DE LA. GROSSESSE EXTRA-1 IJI'.IM. I

soient les parties sur lesquelles l'œuf s est attache , on voit des canaux sanguins très-volumineux s'y développer; de grosses veines rampent sous le péritoine, au pourtour du lieu où est greffé le placenta. L'ovaire, la trompe, quand ils sont le siège de la grossesse , offrent un tissu mou , comme fongueux , imprégné de sang.

La matrice ne reste pas aussi étrangère qu'on pourrait le croire au développement de la grossesse extra-utérine. Son volume augmente dune manière très-notable, son tissu devient plus mou, et il se forme, dès les premiers temps, dans son intérieur, une membrane qui n'est autre que la membrane caduque. M. Velpeau nie ce dernier fait. Je crois avoir réfuté l'opinion de M. Velpeau dans les Bulletins de la Société anatomique (sept. i836). On trouve aussi assez sou- %ent, dans le col de l'utérus, une substance gélatineuse, une espèce de mucus filant et assez épais. Lorsque la grossesse a dépassé son terme, l'utérus revient peu à peu à son état naturel.

Enfin , dans quelques cas , on a trouvé le calibre de la trompe oblitéré dans un des points de son étendue (voy. page 12 j et suivantes.;

§ 2. Marche des grossesses extra-utérines.

Il est assez difficile, dans les premiers mois, de reconnaître une grossesse extra-utérine. Les modifications qui surviennent même alors dans le volume, la forme et la consistance du corps et du col de l'utérus, doivent certainement exposer a l'erreur, et faire croire à une vraie grossesse. Il n'y a rien de constant relativement à la menstruation et à la sécrétion laiteuse. Tantôt les règles persistent, tantôt elles cessent découler. Quelquefois la menstruation ne reparaît même pas après 1 époque où l'accouchement aurait du avoir lieu. Ces variétés se rencontrent encore dans la sécrétion du lait. On a vu enfin la menstruation ne jamais reparaître pendant des grossesses extra-utérines, qui oui (hué plus de trente années, et In sécrétion laileu.se se continuer pendant tout ce temps.

11 y a souvent, à dater d une époque peu éloignée de la conception, des douleurs abdominales plus ou moins analogues aux douleurs utérines , quelquefois une douleur fixe, constante, circonscrite dans le bassin, l'aine ou la région ombilicale (la femme dont j'ai présenté les pièces à la Société anatomique, avait été traitée pour une péritonite partielle.) Souvent aussi impossibilité de se coucher sur un côté. Au terme naturel de la grossesse, quelquefois au septième mois, quelquefois plus tôt, surviennent des douleurs de l'enfantement : elles durent ordinairement de trois a quatre jours; mais on les a vues se continuer pendant un temps beaucoup plus considérable. Si la grossesse se prolonge, ces douleurs reviennent à des intervalles variés. Dans un cas de Schmidt , où la grossesse dura trois ans , ces douleurs se renouvelèrent huit lois, et se prolongèrent, chaque fois, pendant plusieurs semaines. Dans une autre grossesse, qui dura dix ans, les douleurs revinrent, chaque année, à l'époque correspondant au ternie de la gestation.

Quant aux signes physiques, il faut noter : les changements du corps et du col utérin déjà indiqués, le développement plus ou moins «régulier du ventre, et la possibilité, dans beaucoup de cas, d'y distinguer i\eux tumeurs formées, lune par l'utérus, l'autre par le kyste anormal.

Assez souvent il semble que le fœtus est situé plus superficiellement. On distingue plus facilement ses diverses parties par le palper abdominal; ses mouvements actifs sont plus douloureux pour la mère, et plus aisément perceptibles pour L'accoucheur.

Je ne vois pas quelles ressources la diagnostique pourrait

trouver dans l'auscultation.

I n trait commun aux divers genres de grossesses extrautérines, c'est de ne point exclure la possibilité d'une nouvelle fécondation.

I ne circonstance qu'il esl bon de noter, c est que le toucher pourra faire connaître l'état de vacuité de l'utérus. \sse/. souvent il n'aura pas conservé sa position habituelle:

DE I.A GROSSESSE i:\THA-lTI.HI\F. l'i»

poussé par la tumeur, surtout quand celle-ci occupe l'excavation j il sera fortement presse par elle contre une de» parois du bassin.

La durée de la grossesse extra-utérine est très-variable ; elle se termine quelquefois en quelques semaines, et quelques mois; d'autres lois elle dure un très-grand nombre d'années. Abandonnée a elle-même, elle se termine ordinairement par la rupture du kyste; mais l'époque et les suites de cette rupture sont très-variables. Sous le point de vue de l'époque à laquelle se fait la rupture du kyste , les grossesses utérines peuvent être classées dans l'ordre suivant : grossesses interstitielles et tubo-interstitielles, tubaires , ovariques , sous-péritonéo-pelviennes, abdominales. [1 est assez rare que l'époque de cette rupture dépasse le miterme de la grossesse : elle entraîne presque nécessairement la mort du fœtus. Cependant il n'en est pas toujours ainsi.

Cette rupture donne toujours lieu à des phénomènes excessivement graves , et qu'on peut distinguer en primitifs et secondaires.

Souvent la rupture du kyste est la cause d une hémorragie rapidement mortelle pour la mère. Si une circonstance quelconque arrête l'hémorragie , les premiers désordres qui suivent le déplacement du produit de la conception et le passage des eaux, du sang, du fœtus luimême , au milieu des parties non accoutumées à en supporter le contact, sont ceux d'une péritonite très-violente. A partir de là, la marche de la maladie est différente, selon que tous ces débris de la grossesse doivent séjourner dans une espèce de kyste de nouvelle formation, durant toute la vie de la malade, ou selon qu'ils doivent être éliminés par diverses voies. Dans le premier cas, le fœtus peut subir toutes les transformations que nous avons décrites en traitant de 1 anatomie pathologique j dans le second, les symptômes varient suivant la voie par laquelle se fait cette élimination.

La mort du fœtus peu! précéder la rupture du kvste, et

SFCOM.'F. PARTIT.

cette mort survient alors, soit par défaut de nutrition, soit par une autre cause difficile à saisir.

C'est tantôt par la vessie, le rectum, le vagin, l'estomac même; tantôt a travers un abcès ouvert du périnée ou des parois abdominales antérieures , que les débris du fœtus se frayent une voie à l'extérieur. L'inflammation, la suppuration du foyer qui se propage aux parties voisines, finissent par épuiser la malade, et celle-ci succombe au bout d'un temps très-variable : dans quelques cas plus heureux, le sac se vide peu à peu , se déterge, revient sur luimême ; la suppuration se tarit, et la plaie finit par se cicatriser, ou du moins par se réduire à un simple ulcère fistuleux.

§ 3. Causes,

Hien n'est plus obscur que les causes des grossesse*, extra-utérines. J)es faits assez nombreux semblent prouver qu'un mouvement de terreur, venant à coïncider avec la fécondation, peut être une raison suffisante pour que l'œuf qui vient d'être fécondé ne puisse plus ultérieurement être transporte1 dans l'utérus. Maigre l'autorité des noms de ceux qui ont admis cette opinion, elle ne me semble pas admissible, puisque ce ne n'est pas au moment de l'imprégnation que l'ovule abandonne l'ovaire, mais plusieurs jours après. M. De/eimeris cite une observation qui semble démontrer, pour lui, qu'un coup porté sur le bas-ventre, peu de temps après le coït fécondant, peut être la cause de la grossesse extra-utérine. J aimerais mieux chercher dans une disposition particulière des organes de la mère, la cause de cette anomalie : quand, en effet, on considère l'étroitesse du canal tubaire, on conçoit facilement que lefl déviations, même légères, de la trompe, la paralysie, le spasme, l'excès ou le défaut de longueur, 1 engorgement , le boursouflent m ci les ulcérations de la membrane muqueuse, l'end urcissemeni de son pavillon, le res-

l)F. LA GKOSSKSSK EXTRA-UTERINE, I*>-

serrement de son orifice externe, toutes les altérations el les anomalies, en un mot , qui ont été signalées par les auteurs, puissent y donner lieu. Pour ma part, j'ai eu occasion d'observer deux cas, qui tous deux sont rapportés dans les Bulletins de la Société anatomique, dans lesquels la trompe était oblitérée entre le point où l'œuf s'était développé et l'orifice interne de ce canal (*).

(*) L'oblitération de la trompe est un fait assez remarquable dans le cas qui nous occupe , pour que j'aie cru devoir rechercher si beaucoup d'observateurs l'avaient mentionné. La plupart n'ont pas noté l'état d'imperméabilité ou de perméabilité de la trompe. Quelques-uns, au contraire, ont dirigé leur attention sur ce point. Ainsi Smeliie (t. 2, p. 77) cite une observation du docteur Fern , dans laquelle l'oblitération ou au moins un resserrement extrême de la trompe droite est noté.

Dans le Mémoire de M. £reschet sur la grossesse interstitielle, j'ai trouvé plusieurs faits où l'oblitération de l'ouverture utérine e.^t aussi signalée. Dans l'observation communiquée à M. Breschel par M. Maver, où le fœtus s'était développé dans la partie de la trompe qui traverse l'épaisseur des patois utérines, M. Mayer a soin de faire remarquer que la trompe droite, dilatée à sa portion frangée , se rétrécissait dans la portion utérine, et était enfin complètement oblitérée à trois lignes de son insertion à l'utérus. La trompe gauche, dans laquelle l'œuf s'était développé , était perméable jusqu'à la masse morbide, mais, à partir de ce point, son canal ne se continuait pas jusqu'à la cavité de l'utérus. Il ajoute qu'il est très-vraisemblable qu'il existait anciennement â l'insertion de la trompe gauche une induration dans la substance de la matrice, laquelle a été cause de l'occlusion de l'orifice de cette (rompe, et a mis obstacle au passage dï l'ovale.

M. Schmùt rapporte que , dans un cas de grossesse interstitielle de six semaines , l'orifice interne de la trompe droite était absolument fermé. (C'était daus la portion droite de l'utérus que l'œuf s'était développé).

M. Ménière {Archives, juin 1 826) rapporte un cas de grossesse interstitielle développée dans la corne gauche, et il dit que la partie interne de la trompe gauche était imperméable.

M. («aide, daus un cas semblable [Journal hebdomadaire , t. 1, constata que la trompe droite n'avait point d'orifice utérin.

On trouve dans les Archives un autre cas d'hémorragie mortelle produite par une grossesse tubaire. L'auteur ajoute : « La trompe gauche (c'est la trompe rupturée formait un sac consistant, membraneux; son extrémité libre embrassait en totalité l'ovaire. Au-dessous de sa dilatation , el du côté de l'utérus, son canal était complètement oblitère, de sorte qu'il fut impossible de pénétrer par la dam l'utérus.

§ 4- Traitement.

Il est évident que dans les premiers mois de la grossesse, lors même qu'on aurait été assez heureux pour acquérir la certitude que l'œuf s'est développé ailleurs que dans 1 utérus,

Je pourrais vous citer un plus grand nombre de faits; mais ceux-ci suffisent, je pense , pour bien constater que l'oblitération de la trompe se rencontre quelquefois dans les grossesses extra-utérines.

Lorsqu'en rencontrant une grossesse tubaire on trouve en même temps la trompe oblitérée entre l'œuf et l'utérus , il paraît naturel de penser que si l'œuf a été arrélé dans le trajet qu'il devait parcourir pour se rendre à la matrice , c'est qu'un obstacle mécanique s'est opposé à son passage , et que cette oblitération est la cause de cet arrêt dans la marche de l'ovule. Aussi , pour ces cas au moins , la cause de la grossesse utérine me paraît assez clairement indiquée. Mais depuis quand existait cette oblitération? est-elle antérieure ou postérieure à la conception? D'après les idées généralement admises par les physiologistes, l'oblitération des trompes est une cause infaillible de stérilité, et, lorsqu'on la rencontre chez une femme enceinte, il est absurde de supposer qu'elle existait avant la conception; car, elle existant, le fluide séminal trouve fermée la seule voie par laquelle il puisse arriver jusqu'à l'ovule, et celui-ci ne peut être fécondé. Examinons cependant jusqu'à quel point cette opinion est la seule admissible.

L'oblitération d'un canal revêtu à l'intérieur par une membrane muqueuse ne peut avoir lieu (pie par la coagulation d'un liquide sécrété, l'engorgement chronique des parois, ou l'adhérence de ces mêmes parois. Dans l'un et l'autre de «es cas, il faut supposer une inflammation préalable. Or, dans aucun des mils mentionnés, je n'ai vu (pie pendant les premiers jours qui ont suivi le COÏt fécondant , les femmes aient offert des phénomènes particuliers. Si on suppose celte inflammation à l'état latent, et trop faible pour se faire sentir, il faut admettre alors que ses progrès ont été très-lents , et qu'elle n'aura pu produire l'oblitération des parois, quel que soit le mode de sa formation, qu'au bout d'un temps plus ou moins long ; or, c'est au plus tard vers le sixième jour que l'ovule arrive dans la matrice. M faut que ce soit dans ce court espace de temps que l'inflammation , puis l'oblitération, ait eu lieu. En admettant

même cette hypothèse, il faut bien assigner une cause à celte phlegmasie de

la trompe, « i l«s partisans d<- l'opinion que nous attaquons n'ont pas hésité à dire qu'elle était produite par l'irritation et la congestion sanguine dont tout

l'appareil génital est le siège à celle ep:>quc , par un état de spasme des parois de la trompe , enfin par l'arrivée de l'ovule lui-même. A cette explication,

tout a fait hypothétique, je Fie répondrai que par un fait : c'est que dan»

quelques-unes des observations consignées dans le Mémoire de M. Breschel et