terminaison artificielle du travail .**

L'éclampsie est légère, c'est-à-dire, les accès convulsifs sont peu violents, l'intervalle qui les sépare est très-long, et la femme recouvre toute sa connaissance pendant cet intervalle; si alors le travail est avancé, la dilatation complète, et le col franchi parla tête du fœtus qui est descendue trèsavant dans l'excavation; si les contractions utérines sont fortes et énergiques, si le périnée n'offre pas une résistance trop énergique, nous pensons qu'il faut attendre des efforts naturels l'expulsion du fœtus.

Si, dans les mêmes conditions, les douleurs sont faibles lentes et peu efficaces, ou si, les contractions étant éner<yiques, les convulsions sont fréquentes , prolongées, le coma profond pendant l'intervalle des accès , nous pensons qu'il faut immédiatement soustraire la femme et l'enfant aux dangers qui les menacent, par l'application du forceps.

Lorsque, loin d'avoir franchi le col, la tête est encore retenue au-dessus du détroit supérieur, la version pelvienne nous paraît , en général , préférable à l'application du forceps ( voy. les raisons qui motivent notre opinion, à l'article Forceps). Nous disons que la version nous paraît eji général, et non pas toujours préférable , car nous savons

que parfois elle est impraticable, lorsque même la tête est encore au-dessvis du détroit supérieur. L'écoulement presque complet du liquide amniotique , la violence des contractions utérines qui participent assez souvent aux convulsions générales, motivent suffisamment notre réserve, ainsi que la préférence que nous accordons à l'application du forceps dans ce cas particulier.

Lorsque la face se présente, et qu'elle est descendue fort avant dans l'excavation , nous appliquerons encore le forceps. Nous aurons recours à la version pelvienne , au contraire , quand elle sera encore au-dessus du détroit supérieur, ou bien lorsque , engagée dans ce détroit , elle sera placée en position mento-postérieure.

Dans les présentations de l'extrémité pelvienne , nous hâterons la terminaison du travail en pratiquant des tractions sages et bien ménagées sur cette extrémité.

Dans les présentations du tronc , nous irons à la recherche des pieds; nous n'aurions recours à la version céphalique, de préférence à la version pelvienne, qu'autant qu'il existerait un rétrécissement du bassin. Cette version céphalique devrait être évidemment suivie d'une prompte application du forceps.

Que faut- il faire quand le col n'est dilaté ni dilatable ? Si les membranes ne sont pas rompues, si surtout l'utérus paraît très-distendu par une très-grande quantité d'eau , il faut rompre les membranes et faciliter, en soulevant avec le doigt la partie qui se présente , l'écoulement du liquide et la déplétion partielle de l'utérus. Cette rupture des membranes a souvent suffi pour diminuer la fréquence et l'intensité des accès convulsifs , et pour permettre à l'accoucheur d'attendre la complète dilatation du col : et si la dilatation du col était trop lente à se faire, on devrait employer la pommade ou mieux encore l'extrait de belladone , que l'on porterait jusque sur la face externe et interne de l'orifice.

Mais si l'éclampsie est grave, la rupture des membranes

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n'a pas rendu les convulsions moins vives, le coma moins profond , et pourtant le col , non encore dilaté ou convulsivement contracté, s'oppose à l'introduction de la main et des instruments. Faut-il dans ces circonstances difficiles abandonner, comme le veulent quelques accoucheurs, la délivrance à la nature ? faut-il, au contraire, se frayant une route par la violence ou l'instrument tranchant , pénétrer forcément dans la cavité utérine ?

Sans doute , au début du travail , et même dans les quatre ou cinq premières heures , il ne faudrait pas avoir recours à ces moyens extrêmes ; mais quand les convulsions persistent, malgré l'emploi des médicaments les plus rationnels , quand dix , vingt et trente heures se sont écoulées depuis le début des accidents, quand la vie de la femme est compromise par la durée et l'intensité toujours croissante des accès, on n'a plus d'espoir que dans la déplétion de l'utérus, et l'accouchement forcé nous paraît la seule ressource.

Deux moyens ont été proposés : l'introduction forcée de la main , et le débridement du col à l'aide de l'instrument tranchant. En décrivant les difficultés qui peuvent se présenter dans la version pelvienne , nous reviendrons plus loin sur le procédé opératoire que l'on doit suivre dans la pratique de ces deux opérations. Nous dirons seulement ici que, par la lenteur qu'elle exige, l'agacement et l'irritation qui en résultent , et qui sont bien propres assurément à augmenter les convulsions, par les déchirures auxquelles elle donne lieu, quelle que soit la prudence avec laquelle on la pratique, l'introduction forcée de la main doit être rejetée , et qu'à moins d'avoir à vaincre une faible résistance de l'orifice, les incisions multiples pratiquées sur divers points de la circonférence du col nous paraissent devoir être exclusivement préférées.

Quel que soit du reste le procédé opératoire qu'on préfère , la résistance du col une fois vaincue, on terminera l'accouchement par l'application du forceps , ou révolution

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pelvienne, suivant qu'on se trouvera dans des conditions plus ou moins favorables à la pratique de l'une ou de l'autre opération.

3. yipres V accouchement. Après l'expulsion du foetus , la seule indication spéciale que présente l'éclampsie , est d'extraire le délivre et tous les caillots ou portions des membranes que l'utérus peut contenir , et d'enlever , par des injections détersives poussées jusque dans la matrice, les matières sanieuses , les détritus qui pourraient s'y trouver.