DE QUELQUES DIFFICULTES QUI PEUVENT SE PRÉSENTER

dans l'accouchement NATUREL.

Comme on le voit dans l'immense majorité des cas, l'accoucheur n'a qu'à laisser agir la nature ; mais quelquefois cependant, bien que l' accouchement ne présente aucune de ces complications dont nous parlerons plus tard, el qui lui ont fait donner le nom rV accouchement laborieux , le travail peut offrir quelques lenteurs , quelques irrégularités dans sa marche, et nous avons maintenant a nous occuper de ce que doit faire alors le médecin,

Les douleurs utérines peuvent être Lentes ou faibles dés Le début du travail, ou bien se ralentir, ou même s'interrompre tout à coup. Enfin, elles peuvent être ir régulier es.

$ i. De la lenteur ou faiblesse fies contractions, /.a lenteur ou faiblesse des contractions peut exister

depuis le commencement du travail, et persister pendant

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toute sa durée; elle est caractérisée par des douleurs faibles

pendant lesquelles la dilatation du col s'opère très-lentement, et qui opèrent très-peu l'engagement delà tête ; elles se manifestent particulièrement chez les femmes douées d'une constitution très - grêle et très-débile, et accidentellement affaiblies par de longues maladies. Il n'y alors généralement rien à faire, qu'exhorter la malade à la patience ; employer quelques légers stimulants , tels que bouillon , vin de Bordeaux, quelques cuillerées de vin d'Espagne; en un mot, soutenir autant que possible ses forces. Si, lorsque le col de l'utérus est suffisamment dilaté , la contraction utérine est trop faible pour produire l'engagement et l'expulsion de la tète, il faut avoir recours au seigle ergoté.

Cette lenteur et cette faiblesse des contractions peuvent dépendre de la faiblesse, du peu d'énergie , delà mauvaise organisation de l'utérus lui-même , quoique du reste l'état général de la femme soit bon; alors le seigle ergoté est le moyen le plus propre à ranimer les forces affaiblies.

Suivant Baudelocque, la mort de l'enfant aurait la fâcheuse influence de ralentir et d'affaibir les contractions utérines. M. P. Dubois fait remarquer avec raison, à notre avis, que si la femme est du reste bien portante, la mort du fœtus n'a aucune action sur la marche du travail ; que s'il arrive parfois que les femmes accouchent plus péniblement, quand leur enfant a déjà depuis quelque temps cessé de vivre, c'est lorsque seulement les maladies de la mère ont occasionné la mort du fœtus , et que par conséquent les forces sont affaiblies par une maladie antécédente.

L'excessive distension des parois utérines, qu'elle tienne à une hydropisie de l'amnios ou à la présence de plusieurs enfants dans la cavité utérine, peut être cause de la lenteur et de la faiblesse des contractions depuis le commencement du travail. Cet excès de distension, en effet, détermine un amincissement considérable des parois et

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diminue par conséquent leur force de contraction. Dans ces cas, les douleurs, bien que faibles , sont presque continues, et offrent seulement des exacerbations éloignées qui sont signalées par des contractions proprement dites. 11 faut alors nécessairement rompre lès membranes, et procurer l'écoulement du liquide amniotique ; on fait ainsi cesser la distension excessive de l'organe, avec elle cette douleur permanente quelle occasionnait , et les véritables contractions deviennent plus fréquentes et plus énergiques. Si la rupture tardive des membranes peut ralentir et affaiblir les douleurs , leur rupture prématurée peut produire le même résultat. Voici en effet alors ce qui peut arriver : si la tête est très-volumineuse et très-basse au moment où cette rupture a lieu, elle s'applique exactement sur l'orifice, et retient derrière elle une grande partie des eaux. Si alors le col est assez dilaté pour que la tête puisse s'y engager, il ne s'écoule point d'eau même pendant la contraction; mais si la dilatation est encore peu avancée, les eaux s'écoulent goutte à goutte, dit-on, au commencement et à la fin de chaque douleur , douleur qui est tout employée à chasser ainsi peu à peu le liquide amniotique, et ne contribue en rien à opérer la dilatation du col. Cette circonstance, suivant M. P. Dubois, ne mérite pas tout L'importance qu'on lui a donnée. Le travail d expulsion n'est pas, à proprement dire, commence'' : le fœtus, protégé par le Liquide qui l'entoure , n'a pas à souffrir de la lenteur (\u travail ; il n'y a donc rien à faire dans la plupart des cas. Si cependant L'accoucbement languissait, trop longtemps, on pourrait , comme on L'a généralement conseillé, introduire deux doigts dans le col, et soutenir la tète du fœtus, dans le but de favoriser L'écoulement plus prompt du Liquide. Cette manœuvre toutefois ne doit être employée qu'autant que

la dilatation du col est déjà très-avancée. Il est évident ,

en effet , que si toute l eau s'écoulait Longtemps avant la dilatation du col, l'enfant pourrait souffrir d'une compression trop immédiate ci trop longtemps prolongée,

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$ i. Ralentissement ou suspension des douleurs.

Il n'est pas rare de voir un travail qui marche bien s'arrêter tout à coup ; les douleurs , jusqu'alors fortes et fréquentes, se ralentissent et cessent même complètement. Les indications que présentent ces phénomènes sont variables suivant les causes qui y ont donné lieu. Aussi le médecin doit-il les rechercher avec le plus grand soin. Parmi les causes qui peuvent ainsi ralentir ou suspendre les douleurs, on a cité :

A. Les impressions morales vives que la femme peut éprouver pendant le travail : une nouvelle inattendue, une discussion vive , 1 annonce d'un enfant d'un sexe autre que celui que la mère désirait , l'arrivée ou la présence d'une ou de plusieurs personnes qui déplaisent à la femme en couche, telles sont les principales circonstances auxquelles on a eu souvent occasion de rapporter la cessation des douleurs; l'éloignement de la cause est le seul remède à employer dans ces cas. Malheureusement il n est pas toujours facile de la deviner. C'est ta la prudence et à la sagacité du médecin à pénétrer le mystère.

B. Une douleur causée par la coïncidence d'une maladie antécédente, ou qui se manifeste pendant le travail. Nous avons déjà parlé de l'arrêt causé par la distension excessive de la vessie ; quelquefois ce seront des vomissements trèsdouloureux et très-fréquents , des douleurs très-vives dans les muscles du dos et du ventre, des coliques très-vives dans les intestins, etc. Dans tous ces cas, les femmes éprouvant une douleur très-intense, qui est encore exagérée par la contraction utérine, cherchent à susprendre celle-ci autant que cela leur est possible. Le médecin doit alors chercher a«*:almer la douleur qui trouble ainsi le travail.

Lorsq i il existe des \ omissements très-opiniâtres, il tant , m toutefois la femme supporte facilémenl les opiacés, administrer quelques -ouïtes de laudanum, sinon quelques boissons aro ma tiques, ou antispasmodiques, quelques lotions

opiacées sur le creux épigastrique. Dans le cas des douleurs musculaires «rives, on pratiquera des embrocatkms sui la partie douloureuse avec un uniment opiacé. Un changement de position suffit quelquefois pour les câliner. Si enfin, comme cela arrive souvent, cette douleur, étrangère à la contraction, ne peut être calmée, il faut aider la nature en terminant l' accouchement.

C. La pléthore générale, caractérisée et facilement reconnaissable aux signes qui lui sont propres , sera combattue par la saignée.

D. La faiblesse propre de 1 utérus. Il est des femmes chez qui la force contractile de l'utérus s épuise facilement. Ainsi les contractions , après avoir suffi aux premiers efforts du travail, cessent tout à coup, sans antre cause que cette faiblesse de l'organe. C'est alors surtout qu'il faut conseiller à la femme de se lever et de marcher pendant quelque temps, qu'il faut frictionner le ventre, titiller le col utérin, exercer des pressions sur le périnée , et enfin, si ces moyens échouent, administrer le seigle ergoté.

E. Enfin, lorsque les difficultés ou les obstacles qui s'opposent à la terminaison spontanée du travail .sont exagérés, les contractions utérines viennent s'épuiser contre des obstacles insurmontables, elles s'affaiblissent peu à peu, deviennent plus rares, et cessent complètement. Ces résistances peuvent être de diverse nature, \insi, mauvaise conformation du bassin ou du fœtus, présentations vicieuses. Celles-ci rentrent dans l'accouchement laborieux , proprement dit : nous n'avons pas à nous en occuper

i< i ; mais il en est d'autres qui ne sont pas aussi facilement

reconnaissables , ei qui cependant requièrent aussi l'attention et L'intervention de l'accoucheur.

Ces dernières peuvent tenir à la résistance trop grande et a la rupture tardive des membranes , à la trop grande rigidité du col utérin, a l'obliquité du col, et enfin à la résistance trop grande des muscles du périnée.

i" Il est bien certain <pie Lorsque l'orifice de I utérus est

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complètement dilate1 , que Les membranes sont poussées1 (huis le vagin par une grande quantité de liquide, quand la tète est mobile, et que les contractions ne déterminent pas la rupture spontanée des membranes, on doit être convaincu que ce sont elles qui, par leur résistance, retardent la terminaison du travail. Cet obstacle n'est jamais insurmontable par les seuls efforts de la nature; mais le retard de l'accouchement, le tiraillement des membranes, peuvent avoir des inconvénients, et il faut alors les rompre. Pour cela, on profite du moment dune forte contraetion, et pendant qu'elles bombent fortement, on pousse vivement l'extrémité du doigt indicateur contre le centre de la tumeur qu'elles forment. Quand cette brusque pression ne suffit pas, on racle avec l'ongle la surface des membranes, et affaiblissant graduellement leurs trois tuniques, on les rompt ensuite plus facilement. Quelquefois pourtant elles résistent encore; alors il faut se servir d'un instrument tel que la pointe d'un stylet mousse, ou mieux encore l'extrémité dune plume taillée que l'on dirige sur le doigt jusque sur les membranes. Quand les eaux sont plates, c'est-à-dire, quand peu de liquide sépare les membranes de la tête, il faut avoir soin de diriger le petit instrument obliquement, afin de ne pas blesser le fœtus avec son extrémité.

Cette rupture des membranes est donc une petite opération assez simple ; mais elle ne doit pas être indifféremment pratiquée dans tous les cas. On aurait en effet souvent à se repentir d'avoir déterminé trop tôt l'écoulement du liquide. Aussi je crois devoir extraire les règles suivantes d'un mémoire de Gardien sur le point qui nous occupe.

Dans un accouchement naturel, on ne doit rompre les membranes que lorsqu'on rencontre les conditions suivantes : i" dilatation complète de L'orifice; a0 diagnostic bien connu de la partie qui se présente ; ■ >" absence di' tout obstacle mécanique a I accouchement.

J ajouterai qu'on doit se garder de rompre les membranes lorsqu'on ne connaît pas la position, avant que la dilata-