DIFFORMITÉS DU POET1 S

ment. Dans les présentations du sommet, la tête antérieure,

étant la plus inférieure à cause de l'obliquité du tronc du fœtus qui se trouve placé dans la direction de l'axe du détroit supérieur, s'engage la première, et la seconde, d'abord arrêtée par l'angle sacro-vertébral, la suit ensuite. Lorsqu'au contraire l'enfant est né par le siège, c'est la tête postérieure qui, par le seul effet de l'inclinaison imprimée au tronc par Taxe du canal pelvien , s'engagera la première; et l'antérieure, après avoir été d'abord arrêtée par la symphyse des pubis, s'engagera immédiatement après elle.

Lorsque chaque tête a son tronc, mais que les deux troncs sont unis par leurs faces latérales, antérieures ou postérieures, dans toute ou seulement partie de leur étendue, l'accouchement spontané est plus difficile; mais, quand il a lieu, il s'opère absolument de la même manière.

S'il n'y a qu'une seule tête pour deux troncs, ceux-ci sont chassés simultanément, et les seules difficultés qui puissent se présenter tiennent alors au volume de la tête qui est quelquefois très-grand.

Les choses ne se passent pas toujours aussi heureusement que nous venons de le dire, et assez souvent une des têtes, dans l'état de duplicité totale ou bornée à la tête , est arrêtée au-dessus de l'angle sacro-vertébral ou de la symphyse pubienne, et s'oppose à la descente ultérieure de celle qui est déjà engagée ou sur le point de s'engager.

Ce que nous venons de dire du mécanisme suivant lequel l'expulsion des fœtus dicéphales s'opère, fait prévoir que toutes les fois qu'une des deux têtes aura été arrêtée au-dessus du détroit supérieur, on devra recourir à la version pelvienne lorsque le monstre se présentera par l'extrémité eéphalique ou une des régions de sa partie moyenne: dans les présentations du siège, il faudra tirer sur les membres inférieurs. Mais, dans l'un et l'autre cas, il faudra, lorsque la plus grande partie du tronc sera dégagée, relever le tronc au-devant de la symphyse, de manière à favorise] rengagement de la tête postérieure avanl celui de faute

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rieure. Si la tête qui s'est présentée la première était engagée trop avant clans l'excavation pour qu'il fût possible de la refouler et cl aller chercher les pieds, il faudrait, si le fœtus était vivant, tenter une application du forceps. Celleci sera le plus souvent infructueuse , car les tractions exercées par l'instrument ne changeront rien aux résistances offertes par la seconde tête. Il n'y a donc plus à choisir ici qu'entre une opération sanglante sur la mère et la section du col cpii permettra d'extraire la tête qui s'est offerte la première, et rendra possible la version pelvienne : malgré d'imposantes autorités, je n'hésite pas à me prononcer pour la mutilation du fœtus, et, dans ces ca>, je n'hésiterai pas à sacrifier la vie de reniant au salut de la mère.

§ 4- Fœtus multiples et isolés.

L'accouchement de jumeaux isolés s'opère presque avec la même facilite que celui d'un enfant unique. 11 arrive même assez souvent cpie le travail est plus promptement terminé; car le petit volume des foetus qui, ordinairement, naissent avant terme, favorise singulièrement leur expulsion, Le plus souvent les jumeaux se présentent 1 un après (autre au détroit supérieur, el l'expulsion du premier est promptement suivie de la naissance du second, et ainsi pour les autres quand il v en a plus de deux.

Mais il arrive quelquefois que les choses ne se passent pas aussi régulièrement. Ainsi les enfants peuvent naître à une distance assez grande les uns des autres, et des difficultés cl des dangers peuvent venir rendre cette expulsion difficile.

Le plus ordinairement la matrice, fatiguée par les efforts nécessaires à l'expulsion du premier-né, revenue un peu

sur elle-même après cette dépletion partielle, cl avant perdu

par conséquent une partie de ses facultés contractiles, reste quelques instants sans se contracter, Cependant elle conserve encore plus de volume m\ à l'ordinaire, ei il est facile,

cons

DIFFORMITÉS DU FOETl S. 66j

en plaçant la main sur la région ahdominale antérieure, de ta ter ce volume anormal, de sentir, à travers cette paroi, uelques inégalités appartenant au fœtus; il est surtout laîle, par le toucher vaginal, de sentir à la partie supérieure lu col utérin une seconde poche amniotique ou une partie u second enfant qui se présente. En général , ce repos de l'utérus n'est que momentané, et, au bout d'un quart d'heure le plus souvent, quelquefois au bout de cinq, dix minutes, rarement après vingt ou trente minutes, la femme éprouve des douleurs d'abord assez faibles et assez lentes, mais qui bientôt deviennent fortes et énergiques. Il faut alors avoir la précaution de rompre les membranes si ei! S ne l'étaient déjà, et confier, du reste, à la nature la terminaison de l'accouchement. Ce second travail est, en général, très-court lorsque le fœtus se présente dans une position naturelle, car les parties élargies par le passage du premier enfant offrent très-peu de résistance.

Mais, dans certains cas, les douleurs, suspendues après la naissance d'un des jumeaux, ne se réveillent qu'après plusieurs heures, quelquefois même après plusieurs jours * . Que doit-on faire en pareil cas? Faut-il abandonner complètement le travail à la nature, ou pratiquer une prompte délivrance? 11 est des cas où il ne peut v avoir d hésitation : ainsi, i" quand la naissance du premier enfant a été longue, difficile, a nécessité l'intervention de l'art, et que les forces de la mère paraissent épuisées par ce premier travail; :•>" lorsque, après ou pendant la naissance du premier enfant, il survient un accident qui menace les jours de la

Quatre femmes entrées à l'hôpital de Dublin, mirenl dix heures à accoucher de leur second enfant; on lit dans Me Médical and phjrsical journal ]e récil d'un cas àmz lequel le second mitai m naquit que quinte jeun, on autre sfa

sein 5 près le premier. Une femme accouchai le 4- mars 1814, de «en ei

fants : elle >><• portait si bien le second jour, qu'elle se leva pour vaque] affaires, et, le sixième jour, elle fut i ncore délivrée *l< ilt n\ enfants.

itteman's magazine, 1814

mère ou du second jumeau ; 3° Lorsque celui-ci se présente au détroit supérieur dans une position défavorable, et qui , par elle-même, exige la version, il faut immédiatement pratiquer la version pelvienne : mais, dans tous ces cas, il ne faut nullement hâter l'expulsion ; on tirera très-lentement sur L'extrémité pelvienne, afin de ne pas trop rapidement desemplir l'utérus, et éviter l'inertie et l'hémorragie qui pourraient être la conséquence de cette déplétion trop rapide. L'application du forceps sera alors rarement nécessaire, car si la tête est trop engagée pour rendre impossible la ver* sion pelvienne, l'accouchement se terminera probablement seul. Toutefois, dans un cas d'hémorragie avec inertie complète, il faudrait bien y avoir recours, si la tête était déjà arrivée au détroit inférieur; mais, dans tous les autres cas, la version pelvienne doit être préférée, car l'introduction de la main et l'évolution du fœtus ne manqueront pas de solliciter, par l'irritation qu'elles déterminent, la rétraction des parois utérines, et préviendront ainsi l'inertie consécutive.

Lorsque les deux enfants se présentent bien, que l'expulsion du premier s'est faite naturellement et sans trop de fatigues pour la femme, j'attends, dit Merriman, que Les douleurs du second enfantement se réveillent : ordinairement cela arrive peu après la sortie du premier-né ; mais s'il ne survient pas de douleurs efficaces au bout d'un quart d'heure ou dune demi-heure , on devra provoquer la contraction en frictionnant doucement avec la main la tumeur abdominale, en titillant avec un doigt le col de l'uterus :

si ces excitations portées à la fois sur le col et sur Le corps sont inefficaces, et que plusieurs heures se passent sans que la matrice se contracte, il nie paraît prudent d'exciter les contractions parla rupture des membranes, dette manière d'agir est fondée sur les deux raisons suivantes : Lorsqu'on

a attendu plus Longtemps, Les douleurs m'ont toujours paru

moins foi les qu'elles n'auraient été si on avait sollicité plus

tôt L'action de L'utérus ï l'expulsion du second enfant m'a

DIFFORMITÉS DU POET1 5. 6(h)

paru toujours plus facile à travers des parties qui venaient d'être tout récemment dilatées par un premier accouchement. Enfin, on devrait avoir recours à la version pelvienne, si tous ces moyens avaient été employés sans succès.

La présence de deux fœtus peut, dans certains cas, rendre l'accouchement difficile, et nécessiter quelques précautions particulières. i° Il peut arriver que les deux fœtus se présentent simultanément au détroit, et gênent réciproquement leur expulsion ; il faut avoir le soin alors de repousser la tête la plus mobile, afin que l'autre puisse pénétrer la première. On agirait de la même manière si, au lieu de deux têtes, c'était le siège ou les pieds des deux enfants qui se fussent présentés ensemble. 2° Si le premier enfant se présentait par le tronc, il faudrait pratiquer la version pelvienne, mais prendre garde de ne saisir que les pieds du même enfant avant d'en opérer révolution; car si les deux poches étaient rompues, rien ne serait aussi facile que de saisir deux pieds appartenant à deux fœtus différents. 3° Le premier enfant se présente par les pieds, soit spontanément, soit par l'art; la plus grande partie du tronc est extraite, mais la tête seule peut être arrêtée dans l'excavation ou au-dessus du détroit supérieur: dans la vingtième observation du quatrième mémoire de madame Lachapelle, la tête du premier-né avait entraîné au-dessous d'elle la tête de son frère, qui tendait à se présenter par le vertex , en sorte que celle-ci fermait tout pas. sage à celle-là, et que celle-là empêchait celle-ci de remonter au-dessus du détroit supérieur : fort heureusement ces enfants étaient petits, et la tête du deuxième jumeau sortit spontanément avec le cou du premier, puis celle du premier sortit avec le cou du deuxième. Il est évidemment certain quesi ces deux, enfants avaient eu un volume ordinaire, leur expulsion n'aurait pu se faire qu'après que la cràniotomie d'une ou peut-être des deux tètes eût, en les aplatissant, permis leur sortie. La mutilation d'un des fœtus me parait être, dans ces cas difficiles, la seule ressource1 que l'on puisse invoquer; aussi a-ton conseillé

6jO CM Y ! RI 1 VI l'AHTIK.

avec raison de séparer le corps de L'enfant qui t'ait saillie a l'extérieur, ce qui permettrait L'expulsion du second cnlant, soit spontanément, soit par L'application du forceps; après quoi on irait a la recherche de-la tête de l'enfant sacrifié :

on devrait pourtant, avant d'en venir a cette cruelle opération, tenter une application du forceps sur la première tête descendue, connue parait 1 avoir l'ait avec succès un chirurgien de Dijon. En tenant, en effet, compte de la petitesse des enfants, on concevra que la seconde tète n'opposera assez souvent qu'un faible obstacle au passage du tronc de l'enfant (pie l'on cherche à extraire1 par L'instrument .j" Quelquefois, enfin, deux pieds se présentent à l'orifice : si laccoucheur croit utile d'aider, par les tractions, aux efforts expulseurs de l'utérus, il pourra croire qu'ils appartiennent au même enfant, tirer sur tous deux, et engager à la fois des parties qui ne peuvent pas sortir ensemble; aussi, pour peu qu'on ait des doutes, faut-il, avant toute traction, s'assurer que les deux membres appartiennent réellement au même individu.