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les tumeurs qui obstruent l'excavation , les résistances offertes par le col, qu'elles soient dues à une agglutination des lèvres , à une dégénération de son tissu , à un état de spasme ou à une obliquité considérable ; les positions vicieuses, ainsi que les vices de conformation du fœtus, peuvent devenir causes de rupture de l'utérus.

2° Causes déterminantes. Sous l'influence de l'une de ces prédispositions , une foule de causes peuvent déterminer la rupture ; et toutes ces causes peuvent être rangées sous deux chefs principaux : causes externes ou traumatiques , causes internes.

Ce n'est pas sans quelque hésitation qu'à propos de ruptures de l'utérus , je me décide à dire quelques mots des lésions traumatiques auxquelles cet organe est exposé. A toutes les époques, en effet, l'utérus peut êtrç atteint par un projectile lancé par la poudre à canon , par un instrument meurtrier, ou par la corne d'un animal furieux ; mais cependant il faut convenir que le volume de la matrice, considérablement augmenté pendant la grossesse, l'expose alors plus que jamais à ce genre de lésions : les conséquences et les indications sont d'ailleurs à peu près les mêmes ; et il faut bien ajouter enfin , que les manœuvres obstétricales mal dirigées ne produisent que trop souvent des perforations et des déchirures de l'utérus.

La matrice développée par le produit de la conception , est encore très-exposée à la compression ou à la contusion violente de ses parois. Cette compression peut être immédiate , c'est-à-dire, due à des causes extérieures , comme des coups ou des chutes sur l'abdomen , la pression de cette région par le reculement d'une voiture contre un mur, ou le passage de ses roues sur le ventre ; elle peut être immédiate, c'est-à-dire, due à la contraction violente des musclts abdominaux. Les effets de la compression sont le plus souvent nuls, grâce à la mobilité de l'utérus, à la souplesse de ses pnrois, au point d'appui ({ue celles-ci trouvent dans les pur-

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ties environnantes ; mais ils peuvent cependant encore se faire sentir : ainsi on lit dans l'ancien journal de médecine , qu'mie femme éprouva une rupture de l'utérus , au septième mois de sa grossesse, pour avoir été pressée entre une muraille et une voiture qui reculait. Gomme nous l'avons déjà dit, la contusion des parois du ventre produit rarement une rupture immédiate ; mais la meurtrissure et l'inflammation consécutive des parois utérines peuvent déterminer une vilcération, puis une perforation plus ou moins éloignée.

Les ruptures par compression immédiate , c'est-à-dire , dues à la contraction violente des muscles abdominaux , supposent presque toujours dans les parois de la matrice l'existence d'une des altérations que nous avons considérées plus haut comme causes prédisposantes. Elles succèdent le plus souvent aux accès de toux , à l'éternuement, aux efforts de vomissements , à un accès de colère. Elles peuvent encore être occasionnées par un effort fait pour lever un fardeau, par le renversement forcé du tronc en arrière , qui ne peut avoir lieu sans que les muscles droits de l'abdomen ne se rapprochent fortement de la colonne vertébrale , par la courbure du tronc en avant : tous mouvements dans lesquels la matrice se trouve fortement pressée entre les muscles abdominaux qui se contractent vigoureusement, et le plan postérieur du ventre. Sous l'influence d'une de ces causes, on a vu la rupture s'opérer à toutes les époques de la grossesse, depuis les premiers mois jusqu'à une époque voisine du terme.

Les auteurs ont à tort considéré la distension énorme de l'utérus comme pouvant , pendant la grossesse , occasionner la rupture ; cette distension , quelque considérable qu'elle soit, est une cause prédisposante , mais ne saurait par elle-même , et sans l'existence préalable d'une altération organique, produire la rupture. Il en est de même des mouvements violents et convulsifs du foetus, dont la fai-

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blesse est trop grande, et contre lesquels d'ailleurs la matrice est suffisamment protégée par le liquide amniotique , et la souplesse de ses parois.

Pendant le travail , la contraction utérine est la cause déterminante la plus fréquente, et si, durant la grossesse, les parois utérines sont tout à fait passives , elles jouent ici le principal rôle dans la production de la rupture utérine. Les mouvements violents du fœtus sont aussi étrangers à la rupture qui survient pendant le travail , qu'à celles qui sont produites pendant la grossesse ; car , suivant l'observation de M. Duparcque, si ce mouvement est opéré pendant le relâchement des parois, leur souplesse et leur extensibilité leur permettent de céder à cette violence ; si, au contraire, ce mouvement a lieu pendant la contraction , la résistance qu'elles présentent alors exigerait , pour être vaincue , une violence bien autrement forte que celle qui peut résulter d'un mouvement même convulsif du fœtus. La contraction est donc la seule cause déterminante ; mais pour qu'elle produise la rupture , il faut que son action soit favorisée par une des causes prédisposantes que nous avons indiquées, et dont il est facile de comprendre l'influence.

Pendant le travail, il ne faut pas oublier que souvent la rupture de la matrice a succédé aux manœuvres imprudentes pratiquées dans le but de terminer l'accouchement. Que de fois une application du forceps , une version , une extraction difficile du placenta, pratiquées par des mains inexpérimentées, ont-elles été suivies de la mort prompte des malades, mort que l'autopsie venait expliquer en faisant constater une déchirure de l'organe. Tous les auteurs contiennent des faits à l'appui de cette assertion. J'ai entendu dire à madame Legrand, sage-femme en chef de la Maternité , que chaque année plusieurs femmes venaient mourir à Thospice, victimes de pareilles tentatives faites en ville. J'ai vu un utérus dont les deux tiers inféiieurs er droits du corps avaient été enlevés par le forceps céphido-

tribej j'ai constaté à l'autopsie qu'une perforation de la partie supérieure droite du corps avait été produite par les efforts qu'un médecin avait pratiqués pour décoller un placenta fortement adhérent. On ne saurait trop souvent citer de pareils faits, car ils sont bien propres à rendre prudents les jeunes gens qui commencent la pratique des accouchements, étales convaincre qu'il ne suffit pas d'avoir vu deux ou trois accouchements pour être apte à pratiquer les manœuvres les plus difficiles de notre art.

§ 2. Symptômes.

Les signes de la rupture utérine sont assez faciles à constater. Le plus souvent, à la suite d'un effort violent, qui a nécessité une contraction très-énergique des muscles abdominaux, la déchirure se fait brusquement, et se manifeste par une douleur vive, intense, dans le lieu même où s'opère la crevasse, douleur que la femme exprime en poussant un cri perçant. Cette douleur vive, poignante, quelquefois, dit Desormeaux, comme angoissante, et semblable à une crampe (*), s'accompagne d'un bruit de déchirement ou de craquement, assez intense pour être perçu, dans certains cas , par les personnes qui se trouvent auprès de la malade. Cette douleur se change bientôt en une sensation d'engourdissement ; elle est presque immédiatement suivie d'évanouissement. La malade pâlit , son pouls s'affaiblit , et elle tombe en syncope.

(*) Suivant M. Roberton , la rupture, par suite d'étroitesse du bassin, est précédée de douleurs sous forme de crampe (crampy pain), et de sensibilité à la pression. Dans un point circonscrit de l'hypogastre, cette crampy pain est causée par la compression de l'utérus entre la tête du fœtus et la saillie lin sacrum, ou de toute autre partie osseuse proéminente. Une douleur de cetie nature existait à un haut degré chez une femme dont la lèvre antérieure du roi utérin, considérablement tuméfiée, était située beaucoup plus bas que la tète. Le docteur Roberton fit cesser celle douleur, en faisant remonter, dans l'intervalle des contractions, la lèvre tuméfiée au-dessous du rebord du bassin.

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Ces premiers phénomènes sont les seuls qui se manifestent lorsque la grossesse est très-peu avancée , et l'utérus trop peu élevé pour être facilement accessible , ou bien lorsque l'œuf engagé dans la crevasse , l'a bouchée de manière à empêcher tout épanchement dans la cavité abdominale. Un calme trompeur peut succéder alors à ce premier orage, et les accidents ne se renouveler qu'après plusieurs heures, plusieurs joprs même, seulement alors que l'utérus se contractant expulsera dans la cavité abdominale les parties qu'il renfermait ; mais dans le cas contraire, et surtout à une époque plus avancée, on peut facilement constater, par l'examen de la malade , le ramollissement et l'affaissement des parois hypogastriques : au lieu de sentir dans cette région la tumeur dure, globuleuse , arrondie , formée par l'utérus, on ne trouve plus que des parois abdominales souples, dépressibles^ et plus profondément un globe utérin plus ou moins réduit et déjeté. La malade, qui, au moment de la rupture, ou peu de temps après, a senti une chaleur douce se répandre dans l'abdomen , perçoit des mouvements ou un poids insolite dans un point où elle ne les sentait pas auparavant. L'accoucheur luimême constate la présence de l'enfant dans un lieu où il ne devrait pas être , et distingue beaucoup plus facilement les mouvements, ou bien simplement les saillies qu'il offre. Les mouvements actifs du fœtus cessent bientôt de se faire sentir, mais leur disparition complète est ordinairement précédée d'une agitation inaccoutumée et presque convulsive. Un peu de sang s'écoule ordinairement par la vulve ; mais ce phénomène peut manquer, surtout pendant la grossesse des primipares, et, quand il existe, il est dvi le plus souvent au décollement du placenta. Pendant le travail, les douleurs jusqu'alors, fortes et énergiques, cessent tout à coup.

Les signes fomniis par le toucher sont les plus concluants. Pendant la grossesse, le doigt peut constater que la matrice a changé de position , mais surtout a perdu le volume qu elle

devrait avoir à l'époque à laquelle la femme croit être arrivée. Il pourra quelquefois sentir une des parties du fœtus située en dehors de l'utérus , et déprimant la partie supérieure du vagin. Pendant le travail, on remarque que la poche des eaux s'est tout à coup affaissée, qu'elle ne bombe plus à travers l'ouverture du col , sans que cependant il se soit écoulé aucun liquide par le vagin. La partie de l'enfant qui se présentait, et qui quelques instants auparavant était facilement accessible au doigt, a tout à coup remonté, et même disparu complètement; le col de l'utérus est revenu sur lui-même, et est beaucoup moins dilaté qu'auparavant. Si la main cherche à pénétrer dans la cavité utérine, elle irouve quelquefois cette cavité complètement oblitérée par le retrait de ses parois; d'autres fois elle y rencontre des intestins, ou seulement quelques parties du fœtus; elle découvre assez facilement alors le siège et l'étendue de la crevasse, et sent qu'elle pourrait pénétrer jusque dans la cavité abdominale.

Lorsque tous ces phénomènes se rencontrent, ils suffisent bien certainement pour reconnaître l'accident; mais il n'est pas toujours possible de les constater. Si le fœtus n'est pas déplacé , et reste après la rupture dans la cavité utérine, on conçoit que tous les signes fournis par le toucher vaginal et le palper abdominal manquent complètement. Le diagnostic est alors très-difficile, et l'autopsie vient seule, le plus souvent, éclairer sur la cause de la mort.

§ 3. Pronostic et terminaison.

Le pronostic des ruptures utérines est excessivement fâcheux. Presque toujours mortelles pour le fœtus, elles exposent aussi la femme à une mort presque certaine. Toutefois, la gravité du pronostic varie suivant l'étendue de la lésion, suivant son siège, et suivant les phénomènes consécutifs auxquels elle donne lieu.

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On a cité des cas dans lesquels le trouble profond produit dans l'organisme parla rupture et le passage du sang, des eaux du fœtus dans l'abdomen, a causé la mort instantanée de la femme. Mais, le plus souvent, des phénomènes particuliers, symptômes des accidents consécutifs à la lésion première, précèdent la terminaison fatale. Celle-ci peut être le résultat de l'hémorragie , des inflammations et suppurations produites par le séjour longtemps prolongé d'un corps étranger dans la cavité péritonéale , ou des opérations nécessaires à son extraction.

A. Hémorragie. La perte est le plus fréquent et en même temps le plus promptement mortel de tous ces accidents. Elle a évidemment sa source dans les vaisseaux déchirés , surtout quand la ruptvire s'est opérée dans le point où était inséré le placenta; mais lorsque ce point d'insertion a été respecté, elle provient en grande partie des vaisseaux utero placentaires que le décollement du placenta a déchirés. Les bords de la rupture , quand celle-ci occupe un point éloigné du placenta , fournissent en général peu de sang. Ordinairement il ne s'en écoule qu'en faible quantité à l'extérieur ; il s'en épanche au contraire une grande quantité dans le ventre; et ce liquide, mêlé aux eaux amniotiques et au tronc du foetus, passé en grande partie dans le péritoine, distend outre mesure l'abdomen. Cet épanchement n'est pas moins grand lorsque les eaux se sont écoulées et que l'enfant est situé dans la mati-ice de manière à ne pas pouvoir être expulsé. Les bords de la rupture ne pouvant alors être rapprochés par la contraction, les vaisseaux déchirés continuent à verser le sang à grand flot, jusqu'à ce que les parois du bas-ventre opposent à l'épanchement une résistance toujours trop tardive pour empêcher la mort. Celle-ci peut ainsi survenir sans qu'aucun signe ait fait soupçonner la rupture. Il peut arriver enfin , même lorsque l'accouchement est terminé sur-le-champ, que la contraction ne soit pas assez énergique pour obUlérer complètement le calibre des vaisseaux , et que l'hé-

morragie continue assez longtemps pour tuer la femme. Toutefois, l'utérus peut se rompre sans que cet accident soit nécessairement suivi d'une hémorragie grave. Souvent la rupture a lieu dans un point peu pourvu de vaisseaux : au voisinage du col, par exemple. D'autre part, il peut arriver que l'œuf restant intact après la rupture, la crevasse se trouve plus ou moins exactement comblée , soit par une des portions des membranes, une portion du placenta, ou une partie du fœtus. Les bords de la crevasse peuvent être resserrés sur le tronc de l'enfant en partie chassé dans le ventre, et la compression salutaire qui en résulte s'opposer à la continuation de l'hémorragie. Enfin , lorsque l'œuf entier est rapidement chassé à travers la crevasse jusque dans le péritoine , l'utérus se rétractant promptement empêche l'hémorragie, ou du moins la rend très-peu abondante, en opposant par cette rétraction une digue assez puissante à l'écoulement du sang.

B. hiflammation. Lorsque la femme ne succombe pas à la perte qui succède immédiatement à la rupture , la présence de corps étrangers dans le péritoine détermine une inflammation d'autant plus grave qu'ils sont plus volumineux. Lors même qu'on est parvenu à enlever par une voie quelconque le fœtus et le délivre, l'inflammation, bien que moins à craindre , peut encore résulter des opérations ou des efforts nécessaires à cette extraction, et se terminer promptement par la mort.

C. Passage et étranglement d'an intestin à traç^ers la rupture. On a Vu une portion plus ou moins considérable de l'intestin faire hernie à travers la crevasse de l'utérus , et être étranglée par la rétraction de l'organe. Cet accident, qu'il serait impossible de soupçonner si le fœtus était encore renfermé dans la matrice, ou si celle-ci était complètement revenue sur elle-même, pourrait cependant l'être immédiatement après la délivrance. On conçoit du reste qu'un pareil accident méconnu se termine infailliblement par la mort, comme dans Tobservation citée par Percy et

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reproduite par M. Deneux; aussi, toutes les fois qu'on soupçonne une rupture de l'utérus , faut-il, immédiatement après la délivrance, porter la main dans l'intérieur de l'organe, et, imitant la conduite de Rungius, repousser les intestins , tenir la fnain dans la cavité utérine , jusqu'à ce que cet organe se soit assez rétracté, et la déchirure assez rétrécie pour empêcher que la hernie ne se reproduise.

D. Guévison. Cependant quelques femmes ont échappé à tous ces dangers : quelques-unes ont même supporté la gastrotomie, et ont survécu aux accidents consécutifs; chez d'autres, le fœtus et les annexes complètement passés dans la cavité péritonéale , ont donné lieu à des accidents inflammatoires qui se sont peu à peu calmés. Il s'est formé, par suite de ces inflammations , des adhérences protectrices : le fœtus et les annexes se sont trouvés enfermés par un kyste pseudo-membraneux qui les isolait des parties voisines : cellesci se sont habituées à ce nouveau voisinage, qui a persisté pendant un temps plus ou moins long, et quelquefois pendant toute la vie. Ce kyste , comme celui qui environne les restes des grossesses extra- utérines, peut devenir le siège d'un nouveau travail inflammatoire : ses parois contractent alors des adhérences avec les organes voisins, et l'on voit quelquefois , après de longues années , des ulcérations, des perforations faire communiquer la cavité du kyste avec la cavité de l'intestin , de la vessie , et les dernières pièces du squelette être expulsées par l'urètre, le rectum ou l'œsophage.

Lorsque, malgré la rupture, le fœtus est resté dans la cavité de l'utérus, et que les contractions ne l'expulsent pas immédiatement par les voies naturelles , les mêmes phénomènes peuvent plus tard se manifester. Le tissu utérin inflammé, ulcéré, contracte des adhérences avec les parois abdominales ou celles de quelque organe voisin , et les débris du fœtus sont expulsés à travers la paroi ulcérée et perforée, ou bien par les organes excréteurs.

§ 4- Anatoisiie pathologique.

Tous les points de l'utérus peuvent devenir le siège de ruptures. Il est cependant quelques parties qui en sont le plus souvent affectées: telles sont les parties inférieures, le fond, les côtés du corps, ou les parties supérieures ou sus-vaginales du col. Du reste, le siège de la rupture varie suivant la cause qui y a donné lieu, suivant aussi l'époque à laquelle elle survient. Pendant la grossesse , c'est toujours le corps de l'organe qui est rompu, et pendant le travail, au contraire, c'est vers le col ou la partie inférieure du corps, en général plus aminci et moins soutenu, qu'on rencontre ces solutions de continuité. Lorsque l'accident a été produit par une compression extérieure , les parois éclatent et se déchirent en général vers les parties latérales ; lorsqu'il a été la conséquence d'une contusion , le point meurtri est ordinairement celui qui plus tard se déchire. Si la rupture a été précédée d'une altération organique , c'est vers le point qui en était le siège qu'existe la déchirure. Les parois antérieures et postérieures, protégées par le plan antérieur et postérieur de l'abdomen, semblent devoir être complètement à l'abri de pareils accidents. Il n'en est pas cependant toujours ainsi, et les auteurs ont cité des faits qui prouvent la possibilité de semblable rupture. Suivant M. Roberton , lorsque la rupture est causée par l'ètroitesse du bassin , elle peut occuper toutes les parties de l'utérus , mais plus souvent peut-être la partie postérieure et inférieure; ce qui s'explique, dit-il, par la pression que la saillie sacro-lombaire exerce sur cette région : quelquefois aussi elle survient dans la région inférieure et antérieure; elle est due alors aux projections osseuses situées à la face interne de la symphyse pubienne. Quant à la paroi antérieure et supérieure , c'est elle qui est le plus souvent atteinte par les corps vulnérants , et sur elle que , presque exclusivement , on observe les plaies.

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Rien n'est plus variable que l'étentlue , la forme et la direction des ruptures utérines. Quelquefois ce n'est qu'un petit trou capable d'admettre le doigt, d'autres fois une large déchirure qui s'étend dans les deux tiers du fond ou du pourtour du col, ou qui occupe la presque totalité de l'organe. Elle peut offrir une direction longitudinale, transversale ou oblique, affecter une forme circulaire, comme cela arrive souvent au col , ou bien être en ligne droite ou en zigzag. Si on examine les bords de la division , on voit qu'ils présentent rarement une coupe nette et bien régulière; mais le plus souvent on les trouve inégaux, comme hachés, contus, ecchymoses, dans une profondeur plus ou moins grande. Si la rupture a été la conséquence d'une altération organique, on retrouve dans le point qui en est le siège, les traces anatomiques des maladies antécédentes. Si la malade n'a succombé que plusieurs jours après l'accident , on constate à l'îiutopsie la présence des matières épanchées dans le péritoine, les marques non équivoques d'une inflammation violente de cette séreuse, et les bords de la crevasse utérine sont quelquefois alors rouges, livides, enflammés, quelquefois même gangrenés.

Les déchirures de la matrice n'entament pas toujours toute l'épaisseur de l'organe. Les tuniques qui entrent dans la composition de la paroi utérine ne jouissent pas de la même élasticité, de sorte que l'on conçoit facilement qu'elles puissent se rompre isolément. Fort souvent , par exemple , dit madame Lachapelle, une fissure de l'orifice propagée jusqu'au col et même jusqu'au corps de l'organe, a divisé toute la couche musculaire en laissant intacte la membrane séreuse. C'est surtout sur les côtés, dit-elle, que j'ai observé de pareilles fissures, et c'était alors la duplicature du ligament large qui recouvrait la plaie et l'empêchait de pénétrer dans l'abdomen. M. Duparcque cite un cas absolument semblable. Dans quelques cas beaucoup plus rares, la paroi musculaire résiste, et la séreuse péritonéale cède seule. La

64o QUATRIÈME PARTIE.

maladie est alors fort difficile à reconnaître pendant la vie, car les phénomènes qui précèdent la mort sont ceux de l'hémorragie ou d'une péritonite violente j mais à l'autopsie on trouve ordinairement une grande quantité de sang, et, en cherchant d'où il a pu provenir, on trouve sur la séreuse utérine une ou plusieurs fissures d'une étendue variable. Au cas cité par Ramsbotham on peut maintenant en ajouter plusieurs autres récemment publiés ; im des plus curieux est celui rapporté par Henri Partridge [^Arch. de médec, t. 19), et dans lequel on trouva à l'autopsie , sur la face postérieure de l'utérus, un grand nombre de déchirures dirigées transversalement, plus ou moins recourbées, variables pour la profondeur, et offrant depuis un jusqu'à cinq centimètres en longueur. Un lambeau de péritoine complètement détaché pendait au dedans de l'abdomen , et laissait voir à nu le tissu charnu dont il avait été arraché.

§ 5. Traitement.

Les moyens proposés contre les ruptures de Tutéi'us sont prophylactiques et cura tifs. Les premiers ont pour but d'éloigner l'influence des causes que nous avons considérées comme prédisposantes ; et nous renvoyons pour celles dont il est possible de prévoir l'existence , telles que les obstacles divers à l'accouchement, à ce que nous en avons dit ailleurs; quant aux autres, comme il est le plus souvent impossible de les soupçonner, nous n'en dirons rien.

La rupture utérine n'est grave que par les conséquences fâcheuses dont elle est suivie; aussi n'est-ce pas contre elle, mais bien plutôt contre les accidents consécutifs, que les moyens de traitement doivent être dirigés. Le meilleur moyen de les prévenir est de faciliter la rétraction de l'utérus, d'extraire immédiatement le foetus et ses annexes;