CHAPITRE VI

DES SOINS QUE L'ACCOUCHEUR DOIT DONNER A L'ENEANl PENDANT LE TRAVAIL ET APRÈS LA NAISSANCE.

SOINS A DONNKR A I.IMWI PENDANT LE TRAVAIL

ni; laccouchembn 1 .

Dans l'accouchement naturel, le plus souvent Le rôle de accoucheur est de Laisser agir la nature. Dans les presenitionsdu sommet . nous avons déjà indiqué ce qu'il fallait

DES SOINS A DONNER A l.ENFAVi. I | \

taire après la sortie de la tète. Dans les eas raies ou l'occiput reste en arrière jusqu'à la fin du travail , la plupart des accoucheurs ont conseillé de chercher à ramener l'occiput en avant. Nous doutons qu'ils y puissent réussir dans la plupart des cas. Nous ne lavons jamais vu tenter, ni nous ne lavons jamais tenté nous-mème. Quand ce mouvement de rotation ne s'opère pas seul, nous croyons inutile, pour ne pas dire nuisible, toute tentative qui aurait pour but de l'opérer artificiellement. Toutefois , la plupart des auteurs conseillent, quand la tête est descendue dans l'excavation, presque immédiatement après l'écoulement des eaux , de la faire dévier à droite ou à gauche dans Y intervalle des contractions (Velpeau), en glissant deux ou trois doigts, soit au-devant du sacrum pour repousser l'occiput en avant, soit derrière les pubis sur les côtés du front pour le porter en arrière. Si nous avions jamais la pensée de tenter une pareille manœuvre, nous aimerions mieux agir pendant la contraction, car alors nous aiderions seulement la nature, sans la remplacer complètement; nous préférerions appliquer deux doigts sur les tempes du fœtus, et agir dessus de manière à faire tourner le front en arrière. Mais , nous le répétons , cette manœuvre nous paraît inutile ; car, dans la plupart des cas, elle ne fait que hâter un mouvement de rotation qui se fût opéré plus tard sans elle, nuisible dans d'autres, car les efforts pratiqués pour l'opérer nous paraissent pouvoir exercer une fâcheuse influence et sur la mère et sur l'enfant. Dans les cas ordinaires, en effet, où la rotation s'opère naturellement, le tronc suit les mouvements de la tête ; mais quand c'est avec les doigts qu'on fait tourner cette tête, le tronc resté immobile, et ce mouvement de rotation forcée peut luxer l'articulation occipito-atloïdoaxoïdienne et tuer l'enfant.

Dans les présentations de la face, les anciens accoucheurs pensaient que l'accouchement spontané était impossible. Aussi conseillaient-ils de chercher, dès le début du travail, .1 convertir la position de la laie en position du sommet

4'-*4 raoïsiBMB PARTIE.

Nous savons aujourd'hui ce qu'il faut penser de ces opinions. Toutefois, la rotation qui doit ramener le menton sous la symphyse des pubis, quel que soit d'ailleurs son rapport primitif au détroit supérieur (voyez Mécanisme de l'accouchement par la face), est difficile, pénible, quelquefois même ne s'opère pas dans les positions mento-postérieures . Aussi nous paraît-il prudent, lorsqu'on est assez heureux pour pouvoir constater une pareille position avant ou peu de temps après la rupture des membranes, de chercher à fléchir la tète, et à convertir la position mento-postérieure en une position occipito-antérieure. Nous aurons, du reste. occasion de revenir sur ce point.

L'accouchement par L'extrémité pelvienne doit être complètement abandonné à la nature, à moins de complications fâcheuses. Nous avons déjà insisté sur ce point dans une note, page 353; mais nous ne craignons pas de répéter encore le conseil de ne pratiquer aucune traction dans l'accouchement naturel par le pelvis : le redressement des bras, avons-nous dit, et quelquefois même l'extension de la tète, sont les conséquences de ces tractions imprudentes; tandis que ces complications ne se présentent presque jamais quand on confie aux contractions utérines l' expulsion complète du fœtus. Il est assez facile, du reste, de comprendre ces différents résultats. Quand L'utérus est le seul agent de lasortie de l'enfant, celui-ci est fortement poussé par les fibres circulaires de la partie supérieure de L'organe, en même temps que pressé fortement sur ses côtés par les fibres longitudinales. Les membres supérieurs sont donc maintenus sur la parlie latérale et antérieure de la poitrine, et la tète fléchie sur le thorax, et toutes ces parties descendent en même temps ; mais lorsqu'au contraire on exerce des tractions,

celles-ci ne portent évidemment (pie sur le tronc, celui-ci descend seuil , et les bras arrêtes par les bords du col Utérin, OU le pourtour des détroits, ne participent pas à ce

mouvement de descente, h se trouvent, en définitive, pla

ces sur les côtés de la tète. Le rôle de l'accoucheur consiste

exclusivement à recevoir, à soutenir les parties inférieures du fœtus à mesure qu'elles se dégagent. Au moment où le siège a franchi la vulve, il doit s'assurer de l'état du cordon ombilical. Pour cela, il glisse l'index jusqu'à l'ombilic. S'il s'aperçoit que le cordon est tiraillé à son insertion ombilicale, il joint le pouce à l'index, afin d'exercer quelques tractions seulement sur l'extrémité placentaire du cordon, et de prévenir son tiraillement et peut-être sa déchirure. Le cordon est quelquefois placé entre les cuisses de reniant. Il faut alors, tiraillant son extrémité placentaire, agrandir l'anse qu il forme, et le dégageant du membre postérieur, le placer en contact avec le périnée , parties molles dont la compression sera moins forte et par conséquent moins nuisible à la circulation, que celle qu'il subirait de la part de la symphyse des pubis. S'il était trop court pour être amené à l'extérieur, il faudrait le couper, appliquer une ligature sur son extrémité ombilicale, et terminer le plus promptement possible l'accouchement.

Lorsque la tête reste seule dans l'excavation, l'accoucheur doit engager la femme à pousser fortement, afin de hâter la terminaison du travail et éviter que le cordon ne soit longtemps comprimé. Il pourra, pour faciliter la flexion de la tête, relever légèrement le tronc du fœtus au-devant de la symphyse. Si ce mouvement de flexion paraît difficile, il peut, glissant deux doigts sous la symphyse, appuyer légèrement sur l'occiput. Il suffit souvent d'une pression légère exercée sur cette partie postérieure de la tète, pour faire basculer le grand diamètre occipito-mentonnier, et terminer l'accouchement. Lorsque la tète résiste à ces moyens, d'autres manœuvres sont nécessaires, mais elles rentrent dans l'accouchement manuel ; nous en parlerons à l'article Version.

\2() moisit ME l'AHTIE.

ARTICLE El.

SOINS A DONNER A LENFANT IMMEDIATEMENT Al'HES Sa NAISSANCE.

Les soins à donner à l'enfant nouveau-né varient suivant qu'il est fort, vigoureux, bien portant, ou bien , au contraire, qu'il est né dans un état de faiblesse ou de maladie.

§ i. U enfant est bien portant.

Lorsque l'enfant est sorti vivant et bien portant du sein de sa mère, si on continue d'observer ce qui se passe en abandonnant la délivrance à la nature , on voit que la circulation continue entre l'enfant et le placenta. Bientôt le placenta est détaché et expulsé, il perd sa vitalité ainsi que le cordon, la circulation s'affaiblit peu à peu, et les pulsations des artères cessent graduellement à partir du placenta; quelques auteurs ont conseillé d'attendre ce moment pour couper le cordon. Mais la délivrance spontanée se faisant attendre trop longtemps, on a L'habitude de pratiquer cette section immédiatement après la naissance. Voici, du reste, la conduite que l'on suit à cet égard. Lorsque l'enfant est complètement hors des parties de la mère, si le cordon est entortillé autour du col ou du tronc, on le dégage, puis on place l'enfant sur le coté, et le visage tourné du coté opposé à la vulve, pour qu'il puisse respirer et ne coure pas le risque d'être suffoqué par les liquides qui s'échappent du vagin. On coupe ensuite le cordon ombilical a cinq OU six travers de doi^t de l' abdomen. Cette section est ordinairement pratiquée avec des ciseaux. On pourrait

la faire avec un instrument tranchant quelconque.

Cette section une lois opérée, le cordon est légèrement

pincé entre le pouce et L'indicateur; les trois mitres doigts saisissent le siège, et L'autre main se place sous les épaules

et la nuque de Tenlunt, que l'on emporte hors du lit. On le place sur les genoux de la garde préparés pour le recevoir. On peut alors l'examiner à loisir, s'assurer qu'il n'existe aucune anse intestinale à la base du cordon , laisser saigner celui-ci, si on le juge convenable, avant d'appliquer la ligature. On peut se servir, pour cette ligature, d'un ruban ou cordonnet de 20 à 20 centimètres de longueur, fait avec quelques brins de gros fil. Avant de l'appliquer, on réduirait l'intestin s'il existait une hernie ombilicale. Elle doit être placée à deux, trois ou quatre travers de doigt de la surface de l'abdomen ; la seule précaution à prendre , c'est que la ligature ne porte pas sur la peau qui se prolonge sur le cordon; car il en résulte alors de la douleur, une inflammation et une ulcération, dont la guérison peut offrir des difficultés. Il faut donner à la ligature le degré de constriction suffisant pour oblitérer d'une manière complète et permanente les artères , sans couper leurs parois. Si le cordon est très-épais, très-infiltré, la ligature étreindrait mal les vaisseaux ; et quand le cordon serait affaissé par l'écoulement ou l'évaporation des parties fluides, les vaisseaux n'étant plus comprimés, laisseraient facilement couler le sang. En outre, cette lymphe, en se putréfiant bientôt, répandrait une odeur très-fétide, et irriterait la peau avec laquelle elle se trouverait en contact; c'est donc avec raison que, pour prévenir ces accidents, les auteurs conseillent d'exprimer cette lymphe visqueuse en pressant et en faisant glisser le cordon entre les doigts, et même de pratiquer des mouchetures sur la membrane du cordon, mais en évitant avec soin la lésion des vaisseaux. Enfin, si le cordon était très-gros, on pourrait, après le premier nœud, renverser, pour plus de sûreté, le cordon en arrière, pour le coin prendre dans un second nœud.

Dans la grossesse multiple , il faut, après la section du cordon, appliquer aussi une ligature sur son extrémité peJ vienne.

De nombreuses discussions s«' sont élevées pour savon

4*8 rVOISlÈME PARTIE.

>i la ligature du cordon ombilical était absolument indispensable, s'il fallait pratiquer d'abord la ligature avant la

section, ou couper le cordon avant de le lier. Jl est infiniment probable qu'après L'établissement régulier de la respiration, la circulation des vaisseaux ombilicaux s'arrêterait spontanément; et que, dans l'immense majorité des cas, la ligature esta peu près inutile; mais il suffit que, dans quelques cas probablement exceptionnels, une hémorragie ait eu lieu par le cordon non ou mal lié, pour qu'une précaution aussi simple ne soit pas négligée. Quant à la seconde question , la conduite que nous avons tracée nous paraît préférable.

Il faut ensuite nettoyer la surface du corps de L'enfant de la matière cérumineuse qui la recouvre, du sang et des impuretés qui s'y sont attachés à L'instant de l'accouchement. Cette matière cérumineuse s'enlève mal par de simples frottements pratiqués avec des linges secs. On délaye d'abord cette substance avec de l'huile ou du beurre bien frais , puis on l'essuie doucement; du jaune d'oeuf aurait le même avantage, et, de plus, celui de rendre cette matière miscible à l'eau. Pour enlever le sang et les autres impuretés , on emploie ordinairement de l'eau mêlée avec du vin, ou un bain simple dans lequel on plonge l'enfant. La température du bain doit être de vingt-cinq degrés à peu près.

L'enfant bien lavé, bien épongé, bien essuyé, doit être habillé; mais auparavant le médecin doit envelopper lui même le cordon ombilical dans une compresse destinée à

cet effet. Cette compresse est tout simplement un linge fin de forme carrée, au centre duquel on pratique une ouverture assez grande pour que le cordon puisse facilement y passer. Après avoir Tendu l'une de ces moitiés depuis ce trou jusqu'à son bord, on loge la racine du cordon dans l'échancrure qui en résulte ; puis la portion pleine de cette

petite compresse reste en dessous, et les deux moitiés de

l.i portion divisée sont renversées el croisées en devant. On place le tout m la partie supérieure et gauche de 1 abdo

i h soi\s É DONHEH A I ENFANT. (mj

men. Une sec oncle compresse souple et carrée recouvre la première; une bande large de trois à quatre doigts, et assez longue pour faire deux fois le tour du eorps , maintient tout ce petit appareil.

\\aiit d'envelopper le cordon, on avait déjà commence* de vêtir l'enfant, on lui avait déjà couvert la tête, les bras et la poitine. Le reste du vêtement doit être chaud, souple et médiocrement serré. En France, il se compose d'une camisole1 petite brassière en laine, garnie dune chemisette souple qu'on fixe par derrière avec des épingles, puis d'un lange de toile et d'un autre en laine et en coton. Les Anglais enveloppent leurs enfants seulement d'une longue robe ou d'une espèce de sac de flanelle.

Avant de vêtir l'enfant, le médecin doit s'assurer qu'il n'est affecté d'aucun vice de conformation. Pendant les trois ou quatre premiers jours qui suivent la naissance, il doit surveiller très-attentivement l'excrétion des urines et du méconium. Elle se fait quelquefois attendre trois ou quatre jours ; quand on est sûr que l'enfant est bien conformé , on favorise très-bien leur expulsion par un bain tiède; la rétention prolongée du méconium indique aussi 1 emploi d'un doux laxatif, tel que le petit-lait, le sirop de violettes , l'huile d'amandes douces , la manne. On emploie plus généralement le sirop de chicorée composé , ou sirop de rhubarbe composé, soit seul, soit mêlé avec l'huile d'amandes douces, à la dose de 8 . 16 ou i,\ grammes, dans la journée; quelques personnes veulent même administrer ces petits médicaments à tous les enfants sans distinction , surtout à ceux qui sont allaités par une nourrice étrangère ; et cela pour suppléer, dit-on, au colostrum ou premier lait de la mère, dont l'action légèrement purgative a pour résultat de déblayer le canal intestinal. L'eau tiède et Micrée que Ton donne à l'enfant, le premier jour, suffit le plus souvent pour faciliter L'expulsion du méconium et des fluides visqueux qui obstruent quelquefois l'arrièrebouche et l'estomac

4^U TROISIÈME l'A III II

S :>.. L'enfant est faible ou malade.

Nous venons d'examiner les soins a donner à l'enfant quand il naît bien portant; mais il arrive très-souvent qu'au moment de la naissance le fœtus est dans un grand état de faiblesse ou même de mort apparente, qui serait bientôt suivi de la mort réelle , si des soins convenables n'étaient promptement administrés.

Plusieurs enfants naissent dans un état d'apoplexie, d'autres dans un état d'asphyxie , quelques - uns enfin sont si faibles qu'on ose à peine se flatter de les ranimer.

§ 3. Apoplexie des nouveau-nés.

L'état apoplectique des enfants a été très-bien décrit par Desormeaux, j'emprunte à son article les détails suivants : cet état reconnaît ordinairement , pour cause , un accouchement long et pénible, peut-être aussi la pléthore sanguine. Car ce sont les enfants les plus volumineux et pleins de sucs qui naissent ainsi. La surface du corps paraît gonflée, elle est d'un violet ou plutôt d'un bleu noirâtre; cette coloration est plus marquée aux parties supérieures du corps, et surtout à la face. Cette turgescence de la face est encore plus prononcée chez les enfants dont le cordon était entortillé autour du COU. Chez eux, en effet, le retour du sang dans l«s veines jugulaires est empêché par la constriction que cette sorte de lien exerce circulairement autour du cou. Les musc les sont s.ms mouvements ; les membres ronservent leur flexibilité , le corps sa chaleur; les pulsations du cordon, du pouls, (elles même du cœur, sont obscures <>u insensibles. A l'ouverture des cadavres , on

trouve les VaiSBeaUI de l'encéphale gorges de sang; quelquefois même C€ lluide est épanché à la surface des nienibranes, ou dans l'intérieur même île la substance du cerveau. Les poumons sont aussi gorgés de sang. I) après ce