CHIITE DU CORDON

du fœtus que lorsque cette exploration, plusieurs lois répétée dans de pareilles conditions, aura toujours fourni un résultat négatif, lu cordon flétri, mou, verdâtre, froid, appartient, sans aucun doute, le plus souvent, à un fœtus mort, mais ce n'est pas toujours vrai; et, d'un autre côté, comme la compression du cordon peut causer la mort trèspromptement , celui-ci peut être chaud et très- frais, bien que le fœtus ait cessé de vivre.

C. Pronostic. La chute du cordon n'est un accident grave que pour le fœtus; mais sa gravité est grande, puisqu'en quelques instants la mort de l'enfant peut en être la suite. La compression du cordon et l'interruption de la circulation fœto-placentaire est au moins la principale, si elle n'est l'unique cause delà mort. Quelques auteurs , parmi lesquels je citerai MM. Velpeau et Guillemot, pensent que lorsque le cordon pend à l'extérieur de la vulve , le sanç , refroidi par la température extérieure, peut perdre de sa fluidité, se coaguler même, et que le ralentissement de la circulation qui en résulte peut, ajoutant son influence à celle d'une pression légère , interrompre complètement la circulation qui jusqu'alors n'était que ralentie. Delamotte , Baudelocque, madame Lachapelle , n'admettent pas cette infltienee du froid. J'ai vu, dit l'illustre sage-femme, le cordon pendre hors la vulve durant plusieurs heures, sans que le fœtus en ait aucunement souffert, parce que la compres sion était nulle, et pourtant dans quelques-uns de ces cas , les femmes avaient fait à pied ou en voiture une route plus ou moins longue de leur domicile à notre hospice; Quelle que soit l'opinion que l'on admette, c'est à la compression qu'il faut attribuer la plus grande part dans la mort du fœtus. Or, l'influence de cette compression a été diversement interprétée. Suivant les uns, le fœtus succomberait à l'apoplexie par suite de L'excès du sang qui, continuant à arriver par la veine, ne pourrait plus retourner au placenta par les artères ombilicales $ suivant d'autres, il mourrait par anémie, par syncope ; enfin, fopi-

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oion la plus vraisemblable, et, il faut bien le dire, la seule admissible, c'est que L'asphyxie est la seule cause de La mort. Le placenta, nous l'avons dit, est pour le fœtus le seul organe d'hématose, jusqu'au moment où la respiration pulmonaire s établit ; si donc, avant la naissance, la compression interrompt la circulation dans le cordon, le sang du fœtus ne peut plus aller dans le placenta puiser, par son contact médiat avec le sang de la mère, les éléments nécessaires à sa régénération ; dès lors le fœtus se trouve placé dans les mêmes conditions que l'adulte privé d'air respirable, et, comme lui, il meurt asphyxié.

D. Traitement. On pourra confier L'accouchement à la nature, i° toutes les fois qu'on aura la certitude que L'enfant a cessé de vivre ; 2° lorsque , bien que L'enfant soit vivant, les membranes ne se sont rompues qu'au moment où la tête s'est engagée fort avant dans l'excavation, que les contractions sont énergiques, qu'on pourra espère! qu'elles suffiront seules à terminer promptement l'accouchement; 3° quand la tête sera petite, le bassin large et le cordon placé au-devant d'une des symphyses sacro-iliaques: on doit se contenter alors de faire rentrer le cordon dans le vagin pour le soustraire au contact de l'air. Mais, maigre ces conditions favorables, il faudra surveiller attentivement l'état du cordon, et appliquer le forceps aussitôt qu'on sentira les pulsations s'affaiblir ou devenir intermittentes. Dans toutes les autres circonstances, l'art devra intervenir.

Si la présentation est telle qu'elle rende l'accouchement impossible, ou bien si, quoique possible, l'expulsion du fœtus doit nécessiter un travail lon<; et pénible, il faut, sans hésiter, opérer la version pelvienne, ou appliquer le forceps: cette dernière opération serait seule pratiquante si <>n avait affaire à une position occipito-postcrieure du sommet, ou à une présentation delà face déjà fortement engagée dans l'excavation, et si les tentatives de réduction avaient été infructueuses.

Dans une présentation du siège , on ira chercher les

CHUTE DU COKDON. fyyîi

pieds, ou ou accrochera les aines avec le crochet mousse, suivant que le siège sera encore au-dessus du détroit supérieur, ou déjà engagé dans l'excavation.

Dans une présentation du sommet ou de la face, on cherchera d'abord à réduire le cordon. Plusieurs procédés ont été conseillés pour opérer cette réduction. La méthode manuelle, la plus ancienne de toutes, est encore celle qui est préférée , malgré le nombre considérable d'instruments proposés à cet effet. C'est toujours en arrière et sur les cotés, vis-à-vis des symphyses sacro-iliaques, qu'on opérera avec plus de facilité. On se servira de la main droite si le cordon est à gauche, de la gauche s'il est à droite. Lorsque l'anse est peu considérable, il suffit de la refouler par son milieu ; dans le cas contraire , on la pelotonnera et on la repoussera partie par partie, comme on opère le taxis dans la réduction des hernies. Il ne suffit pas de pousser le cordon jusque dans l'utérus, il faut encore le porter jusqu'au-dessus du détroit supérieur, et maintenir la main dans le vagin pendant plusieurs contractions pour s'assurer qu'il ne retombera pas. Quelques accoucheurs, craignant encore , malgré cette précaution , de ne pouvoir maintenir le cordon réduit, ont conseillé d'introduire la main tout entière dans l'utérus, et d'aller accrocher le cordon à un des membres du fœtus j cette précaution, inutile dans la plupart des cas , serait pourtant préférable à la version pelvienne, dit M. Guillemot, dans les cas où il y a un léger rétrécissement du bassin.

Lorsque l'étroitesse des parties extérieures, le peu de dilatation du col, etc. , rendent lintroduction de la main trop difficile ou insuffisante, la méthode instrumentale doit être essayée. On peut alors se servir de quelquesuns des instruments proposés jusqu'à ce jour. Celui de M. Dudan me parait, ainsi qu'à M. Guillemot , le plus simple. On a une sonde de gomme élastique, n" 9, armée de son mandrin et d'un morceau de ruban étroit dont une

des extrémités est passée dans l'œil le plus rapproché d< l'extrémité de la sonde et fixée par l'extrémité du mandrin. On attache à ce ruban le cordon ombilical, sans le comprimer. Si L'anse est courte, on l'attache par son milieu; si elle est trop longue ,on la plie en double , puis , dirigeant la sonde sur une main préalablement introduite, on porte son extrémité et le cordon qu'elle soutient dans la cavité utérine. La main placée dans le vagin aide à l'introduction du cordon en empêchant qu'il glisse dans la boucle du ruban. Quand son refoulement est complet , on attend . avant de retirer l'instrument , que la tête se soit engagée , puis on retire le mandrin d'abord et la sonde ensuite.

La version, si la tête est élevée, le forceps, si elle est déjà engagée , sont les seules ressources quand la réduction est impossible. Toutes les fois qu'on pratique la version, il faut avoir soin, en allant chercher les pieds, de reporter le cordon dans l'utérus ( Boer), afin d'éviter qu'il ne soit comprimé par le bras de l'accoucheur, et plus tard par les hanches et le tronc de l'enfant.